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基层医疗机构实施国家基本药物制度的情况分析


药事组织

2010 年第 19 卷第 13 期

基层医疗机构实施国家基本药物制度的情况分析
王志豪 1, 窦炎章 2
( 1. 四川省剑阁县人民医院药剂科,四川 广元 628300; 四川 广元 628317) 2. 四川省剑阁县卫生局医改办公室,
摘要: 目的 促进基层医疗机构更好地实施国家基本药物制度 。 方法 参阅有关资料, 具体分析四川省剑阁县基层医疗机构实施国家基本药 物制度的实际情况及存在的问题 。 结果 实施国家基本药物制度, 降低了人均医药费用, 基层医疗机构收入无明显减少 。 结论 实施国家基 本药物制度, 能够减少患者的基本医药费用, 但在实施过程中需要不断地探索和完善该项制度 。 关键词: 基层医疗机构 ; 基本药物制度; 实施 中图分类号: R197. 1 ; R197. 62 文献标识码: A 文章编号: 1006 - 4931 ( 2010 ) 13 - 0070 - 02 万; 共有县级医疗机构 4 家, 中心卫生院及乡镇卫生院 57 家, 村级 《剑阁县基层医疗机 卫生站 536 个 。 县卫生局制定了 2009 年 12 月, 构基本药物采购配送实施办法 》 , 要求各医疗卫生单位在 2010 年 全县 1 月 1 日起全面实施国家基本药物制度 。 2009 年 12 月 19 日, 组织了系列培训, 学习了国家基本药物制度相关的法律 、 法规 、 政 策, 培训了基层医疗机构在网上药品阳光采购的方法 、 流程 。 基本药物的采购 、 使用: 乡镇 、 村级基层医疗机构要全部配备 和使用基本药物, 且只能采购使用目录内药品, 按照四川省药品集 中采购交易监督管理平台统一确定的基本药物采购价格进行采 现在库存的药品中, 属于 2009 年 11 月前采购的非国家基本药 购。 物目录药品, 应在 2009 年 12 月底前使用完毕, 使用不完的作退货 《本院药品警戒手册 》 用药指导手册 》 和 的编写与定期修改工作; 实 行药品警戒红色 、 橙色 、 黄色分级警示措施 。 如临床某药品出现数 起严重不良反应后, 可以实行红色警戒, 暂停使用; 医院安全用药 监测中心确定各临床科室的安全用药观察员, 具体负责其所在科 《本院药品警戒手册 》 根据 , 当 室的安全用药和不良反应监测工作 。 临床科室医师开出警示药品需本科观察员签字同意后, 门诊药房 才可以发药 。 观察员负责向患者作出安全使用说明, 详细告知 ADR 的症状和需要检查的具体项目与时间, 最后登记患者用药档案以 备查访; 同时承担患者的日常咨询和跟踪随访工作 [ 9 ] 。 ( 电子信箱 ) 作者简介: 高捷, 主管药师, 研究方向为临床药学, gaolujie1@ 126. com。 参考文献:
[ 1 ] 金循槐 ,朱蓓底 , 王忠芬 . 177 例药物过敏反应的分析 [ J ] . 药物流行病 学杂志, 1994,3 ( 2 ) : 137. [ 2 ] 陈妙英 ,王大猷 , 张静华 . 430 例药疹住院病例分析 [ J ] . 药物流行病学 杂志, 1995,4 ( 1 ) : 18. [ 3 ] 何伟珍, 吴丽兰, 应小飞, 等 . 2004 年 501 例药品不良反应报告分析 [ J ] . 中国药房, 2005 , 16 ( 10 ) : 774. [ 4 ] 张晓坚 . 我院 397 例药品不良反应报告分析 [ J ] . 中国医院用药评价 与分析, 2009 , 9 ( 5 ) : 389. [ 5 ] 课红瑗 ,郭 ( 12 ) : 790. [ 6 ] 时颖华 ,王大猷 . 我院 219 份药物不良反应报告分析 [ J ] . 中国临床药 学杂志 ,2002,11 ( 2 ) : 112. [ 7 ] 蒋宇利 , 冯 [8] 张 [9] 罗 琳,欧 宁 . 2003 年我院 404 例药品不良反应报告分析 冰 . 623 例中药不良反应报告分析 [ J ] . 中国医院 [ J ] . 药物流行病学杂志 ,2004,13 ( 6 ) : 313. 丽, 赵怡婷, 陈 用药评价与分析, 2009 , 9 ( 2 ) : 151. 兰, 高健姿 . 基层药品不良反应监测存在的问题不容忽视 [ J ] . 中 国药业 ,2007,16 ( 6 ) : 10. 伶 . 914 例 药 物 不 良 反 应 分 析 [ J ] . 医 药 导 报 ,2001,20

按照国务院推进医药卫生体制改革的统一部署, 不迟于 2009 年 12 月, 各省 ( 区 、 市 ) 在 30% 的政府举办的城镇社区卫生服务机 构和县基层医疗卫生机构实施基本药物制度, 包括实行省级集中 网上公开招标采购 、 统一配送, 全部配备使用基本药物并实行零差 率销售, 基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录, 报销比例 明显高于非基本药物 。 四川省剑阁县属于国家基本药物制度试
[1 ]

点县, 从 2010 年 1 月 1 日开始实施该制度 。 笔者现就 2010 年 1 月 报道如下 。 至 4 月实施的基本情况作一具体分析, 1 1. 1 资料与方法 制度实施情况 培训及学习: 四川省剑阁县总人口 67 万, 其中农业人口约 60 完善 。 但不容忽视的突出问题是, 护理人员报告比例严重偏低, 仅 缺少了采集的第一手资料 。 原因可能由于护理工作繁杂, 2. 40% , 建议从宣传和制度 护士自认为药学知识欠缺而未重视这项工作 。 方面提高上报 ADR 的意识, 鼓励广大护理人员上报 ADR。 抗感染药临床应用广泛, 引发的 ADR 相对较多, 其中青霉素 头孢菌素类在输液过程中出现皮疹 、 瘙痒等病例数颇多, 应用 类、 此类药物时需加强观察 。 我院曾出现输注头孢唑肟钠集中发生多 临床医师根据 起过敏样反应的情况, 分析原因为一次用药量过大 。 门急诊 患者 要求减 少用 药次数 , 把本应 严格 执行的 每 12 h 给药 每 8 h 给药 1 次甚至每 6 h 给药 1 次, 随意更改为每 24 h 给 1 次、 药 1 次, 采用 1 日用量 1 次输注, 而且溶剂用量相对偏少, 药液过 浓, 导致了 ADR 的发生 。 此外还经常出现溶剂选择不当, 导致配置 针对上述情况 , 我院 ADR 监 好的输液不稳定而引发 ADR 的情况 。 测办公室及时通知重点科室, 如呼吸科 、 ICU 的安全用药观察员加 强抗感染药合理应用宣传, 并对易引起 ADR 的重点药物品种提高 监测等级, 提醒护理人员加强监护 [ 6 - 7 ] 。 中药注射剂引发 ADR 的问题突出, 我院的统计结果也如此 。 中药注射剂容易引发 ADR 的原因很多, 如中药一般成分复杂 、 化 学结构复杂且稳定性较差, 有效成分能准确定量的极少, 难以制定 完善的质量控制方法; 原药材产地质量差异颇大, 制备工艺针对性 多肽 、 鞣质 、 多糖等致敏原杂质的完全去除是 调整困难; 植物蛋白 、 生产流程的重点和难点; 贮存条件中, 光线和温度对质量影响较 大; 临床使用中溶剂选择及药物配伍情况比较复杂, 稍有不当会极 我院针对性列出中药 ADR 重点监测品 大影响微粒含量和稳定性 。 种, 要求上报所有的 ADR, 并提醒医护人员严格掌握适应证, 尽量 控制滴注速度等 [ 8 ] 。 做到单独使用, 合理选择溶剂, 必要时避光 、 综合以上情况, 笔者建议医院成立安全用药监测中心, 负责 构建医院内部的监测报告系统并且制定安 ADR 监测和信息咨询, 《医院安全 全用药基本法规; 组建安全用药专家咨询委员会, 完成

檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨

( 收稿日期: 2009 - 07 - 15 )

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2010 年第 19 卷第 13 期 或换货 ( 换为目录内药品 ) 。 同时, 采购供货企业必须是网上备案企 业, 并以各卫生管理委员会 ( 镇中心卫生院 ) 为单位 ( 包括片区内的 村卫生站 ) 进行, 按照有关规定选择 1 实力雄厚 、 3 家资质合格 、 配送服务质量好的公司集体签订配送合同, 负责对所辖乡镇卫生 院基本药物的配送 。 卫生管理委员会所选定的配送公司应当引入 竞争机制, 根据四川省药品集中采购交易监督管理平台对配送公 司的综合评分, 每年对配送公司进行考评, 对配送不及时 、 服务态 度差 、 质量品种不符合要求的公司实行淘汰制 。 基本药物实行零差率销售的补偿机制: 补偿机制主要有 3 种 方式, 一是预拨与结算相结合的方式, 年初预拨一定经费, 年终根 据基本药品销售金额的多少进行结算 ; 二是基本公共卫生服务经 费由政府通过购买服务的方式给予补助; 三是以现有的基本医疗 城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗为基础, 结合新医药 保险 、 卫生体制改革的启动方案, 基本药物制度与医保报销政策相衔接, 基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录, 报销比例明显高 于非基本药物, 以此作为基本药物筹资的一个必要制度保障 。 1. 2 调查方法 采集我县 57 家乡镇卫生院 、 536 个村卫生站基本药物制度实 实 施后 ( 2010 年 1 月 至 4 月 ) 相关数 施前 ( 2009 年 1 月至 4 月 ) 、 据, 进行对比分析 。 2 结果 调查结果见表 1 。 实施国家基本药物制度后, 基层医疗机构基 本药物使用率达 100% ; 基本药物零差价销售导致药品零售价降 低, 药品利润降低至零; 处方平均金额下降幅度明显, 减少了人均 基本药费负担 。 这些效果与国家医药卫生体制改革的宗旨 、 实施国 家基本药物制度的目的相符合 。 虽然药品费用降低, 但就诊人次的 增多, 使得乡镇卫生院的总利润无明显降低; 而村卫生站的总利润 则明显降低, 加上补偿金额, 也还有一定的资金缺口 。 另外, 公开的 网上采购 、 择优选取供货公司模式, 确保了所采购基本药物的质 量, 保障了基本药物的供应 。
表1 我县基层医疗机构基本药物制度实施前后调查指标分析 乡镇卫生院( n = 57) 实施前 45. 60 43. 29 50. 22 31. 90 31. 38 30. 10 944. 54 141. 68 353. 01 40. 17 68. 40 实施后 100. 00 100. 00 100. 00 100. 00 17. 74 36. 57 642. 29 0 349. 54 0 180. 80 村卫生站( n = 536) 实施前 56. 21 56. 69 63. 25 43. 31 19. 60 24. 73 484. 71 291. 05 485. 42 59. 96 107. 20 实施后 100. 00 100. 00 100. 00 100. 00 10. 85 38. 60 418. 81 0 241. 36 0 197. 90

药事组织
用药 、 改革医疗机构以药补医的机制 、 减轻群众基本用药负担等方 面具有重要意义, 同时也是保证未来改革成功与否 、 巩固改革成果 的关键 。 国家基本药物制度在基层医疗机构的实施情况总体较好, 降 公平 、 低了人均药费, 保障了群众的基本医疗服务需求, 而且公开 、 公正的网上采购模式值得推广 。 但从我县的试点实践来看, 实施国 家基本药物制度仍然存在一些问题和困难 。 《国家基本药 基本药物制度相关教育和培训不足: 近期公布的 《国家药物处方集 》 物临床应用指南 》 、 非常及时, 但国家对这两个 学习和培训力度不够 。 应针对医护人员等 规范性文件的全面宣传 、 群体, 开展关于基本药物的继续教育或在职培训, 使其通过对基本 药物及其使用规范的深入掌握, 逐步改变不良处方习惯, 提高合理 应用基本药物的专业水平 [ 2 ] 。 基层对基本药物长期存在错误 观念: 医疗卫生 工作者 、 公众 对基本药物普遍存在的某些错误观念也阻碍了国家基本药物制 度的推行 。 某项针对医护人员的调查显示, 70% 的调查对象不知 道基本药物的概念, 90% 的调查对象视基本药物为低效药或过时 药 [3 ]。 目 前这一观念在基层医疗 机构仍较突出, 认为基本药物就 “便宜药 ” “便宜药 ” 是 , 效果肯定不好甚至无效, 医护人员盲目地 “贵药 ” 推崇 。 缺乏合理用药监督机制: 基层医疗机构没有专门的组织机构 处方点评等工作, 不能及时对医院用药进行评 开展合理用药分析 、 价和评估 。 缺乏基本药物使用激励机制: 部分基层医生认 为, 诊治的患 者多了, 也就增加了医疗纠纷的风险, 因此患者病情稍微严重一 点就转上一级医院, 不仅加大了上级医院的负担, 同时也增加了 患者的医药费用 。 一项制度得以贯彻实施并保持长久的生命力 , 必须依靠其内在的制度激励, 即要使参与各方都有积极性并获得 经济激励去执行该项制度 。 国家基本药物制度的关键在于使用, “ ” 而要保证有效 使用 , 则必须建立在相应的激励和责任机制的基 础上 [ 3 ] 。 配套改革措施尚未到位: 在财政补偿存在缺口的情况下, 应加 快推进医疗服务价格调整的改革步伐, 理顺医疗服务价格, 使基层 “以医养医 ” 医疗卫生机构能够基本实现 。 目前对医疗服务价格的 补偿没有同步, 医疗服务定价机制尚未改革到位, 劳务定价偏低 。 对于村卫生站, 则应加强财政补偿, 激励农村医务人员积极地开展 基本的医疗服务工作 。 总之, 国家基本药物制度作为一项惠民的基本国家药物政策, 应长期稳步地推行下去 。 目前应加强对基层医疗机构医务人员的 培训, 加大对基层医疗机构特别是村一级卫生站的补偿, 创建激励 机制, 加强对生产流通领域的监管, 保障基本药物的基本需求, 以 保证这一制度积极 、 稳妥地向前推进 。 ( 电子信箱) 作者简介: 王志豪, 男, 执业药师, 主管药师, wangzhihao88120@ sina. com。 参考文献:
[ 1 ] 朱之鑫 . 在国家基本药物制度启动实施会议上的讲话 [ J ] . 中国经贸 导刊, 2009 ( 16 ) : 5 - 6. [ 2 ] 刘文彬, 李跃平 . 推行基本药物制度的措施探讨 [ J ] . 中国卫生事业管 理, 2009 ( 10 ) : 674. [ 3 ] 刘军民 . 专家称深入推进基本药物制度建立激励机制最关键 [ J ] . 医 院领导决策参考, 2009 ( 18 ) : 9 - 12.

调查项目 基本 采购品种数占总品种数的比例 ( % ) 药物 销售收入占药品总收入的比例 ( % ) 统计 处方品种数占处方总种数的比例( % ) 指标 处方金额占处方总金额的比例 ( % ) 每方处方平均金额 ( 元 ) 效益 就诊人次 ( 万人 ) 指标 药品销售金额 ( 万元 ) 药品销售利润 ( 万元 ) 单位总利润 ( 万元 ) 药品利润占医院总利润的比例 ( % ) 各种形式的补偿金额 ( 万元 )

3

讨论 国家基本药物制度是对基本药物的遴选 、 生产 、 流通 、 使用 、 定

价、 报销 、 监测评价等环节实施有效管理的制度, 与公共卫生 、 医疗 医疗保障体系相衔接 。 国家实施基本药物制度, 是深化医药 服务 、 卫生体制改革的重要举措, 关系到千家万户的幸福, 是重大民生问 题。 特别是在基层医疗机构科学地实施国家基本药物制度, 对于实 保障群众基本用药权益 、 促进合理 现人人享有基本医疗卫生服务 、

( 收稿日期: 2010 - 04 - 23 )

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