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陈麒骏--国家基本药物制度初步实施背景下基层医疗机构基本药物配备使用调查及制度实施评价探讨--四川大学华


国家基本药物制度初步实施背景下 基层医疗机构基本药物配备使用调查及制度实施评价探讨
陈麒骏 ?1,胡明 1 ,骆康 1,陈晓源 1,成都市卫生局 2 (1、四川大学华西药学院 四川成都 610041;2、成都市卫生局 四川成都 610012)

摘 要:目的:通过对成都市基层医疗机构国家基本药物制度初步实施进行评价,为国 家基本药物制度的完善提供实证依据和政策建议。 方法: 抽取成都市实施国家基本药物制度 试点机构中的 13 家社区卫生服务中心和 5 家乡镇卫生院作为调查对象,对其基本情况,基 本药物配备使用和合理用药情况进行统计分析,并进行年度比较和机构比较;同时,对基本 药物配备使用情况与国家基本药物制度目标达成的相关性进行分析。 结果: 成都市社区卫生 服务中心和乡镇卫生院机构收支结构存在统计学差异。 社区卫生服务中心和乡镇卫生院基本 药物配备率分别为 94.2%和 62.2%,次均处方费用分别为 78.1 元和 24.1 元,次均处方基本 药物种数比例分别为 45.3%和 57.9%,次均处方基本药物费用比例分别为 39.4%和 74.7%, 次均处方药品种数分别为 2.5 种和 3.1 种,含抗生素处方比例分别为 38.4%和 61.7%,含注 射剂处方比例分别为 20.4%和 19.8%,含激素处方比例分别为 5.0%和 2.0%。年度比较中, 乡镇卫生院次均处方基本药物费用比例有显著提高, 含激素处方比例显著降低; 机构比较中, 社区卫生服务中心次均处方药品种数、 次均处方基本药物费用比例和含抗生素处方比例显著 低于乡镇卫生院,次均处方费用显著高于乡镇卫生院。在相关性分析中,基本药物使用率提 高能有效减轻用药经济负担, 但对合理用药影响不明显, 仅有基本药物费用比例与次均处方 费用呈统计学意义上的负相关关系。 结论: 国家基本药物制度在基层医疗机构的顺利实施应 当以基层医疗机构多渠道补偿长效机制的建立为保障, 以相对稳定的基本药物目录科学遴选 与管理机制的建立为核心,以国家基本药物制度绩效评估机制的健全建立为支持。 关键词:国家基本药物制度;配备;使用;评价

Abstract: Objective: To evaluate preliminary implementation of National Essential Medicines System (NEMS) in the primary medical institutions in Chengdu,and provide some empirical evidences and political advices for perfecting the NEMS. Methods: The survey included 13 Community Health Service Centers (CHSC) and 5 Township Health Centers (THC). The basic situation, equipment and use of essential medicines, rational drug use of these
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作者简介:陈麒骏(1986-) ,男,药事管理专业硕士研究生。联系方式:cqj09280011@163.com

通讯作者:胡明,副教授,硕士研究生导师。研究方向:药物政策,药物经济学。联系方式:028-85501387, huming@scu.edu.com 1

institutions were analyzed descriptively and compared by years and institutions respectively. Besides,the correlation between equipment and use of essential medicines and NEMS objectives were also analyzed. Results: There was significant difference in cost and revenue structure between the institutions. The equipment rate of Essential Medicines of CHSC and THC was 94.2% and 62.2%,average cost per prescription was 78.1 yuan and 24.1 yuan, numbers of essential medicines out of numbers of total medicines prescribed was 45.3% and 57.9%,cost of essential medicines out of total cost per prescription was 39.4% and 74.7%,average numbers of medicines per prescription was 2.5 and 3.1,numbers of prescriptions with antibiotics out of total prescription was 38.4% and 61.7%,numbers of prescriptions with injections out of total prescription was 20.4% and 19.8%,numbers of prescriptions with hormones out of total prescription was 5.0% and 2.0%。In comparisons between years,average cost per prescription in THC increased significantly and numbers of prescriptions with hormones out of total prescription decreased significantly. In comparisons between institutions,average numbers of medicines per prescription, cost of essential medicines out of total cost per prescription, numbers of prescriptions with antibiotics out of total prescription in CHSC was significantly lower than that in THC,and average cost per prescription was higher than that in THC. In correlation analysis , the improvement of essential medicines use could reduce the financial burden of medication, exert but subtle influence on rational drug use and only cost of essential medicines out of total cost per prescription was negatively correlated statistically with average cost per prescription. Conclusions: The NEMS should be implemented in primary medical institutions with the construction of long-term and multi-channel benefit compensation system for primary medical institution, scientific selection and management system for essential medicines list , and performance evaluation system for NEMS. Keywords: National Essential Medicine System; equipment; use; evaluation 2009 年 8 月 18 日,卫生部、发改委等九部委发布《关于建立国家基本药物制度的实施 意见》 (以下简称“实施意见”) ,标志着我国国家基本药物制度的正式启动。在这之后,各 地强化组织领导,成立了由卫生、发改、财政、监察、人保、食药监等部门组成的省级协调 机构,配备专门力量研究落实。目前全国 31 个省份先后确定了实施国家基本药物制度的地 区;先后启动或完成基本药物招标采购工作,确定了基本药物品种、品规,并开始实施基层 医疗卫生机构全部配备使用基本药物、 零差率销售; 部分地区出台了基层医疗卫生机构实施 国家基本药物制度经费补偿政策[1]。各地关于基本药物制度实施的文件表明,我国现阶段的 国家基本药物制度的推行不仅存在地区实施进度差别, 同时也存在国家层面制度框架下的实 施内容差别。 本文拟通过对初步实施国家基本药物制度的成都市基层医疗机构试点的基线调 查, 对基本药物配备使用情况与国家基本药物制度目标达成的相关性进行分析, 以期为建立
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健全基本药物制度实施监测评价指标体系, 完善国家基本药物制度, 提供实证依据和政策建 议。

1 资料与方法
1.1 调查对象 在成都市实施基本药物制度的 4 个区 83 个试点社区卫生服务中心(站) (分布在青羊 区、武侯区、金牛区、温江区)和 2 个县 38 家试点乡镇卫生院(分布在双流县、新津县) 中,进行分层随机抽样,首先选取分布在 2 个区的 53 家试点社区卫生服务中心和 1 个县的 24 家试点乡镇卫生院为抽样总体,按 25%比例抽样,其中社区卫生服务中心 13 家,乡镇卫 生院 5 家,合计 18 家基层医疗机构。 1.2 调查方法 1.2.1 访谈调查 在 2010 年 5 月 20 日至 5 月 31 日期间进行, 对每个基层医疗机构负责人进行问卷调查, 内容包括机构零差率情况、对国家基本药物制度的看法、机构内宣传和培训等。 1.2.2 问卷调查及数据提取 抽取机构药品配备清单,以 2009 版国家基本药物目录(307 种)和 2009 版四川省基本 药物补充目录(31 种)为基本药物目录,计算基本药物配备率和配备基本药物品种数占机 构总药品种数的比例 1.2.3 处方调查 抽取 2009 年 5 月 20 日和 2010 年 5 月 20 日门诊处方各 30 张,共 1080 张处方,以调 查基本药物使用及合理用药情况,处方指标包括:次均处方药品种数、次均处方药品费用、 次均处方基本药物种数比例、次均处方基本药物费用比例、含抗生素处方比例、含注射剂处 方比例、含激素处方比例。 1.3 数据处理 调查数据采用 Epidata3.1 软件对数据进行双人双输录入,采用 SPSS15.0 软件对各项指 标数据进行描述性统计分析; 对需要进行比较分析的比率形式指标进行卡方分析, 对数量型

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指标进行 t 检验或秩和检验;对基本药物使用指标和合理用药指标的关联性进行 Spearman 秩相关分析(P=0.05)(为保证样本数量,此项比较未进行机构区分) 。

2 调查结果
2.1 基层医疗机构基本情况 所有调查的基层医疗机构都为政府举办。有 92.3%的社区卫生服务中心为城市职工/居 民医疗保险定点机构;有 80%的乡镇卫生院为城镇/居民医疗保险定点机构或新型农村合作 医疗定点机构。社区卫生服务中心日平均就诊人次为 282 人次,为乡镇卫生院的 2.15 倍, 床位数平均 38 张,床位使用率平均 84.4%;乡镇卫生院日平均就诊人次为 131 人次,床位 数为 46 张,床位使用率平均 87%。所调查社区卫生服务中心及乡镇卫生院 2009 年收支情 况见表 1、表 2。
表1 所调查基层医疗机构 2009 年收入构成表(单位:万元)

社区卫生服务 中心 财政补助收入 上级补助收入 医疗收入 门诊收入 住院收入 药品收入 门诊收入 住院收入 基本药物 收入 其它收入 收入总计 107 13824 5243 10 2772 1771 1001 5692 4631 1061 578

构成比(%) 乡镇卫生院

构 成 比 (%)

37.9 0.1 20.1

1706 143 2720 1104 1616

20.5 1.7 32.7

41.2

3626 2169 1458 2595

43.6

0.8 100.0

114 8309

1.4 100.0

表2

所调查基层医疗机构 2009 年支出构成表(单位:万元)

社区卫生 服务中心 医疗支出 药品支出 基本药物支出 5090 5315 453

构成比(%)

乡镇卫生院

构 成 比 (%)

46.7 48.8

4049 3211 1671

43.2 34.2

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财政专项支出 其它支出 支出总计

398 93 10896

3.7 0.9 100.0

2107 17 9383

22.5 0.2 100.0

调查显示, 社区卫生服务中心无论是平均收入还是平均支出都要多于乡镇卫生院, 两者 的收入构成和支出构成差异均具统计学差异(χ2 =1066.747,P<0.05;χ2=1753.258, P<0.05) 。 社区卫生服务中心年收入平均为 13824 万元,收入主要来自财政补助收入(占 37.9%) 和药品收入(占 41.2%) ,其中基本药物收入占药品收入的 10.2%;乡镇卫生院年收入平均 为 8309 万元,收入主要来自药品收入(占 43.6%)和医疗收入(占 32.7%) ,其中基本药物 收入占药品收入的 71.6%。社区卫生服务中心得到的财政补助大大高于乡镇卫生院,但药品 收入占总收入比例只比乡镇卫生院低 2.4%,且基本药物收入占药品收入比例比乡镇卫生院 低了 61.4%。 社区卫生服务中心年支出平均为 10896 万元,支出主要为药品支出(占 48.8%)和医 疗支出(占 46.7%) ;乡镇卫生院年支出平均为 9383 万元,支出主要为医疗支出(43.2%) 和药品支出(34.2%) 。占社区卫生服务中心支出主要部分的药品支出仅有 8.5%用于基本药 物支出,而乡镇卫生院达到了 52.0%。 截至调查日,即 2010 年 5 月底,已有 12 家(92.3%)社区卫生服务中心和 1 家(20%) 乡镇卫生院实行基本药物“零差率”销售; 1 家社区卫生服务中心和 2 家乡镇卫生院还未 有 实行“零差率”销售;有 2 家乡镇卫生院实行部分基本药物“零差率”销售。 2.2 基本药物配备使用与合理用药基本情况

所调查社区卫生服务中心配备药品品种数在 416 到 828 种之间,平均为 606 种,其中, 西药平均 445 种,中成药 150 种,基本药物配备率(所配备的基本药物品种数/目录品种数) 平均为 94.2%,有 8 家(61.5%)配备率达到了 100%,配备基本药物品种数占机构总药品种 数比例为 52.5%;乡镇卫生院配备药品品种数在 482 种到 1200 种之间,平均为 686 种,其 中,西药平均 395 种,中成药 236 种,基本药物配备率平均为 62.2%,配备基本药物品种数 占机构总药品种数比例为 30.7%。 对所抽取的 2009 年 5 月 20 日和 2010 年 5 月 20 日门诊处方各 30 张,共 1080 张处方 的调查结果见表 3。
表 3 所调查基层医疗机构处方分析

社区卫生服务中心 2009 年 次均处方药 2.4 2010 年 2.5+ 增减百分比 4.1%
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乡镇卫生院 2009 年 3.2 2010 年 3.1 增减百分比 -1.9%

品种数(种) 次均处方费 用(元) 次均处方基 本药物种数 比例(%) 次均处方基 本药物费用 比例(%) 含抗生素处 方比例(%) 含注射剂处 方比例(%) 含激素处方 比例(%) 1.6 5.0 212.5% 11.7 2.0* -82.9% 19.5 20.4 4.6% 18.7 19.8 5.9% 39.5 38.4+ -2.7% 61.8 61.7 -0.2% 25.0 39.4+ 57.6% 34.3 74.7* 118.0% 41.3 45.3 9.6% 44.2 57.9 31.0% 73.2 78.1+ 6.7% 16.3 24.1 47.9%

注:*表示不同类型机构各项用药指标 2009~2010 年度比较有统计学意义;+表示在 2010 年,各项用 药指标的机构比较有统计学意义。

调查显示, 社区卫生服务中心和乡镇卫生院在 2010 年的次均处方基本药物种数比例同 比增幅分别达 9.6%和 57.6%,次均处方基本药物费用比例同比增幅分别达 31%和 118%,其 中乡镇卫生院在 2010 年的次均处方基本药物费用比例达到了 74.7%,年度比较有统计学意 义(χ2 为 32.064,P<0.05) 。此外,2010 年基本药物使用情况的机构比较显示,乡镇卫生 院的次均处方基本药物费用比例显著高于社区卫生服务中心(χ2 为 25.87,P<0.05) 。 社区卫生服务中心和乡镇卫生院在 2010 年的次均处方费用分别为 78.1 元和 24.1 元, 整体是呈增加趋势。虽然社区卫生服务中心的同比增幅小于乡镇卫生院,分别为 6.7%和 47.9%,但其绝对费用为后者的 3.2 倍,差异有统计学意义(t=1995.5,P<0.05) 。根据 2009 年中国卫生统计年鉴,2008 年全国社区卫生服务中心和乡镇卫生院的门诊处方次均药品费 用分别为 66.1 元和 25.6 元[2],本次调查的社区卫生服务中心费用水平高于全国平均水平, 而乡镇卫生院低于全国平均水平。 对于合理用药的评价标准, WHO 在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品的 合理利用制定了标准, 该标准为次均处方药品种数为 1.6~2.8 种, 抗生素使用率为 20.0%~ 26.8%,注射剂使用率为 13.4%~24.1% [3]。但国际标准仅作为理想值,还需结合我国现阶段 合理用药的平均水平来评价, 本文暂以两项分别针对城市社区和农村的大型调研得出的数据 作为国内的平均水平参照,其中城市社区卫生服务机构与次均处方药品种数为 2.5 种,含抗 生素处方比例为 43.6%,含注射剂处方比例为 35.1%,含激素处方比例为 7.6%[4];农村卫 生服务机构次均处方药品种数为 3.6 种,含抗生素处方比例为 48.1%,含注射剂处方比例为
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43.3%,含激素处方比例为 9.9%[5]。在 2010 年,社区卫生服务中心次均处方药品种数为 2.5 种,同比增幅 4.1%,符合 WHO 标准,好于国内平均水平;乡镇卫生院次均处方药品种数 为 3.1 种,同比减幅 1.9%,不符合 WHO 标准,好于国内平均水平。社区卫生服务中心含抗 生素处方比例为 38.4%,同比减幅 2.7%,不符合 WHO 标准,好于国内平均水平;乡镇卫 生院含抗生素处方比例为 61.7%,同比减幅 0.2%,不符合 WHO 标准,差于国内平均水平。 社区卫生服务中心含注射剂处方比例为 20.4%,同比增幅 4.6%,符合 WHO 标准,好于国 内平均水平; 乡镇卫生院含注射剂处方比例为 19.8%, 符合 WHO 标准, 好于国内平均水平。 社区卫生服务中心含激素处方比例为 5%,同比增幅 212%,好于国内平均水平;乡镇卫生 院含激素处方比例为 2%, 同比减幅 82.9%, 年度差异有统计学意义 (χ2 为 7.936, P<0.05) , 好于国内平均水平。 各机构合理用药情况的机构比较中,社区卫生服务中心的次均处方药品种数要显著低 于乡镇卫生院(T=13045,P<0.05) 。社区卫生服务中心的含抗生素比例处方要显著低于乡镇 卫生院(χ2 为 9.905,P<0.05) 。 2.3 基本药物配备使用与国家基本药物制度目标的相关性分析

基本药物配备率越接近 100%,基本药物的可获得性就越高,直接影响着次均处方基本 药物品种比例。基本药物全部配备和部分配备的机构的次均处方基本药物品种比例分别为 50.4%和 49.7%,经 t 检验,t=-0.07,P=0.945>0.05,差异无统计学意义。 基本药物零差率销售主要是为了降低次均处方药品费用,但也影响着次均处方基本药 物费用比例。实行基本药物零差率销售与未实行的机构次均处方基本药物费用比例分别为 47%和 64.2%,经 t 检验,t=-0.677,P=0.528>0.05,差异无统计学意义。次均处方费用分别 为 32.4 元和 74.2 元,经 t 检验,t=-3.269,P<0.05,差异有统计学意义。 次均处方基本药物种数比例和次均处方基本药物费用比例不仅直接影响着次均处方费 用, 而且能有效指导合理用药。 分别对以上两种基本药物使用比例指标与合理用药各指标以 及次均处方费用逐一进行 Spearman 秩相关分析,结果见表 4。

表4

基本药物使用与合理用药相关性分析

次均处方 费用 次均处方基本药物品 种比例 次均处方基本药物费 用比例 -0.266* -0.116

次均处方 药品种数 -0.095

含抗生素处 方比例 0.438

含注射剂处 方比例 0.252

含激素处方 比例 0.233

-0.088

0.739

0.037

0.223

注:表中数字为秩相关系数 rs,*表示 P<0.05,两者有相关关系。

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从表 4 可知,基本药物品种比例和基本药物费用比例与次均处方费用和次均处方药品 种数的秩相关系数都为负, 与含抗生素处方比例、 含注射剂处方比例和含激素处方比例的秩 相关系数都为正,但只有基本药物费用比例与次均处方费用有统计学意义上的负相关关系。

3 讨论
3.1 政府财力有限,原定补偿方式不足以保障试点基层医疗机构的正常运营

实施国家基本药物制度的基层医疗机构是否能正常运营直接关系着基层医疗卫生服务 体系的建立和“人人享有基本卫生保健”的新医改总体目标的实现。 而这关键在于如何有效 补偿实行基本药物“零差率”销售后造成的基层医疗机构收入损失。 2009 年 12 月公布的 《四 川省国家基本药物制度实施意见》 中提到“政府举办的基层医疗卫生机构实行零差率销售国 家基本药物和四川省目录药物后,减少的合理收入,通过增设药事服务费、调整部分技术服 务收费标准和完善财政投入补偿机制来弥补”,并指出“各县(市、区)是落实基层医疗卫 生机构财政补偿政策的责任主体, 省财政在财力性转移支付增量补助上给予考虑照顾。 在 ” 现阶段提到的三种补偿方式中,增设药事服务费的问题还在探讨中,如何增设,增设多少, 能否减轻患者经济负担还不明朗。 在基层医疗机构大幅提高部分技术服务收费标准在现实中 不可行, 首先由于基层医疗机构无论在服务功能还是在技术水平上都显得相对薄弱, 在既有 水平没有一定提高却大幅增加技术收费是没有说服力的, 即便如此, 也不足以弥补药品利润 损失;其次由于基层医疗机构之间,与诊所之间,与大医院之间,以及与药店之间的竞争越 发激烈, 如果价格失去优势而造成诊疗量下降也是得不偿失的。 而对于第三种补偿方式来说, 国家基本药物制度作为一项政府主导的民心工程,其政府责任主要就体现在政府财政投入 上。但现实中,政府往往是“心有余而力不足”。调查发现 2009 年成都社区卫生服务中心 和乡镇卫生院的基本药物平均加成率分别为 28%和 55.3%,都大大超过了国家规定的 15% 药品加成,“以药养医”现象突出。如果基层医疗机构只能零差率销售基本药物,以去年的 药品利润来估算, 那么成都市实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的平 均收入损失分别达到 377 万元和 415 万元,分别占了当年财政补助的 7.2%和 24.3%。仅按 成都市 83 家试点社区卫生服务中心和 38 家试点乡镇卫生院估算, 则将会出现 4.7 亿元的经 费缺口,而成都市 2008 年的地区生产总值为 3900.98 亿元,地方财政支出 932.2 亿元[6],因 此经费缺口若全部由地方财政全额补偿,财政根本无力负担。而且,随着政府行政级别的下 沉而政府财政投入责任的加重这种“逐级加负”方式, 难免会造成一些经济社会发展相对落 后的地区越是需要建立基本用药保障越是无力推动基本药物制度。 此外, 调查也发现基层医 疗机构的收支结构差别是较大的, 社区卫生服务中心无论是平均收入还是平均支出都要多于 乡镇卫生院,如社区卫生服务中心的 2009 年政府补助为乡镇卫生院的 3.07 倍。利润情况乡 镇卫生院要略高,其中基本药物利润为社区卫生服务中心的 10.04 倍,主要由于药品加成情

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况不同。 因此, 对于基层医疗机构实行基本药物“零差率”销售的补偿应考虑药品收入中的 合理收入和不合理收入的差别。 3.2 增补标准不一,难以体现国家基本药物目录权威性 基本药物目录的遴选和管理可以说是国家基本药物制度的核心部分,它有效指导着药 品生产、供应、使用、报销等一系列国家基本药物制度实施的重要环节。 《实施意见》中规 定: “政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。 在建立国家基本药物制 度的初期,政府举办的基层医疗卫生机构确需配备、使用非目录药品,暂由省级人民政府统 一确定, 并报国家基本药物工作委员会备案。 配备使用的非目录药品执行国家基本药物制度 相关政策和规定。 其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例, 具 体使用比例由卫生行政部门确定。”鉴于我国城乡、区域之间经济、社会发展水平不平衡, 各地用药水平、习惯存在差异,在建立国家基本药物制度初期,允许各个省份制定各自的基 本药物增补目录,这确实存在相当的合理性。但是,基本药物自主增补不等于随意增补,必 须得遵循一套科学的遴选标准和通过透明公正的遴选过程进行, 才能体现国家基本药物目录 的权威性。 基本药物的定义是适应基本医疗卫生需求, 剂型适宜, 价格合理, 能够保障供应, 公众可公平获得的药品, 以上定义即可看作基本药物都应该具有的“质”, 那么笔者认为无 论是国家还是省级遴选的基本药物的“质”应该都是同一的, 也就是说遴选标准应该是一致 的。 而目前对于基本药物的增补过多注重于代表数量的“量”上, 即多为不超过国家目录的 数量。如黑龙江基本药物目录一共有 577 种、江苏有 599 种,浙江有 457 种。本次调查中发 现成都市基层医疗机构现配备药品种数在 416 到 1200 种之间, 平均为 628 种。 而根据文件, 四川省 2009 年增补的基本药物有 31 种, 加上国家目录一共 338 种。 如果试点基层医疗机构 只能使用这 338 种基本药物,则完全不能满足基层用药需求。四川省卫生厅在 2010 年 3 月 发布了《关于调整<国家基本药物四川省补充药物目录管理暂行办法>的通知》 ,其中把基本 药物遴选比例从“不超过国家基本药物目录种数的 15%”改为“不超过国家基本药物目录 种数”, 把遴选范围“四川省补充目录必须是进入国家基本医疗保险药品甲类目录的品种” 增加了“确因省内地方特殊疾病治疗必须的,可从国家基本医疗保险药品乙类目录中选 择”。 政策的不断调试其实是折射出了遴选基本药物的“质”和“量”标准的不清晰, 国家 标准与地方标准的不一致。 即便是 307 种国家基本药物目录中的药品, 也都存在部分收录的 药品缺乏科学的证据,收录的中药注射剂存在安全隐患,以及同类药品品种过多,缺乏同类 药物综合比较科学评价方法[7][8]。根本原因还是在于当前我国基本药物目录的遴选以专家 遴选为主,评价药物有效性、 安全性和经济性,通常来自专家经验,而缺乏高质量证据支 因此, 持; 且综合评分中分值权重的确定亦无合适标准, 评分也缺乏客观指标和证据支撑[9]。 急需建立一套规范的基本药物目录的科学遴选和管理机制。

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3.3 基本药物使用率提高能有效减轻用药经济负担,但对合理用药影响不明显 调查显示,尽管是基本药物的配备率和使用率有了大幅提高,但对可负担性和合理用 药的影响却不明显, 如乡镇卫生院的次均处方基本药物种数比例和次均处方基本药物费用比 例年度增长分别达到了 47.9%和 31%,但是次均处方费用依然增加,抗生素滥用的情况依然 严重。这其中的原因是多方面的,首先,成都市基层医疗机构合理用药各项指标都好于国内 平均水平,次均处方药品费用低于国内平均水平,且除了抗生素指标外,其它指标都符合 WHO 推荐的用药参考值范围内,可以说因为用药水平起点高而使得国家基本药物制度的促 进作用没那么明显。 其次, 成都市的国家基本药物制度实施正处于各项工作逐步展开的起步 阶段,由于政策滞后效应,因此实施的效果还不明显。还有一个原因可能由于本研究抽取的 处方并未区分病种和病情造成了分析结果的偏倚。 但笔者认为所有有效评价结果的基础在于 科学的监测评价指标体系,在此应注意两个问题,一个是评价指标的代表性和可行性,以及 评价标准的制定。为达到基本药物可获得性、可负担性和合理用药这三个制度目标的达到, 国家基本药物制度针对基层医疗机构的相关措施现阶段主要为要求全部配备和使用基本药 物,基本药物零差率销售以及规定基本药物的使用率(次均处方基本药物种数比例、次均处 方基本药物费用比例) 。对于评价标准,各个省份各有不同。如 2010 年 2 月分布的《四川省 医疗卫生机构配备使用基本药物管理办法(试行) 》就规定:“实施基本药物制度的政府举 办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物。 ”“暂未实施基本药物制度的基层医疗 卫生机构使用基本药物品种数不得少于 60%,其销售额占药品总销售额的比例不得低于 50%。”“各级医疗卫生机构应当积极调整用药结构,优先选择和使用基本药物,并于 2010 年底前全面达到本办法所定指标要求。 ”调查发现只有乡镇卫生院的基本药物使用仅达到了 对于现阶段未实施基本药物制度基层医疗机构的要求。 另一个是指标维度之间的关联性, 现 阶段国家基本药物制度的推动主要考核实施的工作目标, 并这不等价于制度目标, 即制度所 带来的效果。 如果仅仅是单方面追求工作目标的按时达成, 而忽略了制度实施带来的实质效 果,那就有悖于我国医疗体制改革的根本目标和改革初衷了。因此,工作目标对于制度目标 达成到底有多大影响值得探究。 本次调查发现, 基本药物配备率对于基本药物使用率的影响 不显著,因为配备率为医生处方基本药物提供了条件,仅保证了“潜在的可获得性”,还需 要医生在一定的约束和激励机制下能够处方基本药物, 才能保障基本药物的可获得性。 实施 零差率销售是次均处方费用相比降低了 56.3%,有效提高了基本药物可负担性。基本药物使 用率的提高能有提高基本药物可负担性,但对合理用药各项指标的影响不显著。

4 建议
4.1 积极探索建立长效的基层医疗机构多渠道补偿机制,是国家基本药物制度实施的根本保 障

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基本药物作为一种公共物品,在政府现阶段无力全部承担其费用的情况下,积极探索 为保证筹资公平性和稳定性的基层医疗机构多渠道补偿机制成为了当务之急, 同时也是国家 基本药物制度能有效推行的根本保障。 国家基本药物制度的目标之一即是减轻群众基本用药 负担,因此基本药物费用筹资首先要体现公平性,建立有效的区域财政转移支付;增加贫困 地区财政专项补助;提高新型农村合作医疗保险筹资标准,缩短与城市职工/居民医疗保险 的筹资水平差距。其次,要体现稳定性,一方面要求完善政府财政补偿投入机制,另一方面 要求加大基本医疗保障制度改革力度,保障医保资金安全。 财政部在 2010 年 2 月发布的《关于印发<2009 年基层医疗卫生机构实施国家基本药物 制度和综合改革以奖代补专项资金管理办法>的通知》中把对实施国家基本药物制度的基层 医疗机构的补偿机制改革并入到基层医疗机构的管理体制、人事分配制度等综合改革中来, 安排了年度的中央财政奖补资金,实行“以奖代补”,变简单补偿机制为有效激励机制。并 在奖金分配公式中引入工作难度系数, 充分考虑到了区域间财力和人口等差别。 但应注意到 评价标准的科学性和评价过程中的“公平、 公正、 公开”是该补偿方式能有效推动基层医疗 机构实施国家基本药物制度的保障。 值得借鉴的是各个省份也在根据自身情况来进行多渠道 补偿机制的探索,如辽宁省建立四种渠道补偿方式,采取公共卫生服务补助、医疗保障资金 补助、 提高基层医疗卫生机构就医报销比例、 提高基层医疗卫生机构医疗费报销比例相结合 的方式进行补偿; 云南省按照服务人口和区域采取“以奖代补”方式对综合改革后的基层医 疗卫生机构支出给予补助, 试点地区探索从新农合基金中对基层医疗卫生机构取消基本药物 加成给予合理补偿的办法;江苏省采取预拨与结算相结合的方式,落实财政补偿资金,对经 济薄弱地区政府办基层医疗卫生机构按收支差额的 1/3 补助, 市财政重点安排对区的补助资 金;县(市、区)财政落实当地财政补助资金[1];等。 是国家基本药物制度建设的核 4.2 加快建立相对稳定的基本药物目录科学遴选与管理机制, 心之重

一套有效的国家基本药物目录遴选与管理机制有赖于科学的遴选和调整标准,有赖于 详尽完备的评价技术细则,有赖于透明公正的遴选流程,有赖于循证证据库的支持。因此, 尽快制定和发布国家基本药物目录遴选与调整工作指南等相关技术细则, 使遴选与调整工作 有章可循与调整工作指南等相关技术细则,使遴选与调整工作有章可循。及时公开 《国家 基本药物目录》遴选与调整的申请情况、评价证据等有关信息,接受社会监督,使遴选与调 整工作更公开透明[10]。可借鉴 Cochrane 图书馆、循证医学指南、美国医师协会(ACP)杂 志俱乐部、英国卫生服务部经济学评价数据库 (NHS EED)等经过评价的高质量证据作为 基础, 生产和建立我国 (尤其是中医药) 的高质量证据库和本土化的经济学评价数据库; 同时整合与挖掘我国 ADR 监测中心的 ADR 数据库信息,为基本药物的循证遴选提供科学 证据[7]。
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4.3 有效建立国家基本药物制度绩效评估机制,是完善国家基本药物制度的有力支持

有效建立国家基本药物制度绩效评估机制,对政策执行一段时间的结果和影响进行评 价,是完善国家基本药物制度的有力支持。首先,建立健全国家基本药物制度监测评价指标 体系。 可将我国基本药物制度的绩效评估指标体系分为结构指标、 过程指标和结果指标三个 维度,构成绩效评估的基础[11]。每个维度包含的内容也不同,结构指标主要包括政府资源 投入(包括资金投入和人力投入) 、制度实施所牵涉到的各个部门和机构的组织工作,和政 府为保证制度可持续性而制定发布的相关法规、 规章和措施文件。 过程指标主要包括我国基 本药物制度实施的八个组成部分的政策执行情况,包括目录遴选与管理、生产供应、招标采 购、配送、医疗机构配备和使用、质量保障、价格监测、支付报销。结果指标与制度目标相 联系,用来衡量目标的实现程度,主要包括基本药物可获得性、可负担性和基本药物的合理 使用。 在各个子维度下面一层是各自的具体指标, 这种从上到下的支配关系形成了一个递阶 层次结构。对于具体指标的确定,可以把药物利用研究的一些指标,如用药频度(Defined Daily Dose sum, DDDs) 、日用药金额(Daily Drug Cost,DDC)等引入到基本药物使 用评价指标体系中来[12]。同时,合理用药的评价更应该结合《国家基本药物临床应用指南》 和《国家基本药物处方集》规范中来评价。其次,应当加强对城乡基层医疗卫生机构的药物 使用信息的收集工作, 建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系以及实用共享的医药卫生信息 系统,实现基本医疗保障体系的各组成部的信息化,建设统一的信息平台。最后,加快建立 监测绩效评估的工作制度,政府相关部门保障人员、资金投入,并加大组织支持力度。

5 结语
国家基本药物制度在基层的实施至关重要,其成功与否将直接关系到我国医疗改革的 成败。 应当以基层医疗机构多渠道补偿长效机制的建立为保障, 以相对稳定的基本药物目录 科学遴选与管理机制的建立为核心,以国家基本药物制度绩效评估机制的健全建立为支持, 有力推进国家基本药物制度在基层医疗机构的实施, 与基本医疗保障制度、 基层医疗卫生服 务体系、 公共卫生服务体系的改革有机衔接, 共同作用于新医改“逐步实现人人享有基本卫 生保健”总体目标的达成。

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