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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表(附件3)


附件 3:

贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称:
学 生 本 人 基 本 情 况 家 庭 通 讯 信 息 姓 名 身份证 号 码 家 庭 人口数 单 亲 性别 政治 面貌 个人 特长 □是 □否 出生年月 户口 孤残 烈士或优抚 对象子女 民族 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关 系 联系电话 工作(学习)单位 (区号)— 职业 年收入 (元) 健康状况

家 庭 成 员 情 况

影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息

家庭人均年收入

(元) 。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员失业情况: 。 。 。 。 。

家庭遭受自然灾害情况: 家庭成员因残疾、 年迈而劳动能力弱情况: 家庭欠债情况: 其他情况:

签 章

学 生 本 人

学生 家长 或监 护人

学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门

经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年





民 详细通讯地址 政 部 门 邮政编码 联系电话 (区号)— 信 息 注:本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写,由家庭所在地的乡(镇)或街道民政部 门核实、盖章后,交到学校。


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