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第33章 皮肤与附件肿瘤 正式


第三十三章 皮肤与附件肿瘤

第一节 发病情况与发病因素 一、概况 (一)发病情况 我国皮肤恶性肿瘤发病较低,举报道,1999 年上海市区皮肤恶性肿瘤发病率男性与女 性分别为 2.1/10 万与 2.3/10 万。但国外白色人种发病率相当高,如澳大利亚南部昆士兰 地区高达 650/10 万,而美国白人中皮肤癌发病率高达 165/10 万,为我国的 100 倍。 (二)病因 皮肤癌发病一般以为于以下因素有关。 1、紫外线照射 Findlay 曾用水银灯紫外线照射老鼠皮肤后又发出皮肤癌。野外作业的渔民、农民等多 发,且部位多在头棉布、手背等易受阳光照射的部位,提示皮肤癌发病预制外线有关。在相 同时间内接受相同剂量的紫外线, 闲歇生暴露叫连续性暴露有更高的危险性。 大气环境中具 氧量减少,皮肤癌发病率上升。白任较黑人易患皮肤癌,因为黑人皮肤中黑色素细胞可保护 皮肤免(少)受紫外线的损伤,故黑人皮肤癌发病率低。紫外线致癌的机制,通常以为兰光 化作用引起细胞 DNA 突变,同时破坏了淋巴细胞表面活性抗原结构,降低了机件的更新功 能, 在其它因素协同下导致皮肤癌发病。 近年来分子生物学研究表明 p53 基因突变后丧失抑 癌活性参与皮肤癌发病。 2、化学致癌物质 100 年前有人报道英国扫烟囱工人好发阴囊。之后发现经常接触砷化物、焦油和沥青的 工人易患皮肤癌。另外试验条件下多种化学物质如柏油、沥青、松节油、苯并笓及二甲荃苯 甲蒽等均可诱发动物皮肤癌。电离辐射如 X 射线照射亦可导致皮肤癌。长期从事放射工作 者或接受过放射治疗的肿瘤患者经过若干年后常可发生皮肤癌。 通常以皮肤癌鳞状细胞癌位 多见。 3、慢性刺激、炎症和病毒感染 体表皮肤慢性炎症或刺激区域可发生皮肤癌,如性病肉芽肿、梅毒、麻风、系统性红斑 狼疮(SLE) 、慢性溃疡、骨髓炎后窦道形成、陈旧性烧伤疤痕等亦可引起皮肤癌。人类乳 头状病毒(HPV)在疣状瘤、退行性丘疹、疣状表皮发育不良和原位癌中均有发现。提示 HPV 感染与其它致癌因子有协同作用。
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4、免疫抑制和免疫缺陷状态 器官移植后免疫抑制及应用者另患皮肤癌。某生遗传性緟和症可增加皮肤癌得易感性, 如色素性皮肤病、 家族性痣发育不良緟合征及痣性荃疣细胞癌等。 某生癌前病变如角化 皮 瘤、光滑性角化病、放射性皮闲、增殖性红斑等亦与皮肤癌发病有一定关系。 (二)病理学 皮肤癌的组织病理学分级(Histopathologic Grade, G)如下。GX:分级无法确定;G1: 分化程度良好;G2:中等程度分化;G3:分化程度不良;G4:未分化。 皮肤癌的组织病理学分为以下几种。 基底细胞癌:肿瘤由增生的基底细胞组成,细胞小,细胞质少,边界不清,细胞核 大,卵圆形,深嗜肌碱性。癌细胞一般不发生转移,常有不同程度的浸润。可分为单向分化 型及多向分化型基底细胞癌。前者有可分为实质型、色素型、硬化型和浅表型,后者则可分 为囊性型、腺样型和角化型。 鳞状细胞癌:皮肤鳞状细胞癌的癌细胞呈乳头状、紫状、条 状或腺样结构,有时浸润 至真 深层及中下组织。按组织细胞分化程度可分为 4 级。为分化成熟状细胞,可见细胞间 桥与癌沣。癌沣是鳞状细胞癌的特征性结构,由同心性排列的角化癌细胞组成。级以棘细胞 为主要成分。级癌细胞分化,级为未 分化癌,天棘细胞及细胞间桥和癌球。 原位癌:癌化局限于表皮层内,可见含有巨核的上皮细胞称巨瘤细胞或季核巨细胞。 乳腺外 paget 病:表皮内可见细胞体征较大呈圆或椭圆形,胞质丰厚而透亮,核大皮色 深的特殊细胞称 paget 细胞。 (三)分期 据美国癌症联合会 (American Joint Committee on Cancer,AJCC)和美国癌症协会 (American Cancer Society)资料,皮肤肿瘤在北美和南美的发病率有很大差别,其发病 率分别为 143/10 万和 25/10 万。澳大利亚和新西兰是全球皮肤肿瘤发病最高的国家。通 常,基底细胞癌的发病率较鳞状细胞癌高 2-3 倍,日光的刺激系皮肤癌发病的主要因素之 一。 AJCC 和美国癌症协会皮肤癌的临床和病理分期是相同的 (表 33-1) 但病理分期前方要 , 加 p, pTNM, 临床分期前方要加 c, 即 cTNM。 即 临床分期一般根据皮肤癌体检时原发灶和区 域淋巴结节的状态来制定。 而病理分期则基于原发灶的彻底切除和受侵淋巴结的切片检查来 完成。此外,病理分期尚需参照组织病理学的其他一些指标,诸如:肿瘤细胞的分化程度、 细胞体积的变化、细胞核是否规则、分裂程度、细胞间桥是否完整以及肿瘤侵犯深度等综合
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分析,最后得出合理、科学的分期。 表 33-1 皮肤癌的 TNM 分期(不包括眼睑、外阴和阴茎) 原发肿瘤(T) TX T0 原发肿瘤无法确定 无原发肿瘤的证据

Tis 原位癌 T1 T2 T3 T4 肿瘤最大经 2CM 或小于 2CM 肿瘤最大经大于 2CM,但小于 5CM 肿瘤最大经大于 5CM 肿瘤侵犯至深层结构如软骨、骨骼肌或骨组织

区域淋巴结(N) NX N0 N1 区域性淋巴结无法确定 无区域性淋巴结转移 有区域性淋巴结转移

远处转移(M) MX M0 M1 远处转移无法确定 无远处转移 有远处转移

分期的具体对应关系和范围 0期 I期 Ⅱ期 Tis T1 T2 T3 Ⅲ 期 T4 N0 N0 N0 N0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

任何 T N1 Ⅳ 期

任何 T 任何 N M1

二、诊断与鉴别诊断 (一)临床表现

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1、基底细胞癌 50~60 岁多发,近年来有年轻化趋向,另多于女,白人多发。以表皮较厚富含皮脂腺及 经常暴露于阳光的部位常见。如鼻翼,额,颈等处。躯干者仅 10%左右。早期为淡黄色和 粉红色突出皮肤的节,表面光滑毛细血管扩张,质硬无痛或压痛。临床可分为结节溃疡型、 结节型、色素沉着型、硬斑型、浅表型、束型、多中心型、角化过度型和光泽台藓纤维上皮 瘤等。基底细胞癌发展甚慢,临床在几毫米至 1-2 厘米者即可诊断,大而有溃疡形成的病灶 少见。生长方式以局部浸润为主。可浸润破坏鼻翼、耳廓的软骨,头部的可侵蚀颅骨板障。 一般不发生淋巴节转移。一旦侵及骨和血管可发生转移。转移率不超过 0.1%,2/3 为淋巴节 转移。发生转移者中位生存期为 10-14 个月。 2、鳞状细胞癌 占皮肤癌的 20-25%,多见于有色人种,以面、颈、背、前臂和手背多见。一般表现为 红斑伴皮损,伴不同程度鳞形脱屑和痂皮形成。亦表现为红色、坚硬及高出皮面的结节。以 后可形成糜烂面,伴渗液、渗血,结痂,又可发生结痂脱落,糜烂形成溃疡灶。肿瘤质脆, 若继发感染后可出现恶臭的分泌物。 有些病灶可呈典型的菜花状。 鳞状细胞癌发展较快且转 移率高。上肢及下肢鳞状细胞癌淋巴结转移率分别为 20%及 33%。 3、原位皮肤癌与乳腺外 paget 病 皮肤原位癌系 Bowen1912 年首选描述疾病,又称为 Bowen 氏病,60 岁以上多见,男女 之比为 0.8-1.2:1,多见于头颈部皮肤,占 44%-54%,手、躯干、臀部、肛门及生殖器、口 腔及甲床等处。暴露部位发生者占 72%,多为单发,也可为 2-3 个病灶,表现为浅红色或暗 红色隆起的肤损,可脱屑及痂皮。病程发展较慢,可持续数年及数十年,很少形成溃疡,有 20%-30%可发展成癌, 2%病人发生淋巴结转移。 仅 1985 年 paget 首先指出了一种湿疹样癌, 它好发部位为肛周、 会阴、 外生殖器及腋窝等大汗腺发达的部位。 该病灶大多单发, 边界清, 0.5-1cm 左右,褐色或淡棕色,中央潮红,糜烂,覆以痂皮及鳞屑。本病发展缓慢可持续数 年,但可发展为浸润性腺癌而转移至远隔部位。切除术后复发率高达 61%。 (二)诊断与鉴别诊断 早期皮肤癌一般以红斑或略高出皮肤的丘疹样皮损为主,表面有脱屑及痂皮。当发展至 一定阶段后可出现某些特征性征象常有助于诊断。 结节状基底细胞癌表现为发亮半透明的丘 疹样小结节,表面有渗血及毛细血管扩张。不同的皮肤癌,其临床表现亦不尽相同。一般而 言, 对较小的病灶怀疑皮肤癌时, 除头局部外, 可一期切除结核以明确诊断, 而对较大病灶, 一期无法切除或需进行植皮或缺损修复者, 特别是已有溃疡形成者, 宜先切取结核病理诊断
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明确后,再做进一步处理。实验室核查应对血、淋巴网状系统功能状态、过敏性斑、免疫抑 制及凝血功能异常者进行血液系统检查。 头部基底细胞癌应进行颅骨拍片以明确有无骨质破 坏,脑部拍片、B 超及 CT 等相应检查,有助于了解全身其它脏器功能状态,有无远处转移 等,以选择最合适的治疗。此外,皮肤癌尚应于某些癌前病变如日光性角化病、角化棘皮瘤 等相鉴别。 三、治疗 (一)手术治疗 手术是最主要的治疗方法之一,对大多数病人而言应是首选的治疗方法。切除范围应取 决于肿瘤大小、浸润深度。对病灶较小,浅表面边界清楚的基底细胞癌,边缘通常 0.5-1cm 即可达治愈目的。然而对于病变范围大、浸润深而广,应行边距 3-5cm 的广泛切除。术中 应行冰冻切片检查直至切缘阴性。某些切缘阴性的基底细胞癌仍可有 5%左右局部复发率。 肿瘤基底切除范围应酌情而定,如头皮浅表的基底细胞癌,可行广泛切除后植皮,累及骨膜 者应将骨膜一并切除术皮瓣移植及植皮术。 颅骨破坏者应切除病变颅骨及脑膜, 以有机材料 修复及植皮后皮瓣移植术修复缺损。 鳞状细胞癌切除范围基本同基底细胞癌, 但一般应行区 域淋巴结清除。病变范围甚大侵犯严重的及皮肤癌广切困难者应酌情行截肢术。 (二)放疗治疗 皮肤癌对放疗十分敏感,单纯放疗常可达到治愈的目的。鼻、眼、唇、眼睑和内、外 呲区的皮肤癌手术广泛切除有困难可进行放疗。 据报道, 放疗基底细胞癌的治愈率为 96.4%, 鳞状细胞癌为 91.9%。对病灶小而边界清楚的基底细胞癌,距边缘 5mm 作为照射范围即可 达到治愈目的。但随着病灶的增大,肿瘤向四周及深部浸润的范围亦随之扩大,特别是对边 界不太清楚的病例,照射野应扩大至肿瘤边缘 2-3cm 或更大。放疗常用千伏 X 线或电子线, 其射线能量取决于肿瘤的浸润深度。用常规分割放疗,即 2.6Gy/次,每周 5 次,总剂量视肿 瘤大小在 60~70Gy。 皮肤癌好发于头面部, 手术切除后虽然整复外科常能解决术后的整容问 题,但放疗不会形成瘢痕疙瘩、挛缩或眼睑外翻,具有保持原有容貌的突出优点。 (三)药物治疗 对小而表浅的基底细胞癌、原位鳞状细胞癌和癌前期疾病,可采用局部涂敷抗癌药物 治疗,如用 1%-5%5-氟尿嘧啶(5-Fu)软膏涂敷日光性角化病,早晚各一次,持续 2-3 周, 一般在一周以后病灶处出现发红或糜烂,可用皮质醇减轻炎症反应,而不影响 5-Fu 的疗效。 对有数个病灶的浅表的基底细胞癌, 同样可用次法治疗, 但对较大的病灶或多发性基底细胞 癌及原位鳞状细胞癌,局部敷药至少持续 6 周。一般认为次法对皮肤癌治疗总不如手术、放
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疗等疗效可靠。皮肤癌一般部采用全身化疗,但 Khansur 等认为对在原有瘢痕基础上发生的 鳞状细胞癌、皮肤与粘膜交界处的鳞癌、以及发生区域淋巴结及远处转移者需用全身化疗。 通过化疗可使肿瘤缩小为手术或手术与放疗创造条件, 另外先化疗使肿瘤缩小后再手术使肿 瘤切除范围减少,有利于保持美容。 (四)冷冻治疗 1970 年代冷冻被广泛应用于皮肤癌的治疗。 适于作刮除术的皮肤癌亦适于作冷冻治疗。 特别是一些富于纤维成分不利于刮除术的病例。 经刮除术及放疗后复发的病例更适于冷冻治 疗。亦适于位于眼睑、鼻、耳、胸背或鼻尖的直径小于 2cm 的病灶。但是硬斑型基底细胞 癌、冷冻耐受性差者或肿瘤位于眼睑缘、口唇、鼻翼、耳周区、头皮及病灶直径大于 3cm 的患者应慎用。但病变必须仅限于皮肤者,侵及其它组织器官就不适于冷冻治疗。冷冻治疗 前必须作活检证实为皮肤癌, 因为冷冻治疗后没有标本可供病理检查。 术者将肿瘤边界加以 标记后,将病灶极其周围 2-5cm 的正常组织作为治疗区域。用液氮喷射器将液氮喷射于肿 瘤中央,冷冻可传导到肿瘤的边缘,将维持 30s 左右。-20C 是保证肿瘤致死的最佳温度。 临床上估计冷冻是否足够的方法是计算停止适用液氮后到解冻所需的时间。 对面部和颈部的 小病灶一般至少 1.5min,对背部病灶可延长到 2min 或更长时间。冷冻治疗的优点是比刮除 术有更美观的伤口,治愈率可达 95%-97%。其并发症主要有水肿、渗出、糜烂、出血、和 继发性感染,但多为中度。其对美容的影响较轻微,主要是术后数月的色素改变。 (五)刮除治疗 适用于浅表而小的基底细胞癌、浅表的鳞状细胞癌、癌前病变和良性病变。术前应行 病灶活检。在局部麻醉下用 3-4mm 大小的刮匙将癌灶挖出后,用 1-2mm 直径、边缘比较锐 利的小刮匙搔刮肿瘤床的四周及其基底, 以刮除周围基底正常组织的残留癌。 正常组织坚韧 不易被刮落,搔刮后用电灼器烧灼肿瘤床的四周及其基底,然后用刮匙刮去烧焦的组织,伤 口涂以抗生素油膏。用此法治疗基底细胞癌的治愈率可达 95%以上。最适用于低复发区的 浅表型结节型基底细胞癌。 硬斑型基底细胞癌、 复发的基底细胞癌和鳞状细胞癌的疗效较差。 其优点是可获得一个光滑而仅有少量色素沉着的美观伤口,缺点是没有切缘的病理检查结 果,无法了解切缘有无癌残留,因此对此法应慎用。

第二节 皮肤蕈样霉菌病 皮肤蕈样霉菌病又称皮肤蕈样肉芽肿,是原发于皮肤淋巴网状组织的恶性肿瘤,一般 病程发展缓慢,但后期可累及淋巴结、骨髓及内脏,发展为全身性淋巴瘤。好发于中老年,
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但亦见于青少年,男略多于女,男女发病之比为 1.6-2.3:1。 一、概况 皮肤蕈样霉菌病的病理形态发展分为 3 个阶段:①非特异性期:表现为真皮乳头层内 毛细血管扩张,上皮细胞肿胀,血管周围有非特异性炎性细胞浸润,一旦发现在炎性细胞中 有少量异型的网状细胞,表皮层有组织细胞浸润的微脓疡存在,应考虑本病的可能性。②浸 润型:镜下可见真皮浅层、血管、汗腺、毛囊附近有多形性瘤细胞浸润,包括异型的网状细 胞、组织细胞、淋巴细胞等,同时伴有嗜酸粒细胞及中性粒细胞浸润。③肿瘤期:瘤细胞成 团、成片地浸润真皮层,甚或累及皮下及肌肉。后期的瘤细胞更趋单一方向发展,或呈网状 细胞肉瘤或呈淋巴肉瘤。 皮肤蕈样霉菌病的临床表现分为三个病期:①非特异性期:此期有发热、关节疼痛、 皮肤瘙痒,继而出现皮疹。皮疹可遍及全身皮肤,但以下肢、腰背、颈项部为多见。皮损的 形态多种多样,可为红斑、丘疹、风团、紫癜或呈水疱、苔藓样改变,此期可持续数月至数 十年。②浸润期:由非特异期发展而来,亦可一开始即为此期,表现为在原先皮损处或外表 正常的皮肤上出现不规则浸润性斑块,也可溃破愈合后仅有色素沉着,可持续十多年不变, 但一般于数月后转入肿瘤期。 ③肿瘤期: 在侵润性斑块的边缘或外表正常的皮肤上逐渐或突 然出现皮下结节,呈半球形、分叶状或不规则形,直径大小为 2-6cm 不等,色灰白或棕红, 很少溃破。全身症状有消瘦、乏力、食欲减退、全身肌肉关节酸痛、发热等。 二、诊断 在非特异性的蕈样肉芽肿,主要表现为红斑、丘疹、分团、紫癜、苔藓样皮损,表面 伴有鳞屑。此病具有的发热、关节疼痛等前驱疹状,慢性皮肤病则罕见。待病程发展至肿瘤 期,全身皮下出现大小不等的半球形或不规则形棕红色块物,患者常伴有不规则发热、全身 皮肤瘙痒、消瘦、乏力、食欲减退等其它皮肤原发性恶性肿瘤所罕见的症状。诊断常不难确 立,应及时活检靠病理活检证实。异型网状细胞及表皮层内的微脓疡,为病理学诊断的主要 依据。 三、治疗 对浸润期患者一般可采取对症处理,保持病情稳定;肿瘤期患者则采取全身化疗,常 用全身性淋巴瘤的 COPP 方案化疗, 即环磷酰胺 (CTX) 长春新碱 、 (VCR) 丙卡巴肼 、 (PCB) 、 泼尼松的联合化疗方法。病灶局限者可行放疗。亦有报道用电子束行全身皮肤照射。

第三节 皮脂腺癌
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皮脂腺癌是罕见的皮肤附件恶性肿瘤, 仅占原发性皮肤恶性肿瘤的 0.7%-1.3%。 亚洲发 病率较高,其临床表现多样,多见于老年人,男女发病率相仿,好发于眼睑、面部、头皮等 处,其它部位较少见。临床上多表现为孤立的透明黄色结节状块物,质地坚实,直径大小都 在 2cm 以内,肿瘤中央有凹陷性溃疡,溃疡周围隆起的皮肤常完好。皮脂腺癌一般发展缓 慢,病程自数月至数年不等,有长达 30 多年者。少数肿瘤生长迅速,可溃破呈菜花样物, 常伴有继发性感染及区域淋巴结转移,少数患者发生血道传播,肺为常见转移部位。诊断主 要借助病理检查才能确诊。治疗以手术切除为主。一般应作广泛切除及区域淋巴结清除术。 术后易局部复发。但也有学者应用化学外科法。但发生于面部的皮脂腺癌,常受解剖条件限 制而使切缘距肿瘤边缘较近,对此可补充术后放疗。预后较差的因素包括:多中心起源(睑 板线和睑缘腺) 、直径大于 1cm 的病灶、上下眼睑累及、浸润性、低分化或出现变形性骨炎 样播散症状。

第四节 Merkel 细胞癌 Merkel 细胞癌是原发于皮肤触觉小体的小细胞癌。 1972 年 Toker 首次描述此病以来, 自 至今文献中已有四百多例的报道。 据超微结构研究可显示其神经内分泌细胞存在, 故属于神 经内分泌系统肿瘤。 此病多见于白色人种,好发于头、面、 颈等暴露部位, 亦可发生于肢体、 腋窝、胸壁等处,流体呈红紫色皮下结节,直径大小多在 0.5-5.0cm 之间。其临床表现为侵 袭性强,并呈发展迅速,很快发生转移,术后又容易发生局部复发。治疗后的局部复发率为 27%-60%,淋巴转移率为 35%-91%,死亡率为 14%-52%。Merkel 细胞癌的诊断除神经内分 泌细胞作为主要诊断依据外,血中烯醇常增高,乳酸脱氢酶亦常增高。治疗需行广泛切除及 区域淋巴结清除术。对局部复发后转移的患者,化疗及放疗有很好的姑息治疗作用。常用的 化疗药物有 CTX、VCR、阿霉素(ADM) 、5-Fu、顺铂(DDP) 、链佐霉素等。其中以 CTX 最常用。此外,Merkel 细胞癌可发生自行性消退的现象。Hitchcock 报道男性病人的 2 年及 3 年生存率分别为 58%及 35.6%,女性病人分别为 79.4%及 67.6%。故认为 Merkel 细胞癌的 预后与性别有关,女性生存率明显高于男性。

第五节 汗腺癌 汗腺癌是比较少见的皮肤附件恶性肿瘤, 占皮肤恶性肿瘤的 2.2%-8.4%。 大多为良性肿 瘤。好发于 40-60 岁,女性较为男性多见。 汗腺癌多为实质性肿块,无包膜,以周围组织分界不清,切面呈黄白色或灰红色,可
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伴有出血及点状坏死, 少数伴有透明样变和小囊肿形成。 根据汗腺癌生物学特点和组织形态 可分为五型:未分化型、结节型(分化型)腺型、粘液表皮样型、Paget 病型。 汗腺癌在临床上多为单发性皮下结节或肿块,质地坚实;直径多为 2cm 以上,大者可 超过 20 cm,以皮肤常有粘连。肿块表面皮肤正常或略带淡红色,有时伴有毛细血管扩张, 偶有浆液性或血性溢液,如癌块巨大,常可溃破呈菜花样块物并伴有继发性感染。汗腺癌好 发于头、颈、胸、腋、会阴及下肢等部位。病程发展较慢,但少数患者较急骤,病程在一年 以内者占 30%,亦可有长期表现为生长缓慢的皮下结节,有时外伤可促使肿瘤迅速增大。 汗腺癌主要经淋巴道迅速转移,血液播散以肺转移最多见。 由于汗腺位于真皮层内,故早期汗腺癌多表现为表面皮肤完好的皮下结节,这与早期 皮肤癌所表现的红斑或丘疹不难作鉴别。 但与皮下的某些良性肿瘤如纤维瘤、 神经纤维瘤等 甚难区别,故于会阴、腋窝、头面等汗腺癌好发部位发现皮下结节时,应及时作活检,以明 确诊断。当病灶范围广而疑有其它组织器官受累时,X 线摄片、B 超、核素扫描或 CT 等影 象学检查,可明确肿瘤的范围及邻近组织的受累程度,以利于制定合理的治疗计划。 手术治疗手术是汗腺癌的主要治疗方法,切除范围根据肿瘤的大小而异,对病灶较小、 边界清楚的汗腺癌,切缘距肿瘤边缘 3cm 即可。对巨大肿瘤,特别是边界不清者距肿瘤边 缘 5cm 切开皮肤后再潜行分离皮片 2-3cm 后作广泛切除。基底的切除范围需根据肿瘤浸润 深度而定,累及邻近脏器时,常需将受累器官一并切除。 汗腺癌对放疗不敏感,但对病灶较晚无法手术切除者,可试姑息性放疗,有时亦可获 得较好的疗效。 汗腺癌对化疗药物多不敏感, 但采用联合化疗有时可暂时缓解症状。 常用药物有 CTX、 5-Fu、VCR、博兰霉素(BLM) 、甲氨蝶呤(MTX) 、放线菌素 D(ACTD)等。 (傅红)

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