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欧洲鼻鼻窦炎

欧洲鼻鼻窦炎、鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007) 欧洲鼻鼻窦炎、鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)
1 介绍 2 鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义 2.1 介绍 2.2 临床定义 2.3 流行病学/广泛使用的定义 2.4 研究定义 3 慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉 3.1 解剖与病理 3.2 鼻鼻窦炎 3.3 鼻息肉与慢性鼻鼻窦炎 4 流行病学和易感因素 4.1 介绍 4.2 急性细菌性鼻鼻窦炎 4.3 急性鼻窦炎相关因素 4.4 慢性鼻鼻窦炎 4.5 慢性鼻鼻窦炎相关因素 4.6 鼻息肉 4.7 鼻息肉相关因素 4.8 儿童鼻鼻窦炎流行病学与易感因素 4.9 结论 5 急、慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉的炎症机制 5.1 介绍 5.2 急性鼻鼻窦炎 5.3 慢性鼻鼻窦炎 5.4 鼻息肉 5.5 结论 6 诊断 6.1 鼻鼻窦炎症状评价 6.2 检查 6.3 生活质量 7 处理 7.1 类固醇激素治疗鼻鼻窦炎 7.2 抗生素治疗鼻鼻窦炎 7.3 鼻鼻窦炎的其他药物处理 7.4 鼻鼻窦炎手术循证 7.5 慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉手术治疗与药物 治疗比较 8 鼻鼻窦炎与鼻息肉并发症 8.1 介绍 8.2 并发症的流行病学 8.3 眶部并发症 8.4 颅内并发症 8.5 海绵窦血栓病 8.6 骨并发症 8.7 鼻鼻窦炎非寻常并发症 8.8 外科治疗并发症 9 特别考虑:儿童鼻鼻窦炎 9.1 介绍 9.2 解剖 9.3 流行病学与病理生理学 9.4 症状与体征 9.5 检查 9.6 系统疾病与慢性鼻鼻窦炎 9.7 处理 10 慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉的社会经济成本 10.1 直接成本 10.2 间接成本 11 研究结果评估 12 诊断与治疗的循证方案 12.1 介绍 12.2 证据等级和推荐评分 12.3 GP 适用的循证诊断与处理方案 12.4 非耳鼻咽喉专家适用的成人慢性鼻、 鼻窦炎和鼻息肉的循证诊断与处理方案 12. 耳鼻咽喉专家适用的成人慢性鼻鼻窦 5 炎和鼻息肉的循证诊断与处理方案 12.6 儿童治疗方案循证 13 研究必要性和优先权 14 参考文献 15 附录 15.1 公开的嗅觉检测调查 15.2 部分嗅觉检测资料

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正文 1 介绍
随着变应性鼻炎患病率的增高, 鼻鼻窦炎已成为一个重要的健康问题, 并给社会造成了巨大的 经济负担(1-3)。最近的 10 年内,出现了大量关于鼻鼻窦炎的流行病学、诊断、治疗方面的指引、 文献和意见书(4-6)。 关于(慢性)鼻鼻窦炎的资料很有限,导致人们对这种疾病的本质产生了错误的认识。因此, 对于可利用的资料,我们在对其进行解释和推断的过程中遇到了很大的困难。即使有很好的助手, 这些可利用的慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的文献没有对流行病学、 诊断、 治疗和研究中的信息和概念进 行统一。基于这方面的考量,这些文献都不是循证的。 指引,作为实现卫生保健的工具,它的效力是有目共睹的。指引必须是有益、简单和容易应用的, 它应该以一种能广泛传播的形式存在于医学团体中,这样才能引起患者的注意。 循证医学是制定指引的重要途径(7,8),而指引的贯彻落实也是同样重要的。 欧洲变态反应学和临床免疫学研究会 (EAACI) 成立了专门的队伍来研究鼻鼻窦炎和鼻息肉的信息, 对其诊断和治疗提供循证的建议,并考虑如何在这些领域的研究中取得进步。 这篇文献将成为专业人士和全体执业医师的技术发展动态: 1.更新他们关于鼻鼻窦炎和鼻息肉方面的知识; 2.提供循证修定的诊断方法; 3.提出对该疾病进行分级管理; 4.提出定义和不同背景下的研究结果的测量法。 表 1-1. 证据的分类(8) Ⅰa 从随机化对照实验的 Meta 分析中得到的证据 Ⅰb 从至少一个随机化对照实验中得到的证据 Ⅱa 从至少一个没有随机化的对照实验中得到的证据 Ⅱb 从至少一个其他类型的半实验研究中得到的证据 Ⅲ 从其他非实验描述的研究,例如对照试验、相关调查和病例对照研究得到的资 料 Ⅳ 从专家委员会报告或观点,和/或权威人士的临床经验得到的证据 表 1-2. 建议的强度 A B C D 直接以Ⅰ类证据为基础 直接以Ⅱ类证据为基础,或由Ⅰ类证据推断得来的建议 直接以Ⅲ类证据为基础,或由Ⅰ类或Ⅱ类证据推断得来的建议 直接以Ⅳ类证据为基础,或由Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ类证据推断得来的建议

鼻窦炎和鼻息肉的定义 2-1 介绍 鼻炎和鼻窦炎往往是共存的, 在大多数人中它们是同时发生的; 因此, 正确的术语应该是鼻鼻窦炎。 需要一个准确、有效、易理解的定义,以便执业医师对这种疾病做出诊断,这些人中包括有变应学 家、耳鼻咽喉科医生、肺脏学家、初级护理医师和其他不同的医生。已经有许多人就鼻鼻窦炎及其 定义发表了文章, 其中大多数都把鼻鼻窦炎的定义建立在症状学和疾病的持续时间的基础上, 而一 个准确的定义必须针对所有的执业医师(4-6,9)。
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2001 年,世界卫生组织组建了一支工作队伍专门对鼻炎及其对哮喘的影响进行研究(10)。他们 把鼻炎按照持续时间和严重程度进行了分类。 表 2-1. 变应性鼻炎的分类(10) 1 “间歇性”指症状持续少于 4 周,每周少于 4 天 2 “持续性”指症状出现每周多于 4 天,和/或持续超过 4 周 3 “轻度”指不伴有睡眠紊乱,不影响日常活动、休闲和/或运动,不影响学习或工作,症 状不让人觉得痛苦 4 “中-重度”指伴有睡眠紊乱,影响日常活动、休闲和/或运动,影响学习和工作,症状 使人痛苦 以前,鼻鼻窦炎往往根据其持续时间被分为急性、亚急性、慢性和慢性鼻鼻窦炎急性发作。然 而,这种分类方法与鼻炎的分类方法不相关,而且它没有结合疾病的严重程度。又由于慢性鼻鼻窦 炎的时间线为 12 周,这就很难对复发性急性鼻鼻窦炎和有或无加剧的慢性鼻鼻窦炎进行区分。 由于不同的专业人员对于鼻鼻窦炎/鼻息肉诊断和治疗有着迥异的专业希望,因此,在对这些疾病 进行分类的时候,他们的需求也各不相同。一方面,流行病学家希望有一个可行的定义,它不会对 大样本的研究加以限制。 另一方面, 临床研究者则需要一套清楚确定的项目来对他们的病人进行描 述,从而避免在关于诊断和治疗的研究中进行“苹果与橘子”的比较。为了满足这些不同的需求, 专业队伍尝试对鼻鼻窦炎/鼻息肉提出一系列新的定义,它们能适当的应用于不同的研究。通过这 种方法,他们希望能增加研究的可比性,从而加强对患者的诊断和治疗。 2-2 临床定义 2-2-1 鼻鼻窦炎/鼻息肉的临床定义 鼻鼻窦炎(包括鼻息肉)定义如下: 1.鼻和鼻窦的炎症,表现为 2 个或以上的症状: 鼻塞/充血 鼻漏:前鼻/后鼻滴漏 面部疼痛/压迫感 嗅觉减退/丧失 2.内窥镜下的表现: 息肉 粘脓性分泌物自中鼻道流出 水肿/黏膜堵塞,首先是中鼻道 3.CT 的改变: 窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜的改变 2-2-2 疾病的严重程度 根据严重度的视觉模拟刻度(VAS)平分(010cm),将这种疾病分为轻度和中/重度: 轻度= VAS 0-4 中/重度= VAS 5-10 为了评估严重程度,需要对病人指明 VAS 并提出问题: 你的鼻鼻窦炎症状使你有多痛苦?

不痛苦

10cm

无法想象的痛苦

2-2-3 流行病学/综合医疗定义: 在流行病学研究方面,这个定义主要以症状学为依据,不涉及耳鼻咽喉科的检查和放射学。
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急性/间歇性鼻鼻窦炎定义如下: 1.突然发生的 2 个或以上的症状: 鼻塞/充血 鼻漏:前鼻/后鼻滴漏 面部疼痛/压迫感 嗅觉减退/丧失 2.持续少于 12 周 3.如果疾病为间歇性的,则病程中有症状的缓解期 4.通过电话或会面得到证实 5.还必须询问有关过敏的症状如打喷嚏、水样鼻漏、鼻痒、眼睛瘙痒流泪 普通感冒/病毒性鼻鼻窦炎定义如下:症状的持续时间少于 10 天 急性/间歇性非病毒性鼻鼻窦炎定义如下:发病 5 天后症状增多,10 天后症状呈持续性,病程少于 12 周 持续性/慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉定义如下: 鼻充血/阻塞/堵塞伴有 面部疼痛/压迫感 无色鼻漏:前鼻/后鼻滴漏 嗅觉减退/丧失 病程超过 12 周 通过电话或会面得到证实 还必须询问有关过敏的症状如打喷嚏、水样鼻漏、鼻痒、眼睛瘙痒流泪 还必须询问有关间歇性鼻鼻窦炎的问题(同上) 2-4 研究方面的定义 从研究目的上看,慢性鼻鼻窦炎是较大的发现,而鼻息肉被认为是这个疾病的一个亚群。它们的区 分依赖于门诊病人的内窥镜检查。 研究方面的定义是根据息肉的出现和前期手术。 2-4-1 对没有前期鼻窦手术史的鼻鼻窦炎所下的定义 息肉病:双侧,鼻内镜下息肉来自中鼻道 慢性鼻鼻窦炎:双侧,(运用减充血剂后)中鼻道未见鼻息肉 这个定义囊括了包括鼻窦和/或中鼻道息肉样变在内的一系列疾病,为了避免重叠而把鼻腔内息肉 样变的疾病排除在外。 2-4-2 对有前期鼻窦手术史的鼻鼻窦炎所下的定义 一旦前期手术改变了鼻腔外侧壁的解剖结构, 这时的鼻息肉被定义为具花梗的损害而不同于手术后 6 个月内窥镜检查中所见的黏膜的卵石样改变。 任何未见明显息肉的黏膜疾病则被认为是慢性鼻鼻 窦炎。 2-4-3 需要进一步分析的情况 当病人出现下面的情况,必须进一步的分析: 1.阿司匹林不耐受,根据口、支气管、鼻激发试验阳性或明确的病史; 哮喘支气管高反应性/COPD,根据症状、呼吸功能试验; 变应性疾病,根据特异性血清 IgE 或 SPTs; 发现脓性分泌物/脓液。 2-4-4 总体研究时需排除的情况 在对慢性鼻鼻窦炎和/或鼻息肉病进行总体研究时,应该排除伴有下列疾病的病人:
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囊性纤维化,根据发汗试验阳性或 DNA 等位基因; 全身的免疫缺陷病(先天性的或获得性的); 非侵袭性真菌球和侵袭性真菌病; 系统性脉管炎和肉芽肿病。 3.慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉 3-1 解剖学和(病理)生理学 鼻和鼻窦构成了位于前颅骨的一个由空气填充的空间集合体。鼻窦通过小的开口与鼻腔相通。 鼻和鼻窦被覆假复层纤毛柱状上皮, 其中含有杯状细胞和鼻腺体, 它们具有分泌功能从而保持鼻腔 湿润并形成“粘液毡”。微粒和细菌能被粘液捕获,并被酶类如溶菌酶和乳铁蛋白降解,往后转运 到食管。纤毛在粘液转运中发挥重要的作用。正常情况下,鼻窦的清洁正是通过粘液纤毛转运,即 使转运是从大面积的鼻窦通过小的窦口到达鼻腔。 窦口鼻道复合体是由上颌窦口、前组筛窦及其开口、筛漏斗、半月裂和中鼻道组成的功能性结构, 在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。 最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁。 窦口的开放能 有效地影响粘液的合成和分泌;而且,它使粘液纤毛系统容易清除微粒和细菌。 如果相对于粘液的量来说窦口太小,粘液分泌增加(如上呼吸道感染),或者纤毛功能受损,问题 就产生了。分泌物淤滞,细菌排出停止,会引起或加剧黏膜的炎症反应,同时黏膜的通气减少,导 致纤毛功能障碍。这些恶性循环很难停止,而且情况持续下去,将导致慢性鼻鼻窦炎。在慢性鼻鼻 窦炎中窦口闭塞与急性鼻鼻窦炎相比似乎不那么显著。 3-2 鼻鼻窦炎 鼻鼻窦炎是涉及鼻腔和一个或以上鼻窦的黏膜的炎性病变。 鼻和鼻窦的黏膜是连续的, 鼻鼻窦炎中 鼻窦黏膜的炎症经常是由鼻腔黏膜的炎症引起的(12)。病因可能是粘液纤毛系统受损(13,14), (细菌)感染(15),过敏(16),其他原因引起的黏膜肿胀,但只有很少是由鼻腔或鼻窦形态学 /解剖学变异导致的物理阻塞所引起的(17,18)。窦口鼻道复合体是由上颌窦口、前组筛窦及其 开口、筛漏斗、半月裂和中鼻道组成的功能性结构,在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。最基本的 要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁。慢性鼻窦炎的病因在 4-4 和 4-6 章节进行了深入的讨论。 3-3 鼻息肉和慢性鼻窦炎 由于无法明确的区分鼻息肉和慢性鼻鼻窦炎,它们常常作为一种疾病类型被联系到一起(19-21)。 鼻息肉病也因此被认为是慢性鼻鼻窦炎的一种类型(图 1)。关于为什么黏膜的“气胀术”只发生 在息肉病患者而不是全部的鼻鼻窦炎患者,这个问题仍未得到解答。即使手术后通气改善,鼻息肉 仍有很大的复发倾向 (22) 这就意味着息肉患者的黏膜具有不同的特性, 。 后者目前还有待于证实。 有些研究尝试根据炎性标记来区分慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉(23-27)。虽然这些研究指出,与慢性 鼻鼻窦炎患者相比,息肉患者嗜酸性粒细胞显著增多,IL-5 表达增加;然而,它们同时也得出一 个连续谱,在后者的末尾能发现它们的区别,但是无法划出明确的区分线。 图 3.1 慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的范围 鼻息肉是位于鼻腔上方、来源于窦口鼻道复合体的葡萄样物,由疏松结缔组织、水肿、炎性细胞 和一些腺体、毛细血管组成,被覆不同种类的上皮,特别是含有纤毛细胞和杯状细胞的呼吸道假复 层柱状上皮。嗜酸性粒细胞是鼻息肉中最常见的炎性细胞,此外,有中性粒细胞、肥大细胞、浆细 胞、淋巴细胞和单核细胞,还有成纤维细胞。IL-5 是主要的细胞因子,表明了嗜酸性粒细胞的活 化和寿命延长(28)。 鼻息肉只发生在某些病人的原因仍未清楚。在出现“阿司匹林三联症”的患者中,阿司匹林不 耐受、哮喘与鼻息肉之间有明确的联系。然而,并不是所有阿司匹林不耐受患者都有鼻息肉,反之 亦然。在一般人群中,鼻息肉的患病率是 4%(29)。哮喘病人中患病率为 7-15%,而阿司匹林不耐
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受的病人,患病率高达 36-60%(30,31)。很久以前便有人提出设想,认为变态反应症患者容易 患鼻息肉,因为水样鼻漏、黏膜肿胀的症状在两种疾病中都存在,且都有大量的嗜酸性粒细胞。然 而,流行病学资料没有为两者的联系提供证据:常见变应原的皮肤点刺试验阳性的患者中,只有 0.5-1.5%患有息肉(31,32)。 流行病学和易感因素 4-1 介绍 急性病毒性鼻鼻窦炎(普通感冒)的发病率很高,据估计,成人每年感冒 2-5 次,学龄儿童 7-10 次。由于大多数普通感冒患者并不就诊,准确的发病率很难测量。现在,在急性鼻鼻窦炎方 面,已经有越来越多的可信资料可以应用。如果前面提到,急性非病毒性鼻鼻窦炎的定义为突然发 生 2 个或以上症状(鼻塞/充血,前鼻/后鼻滴漏,面部疼痛/压迫感,和/或嗅觉减退/丧失),发 病 5 天后症状增多,或 10 天后症状呈持续性。据估计,只有 0.5-2.0%的上呼吸道病毒感染合并有 细菌感染;然而,由于不知道确切的发病率,在缺乏鼻窦穿刺研究的情况下,很难对病毒和细菌感 染进行区分。 对后天免疫性群体的急性鼻鼻窦炎的可疑病例进行细菌培养, 只有 60%是阳性的 (33) 。 细菌感染的征象和症状可以是轻的,而且常常自然消退(34,35)。虽然慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉有 着很高的患病率和发病率, 但它们的流行病学研究所得的准确资料十分有限。 这主要是由于没有一 个被一致认可的慢性鼻鼻窦炎的定义。 此外, 流行病学研究和对照研究对病人的选择标准迥然不同。 在分析流行病学资料时,我们必须认识到不同研究中的选择偏倚。EPOS 文献中这一章节是为了概 述当前可用的鼻鼻窦炎和鼻息肉的流行病学资料,并对一些易感因素举例说明。 4-2 急性细菌性鼻鼻窦炎 在描述急性细菌性鼻鼻窦炎的发病率时, 总会围绕急性细菌性鼻鼻窦炎的定义产生很多的争议。 例 如,急性鼻窦炎的抗生素的 Cochrane 研究对病例的选择是根据临床病史、影象学或吸引术证据 (36)。然而,许多急性细菌性鼻鼻窦炎的指引是把诊断建立在症状和临床试验的基础上。如果只 是根据临床试验做出诊断,那么假阳性率是很高的。临床上诊断为急性鼻鼻窦炎的病人中,X 光检 查有显著异常的不超过 1/2(37)。根据鼻窦穿刺/吸引术,49-83%的有症状患者患有急性鼻窦炎 (38)。与穿刺/吸引术相比,影象学诊断鼻窦炎的能力是适中的,以鼻窦的不透光或积液作为诊 断标准,敏感度为 0.73,特异度为 0.80(38)。 1999 年的荷兰人口报告指出,平均每年有 8.4%的人至少患一次急性鼻鼻窦炎(39)。2000 年,平 均 1000 个男人中有 20 个、1000 个女人中有 33.8 个因急性鼻鼻窦炎而就诊的(40)。全国非卧床 病人医疗护理调查(NAMCS)资料显示,在美国最常见的需要开抗生素的疾病中,急性鼻鼻窦炎排 第五位。2002 年,需要开抗生素的儿科患者中,9%为急性鼻鼻窦炎;成年患者则为 21%(5)。 4-3 急性鼻鼻窦炎的相关因素 4-3-1 病原体 继病毒感染(普通感冒)后的细菌重叠感染是引起急性鼻鼻窦炎的最主要原因。急性鼻鼻窦炎患者 的上颌窦中分离出来的细菌中,最常见的是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉杆菌,后者是儿 童患者中最常见的(41,42)。由其他链球菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌引起的病例只占很小的比 例。优势病原体的耐药情况各不相同(43,44)。 常见呼吸道病原体的耐药率和程度在世界范围内增长。 抗生素的消耗与耐药之间的关系已广泛引起 人们的重视(45)。 4-3-2 纤毛损伤 正常的粘液纤毛系统,在急性鼻鼻窦炎的预防中,是一个重要的防御机制。病毒性鼻鼻窦炎能引起 纤毛和纤毛细胞的脱落,并在感染后的一个星期左右达到高峰,感染 3 周后恢复到接近正常水平。 然而,常常可以发现,再生的不成熟纤毛比较短,长度为 0.7 到 2.5 微米(46)。病毒性鼻鼻窦炎
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引起的粘液纤毛系统功能受损,其结果必然是细菌感染的可能性增加。 在动物实验中,我们可以在致病菌(如肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、绿脓假单胞菌)感染的早期, 发现鼻窦黏膜中纤毛细胞大量脱落,粘液纤毛系统功能紊乱(47)。 4-3-3 变态反应 鼻窦炎的综述已经提到,特应性是造成鼻鼻窦炎的重要因素(48)。这一学说提出了这样一个有趣 的观点: 窦口鼻道复合体病变将导致鼻窦疾病, 变应性鼻炎患者的鼻黏膜水肿, 更有可能阻塞窦口, 减少通气,引起粘液淤滞,从而增加了感染的可能性。再者,越来越多的观点认为,鼻腔与鼻窦的 黏膜是连续的,鼻鼻窦炎这个术语由此产生(49)。现在,对变应性鼻炎或非变应性鼻炎人群中急 性鼻鼻窦炎发生率的研究还十分有限。 结论: 虽然这个学说提出已经十年, 但是始终没有关于变应性鼻炎或非变应性鼻炎人群中急性鼻鼻 窦炎发病率的前瞻性报告问世(52)。 4-4 慢性鼻鼻窦炎 慢性鼻鼻窦炎是最常见的健康问题之一,大大增加了医疗费用,并对下呼吸道疾病和全身健康 造成巨大的冲击(53,54)。慢性鼻鼻窦炎在微生物学、诊断和治疗方面取得了丰富的信息,相比 之下,流行病学方面的准确资料则相对贫乏。回顾当前的关于慢性鼻鼻窦炎的文献,我们可以清楚 的发现,由于病症的不均一性和诊断的不精确,慢性鼻鼻窦炎的患病率始终是通过推测得到的。一 项调查估计,慢性鼻鼻窦炎(定义为一年中超过 3 个月的“鼻窦问题”)对美国总人口中的 15.5% 造成影响(55),在所有慢性疾病中排第二位。随后,慢性鼻鼻窦炎的这一高发病率被另一项调查 证实,这项调查认为美国成人中有 16%患有慢性鼻鼻窦炎(56)。但是,经医生诊断的慢性鼻鼻窦 炎的患病率则大大的减小;用 ICD-9 识别码可发现,患病率为 2%(57)。 值得注意的是,慢性鼻鼻窦炎在女性中的患病率较高,男女比例为 6/4(55)。在加拿大,慢 性鼻鼻窦炎(定义为由专业医生诊断的鼻窦炎持续 6 个月以上)的患病率,范围从男性的 3.4%到 女性的 5.7%(58)。患病率随着年龄而增长,20-29 年龄组和 50-59 年龄组中,平均患病率分别为 2.7%,6.6%。60 岁以上年龄组,慢性鼻鼻窦炎的患病率又下降到 4.7%(58)。在韩国的一次全国 性调查中,慢性鼻鼻窦炎(定义为 3 个或以上的症状持续超过 3 个月,鼻内镜检查发现鼻息肉和/ 或中鼻道见粘脓性分泌物)的患病率为 1.01%(59),没有年龄和性别差异。在比利时,Gordts 等(60)认为非耳鼻咽喉科患者是一般人群的代表,通过对他们的筛查,得出的结果是这群人中 6%患有慢性鼻鼻窦炎,而 40%的人有黏膜水肿的征象(MRI 中黏膜增厚超过 3mm)。尽管慢性鼻鼻 窦炎的流行病学研究存有很多不足, 但它表示了这种疾病是有多因素引起的。 对于病因这一栏将在 下一章节讨论。 4-5 慢性鼻鼻窦炎的相关因素 4-5-1 纤毛损伤 解剖学和病理生理学那一章节已经提到, 纤毛功能在鼻窦的清洁和慢性炎症的预防中发挥重要 的作用。在慢性鼻鼻窦炎患者中可以发现次级纤毛运动障碍,这种变化是可逆的,一段时间后可以 恢复(61)。患有卡塔格纳(氏)综合征和一级纤毛运动障碍的患者中,慢性鼻鼻窦炎是一个常见的 问题。这些患者往往有一段很长的呼吸道感染史。囊性纤维化患者,纤毛无法转送粘稠的粘液,导 致纤毛功能障碍,引发慢性鼻鼻窦炎。这类患者中 40%伴有鼻息肉(62)。这种鼻息肉中嗜中性粒 细胞比嗜酸性粒细胞更多见, 对类固醇反应性好, 因此使用吸入性类固醇激素能减轻病人的嗜中性 粒细胞浸润为主炎症反应(63-65)。 4-5-2 变态反应 鼻窦炎的综述已经提到,特应性是造成鼻鼻窦炎的重要因素(48,66)。有人推断,变态反应 性炎症是造成特应性个体容易发生慢性鼻鼻窦炎的重要原因。 变态反应性疾病和慢性鼻鼻窦炎呈相
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同的趋势增长(67,68),二者之间往往存在着某些联系。 变应性鼻炎患者的窦口黏膜水肿, 影响通气, 甚至阻塞窦口, 从而引起粘液淤滞和感染。 再者, 越来越多的观点认为,鼻腔与鼻窦的黏膜是连续的,“鼻鼻窦炎”这个术语由此产生(49)。把特 应性作为感染性鼻鼻窦炎(急性或慢性)的危险因素进行分析,发现有许多研究认为有鼻窦炎症状 的人群中变应性疾病的患病率高于一般人群, 这已经成为一个重要的筛查过程, 因为其中很多的医 生对变态反应感兴趣(27,70-74)。许多研究指出,特应性标记在慢性鼻鼻窦炎患者更常见。 Benninger 报道,54%的慢性鼻鼻窦炎门诊病人皮肤点刺试验呈阳性(75)。在经历鼻窦外科手术 的病人中,皮肤点刺试验的阳性率在 50-84%(50,76,77),其中大部分人(60%)具有多重易感 性(77)。回溯到 1975 年,Friedman 报道,在经历蝶筛切除术的患者中 94%具有特应性(78)。 然而, 变态反应在慢性鼻鼻窦炎中的作用受到某些流行病学研究的质疑。 这些研究显示在花粉季节, 对花粉过敏的人群中感染性鼻鼻窦炎的发病率并没有增高的趋势(52)。在一个小样本的前瞻性研 究中, 在化脓性鼻鼻窦炎的患病率方面, 变应性鼻炎患者与非变应性鼻炎人群相比无明显差异 (79) 。 而且,确实患有急性上颌窦炎的患者中 31.5%发生了变态反应,而变应性和非变应性疾病患者中急 性鼻鼻窦炎的发作次数未见差别(50)。Newman 等报道 39%的慢性鼻鼻窦炎患者同时合并哮喘,特 异性 IgEH 升高或嗜酸性粒细胞增多, 而只有 25%有充分的特应性证据 (80) 最后, 。 Emanuel 等 (77) 发现,在一群 CT 显示患有严重鼻窦疾病的患者中,变应性疾病患者所占的比例相对较低;Iwen 等 (81)报道,CT 中鼻窦黏膜的患病率和受累程度并不是有特应性状态决定的。 综上所述, 流行病学资料显示慢性鼻鼻窦炎患者中变应性鼻炎的患病率增高, 但变态反性对慢性鼻 鼻窦炎的影响仍未清楚。 影象学研究无法解释变态反应与鼻鼻窦炎之间的相关关系。影象学显示,大部分变应性疾病 患者鼻窦黏膜异常,例如,在豕草季节,60%对豕草属过敏的人 CT 显示鼻窦黏膜异常(82)。在分 析这些数据的时候,必须小心谨慎,因为有证据表明,24.7-49.2%的人平时没有鼻部不适,而在影 象学检查是发现鼻窦黏膜的改变(83-86);鼻周期能引起鼻黏膜体积的周期性变化(87);影象 学异常并不能解释患者的症状(82)。 尽管没有流行病学证据可以证明变态反应与慢性鼻鼻窦炎之间的必然联系, 但是可以明确知道 的是, 如果不把变态反应看作慢性鼻鼻窦炎的诱发因素, 那么将大大减小应用外科手段成功治疗鼻 鼻窦炎的可能性(88)。在接受免疫治疗的变应性疾病患者中,有复发性鼻鼻窦炎病史的人觉得免 疫治疗很有帮助, 其中大约一半的人曾经做过鼻窦手术, 他们认为单独的手术治疗不能充分解决感 染的复发问题(88)。 4-5-3 下呼吸道受累 最近的证据表明,变态反应性炎症在上、下呼吸道同时存在,应该把它们看作是炎症的连续, 一方发生炎症反应必然影响另一方。这一论断已经在 ARIA 文件中做了总结(10)。同一病人的鼻 鼻窦炎和下呼吸道疾病通常是相关的,但是它们是如何相互作用,这一方面的知识还很贫乏。在对 儿童的研究中发现,鼻鼻窦炎的治疗能改善哮喘的症状,并减少对药物的依赖,这一点我们将在后 面讨论(7-6)。总之,同时患有鼻鼻窦炎和哮喘的儿童在接受鼻窦手术后,哮喘的症状和药物治 疗都能得到改善(89-91)。 影象学研究发现,哮喘患者常常合并鼻窦黏膜的异常(92,93)。所有依赖类固醇激素的重度 哮喘病人 CT 检查都发现鼻窦黏膜的改变,而轻-中度哮喘患者中黏膜改变的发生率为 88%(94)。 再次, 我们在分析这些研究数据是必须小心谨慎。 易感患者鼻窦黏膜的影象学改变往往是变态反应 性炎症的反应,而不是意味着鼻窦感染。 4-5-4 免疫缺陷状态 在各种免疫系统功能紊乱的情况中,先天性免疫缺陷病人在生命早期即出现症状,这些将在 儿童慢性鼻鼻窦炎这一章节提到(7-6)。然而,免疫缺陷也能成年以后才发生并与慢性鼻鼻窦炎 同时存在。在一次顽固性鼻窦炎患者的回顾性调查中,Chee 等(95)意外的发现这些病人中免疫
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功能紊乱的发生率很高。 60 名患者进行体外 T 淋巴细胞功能试验, 对 55%的患者的 T 细胞受回忆抗 原刺激后出现异常增殖。IgE、IgA、IgM 滴度偏低的分别占 18%、17%、5%。多样性免疫缺陷的占 10%,选择性 IgA 缺陷的占 6%。因此,对于传统治疗无效的慢性鼻鼻窦炎患者,应该把免疫学实验 作为诊断中不可缺少的一部分。在一项评价 HIV 感染者耳鼻咽喉疾病的患病率的横断面调查研究 中,Porter 等(96)报道在 HIV 携带者中,一半以上的人患有鼻窦炎,鼻窦炎是这一人群中患病 率最高的疾病之一。但是,由于没有发现 HIV 携带者与 AIDS 病人在鼻、鼻窦症状的严重程度上的 差异,以及 CD4+细胞数量与症状的严重程度相关性,这些资料遭到了质疑。在一次更详细的研究 中,Garcia-Rodrigues 等(97)得到了一个较低的鼻鼻窦炎的发病率(34%),但指出 CD4+细胞数 量减少与鼻窦炎的发生是相关的。这里必须指出的是,从 AIDS 患者的受累鼻窦分离出的一些不典 型组织,如曲霉菌、铜绿色假单胞菌、小孢子虫,以及肿瘤如霍奇金淋巴瘤、Kaposi 肉瘤也是造 成鼻、鼻窦问题的重要原因(98)。 4-5-5 遗传因素 虽然常常发现慢性鼻鼻窦炎患者家庭中的某些成员也有鼻窦的慢性疾病,但是,目前还没有 证实基因异常与慢性鼻鼻窦炎相关。已有研究提示,在囊性纤维化(CF)和一级纤毛运动障碍(卡 塔格纳氏综合征)患者中,遗传因素在慢性鼻窦炎的发生中发挥一定的作用。CF 是白种人中最常 见的常染色体隐性遗传病之一,是由位于 7 号染色体上的 CFTR 基因突变引起的(99)。DF508 是 最常见的突变点,在北欧,有 70-80%的 CFTR 基因发生 DF508 的突变(102-105)。CF 在上呼吸道 的表现包括慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉,它们在 5 岁以上 CF 患者中的发生率为 25-40%(102-105)。 Jorissen 等(106)报道 DF508 纯合子是 CF 患者发生鼻窦疾病的危险因素。 4-5-6 妊娠和内分泌状况 近 1/5 的女性在妊娠期间会出现鼻充血(107)。它的产生机制仍未明了,但是已经有许多建 设性学说被提出。雌激素、孕激素和生长激素除了直接对鼻黏膜造成影响外,还通过引起脉管系统 的改变发挥间接作用。妊娠性鼻炎是否促进鼻窦炎的发展,这一点还有待进一步探讨。在一项小规 模的前瞻性调查研究中,Sobol 等(108)发现 61%的孕妇在妊娠的前 3 个月出现鼻充血,但只有 3%患有鼻窦炎。 作为对照组的非妊娠妇女中鼻窦炎的发生率与孕妇相似。 而更早以前的一份报告中, 孕妇的鼻窦炎发生率更低,为 1.5%(109)。 此外,甲状腺功能不全也被认为与慢性鼻鼻窦炎相关,但是关于这一方面的资料十分有限。 4-5-7 局部因素 某些解剖变异,如泡状鼻甲、鼻中隔偏曲、钩突移位,被看作是慢性鼻鼻窦炎发生发展的潜在 危险因素(110)。然而,Bolger 等(111)发现慢性鼻鼻窦炎与鼻的骨质的解剖变异无相关关系。 Min 等(112)的调查结果也认为钩突移位与慢性鼻鼻窦炎不相关。但是,这里必须提到的是,到 目前为止,没有研究可以对一种特殊的解剖变异本身是否会影响窦口鼻道复合体的引流进行调查。 有些学者主张解剖变异会造成窦口的阻塞(113);同时,一些研究则显示鼻鼻窦炎或鼻息肉患者 中解剖变异的发生率并不高于对照人群(17,18,114,115)。鼻中隔偏曲的影响是最具争议的。 目前还没有现成的方法可以客观评价鼻中隔偏曲的程度。 一些研究发现鼻鼻窦炎患者中大多数人鼻 中隔偏离中线 3mm 以上(116,117);但是别的一些研究并没有得出这样的结论(18,118)。总 的来说, 局部的解剖变异与慢性鼻鼻窦炎的发生并没有必然的联系。 尽管患者手术后症状得到改善, 但是这并不意味着鼻鼻窦炎的病因涉及到解剖变异。 在考虑慢性鼻鼻窦炎的病因学时,我们不能忽视慢性牙源性鼻鼻窦炎。但由于可供对照的报 道很少,因此几乎不可能得到准确的流行病学方面的资料。 4-5-8 微生物 4-5-8-1 细菌 很多假说认为 CRS 是由急性鼻鼻窦炎发展形成的,但是细菌在 CRS 中的作用还不清楚。许多 研究者都曾对中鼻道和鼻窦的微生物学做过描述, 但是关于这些病原体是否致病和其中哪种病原体
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致病,这些问题还存在很多争议。 Arouja 从 86%CRS 患者的中鼻道中分离出需氧菌,分离出厌氧 菌的占 8%。其中最常出现的是需氧葡萄球菌(36%)、凝固酶阴性葡萄球菌(20%)和肺炎链球菌 (17%)。中鼻道和上颌窦细菌培养有 80%出现相同的病原体。而在正常人群中,最常分离出的是 凝固酶阴性葡萄球菌(56%)、金黄色葡萄球菌(39%)、肺炎链球菌(9%)(119)。 一些学者认为,作为一个慢性过程,需氧菌和兼性厌氧菌将逐渐被厌氧菌取代(120,121)。 这是因为抗生素的使用使一些耐药菌株存活, 同时, 鼻窦内局部环境的改变, 氧减少和酸碱度降低, 这些都适合厌氧菌的生长。此外,我们也常常可以同时发现多种病原体。这些不同的病原体在 CRS 发生发展中发挥的作用还有待进一步的研究。 4-5-8-2 真菌 人们已经从人类鼻窦中培养出许多不用种类的真菌(122)。它们可以是无害的,寄居在正常 鼻窦中或形成干痂,也可以引起一系列的病理表现,从非侵袭性真菌球到严重的侵袭性疾病。 有一种观念认为, 真菌所致的鼻窦疾病是由空气中传播的真菌抗原引起的, 这已经引起人们的关注。 1999 年,有人提出,大部分 CRS 患者都伴有嗜酸性粒细胞浸润,组织学检查或细菌培养都出现真 菌(124)。这一论断的依据是,在一次队列研究中,采用新的培养技术,210 名 CRS 患者中有 202 名(96%)出现真菌培养呈阳性。但与正常人群相比,患者的Ⅰ型易感性并没有增加。有人建议用 “慢性嗜酸性粒细胞性鼻鼻窦炎”这一术语代替以前的命名。 同样使用新的培养技术, 研究者在正 常人群中得出了相同的真菌阳性率(125)。 通过不同的染色和细菌培养证实,鼻窦炎患者的窦腔 内存在大量的真菌(124,125)。 虽然真菌已经从患者的鼻窦腔内被分离出来,但这并不意味着 它们直接导致疾病的发生和发展。 4-5-9 “骨炎”——骨的作用 局部骨密度增加和不规则骨增厚常见于慢性炎症反应的 CT 上,也是慢性炎症反应过程的一个 标志。但是,严重的慢性鼻鼻窦炎一开始首先表现为筛骨部分变薄。虽然目前还没有证实 CRS 患者 或动物模型的骨质中有细菌存在, 但是有人认为不规则骨增厚是炎症反应的征象。 这些发炎的骨质 可能维持黏膜的炎症反应(126)。 在家兔的研究中发现,由于炎症通过哈佛(氏)管蔓延,与受累 的上颌窦相连的骨质也发生炎症反应, 导致骨质的改变, 这些改变一定程度上与原发感染灶附近的 慢性骨髓炎相一致(127,128)。如果这些改变在患者身上得到证实,那么这也许可以解释为什么 慢性鼻鼻窦炎的治疗效果不明显。 4-5-10 环境因素 在加拿大,吸烟与鼻鼻窦炎的高患病率相关;但在韩国的全国调查中,这一结论并没有得到 证实(58,59)。毫无疑问,在鼻鼻窦炎的慢性炎症过程中,其他与生活方式相关的因素也发挥一 定的作用。例如,低收入就与 CRS 的高患病率有关(58)。虽然有数据显示呼吸道上皮中的污染物 在体外的毒性,但是并没有充分的证据表明 CRS 的病原学中包含了污染物和毒素(如臭氧)。 4-5-11 医源性因素 在 CRS 的危险因素中,医源性因素是不可忽视的,它们通常是造成鼻窦手术失败的原因。鼻窦 囊肿的增多似乎与鼻内镜鼻窦手术的范围扩大有关。在 42 位患有囊肿的病人当中,有 11 位近 2 年内做过前期手术(129)。而手术失败的另一个原因,可能是粘液的回流,从上颌窦自然口流出, 又经手术造口回流入窦腔,增加了鼻窦持续感染的可能性(130)。 4-6 鼻息肉 根据流行病学研究,鼻息肉应该分为静息性/临床前鼻息肉和症状性鼻息肉。弥漫性鼻息肉可 以暂时或持续存在,因此常在常规检查后才被发现。另一方面,由于病人没有正常体检或是无法在 前鼻镜下被发现,有症状的鼻息肉也经常被漏诊。鼻内镜的使用提高了鼻息肉完全暴露的可能性, 有利于正确计算鼻息肉的患病率。 Johansson 等(131)通过人口调查,报道了在瑞典鼻息肉的患 病率为 2.7%。在这次研究中,鼻息肉是通过鼻内镜进行诊断,其中患病率较高的是男性(2.2:1)、 老年人(60 岁以上老年人患病率为 5%)、哮喘病人。而在韩国,由鼻内镜诊断的鼻息肉患病率为
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0.5%(112)。根据芬兰的邮件问卷调查结果,Hedman 等(29)发现有 4.3%的成年人对于有无鼻息 肉这个问题做了肯定的回答。鼻内镜似乎是正确计算鼻息肉患病率的必要条件,因为在 Johansson 等(131)研究的样本人群中,有 1.4%的人认为自己有鼻息肉,但是在鼻内镜下没有任何发现。尸 检发现,2%的尸体可以在前鼻镜下看到鼻息肉(132)。19 具尸体中有 5 具切除 naso-ethmoidal blocks 后,可发现鼻息肉(133),31 具尸体标本中有 42%可通过鼻内镜鼻窦手术发现鼻息肉。这 些尸体标本的平均年龄(取中位数)是从 70 岁到 79 岁。从这些研究中我们得出的结论是,有很多 鼻息肉患者认为没有就诊的必要,也或许是鼻息肉经常被漏诊。 有报道指出,有 0.2-1%的人在某一阶段会产生鼻息肉(135)。Larsen 和 Tos(136)在症状性 鼻息肉的前瞻性研究中发现, 每年每 1000 位男性中有 0.86 位、 1000 位女性中有 0.39 位产生鼻 每 息肉。这一发生率随着年龄而增长,在 50-59 岁年龄组达到高峰,每年发生鼻息肉的人数每 1000 位男性中有 1.68 位, 1000 位女性中有 0.82 位。 每 回顾美国 1977 年在医院和变态反应性诊所就诊 的近 5000 名患者资料,鼻息肉的患病率为 4.2%(137),而在哮喘病人中则更高,为 6.7%。 总之,鼻息肉发生于任何种族(138-141),并随着年龄的增长而越发常见。发病的平均年龄 为 42 岁,比哮喘的发病年龄高出 7 岁(142-144)。鼻息肉较少发生于 20 岁以下青少年(145), 男性比女性多见(29,136,146),但是在 Settipane(137)研究中并没有得出这样的结论。 4-7 鼻息肉的相关因素 4-7-1 变态反应 与正常人群相比(135),0.5-4.5%的变应性鼻炎患者合并有鼻息肉(31,32,147)。据报道, 鼻息肉在儿童中的患病率为 0.1% (31) Kern 发现患有变应性疾病的患者鼻息肉的患病率为 25.6%, 。 而在对照人群中只有 3.9%(148)。另外,曾经报道过的鼻息肉患者中变应性疾病的患病率变化很 大,从 10%(149)到 54%(150),甚至 64%(151)。最近,Bachert 等(155)发现,鼻息肉中的 嗜酸性粒细胞浸润与总 IgE 和特异性 IgE 相关。 这一发现与皮肤点刺试验的结果无关。 据报道, 81% 的鼻息肉患者呈现皮内试验阳性的食物过敏反应,相比之下,正常人群中只占 11%(156)。鼻息 肉患者中有 31%有食物和药物易感性,多见于男性(43%,女性为 24%)(140)。 4-7-2 哮喘 哮喘病人中,有 7%患有鼻息肉(31)。其中鼻息肉在非特应性哮喘(皮肤点刺试验、总 IgE 和特异性 IgE 阴性)中的患病率为 13%,在特应性哮喘中为 5%(145)。5-10%的迟发性哮喘与鼻息 肉有关(31)。鼻息肉合并哮喘的患者中,先发生哮喘的约占 69%,鼻息肉一般在发病后的 9-13 年左右产生;有 10%的患者同时发生哮喘和鼻息肉;剩下的则是先发生鼻息肉,2-12 年后发生哮喘 (138)。然而,并不是所有鼻息肉患者都是下呼吸道的症状(157)。 通常,男性鼻息肉的发病率是女性的 2 倍,但是在鼻息肉合并哮喘的患者中,男性所占的比例是女 性的 1/2。女性鼻息肉患者患哮喘和变应性鼻炎的可能性分别比正常人高 1.6 倍和 2.7 倍(141)。 4-7-3 阿司匹林不耐受 阿司匹林不耐受的患者 36-96%患有鼻息肉 (32, 145, 158-163) 96%有鼻窦的影象学改变 , (164) 。 在这些病人中, 哮喘和鼻息肉病通常是非特应性的, 并且在 40 岁以后患病率增加。 有长辈患哮喘、 鼻息肉和阿司匹林不耐受的儿童中,鼻息肉和鼻鼻窦炎的患病率高于其他儿童(166)。考虑到遗 传因素,有人认为,哮喘和阿司匹林不耐受患者 HLAA1/B8 的发生率更高。 4-7-4 遗传学 我们经常发现,一个家庭中不止一名成员患有鼻息肉,这就提示了遗传或者共享的环境因素。 Rugina 等(140)研究发现,224 名鼻息肉患者中超过一半(52%)有鼻息肉家族史。这些家族史中 的病人都是经过耳鼻咽喉科医生诊断或是因鼻息肉做过鼻窦外科手术的。而更早以前,Greisner 等 (59) 在小样本 (n=50) 的成年鼻息肉患者研究中报道了一个较低的鼻息肉的家庭发生率 (14%) 。 因此,这些结果充分的提示我们,鼻息肉的发病机制中存在遗传性因素。考虑到这一点,最近的遗 传学研究发现,某一 HLA 等位基因与鼻息肉密切相关。Luxenberger 等(167)报道了 HLA-A74 与
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鼻 息 肉 之 间 的 联 系 , 而 Molnar-Gabor 等 ( 168 ) 则 认 为 携 带 HLA-DR7-DQA1*0201 和 HLA-DR7-DQB1*0202 单元型的个体发生鼻息肉的优势比为 2-3。 单卵性双胞胎的研究发现, 并不是 两兄弟(姐妹)都会患有鼻息肉,这就意味着环境因素有可能影响他们的发展(169,170)。单卵 性双胞胎的鼻息肉已经做过描述,但如果谈到它的患病率,则有待于更多的研究和报道(171)。 4-7-5 环境因素 环境因素在鼻息肉发展中的作用仍未明了。在不同的居住或工作环境中,鼻息肉的患病率无 见有明显差异 (140) 一项研究发现, 。 鼻息肉患者中吸烟人数所占的比例 (15%) 低于一般人群 (35%) ; 同时,另一研究认为,woodstove 的使用(作为首要热源)与鼻息肉的发生有关(172)。

4-8 儿童鼻鼻窦炎的流行病学和易感因素
4-8-1 流行病学 由于 CT 的出现, 我们清楚的认识到儿童发生鼻漏不只是因为单纯的鼻炎或腺样体肥大, 而大 部分病例还涉及到鼻窦。Van der Veken 在 CT 研究中发现,在有脓性鼻漏和鼻塞病史的儿童中, 64%有鼻窦受累(173)。以非耳鼻咽喉科患者的儿童为对象的 MRI 研究(60)发现,全部儿童中有 45%出现了鼻窦炎征象。而这一发生率在有鼻塞病史的儿童中为 50%,在鼻镜检查发现双侧鼻黏膜 水肿的儿童中为 80%,在短期内出现过上呼吸道感染的儿童中为 81%,而在出现脓性鼻分泌物的儿 童中则为 100%。 Kristo 等在对 24 名学龄儿童的研究中, 得到了相似的 MRI 异常的整体发生率 (50%) 。 他们在 6 到 7 个月的随访中发现, 在没有任何干预的情况下, 有一半左右原先 MRI 异常的儿童鼻窦 的异常征象发生了消退或改善。 不幸的是,在关于儿童的 ENT 文献中,许多研究是以患儿(有鼻 部不适的门诊病人)为对象,几乎没有涉及正常人群。可得的前瞻性研究极少,而关于疾病的自然 病程这方面的资料则根本不存在。Maresh 和 Washburn(175)(见表 4.1)进行了最早的长跨度的 前瞻性流行病学研究。它开始于 1925 年,追踪了 100 名从出生到成年的健康儿童,每年 4 次观察 病史、进行体格检查和鼻窦正位片检查(总共 3501 张 X 光片)。其中年纪最大的儿童 X 光检查次 数超过 50 次。在 1-6 岁儿童中,X 光片出先病理性改变的百分率比较恒定(30%),波动在 23%到 35%之间。而 6-12 岁儿童 X 光片异常的百分率则平稳的降至 15%。有趣的是,研究者发现,鼻窦大 小的变异经常发生,这与 X 光片中显示的感染的次数或频率毫不相关,也没有固定的模式。如果短 期内有上呼吸道感染(2 周内),有不到 50%的儿童 X 片中看不到清楚的鼻窦。扁桃体切除术对 X 光片的鼻窦显影则没有影响。 在对 60 名平均年龄为 5.7 岁、 上呼吸道感染症状超过 6 天的儿童的 MRI 研究中,Kristo 等发现,有 60%的异常主要出现在上颌窦和筛窦,35%出现在碟窦,18%在额窦 (174)。MRI 评分与症状评分(特别是鼻塞、鼻漏和发热)相关。其中 26 名儿童首次 MRI 检查出 现异常,随后(2 周后)得到明显改善,这就显示这些上呼吸道感染后出现的鼻窦异常不需要使用 抗生素治疗。 因此,所有的研究似乎都显示,年龄较小的儿童的慢性鼻鼻窦炎在 6-8 岁以后有自愈倾向。而 年龄稍大的儿童鼻鼻窦炎的患病率降低,这一点也在别的研究中被证实(177)。 表 4-1 儿童鼻鼻窦炎的流行病学研究结果 作者/年份 对象 实验方法 结果 结论 Maresh, Washburn 1940(175) 100 名从出生到成年的健康儿童, ENT 检查和鼻窦正位片 30%出现 病理改变, 其中>50%在两周内有上呼吸道感染史 出现病理改变的比率较高, 但由于检查技 术方面的因素,它可能高于或低于实际值。 Bagatsch 1980(176) 24000 名罗斯托克地区的儿童, 追踪 1 年 1 年内出现 1 次或以 上的上呼吸道感染: 0-2 岁:84%
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4-6 岁:74% 7 岁以上:80% 4-8-2 易感因素 在大范围的前瞻性研究中,Bagatsch 等(见表 1)发现了幼儿园这一影响因素(176)。幼儿 园 0-5 岁的儿童中,76%每年至少发生 1 次上呼吸道感染,与此相比,在家儿童的发生率只有 27%。 Lind(178)和 Bjuggren 等(179)发现,幼儿园儿童上颌窦炎的发病率几乎为 100%,远远高于在 家的同龄儿童或学龄儿童。 Van Cauwenberge(180)证实了鼻通气功能减弱与鼻鼻窦炎的关系。 他还展示了被动呼气时鼻气道阻力与鼻黏膜水肿 (右侧 p=0.09, 左侧 p=0.03) 以及化脓性鼻炎 (右 侧 p=0.006,左侧 p<0.05)之间的重要关系。 母乳喂养似乎对下呼吸道疾病有好处,但其对新生 儿和幼儿鼻窦炎是否也产生这样的影响,还未有报道(181-183)。 被动吸烟,特别是对变应性疾 病患儿,是一个被公认的危险因素(183)。与非吸烟家庭的儿童相比,母亲吸烟的儿童反复感冒 (优势比 3.00)为和出现鼻窦问题(优势比为 4.73)的危险性明显增高(184)。 4-9 结论 当前可用的文献资料显示了 CRS 和鼻息肉在流行病学方面的正确信息的贫乏,特别是欧洲国 家, 也强调了对大规模的患病率和发病率的流行病学调查研究的迫切需要。 只有把 CRS 的标准化概 念和明确的诊断标准应用于流行病学研究,才有可能得到一系列正确的流行病学资料:CRS 和 NP 的自然发病过程,种族背景和遗传因素对 CRS 和 NP 的影响,以及其他的一些相关因素。要在诊断 和治疗领域取得突破的进展,这些研究是不必可少的。 5.急、慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的炎症反应性机制 5-1 介绍 鼻鼻窦炎是一组异质性疾病,有多种潜在的病原学和发病机制,实际上,象一把雨伞,覆盖了 多种不同的疾病类型。 当前, 对于急性复发性鼻鼻窦炎是否会发展为慢性鼻鼻窦炎进而导致鼻息肉 的发生, 以及这些疾病类型是否彼此独立, 这些问题还未能得到解答。 而这些疾病类型被统称为“鼻 鼻窦炎”,即鼻和鼻窦的炎症。然而,为了教育的因素以及今后的临床和研究的目的,现在提出要 对它们进行明确的区分。因此,我们要区分急性鼻鼻窦炎(ARS),伴有鼻息肉(NP)的慢性鼻鼻 窦炎(CRS)和不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎,略去“慢性增生性鼻鼻窦炎”这一边界不清的类型, 它应该包括在 CRS 内,或是代表伴有息肉的 CRS。 5-2 急性鼻鼻窦炎 要提取急性细菌性鼻鼻窦炎(ARS)的鼻窦黏膜作为标本十分困难,除非合并了急性并发症需 要紧急手术。因此,与 ARS 中的细胞因子和介质相关的研究很少。最早的一次研究是从 10 名因并 发症接受手术的患者的上颌窦中提取黏膜标本,研究结果显示患者标本中 IL-8 的蛋白浓缩物明显 高于对照组(7 名正常人)(185)。对 IL-1β 和 IL-6 的研究也得到相似的结果,但是这个结果 没有显著意义。 而患者中其他的细胞因子如 GM-CSF、 IL-5 和 IL-4 则没有发生上调。 最近发现, ARS 患者的鼻腔灌洗液中 IL-8、TGF-alpha 和蛋白量高于正常人和变应性鼻炎患者(186)。 促炎症反应细胞因子,如 IL-1β、IL-6、TGF,在由内皮细胞、T 淋巴细胞和其他细胞介导的炎症 反应中发挥显著的作用,能诱导细胞黏附分子的表达和其他细胞因子(如 IL-8)的释放。IL-8 属 于 CXC 趋化因子家族,是一种有力的中性粒细胞趋化剂,能不断的在鼻黏膜中合成(187)。ARS 中的细胞因子模式与自然获得性病毒性鼻炎的相似(188)。 5-3 慢性鼻鼻窦炎 5-3-1 组织病理学 跟在 ARS 中发现的一样,在慢性鼻鼻窦炎患者的鼻窦液体中,炎性细胞以中性粒细胞为主,但是也 有少量的嗜酸性粒细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞(189,190)。慢性鼻鼻窦炎的黏膜主要以基底 膜增厚、 杯状细胞增生、 皮下水肿和单核细胞浸润为特征。 近来在一个评价嗜酸性粒细胞百分比 (在
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每视野 1000 个炎性细胞中)的研究中,31 名未治疗的不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者的嗜酸性粒 细胞全都低于 10%(平均为 2%),而 123 名未治疗的鼻息肉患者中有 108 名显示嗜酸性粒细胞超过 10%(平均为 50%)(191)。这些发现提示,组织中的嗜酸性粒细胞并非慢性鼻鼻窦炎不伴鼻息肉 的标志,这两种鼻窦疾病在病理生理学上有很大的差异。 病理学机制:细胞因子, 5-3-2 病理学机制:细胞因子,趋化因子和黏附分子 IL-8 已经被证明是慢性鼻鼻窦炎组织中的一种高效的中性粒细胞的化学引诱物(192)。在免疫组 化和原位杂交的研究中,慢性鼻鼻窦炎患者鼻窦分泌物中的 IL-8 蛋白浓度明显高于变应性鼻炎患 者(193)。测量组织匀质液的细胞因子浓度(包括 IL-3,IL-4,IL-5,IL-8 和 GM-CSF)的研究 发现与下鼻甲标本相比,发现 IL-8 在急性鼻鼻窦炎黏膜中显著增加,而慢性鼻鼻窦炎黏膜中 IL-3 明显增多(194)。IL-3 可能通过支持各种不同的细胞和间接促进黏膜的纤维化增厚,参与局部防 御机制和慢性炎症性鼻窦黏膜的修复(195)。 据报道,CRS 患者组织(主要是下鼻甲)中一系列的介质和细胞因子比正常人多,包括 IL-1、IL-6、 IL-8、TNF-a、IL-3、GM-CSF、ICAM-1、MPO 和 ECP(194,196-198)。有趣的是,参与嗜酸性粒细 胞募集的黏附分子 VCAM-1, 以及与嗜酸性粒细胞存活和活性相关的关键细胞因子 IL-5 并没有增加。 除了 ECP 少量但有意义的增加以外,CRS 的细胞因子和介质情况被发现与病毒性鼻炎或急性鼻鼻窦 炎十分相似,而与鼻息肉中的不同(见下文)。 在蛋白和 RNA 水平上,CRS 中转化生长因子 β1(TGF-β1)的表达与 NP 相比显著增高,并与 fibrotic cross anatom(?纤维化)有关(199)。自然对抗物 MMP-9 和 TIMP-1(不是 MMP-7)在 CRS 中增多,可能导致 MMP-9 的活性降低。 5-4 鼻息肉 5-4-1 组织病理学 息肉的组织病理学特点表现为常见的上皮损害,基底膜增厚,纤维化的间质组织水肿,血管和 腺体减少,完全没有神经结构(201-203)。典型的息肉的间质特征是水肿,有成纤维细胞和浸润 的炎性细胞组成,这些细胞在局部围绕“空心”的假囊性结构。在 80%的息肉中,EG2+(活化的) 嗜酸性粒细胞是最突出也最具特征性的炎症细胞(204);而淋巴细胞和中性粒细胞则在囊性纤维 化和 CRS 中占主要地位。嗜酸性粒细胞直接位于黏膜的上皮下,并在局部包绕血管和腺体(202)。 研究发现,大小不超过 5mm 的小息肉早期是在双侧鼻息肉患者中鼻道的看似正常的黏膜中生长的 (205)。早期息肉的网眼结构中可见嗜酸性粒细胞,后者在中心的假囊性区域上方形成帽子结构。 相比之下,肥大细胞在组织中很罕见,但一般分布于蒂和毗邻的外观正常的黏膜中。而对于成熟的 息肉,脱颗粒的肥大细胞和嗜酸性粒细胞通常在组织中分布广泛。在早期息肉中,纤维连接蛋白在 上皮下沉积,并包饶网眼中的嗜酸性粒细胞,在息肉中心和假囊肿中形成网络样结构。而成纤维母 细胞则局限在中心的假囊性区域。白蛋白,也许还有其它血清蛋白,在嗜酸性粒细胞浸润的附近沉 积。这就提示,血清蛋白在中心沉积是由上皮下的嗜酸性粒细胞性炎症调节的,是导致鼻息肉形成 和生长的原因。 病理学机制:细胞因子, 5-4-2 病理学机制:细胞因子,趋化因子和黏附分子 5-4-2-1 嗜酸性粒细胞性炎症 大批的研究把焦点集中在了鼻息肉组织的嗜酸性粒细胞介质上, 并证明这些介质是由不同的细 胞类型产生的。Denburg 等(206,207)在早期研究中证实,鼻息肉上皮细胞的条件培养基,包含 了有力的嗜酸性粒细胞克隆刺激活性,即 IL-3 类似的活性。作者认为,嗜酸性粒细胞在息肉中积 聚, 在一定程度上是可溶性血生成因子刺激导致祖细胞分化的结果, 而这种可溶性血生成因子是由 黏膜细胞产生的。后来,也有人认为上皮细胞、成纤维细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞合成 GM-CSF 增多(71,208,209)。Hamilos 等(27)研究得出,伴/不伴变应性疾病的鼻息肉患者的鼻息肉 标本中包含了不同的细胞因子环境。
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他们在原位杂交研究中发现,与正常人相比,“变应性”息肉患者组织中 GM-CSF、IL-3、IL-4 和 IL-5 转录物的密度较高,而非变应性息肉患者组织中 GM-CSF、IL-3 和 IFN-gamma 转录物的密度较 高。 这些结果提示了变应性与非变应性鼻息肉在病理学机制上的差异。 其他涉及组织匀质液中蛋白 测定的研究则并不支持这些结论(28,194)。 相反,IL-3 和 GM-CSF 只在少数息肉和正常的鼻甲标本中被发现。然而,与健康人相比,鼻息 肉中的 IL-5 显著增加,这种 IL-5 的浓集是独立于患者的特应性体质的。实际上,IL-5 的浓度在 非变应性哮喘和阿司匹林不耐受患者中最高。而且嗜酸性粒细胞 IL-5 染色阳性,提示活化的这类 细胞中可能存在细胞因子的自分泌机制,稍后更证实了 IL-5 蛋白的浓集与嗜酸细胞阳离子蛋白有 密切的联系(155)。有人在体外实验中发现了 IL-5 的重要作用:用抗 IL-5 的单克隆抗体(而不 是抗 IL-3 或抗 GM-CSF)治疗嗜酸性粒细胞浸润性息肉可导致嗜酸性粒细胞凋亡,组织中嗜酸性粒 细胞减少(210)。 这些研究共同发现,IL-5 生成增加可能会影响非特应性息肉中嗜酸性粒细胞的优势地位和活 性。同时有些研究则支持,在变应性与非变应性疾病患者的息肉中,细胞因子的的数量无明显差别 (211,212)。此外,Wagnmann 等证实,不考虑变应原皮肤试验结果,Th1 和 Th2 型细胞因子在嗜 酸性的鼻息肉中发生了上调(213)。 近来有人研究了存在于可溶性和跨膜对碘氧基苯甲醚中的 IL-5 受体的调节。 由于拮抗的可溶性 对碘氧基苯甲醚上调, 鼻息肉中信号转导性跨膜对碘氧基苯甲醚发生下调, 特别是当鼻息肉与哮喘 相关的情况下。 最近的研究还显示,鼻息肉还表达高水平的 RANTES 和嗜酸细胞活化趋化因子,它们是被公认 的最主要的嗜酸细胞化学引诱物。Bartels 和同事研究得出,与正常黏膜相比,嗜酸细胞活化趋化 因子和 RANTESmRNA 而不是 MCP-3) ( 在特应性和非特应性鼻息肉中表达增加。 同样, Jahnsen 等 (216) 也证实,嗜酸细胞活化趋化因子、嗜酸细胞活化趋化因子-2、MCP-4mRNA 的高表达。嗜酸细胞活化 趋化因子-2 作为另一种特异性 CCR3 化学因子, 是最主要的三种化学因子之一。 根据另一组资料 (28, 155,205),与 IL-5 协同作用,在嗜酸性粒细胞的趋化和活化中发挥关键的作用的是息肉中的嗜 酸细胞活化趋化因子,而不是 RANTES。这是从最近的以 950 名非变应性和变应性息肉患者为对象 的大规模研究中得出的结论。 这次研究还发现, 鼻息肉中嗜酸性粒细胞的浸润和活性主要与嗜酸细 胞活化趋化因子的表达增高有关(217)。 有关细胞黏附分子的相关研究十分少见。Symon 和同事们(218)在早期研究中证实,ICAM-1、 E-选择素、P-选择素在鼻息肉上皮中高表达,而 VCAM-1 则表达减少甚至缺如。Jahnsen 等通过免 疫荧光染色进行精细的研究,发现与患者的鼻甲黏膜相比,息肉中嗜酸性粒细胞的数量和 VACM-1 阳性血管的比例增加。此外,局部用糖皮质激素治疗可减少息肉中嗜酸性粒细胞的密度和 VCAM-1 的表达(220)。嗜酸性粒细胞表面的 VLA-4 与上皮细胞表面的 VCAM-1 相互作用不但对嗜酸性粒细 胞的迁移至关重要,而且能调节它们的活性和功能。 5-4-2-2 细胞外基质的调节 已有一些研究提及了嗜酸性粒细胞中的 TGF-β和 TGF-β2 的表达,它们对成纤维细胞活性的 影响以及在鼻息肉发病机制中的作用(222-224)。这些研究再次比较了未治疗或口服皮质类固醇 治疗的鼻息肉患者与健康人群的细胞匀质液中的蛋白水平。 未治疗的鼻息肉患者和正常人都显示 了高浓度的 IL-5、嗜酸细胞活化趋化因子、ECP、白蛋白和低浓度的 TGF-β。相比之下,用皮质 类固醇治疗明显降低了 IL-5、ECP 和白蛋白的浓度,而 TGF-β则有所增加(205)。 这些发现认 为,IL-5 和 TGF-β 具有中和活性,IL-5 诱导的鼻息肉中 TGF-β 的浓度较低。此外,它们还认为, 白蛋白和其他血浆蛋白的沉积可能是息肉发生的机制,它是受上皮的嗜酸细胞性炎症反应调节的。 TGF-β是一种有力的纤维生成因子, 作为成纤维细胞的化学趋化剂发挥作用, 但能抑制 IL-5 的合 成和血生成因子(IL-5 和 GM-CSF)对嗜酸性粒细胞的寿命延长作用(225)。鼻息肉组织的染色 TGF-β主要存在于细胞外基质, 在细胞外基质中可发现它潜在的非活性形式。 水肿和假囊肿形成
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伴少许纤维化是鼻息肉的特征。最近的研究证实,鼻息肉中存在金属蛋白酶失调,MMP-7 和 MMP-9 上调(200)。结果是鼻息肉中 MMP-9 增加,后者是白蛋白滞留、水肿形成的重要原因。 金黄色葡萄球菌肠毒素(SAEs) 5-4-2-3 金黄色葡萄球菌肠毒素(SAEs)的作用 早期研究已经显示, 鼻息肉的组织中 IgE 浓度和 IgE 阳性细胞增加提示了局部 IgE 生成的可能 性(226)。局部 IgE 生成是鼻息肉的主要特点,息肉组织中生成 IgE 的血浆细胞比正常组织高出 十倍以上。特异性 IgE 分析发现,在 30-50%的鼻息肉患者和 60-80%合并哮喘的鼻息肉患者中存在 着多克隆的 IgE 应答和针对金黄色葡萄球菌肠毒素(SAEs)的 IgE 抗体(115,205,227)。最近 的一项前瞻性研究发现与 CRS 相比(27.3%,p<0.05),金黄色葡萄球菌定居于中鼻道更多见于鼻息 肉患者(63.6%),这与针对肠毒素的 IgE 抗体的形成有关(27.8 比 5.9%)(228)。如果阿司匹 林不耐受,包括哮喘,伴有鼻息肉,金黄色葡萄球菌的定居率则高达 87.5%,其中 80%的病例可检 测出针对肠毒素的 IgE 抗体。 组织匀质液中的总 IgE 和特异性 IgE 只是鼻息肉患者血清中的部分表现。 相比之下, 息肉组织 染色显示了一种滤泡样结构,特点是 B 细胞、T 细胞和淋巴样团块伴散在的血浆细胞浸润,证实了 息肉组织中存在次级淋巴组织伴连续的局部 IgE 生成(229)。 典型的 SAEs,特别是 TSST-1 和葡萄球菌蛋白 A(SPA)是诱导多克隆性 IgE 合成的有效物质, 主要机制是增加 IL-4 的释放,以及 T 细胞表面的 CD40 配体和 B 细胞表面 B7.2 的表达(230,231)。 SPA 能与免疫球蛋白的 VH3 家族的重链可变区结合, 因此会优先选择表面存在这中免疫球蛋白的血 浆细胞,导致 VH3 偏性(232)。实际上,鼻息肉中可见滤泡样团块,CD20+B 细胞、CD3+T 细胞和 表达 IgE 的血浆细胞,但 CD1a+树突状抗原提呈细胞则明显缺乏,这些都支持超抗原刺激的理论 (229)。SAEs 能通过与 T 细胞受体的可变区 β 链结合来刺激 T 细胞,导致 IL-4 和 IL-5 的合成, 直接激活嗜酸性粒细胞并延长它们的寿命,也能直接刺激上皮细胞释放化学因子(233)。SAEs 能 刺激抗原提呈细胞摄取抗原。与 SAE-IgE 阴性的鼻息肉相比,SAE-IgE 阳性的鼻息肉的 IgE 以及嗜 酸性粒细胞明显增多。IL-5、ECP 和总 IgE 水平明显增加也是炎症反应加剧的表现。因此,SAEs 能导致更严重的嗜酸细胞性炎症反应和多克隆的 IgE 合成,组织中总 IgE 浓度增高,这些都显示, SAEs 至少是鼻息肉病的调节器(233)。有趣的是,众所周知,哮喘与鼻息肉有关,类似的发现也 在最近的哮喘的研究中被报道(234)。鼻息肉组织中可发现针对 SAE 的 IgE 抗体,但在 CRS 中则 很少见。 5-5 结论 虽然还未完全明了,但是今天我们对 ARS、CRS 和 NP 发病机制有了更深刻的了解,并开始通过细胞 因子情况、炎症反应的模式和病理改变的类型对它们进行区分。在鼻息肉中(而不是 CRS),葡萄 球菌产生的超抗原至少能调节疾病的严重程度和表达。因此,CRS 和 NP 应该被看作是两种不同的 疾病。 6.诊断 6-1 鼻鼻窦炎症状的评估 6-1-1 鼻鼻窦炎的症状 鼻鼻窦炎的主观评价是建立在症状的基础上的: 1.鼻塞、充血或不通气; 2.鼻分泌物或后鼻滴漏,常为粘脓性; 3.面部疼痛或压迫感,头痛 4.嗅觉减退或丧失。 5.除了局部症状以外,还有远离的和全身的症状。远离的症状有咽部、喉部和气管刺激引起的咽 痛、发声困难和咳嗽, 而全身症状则包括困倦、 抑郁和发热。这些全身症状有很大的个体差异 (21, 235-239)。

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单纯的鼻息肉能引起持续性的鼻塞, 如阀门样只允许气流向一个方向流动。 这种鼻塞就是鼻腔和 鼻窦腔内的压力感和填充感。一些筛骨息肉病的病例中可见典型的影象学可见的鼻腔和鼻窦腔扩 大,极少数出现眼距增宽。与慢性鼻鼻窦炎相比,嗅觉障碍更多见于鼻息肉患者(22)。 6-1-2 症状的主观评价 症状的主观评价要考虑症状的强度或等级和持续时间。最近 10 年,不单症状,还有它们对病人生 活质量的影响越来越引起人们的重视(QOL)(240,241)。主观症状的评价是用调查问卷进行或 登记在临床研究记录簿上。评估的频率根据研究目的决定,一般每天 1 次或 2 次。持续登记的方法 也是可行的。症状的等级或强度能用许多不同的分级工具来衡量: 按照严重、中度、轻度和无症状登记; 用数字登记:从 4 到 0,或者按需要分更多的等级; 用 VAS 评分:在可测量长度的直线上评分(0-10cm)。 轻度、中度或重度等术语可以包括两方面内容:症状的严重度和持续时间。如“中度症状”可以表 示记录期间强烈而短暂的症状,或不太严重但持续时间长的症状。 症状的持续可以根据规定时间内有症状和无症状的时间进行评估。如记录期间的小时数或天/周。 “无症状”可看作是大部分研究的一致发现。 这就为记录无症状的时间提供了可能, 她能在受试者 之间或者不同的研究之间进行比较。 由于鼻鼻窦炎的症状呈波动性 (229) 这些尺度是不一致的, , 经常没有可比性。在许多关于鼻鼻窦炎(包括变应性和感染性)的前瞻性随机化对照研究中,这些 记录症状的方法经常得出在统计学上有显著意义的结果。 6-1-3 主观性症状评价的验证 我们已经尝试通过鼻鼻窦炎症状的验证来显示不同等级的相同病人(受试者)之间或不同病人(受 试者)之间的某疾病的模式和重复性的联系。后来,随着生活质量(QOL)评估的发展,出现了更 具体、有效的主观症状评分工具。这些工具不但能评价全身的健康情况(242,243),而且具有疾 病特异性(240,241)。 6-1-3-1 鼻塞 鼻塞的主观评价已经在关于功能性鼻塞的主观和客观评价方法之间联系的研究中进行了验证。 大体上,很多涉及到正常人和伴有结构异常、高反应性或感染性鼻炎患者的研究中,很好地显示了 受试者的鼻塞的主观感觉与鼻腔测压或鼻气流峰值的测量之间的联系(244-248)。但是,还是有 一些研究没有发现这些联系或联系很小(250,251)。 受试者主观评分的差异提示了每个鼻子都 是“标有个体刻度的”,导致受试者之间的比较可信度降低但仍具有显著性(244,246)。 与鼻 腔宽度测量如声反射鼻测量法相比,鼻气流阻力的客观功能性测量(鼻腔测压法,气流峰值)与主 观性鼻塞的联系更加密切(248,252)。 鼻塞还可以用人类鼻呼出或吸入气流峰值测量工具来评 价,患者可以将工具带回家里或工作场所在任何需要的时候进行测量。 鼻塞的主观性评价是有一 个有效的尺度。 6-1-3-2 鼻分泌物 鼻分泌物的客观测量技术不如鼻塞: 计算标度盘中的鼻漏数量, 或者每次鼻漏都使用测量容器 中的新手帕,尽可能用塑料袋收集手帕来称重常用于急性鼻炎(253)和特发性(以前称为血管舒 缩性) 鼻炎 (254) 目前, 。 还没有研究确认了鼻分泌物或后鼻滴漏的主观评分与“客观”测量 (流 涕时用抽吸或吸湿性纸带等收集和测量鼻分泌物的数量或重量)之间的关系。 6-1-3-3 嗅觉异常 嗅觉的波动与慢性鼻鼻窦炎有关。这可能是因为嗅区的黏膜堵塞(传导性失嗅)或疾病和治疗(如 反复的鼻腔手术)导致的黏膜变性。 嗅觉的主观评分是一种广泛使用的评价方法。临床验证时发 现,正常人群、鼻窦炎和其他疾病患者(255-257)的主观评分与客观的嗅觉阈值和定性试验结果 密切相关(证据水平 Ib)。 6-1-3-4 面部疼痛和压力感
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通过上颌窦穿刺(235)或鼻窦 X 光片(258)验证,怀疑有感染的患者出现面部或牙齿疼痛, 特别是单侧,通常是急性上颌窦炎伴积液的先兆。慢性鼻鼻窦炎的症状更加的分散和波动,表现为 临床上的面部疼痛和压迫感评分与客观评价的不一致。 已经有报道指出, 确实有急性或慢性感染的 患者中,面部疼痛的局限性与受累鼻窦的 CT 表现关系不大(259)。然而,鼻鼻窦炎的特异性生活 质量研究也包括了与面部疼痛相关的参数(260),这是已经得到证实的。 6-4-3-5 鼻鼻窦炎严重程度的总体评价 鼻鼻窦炎严重程度的总体评价可以直接或通过全部的症状评分得出,后者即个体症状评分的 总和。这两种方法都经常使用,但是根据以前的一个测量鼻炎严重程度的研究,个体症状的评分不 能合并得出一个总的评分,而只能使用病人情况的总体等级评定(261)。QOL 方法提出一个有效 的问卷调查,它能衡量所有的鼻窦炎症状对日常生活的冲击(240)。 已经有一种客观的方法通过 组胺或乙酰胆碱鼻激发试验(262,263)来检测黏膜的高反应性,根据鼻鼻窦炎的严重程度或病原 学将病人进行分组。这些试验能区分出有统计学差异的亚群,但由于结果大量重复,它们不可能象 对应的气管试验在哮喘的诊断中一样,在鼻炎严重程度的评价中占重要的地位。同样的,鼻窦 CT 中结构和黏膜的分级也能反应鼻鼻窦炎症状的严重程度(264)。 现在,对与客观标准不同的鼻鼻 窦炎的整体分级评分的验证还不够充分,但是这些标准的生活质量评价已经得到了证实。 6-2 检查 6-2-1 前鼻镜检查 单独用前鼻镜检查是不够的,但它是检查患有这些疾病的患者的第一步。 6-2-2 鼻内镜检查 这种检查在有或没有充血的情况下都能完成,并能进行息肉、水肿、分泌物、痂皮和瘢痕(手 术后)的半定量评分(237)。有人提出了息肉的分期(264-266)。Johansson 展示了 0-3 分系统 和他们自己的系统之间的密切联系, 他们通过自己的系统估算出来自外侧壁的息肉的百分比, 以及 鼻腔中被息肉占据的容积的百分比。然而,他们发现息肉的大小与症状无关。(水平Ⅲ) 表 6-1 内镜下评分 特征 基线 3mo 6mo 1y 2y 息肉 (左)(0,1,2,3) 息肉 (右)(0,1,2,3) 水肿 (左)(0,1,2) 水肿 (右)(0,1,2) 分泌物(左)(0,1,2) 分泌物(右)(0,1,2) 作为预后评估的术后评分 瘢痕 (左)(0,1,2) 瘢痕 (右)(0,1,2) 痂皮 (左)(0,1,2) 痂皮 (右)(0,1,2) 总分 息肉 0 分:无息肉 1 分:息肉只位于中鼻道 2 分:息肉超出中鼻道, 但没有完全堵塞鼻腔 3 分:息肉完全堵塞鼻腔 水肿
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0 分:无水肿 1 分:轻度水肿 2 分:重度水肿 分泌物 0 分:无分泌物 1 分:稀薄分泌物 2 分:脓性分泌物 瘢痕 0 分:无瘢痕 1 分:轻度瘢痕 2 分:重度瘢痕 痂皮 0 分:无痂皮 1 分:轻度痂皮 2 分:重度痂皮(237,267) 鼻细胞学, 6-2-3 鼻细胞学,组织学检查和细菌学 鼻分泌物涂片阳性对表明疾病的病原学很有帮助(268,269),但鼻分泌物涂片阴性并不是结 论性的。这项技术的优点在于它的价格便宜。然而,慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉病治疗后的定量和改变 并没有常规的进行复查。 组织学检查是用于排除更加严重、恶性的疾病如肿瘤和血管炎的。 一些微生物学研究(270-273) (证据水平Ⅱb)显示了内镜下从中鼻道取的标本与诊断性穿刺之间 的合理联系,后者能证实病原体的种类及它对治疗的反应(表 6-2)。 表 6-2 鼻窦炎的细菌学 中鼻道与上颌窦的关系 作者 样本数 类型 Gold&Tami,1997(271) 21 抽吸术 85.7% Klossek et al, 1998(270) 65 颌窦抽吸术 73.8% Vogan et al, 2000(272) 16 口 93% Casiano et al, 2001(273) 29 养+上颌窦造口 60% Talbot et al, 2001(274) 46 口 90.6% 方法 慢性 慢性 急性 一致性 鼻内镜手术时内镜下中鼻道拭子+上颌窦 鼻内镜手术时内镜下中鼻道拭子+上 内镜下中鼻道拭子+上颌窦造 内镜下取中鼻道组织培 内镜下中鼻道拭子+上颌窦造

急性(加强护理) 急性

6-2-4 成像 由于假阳性和阴性结果,鼻窦平片是不灵敏的,在鼻鼻窦炎的诊断中用处不大(275-277)。 透照法在 20 世纪 70 年代因便宜有效而被提倡作为鼻窦疾病的筛查方法(278)。但它的不敏感性 和非特异性使它在鼻鼻窦炎的诊断中显得不太可靠(279)。 CT 扫描是一种慢性的成像方法,能 显示病变和解剖的范围。然而,它不能作为诊断的首要步骤,而是在药物治疗无效时用来证实以前 的和鼻内镜下的检查结果。 MRI 不是慢性鼻鼻窦炎的首要成像方式,通常与 CT 一起保存以便对更 严重的疾病(如肿瘤)进行调查研究。 根据 CT 的疾病分期系统是多变的、复杂的,一般将疾病分 为 0-4 期(80,264,280-284)。 Lund-Mackay 系统根据各窦和窦口鼻道复合体无、部分或完全
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浑浊化,分别评 0-2 分,每侧鼻腔总分为 12 分(表 3)(264)。 表 6-3 CT 评分系统(264) 鼻窦系统 左 右 上颌窦(0,1,2) 前筛窦(0,1,2) 后筛窦(0,1,2) 蝶窦(0,1,2) 额窦(0,1,2) 窦口鼻道复合体(0 or 2 only)* 总分 0 分:无异常情况;1 分:部分浑浊化;2 分:完全浑浊化;*0 分:不闭塞;*1 分:闭塞。 这个评分系统已在一些研究中得到验证(285)(证据水平Ⅱb),并于 1996 年被美国耳鼻咽 喉头颈外科协会鼻鼻窦炎特殊委员会采用(6)。然而,CT 征象与症状评分之间的关系不大,而且 它并不是评价结果的有力指标(286)(证据水平Ⅱb)。除了种族因素以外,CT 检查一般在术后 症状仍未改善的时候进行,因此,CT 分期或评分只能作为研究的内在标准,而不能用于结果的评 价。 6-2-5 粘液纤毛的功能 6-2-5-1 鼻粘液纤毛系统的清洁功能 近 30 年来,人们一般使用糖精、染料、放射性颗粒来测量粘液纤毛的转运时间(287-289)。 粘液纤毛的转运时间如果发生改变,则提示鼻鼻窦的内环境发生了变化。虽然只是粗略的测量,但 是它能反映整个粘液纤毛系统的状况,在正常情况下(<30 分钟)是非常有用的。但是,当时间延 长时,粘液纤毛的转运时间的测定并不能区分一级或次级纤毛功能障碍。 6-2-5-2 纤毛摆动频率 一些研究通过使用相差显微镜来测量纤毛活性(290,291),从而评估治疗的成效(292,293) (证据水平Ⅱb)。下鼻甲纤毛摆动的频率正常情况下为 12 到 15HZ,但是这一方法只有在少数大 的实验中心才能使用。纤毛功能的最终金标准是培养技术(294)。 6-2-5-3 电子显微镜检查 主要用来检查纤毛的特异性遗传性机能紊乱,如一级纤毛运动障碍。 6-2-4-5 笑气 这一代谢产物是上、下呼吸道炎症和纤毛功能障碍的敏感指标。它不需要病人的合作,方便、 快捷, 但目前测量装备的应用限制了它的使用。 笑气主要在鼻窦中产生 (胸<20ppb, 400-900ppb, 鼻 鼻窦 20-25ppm),因此,当鼻窦口堵塞(如鼻息肉)时,即使黏膜功能正常,它的量也降低(295) (证据水平Ⅱb)。它还可用于治疗效果的评价(296)(证据水平Ⅱb)。 6-2-6 鼻气道的评估 6-2-6-1 鼻吸气尖峰流量 这个便宜、简单、快捷的试验对用于气流的估算有帮助,并且在家庭或医院中都能操作。但是 它同时对双侧进行测量,并且在慢性鼻鼻窦炎的评价方面用处不大。与鼻测压法相似,这个试验能 评估鼻息肉患者总通气量减少的情况(297,298)(证据水平Ⅱb)。呼气尖峰流量的使用则较少, 因为粘液会被排进面具内,而且这个方法与咽鼓管功能障碍有关。 6-2-6-2 鼻测压法 通过测量鼻气流的压力来衡量气道阻力, 也很少用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉, 但通过这个试验 可以证明,鼻塞的改善是中鼻道炎症减轻的结果,而不是机械性阻塞减小的结果(292)(证据水 平Ⅱb)。
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6-3-6-3 鼻声反射测量法 鼻局部解剖引起的声波变形能量化鼻腔内某一处的横截面积,从而可得出鼻腔的容积。它能提 示药物和手术干预引起的轻微改变(296,298-300)(证据水平Ⅱa,Ⅱb,Ⅲ)。 6-3-6-4 鼻腔体积测定 这也用于测量黏膜(特别是下鼻甲)肿胀的轻微改变(301,302)(证据水平Ⅱb),因此也 不直接应用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉病的评估。 6-2-7 嗅觉 6-2-7-1 嗅阈测试 一些研究通过对气味单纯的物质(如 PM-甲醇)进行一系列的稀释来测量嗅觉的阈值(293, 299,303-305)(证据水平Ⅱb)。 6-2-7-2 其他的嗅觉定量试验 标准微胶囊嗅功能检查法(306)已经被应用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的研究(298)。天然屏 蔽试验——苏黎士试验也被用于嗅觉的检测,它的优点是检查的项目可用图片表示(307,308)。 此外,还存在许多复杂的试验,如只用于研究的“sniff ‘n’ sticks”试验。最近,上述阈值检 测和鉴定的一种组合试验, 它作为超越某一种文化界限的工具应用于欧洲人口的研究。 这些结果放 在附录中(310)(证据水平Ⅲ)。 一些商业上可行的有效的嗅觉试验也在附录中提及。 实验室检查—— 反应蛋白(CRP) ——C 6-2-8 实验室检查——C 反应蛋白(CRP) 1930 年开始, 反应蛋白被认为是一种急性反应性蛋白。 C 它的主要性质是半衰期短 (6-8 小时) , 迅速反应(6 小时内),高水平(正常为 x500)。它通过经典途径活化补体,导致细菌的调理作用。 研究显示,CRP 的量可用于细菌感染的诊断(311)。然而,在怀疑患感染性疾病的病人中,CRP 超过 100mg/L,则与所有类型的感染(细菌、病毒、真菌和原虫)都相符(312)。 与单次测量相 比,连续的 CRP 测量更有诊断价值。CRP 的改变经常反映临床的病程。实践发现,对于患有肺炎、 鼻窦炎和扁桃体炎的成人,CRP 有较高的诊断价值。CRP 检测是一个重要的诊断性试验,但分析疾 病时,不能光立足于 CRP,还应结合患者的病史和临床检查(313)。 CRP 在排除细菌感染时是最 可靠的:如果两次(相隔 8-12 小时)测量 CRP 值都低于 10mg/L,则可排除细菌感染(312) 6-2-9 生活质量 近 10 年内,除了症状,患者的生活质量(QoL)也越来越引起人们的关注(241)。然而,鼻部 症状的严重程度并不都与 QoL 相关(314)(证据水平Ⅱb)。生活质量调查问卷能应用于一般的或 特异性疾病的健康评价。 6-3-1 一般健康状况 一般测量法能比较慢性鼻鼻窦炎患者与其他患者的健康状况。其中,SF36(242)是应用最为广 泛的,也是非常有效的,能应用于慢性鼻鼻窦炎的术前和术后(296,315) (证据水平Ⅱa,Ⅱb)。 它包括了 8 个方面:身体功能,身体作用,疼痛,一般健康,生命力,社会功能,情感作用和心理 健康。此外,还有许多可用的一般测量方法(243)。 6-3-2 特异性疾病健康状况 一些评价慢性鼻鼻窦炎的生活质量的特异性疾病调查问卷已经发表。 这些调查问卷中包括了鼻 鼻窦炎的特殊症状,后者包括头痛,面部疼痛或压迫感,鼻漏或后鼻滴漏,鼻塞。 鼻鼻窦炎结果测量(RSOM) 6-3-2-1 鼻鼻窦炎结果测量(RSOM) 这里包括了 7 方面内容共 31 个项目,需要花近 20 分钟完成(316)。改良过的鼻窦预后试验 20(SNOT20)是方便、有效的(260),它已经被应用于一些药物和手术的研究中(286,296)(证 据水平Ⅰa,Ⅰb)。 SNOT16(317)和 11 点鼻窦评价调查问卷(SNAQ11)(318)也是与鼻鼻窦炎生活质量相关的工具。 慢性鼻鼻窦炎调查(CSS) 6-3-2-2 慢性鼻鼻窦炎调查(CSS)
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这是持续 6 次的鼻窦炎结果的监测,监测内容包括全身性的和药物治疗两个方面(319)。与 其他问卷调查一样, CSS 擅长测定与其他疾病相比, 慢性鼻鼻窦炎的相对影响, 而不是疗效的评价, 虽然它也可作为疗效评价的一个工具(241,320)(证据水平Ⅱb)。 鼻鼻窦炎的残疾指数(RSDI) 6-3-2-3 鼻鼻窦炎的残疾指数(RSDI) 在这份有 30 个项目的调查表中, 病人被问到日常生活中与鼻、鼻窦有关的特殊症状(240, 321)。这份问卷与 RSOM 31 所包括的问题类型相似。这份问卷可以容易而又迅速的完成,但并没 有让病人指出最重要的症状。它确实有一些与 SF-36 中的类似综合性的问题。 6-3-2-4 慢性鼻鼻窦炎的类型的相关问卷 这个测试包括三个表格。表 1 搜集了鼻炎鼻窦炎在治疗前的症状,表 2 搜集了鼻疾病的临床 分型,表 3 搜集了鼻窦手术后的症状。Hoffman 等将这个问卷与 SF-36 结合,考查慢性鼻炎病人鼻 窦手术后的预后,虽然这很花时间。 鼻相关性生活质量问卷(RQLQ) 6-3-2-5 鼻相关性生活质量问卷(RQLQ) 这是一份很有效的问卷,但重点是变态反应,而与慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉无关。 鼻炎症状的效用指数(RSUI) 6-3-2-6 鼻炎症状的效用指数(RSUI) 许多研究把重点放在了症状的持续时间而不是严重程度上。Damm 等制作的生活质量调查包括 了症状的严重程度(239)。它的内容有总体生活质量,鼻塞,后鼻滴漏或鼻漏,黏膜干燥,嗅觉, 头痛和哮喘症状。 6-3-3 结果 6-3-3-1 一般调查 在 SF-36 调查中,慢性鼻鼻窦炎患者的评分与正常人群做了比较。结果显示,8 方面内容中有 7 个在统计学上具有显著差异(325)。Gliklich 和 Metson(53)报道,与慢性阻塞性肺病、充血 性心力衰竭或背痛病人相比,慢性鼻鼻窦炎患者身体疼痛更多见,社会功能也较差。 Winstead 和 Barrett(315)进行了对慢性鼻鼻窦炎总体生活质量的研究,结果与 SF-36 调查相似。他们对接受 了鼻内镜鼻窦手术的患者进行了追踪, 发现术后 6 个月调查的 8 个方面的全部内容都恢复到正常水 平,这种状态持续了 12 个月。 特异性疾病调查 Gliklich 和 Metson 研究了鼻窦外科手术对生活质量的影响(320)。手术后,患者的症状 和对药物的依赖明显减少。 反映一般健康状况的 8 个内容中有 6 个明显改善并接近正常水平。 在追 踪筛窦手术后患者时,特异性疾病调查的敏感性似乎比一般调查更高(319)。76%的患者报告在 FESS 手术后至少有 2 个方面的症状缓解了(239)。 慢性鼻窦炎调查还被用于调查成骨性额窦闭塞的预后的生活质量(326)。许多患者对结果表 示满意,调查评分明显增加。就诊和抗生素使用的次数也相对减少。 内窥镜额窦手术后一年的慢性鼻窦炎调查的平均评分显示,疼痛、充血和引流的症状明显改 善。药物的使用也明显的减少(327)。 Radenne 等用 SF-36 调查问卷对鼻息肉病患者的生活质量进行了研究(314)。鼻息肉病对生 活质量的损害超过了持续性鼻炎。 治疗后患者的症状和生活质量得到了明显的改善。 伴有大量鼻息 肉的哮喘患者 FESS 手术后经鼻呼吸和生活质量改善,哮喘药物的使用也明显减少(328)。 在最近的一项慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉病患者的随机化研究中,治疗采用的是鼻内镜鼻窦手术或 3 个 月的大环内酯类抗生素如红霉素(296)。在治疗后的 3,6,9,12 个月用大量的参数对病人进行 追踪,包括视觉模拟评分、SNOT20、SF-36、呼气中的笑气测量、鼻声反射测量法、糖精清除试验 和鼻内镜检查。90 名患者随机分成两组,一年后药物治疗组有 38 人,手术治疗组有 40 人。研究 发现,主观和客观参数都得到改善(p<0.01),但除了手术治疗组鼻腔总容积增大外,两组患者之 间无明显差异。这个研究显示了客观测量在验证主观印象中的作用(证据水平Ⅰb)。 生活质量调查是一个评价疾病的影响和治疗功效的新工具。 在鼻鼻窦炎的研究中, 生活质量调
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查被认为是重要的预后评价的工具,与典型的鼻鼻窦炎症状参数明显不同。大量的研究多显示,慢 性鼻鼻窦炎对生活质量的损害是很大的(证据水平Ⅰb)(260,329-332),但治疗后能有明显的 改善(证据水平Ⅱb)(239,320,333,334)。 7.治疗 皮质类固醇治疗鼻- 7-1 皮质类固醇治疗鼻-鼻窦炎 局部吸入性糖皮质激素的应用促进了上下呼吸道炎症性疾病的治疗, 包括鼻炎、 鼻息肉及哮喘。 糖皮质激素通过抑制嗜酸性细胞的趋化性和活性而减少呼吸道嗜酸性细胞的浸润, 局部和全身应用 糖皮质激素都可以通过此种方式影响嗜酸性细胞的功能, 也可以通过直接减少鼻粘膜或息肉上皮细 胞分泌细胞因子达到抑制炎症的目的。 在鼻息肉组织中此种治疗效果较一般鼻粘膜中效果差, 说明 在应用激素治疗慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉时,存在一种继发的对激素拮抗机制。 在许多组织和细胞中存在糖皮质激素的细胞内受体,通过此种受体介导糖皮质激素的生物效 用。在人体中存在两种糖皮质激素的受体亚型,GR?和 GR?,两种受体来源于同一基因,只是在转 录过程中有所不同。通过与激素的结合,GR?增强抗炎作用或者抑制炎症前期基因的表达,通过 GR 与转录因子(AP-1、NF-B 等)之间蛋白与蛋白的结合,糖皮质激素产生明显的抗炎作用。GR?亚型 不结合激素,但可以干扰 GRa 的功能。对于激素拮抗存在几种可能的机制,包括 GR?的过度表达或 GR?的低表达。对于 GR?在鼻息肉中表达增强多有报道,而 GRa 在激素治疗后的组织中表达下降也 被认为是继发激素拮抗现象的原因。 无论是非变应性的或是变应性的鼻-鼻窦炎, 皮质类固醇均可起到抗炎作用。 在持续性鼻-鼻 窦炎中仍然可以看到组织中嗜酸性细胞的浸润。 鼻窦炎应用皮质类固醇治疗的适应症: 鼻-鼻窦炎应用皮质类固醇治疗的适应症: 急性或间歇性鼻-鼻窦炎,不伴有鼻息肉(NP)。 急性或间歇性鼻-鼻窦炎,不伴有鼻息肉(NP)。 持续性鼻-鼻窦炎,不伴有鼻息肉。 持续性鼻-鼻窦炎,不伴有鼻息肉。 持续性鼻-鼻窦炎,伴有鼻息肉。 持续性鼻-鼻窦炎,伴有鼻息肉。 持续性鼻-鼻窦炎术后治疗,防止鼻息肉复发。 持续性鼻-鼻窦炎术后治疗,防止鼻息肉复发。 间歇性鼻-鼻窦炎的预防性治疗。 间歇性鼻-鼻窦炎的预防性治疗。 在伴有鼻息肉的持续性鼻-鼻窦炎中应用口服激素。 在伴有鼻息肉的持续性鼻-鼻窦炎中应用口服激素。 在间歇性鼻-鼻窦炎急性发作时应用口服激素。 在间歇性鼻-鼻窦炎急性发作时应用口服激素。 不伴鼻息肉的急性/间歇性鼻- 7-1-1 不伴鼻息肉的急性/间歇性鼻-鼻窦炎 在 Qvarnberg 等人所作的一项随机、 双盲研究中, 所有病人都因持续性或间歇性上颌窦炎而接 受了鼻窦手术,这些病人除接受红霉素和鼻窦冲洗治疗外,分别予布地奈得(budesonide)或安慰 剂(对照组) 治疗, 观察临床疗效。两组共二十个病人接受了三个月得治疗, 所有病人均无鼻息肉。 予布地奈得组病人鼻腔症状、 面部疼痛以及过敏症状有明显改善。 X 光显示粘膜厚度无明显改变。 但 最后结果显示两组病人得疗效无明显差异。 治疗过程中均未发现有任何副作用。 在此项研究中不能 区分持续性或间歇性鼻-鼻窦炎,但所有病人都有近两年来间歇性鼻窦炎发作得病史。 Melzer 等人所作一项研究中,两组都是间歇性鼻-鼻窦炎急性发作病人。一组 200 人,给予 MF(莫米松糠酸,mometasone furoate)400μg 治疗,一组 207 人,给予安慰剂,两组病人均同 时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗,疗程 21 天。总的症状评分以及个体症状评分包括鼻腔充血、 面部疼痛、头痛、流涕等均有明显改善。但在予 MF 组,鼻后滴漏症状无明显改善。治疗 16 天后疗 效最明显。MF 组 CT 表现有明显改善,但是同治疗前相比无统计学差异。治疗过程未出现任何副作 用。 Nayak 等所作一项研究同 Melzer 等人所作类似,但是将所有间歇性鼻-鼻窦炎(无鼻息肉) 病人分为三组,分别予 MF200μg(325 人)、MF400μg(318 人)、安慰剂治疗(324 人),所有 病人均同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗, 疗程 21 天。 两组 MF 组从治疗第四天开始到治疗结束, 总的症状评分均较安慰剂组有明显改善。同治疗前相比,症状改善率分别为 50%、51%(MF 组)
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和 44%(安慰剂组),p 小于 0.017。同安慰剂组相比,MF 组病人的个体鼻症状评分包括鼻腔充血、 面部疼痛、流涕以及鼻后滴漏等症状均有明显改善,CT 表现也有改善,但是无统计学差异。治疗 过程未出现任何副作用。 Dolor 等人所作一项双盲安慰剂对照多中心研究,给予间歇性鼻-鼻窦炎急性发作病人每日 200μg 氟替卡松(FP)辅助治疗 3 周,FP 组 47 人对照组 48 人。两周后,安慰剂组有 73.9%治愈, FP 组有 93.5%治愈,p 小于 0.009,完全治愈的平均时间分别为 9.5 及 6.0 天(p=0.01)。 Barlan 等所作一项随机安慰剂对照研究中,给予间歇性鼻-鼻窦炎急性发作儿童病人布地奈得辅 助治疗 3 周,同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗。BUD 组在治疗两周时咳嗽以及流涕症状均有明 显改善,同安慰剂组比有统计学差异(p 小于 0.05)。但在三周疗程结束时,两组疗效无显著性差 异。 在一项多中心研究中, Meltzer 等给予间歇性或持续性鼻-鼻窦炎病人 flunisolide 辅助治疗, 同时给予阿莫西林加克拉维酸钾治疗,之后再单独给予 flunisolide 治疗 4 周,3 周后和 4 周后, 总的疗效评分 flunisolide 组较安慰剂组改善明显,有统计学差异,p=0.07(3 周后)、p=0.08(7 周后)。X 光表现无明显差异。但同安慰剂组相比,flunisolide 组可见炎症细胞明显减少。在治疗 间歇性鼻-鼻窦炎中,以上所有研究均将鼻内激素治疗作为抗生素治疗的辅助治疗方法,没 有将鼻内激素单一治疗单独应用同抗生素的使用进行比较。但在急性鼻窦炎中已经有这样的比较, 一篇作为摘要发表的数据显示单独应用鼻内激素治疗急性鼻窦炎,在对照组(未用抗生素)和使用 抗生素组症状均有改善。 激素作为全身应用抗生素条件下的辅助治疗的评价已经很多, 但用作单一 治疗方法的疗效报道还较少。 不伴鼻息肉的持续性鼻- 7-1-2 不伴鼻息肉的持续性鼻-鼻窦炎 Parikh 等进行一项随机双盲安慰剂对照研究, 两组分别为 9 例和 13 例持续性鼻-鼻窦炎病人, (每组中有两例有鼻息肉),给予氟替卡松治疗 16 周。结果显示症状评分、每日病情记录(日志 卡)、鼻声反射以及鼻内镜检查均无明显效果。两组均未有任何副作用。 在另一项双盲安慰剂对照研究中, 选择病人均为对屋尘螨过敏的持续性鼻-鼻窦炎患者, 均无鼻息 肉,且近期内都接受过手术治疗,但仍有症状。每日分别将 256μg 布地奈得或安慰剂注入上颌窦 内,持续 3 周,结果发现总的鼻症状评分有下降,其中 BUD 组为 11/13,安慰剂组为 4/13,BUD 组 效果持续时间更长,为 2-10 个月,而对照组仅为 2 个月。BUD 组中在治疗 3 周后,CD-3、嗜酸性 细胞、IL-4 以及 IL-5 均明显下降。 Cuenant 等所作一项双盲安慰剂对照研究中,给予试验组持续性鼻-鼻窦炎病人 tixocortol pivalate 和新霉素同时行鼻内灌洗 11 天,同安慰剂组相比,试验组上颌窦口压力及鼻塞症状明显 改善,无伴有过敏的持续性鼻-鼻窦炎较伴有过敏的持续性鼻-鼻窦炎者对局部激素治疗反应更 好。 Sykes 等观察 50 例慢性化脓性鼻窦炎病人,将其分为三组,分别予 dexamethasone(地米)+ tramazoline+neomycin(新霉素)/dexamethasone+tramazoline/安慰剂行局部喷鼻治疗, 每天 4 次, 时间为 4 周,结果利用双盲法进行评价,前两组疗效明显好于安慰剂组,包括流涕、鼻塞、面部疼 痛以及 x 光改变,但两组非安慰剂组之间(有无新霉素)无明显差异。 最近一项研究在 134 例慢 性鼻窦炎患者中所作的多中心双盲安慰剂对照试验,未包括有鼻息肉病人,予布地奈得局部喷鼻 20 周,疗效显著,症状评分以及鼻内吸入峰值流量(PNIF)均明显改善。但生活质量却无明显改变。 已经有资料及证据证明鼻内局部激素治疗持续性鼻-鼻窦炎有效,尤其是上颌窦内用药效果较好。 所有资料显示均未见有副作用,也无感染加重表现。 伴鼻息肉的持续性鼻- 7-1-3 伴鼻息肉的持续性鼻-鼻窦炎 在伴有鼻息肉的鼻窦炎的治疗的研究中, 鼻窦炎症状的改善同鼻息肉大小的改变应该分别看待 和评价才有意义。安慰剂对照研究是必要的。 Mygind 等的研究显示给予伴鼻息肉的持续性鼻-鼻窦炎 19 例病人 BDP(beclomethasone dipropionate)400μg 治疗 3 周,同 16 例安慰剂组比较,短时间内鼻部症状改善,但鼻息肉大小
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未见明显改变。 在另一项双盲研究中,Deuschl 和 Drettner 给予患者 BDP400μg 喷鼻 4 周,每组分别有 9 例和 11 例病人,结果发现利用鼻测压计测量鼻阻力及鼻气道压力均有明显改变。而鼻息肉大小未见明 显改变。 Holopainen 所作的一项随机双盲安慰剂对照研究中, 给予布地奈得 400μg 喷鼻治疗 (19 例病人)4 个月,同对照组相比,总体临床评分以及鼻内峰值流量均有明显改善,而且鼻息肉大小 也有明显缩小。 Tos 等所作研究显示局部布地奈得喷鼻(128μg)或粉剂(140μg)应用,均可 以明显减小鼻息肉大小、改善嗅觉、降低症状评分。此研究也为一项多中心安慰剂对照研究。 Vendelo Johansen 研究一组伴有较小或中等大小鼻息肉的病例,予布地奈得 400μg 每天喷鼻治疗 3 个月,同样为多中心随机双盲安慰剂对照研究,同安慰剂组比较,鼻息肉明显减小,而安慰剂组 鼻息肉却有增大,两组间有明显差异,p<0.01。同安慰剂组比较,鼻部症状(鼻塞、流涕、喷嚏) 及鼻内吸入峰值流量均有明显改善。 Lildholt 等在类似研究中将病人分为三组,分别给予布地奈 得 400μg、800μg 和安慰剂喷鼻治疗,病例数分别为 40、34、42,予布地奈得组症状均有明显缓 解,但息肉大小无明显改变,予布地奈得组鼻内呼出峰值流量(PNEF)有明显增加。嗅觉的改善则 无明显差异,治疗效果同布地奈得剂量也无明显关系。 Holmberg 等研究一组伴有双侧鼻息肉的病 例,分成三组,分别给予 FP400μg(19 例)、BDP400μg(18 例)、安慰剂(18 例)治疗 26 周, 试验为单中心双盲平行对照研究。同安慰剂组相比,鼻部症状及 PNIF 均有明显改善。两组给予局 部激素喷鼻组未见有明显差异。 Keith 等给予试验组 FP400μg 喷鼻治疗 12 周,同样为多中心随 机平行对照研究,试验组和安慰剂组均为 52 例病例,同安慰剂组比较,鼻塞及 PNIF 有明显改变, 但鼻息肉大小却无明显减小。 FP 喷鼻组有少数病例出现鼻出血, 予 没有发现其它副作用。Penttila 等分别给予三组病人 FP400μg、800μg 及安慰剂喷鼻治疗 12 天,做多中心随机双盲对照研究,分 析治疗效果同药物剂量的关系。结果发现在予 FP 组鼻部症状及 PNIF 均有明显改善。800μg 组同 400μg 组比较, PNIF 改善更明显, 而且鼻息肉大小明显减小, 两组间有统计学差异 (p<0.01) Lund 。 等在一项单中心随机双盲平行对照研究中,三组病例分别予 FP400μg、BDP400μg 及安慰剂治疗 12 周(n=10,10,9),予 FP 组鼻息肉大小改变明显,两组予激素治疗组利用鼻声反射测得鼻腔 容积有明显改善,且清晨 PNIF 同安慰剂组比较有明显改善,但在 FP 组 PNIF 改善更快。经过 12 周治疗,组间鼻部症状改变却无统计学差异。 Hadfield 等观察一组鼻息肉病例,进行随机双盲对 照研究,给予 Betamethasone 喷鼻治疗 46 例病人 6 周,其中 22 例完成整个治疗过程,试验组较对 照组鼻息肉明显减小,两组间有统计学差异。安慰剂组息肉大小未见明显改变。 研究表明,局部 皮质类固醇治疗双侧鼻息肉有明确疗效,鼻塞、流涕、喷嚏等鼻部症状改善较明显,而嗅觉改变不 明显。 鼻息肉大小和同鼻息肉相关鼻部症状的治疗效果有很好的证据支持。 皮质类固醇治疗后鼻塞 症状的改善明显,而嗅觉改善不甚明显。 伴有鼻息肉的持续性鼻-鼻窦炎术后予局部皮质类固醇治疗 固醇治疗, 7-1-4 伴有鼻息肉的持续性鼻-鼻窦炎术后予局部皮质类固醇治疗,防止鼻息肉复发 在鼻息如切除术后应用激素治疗的研究很多。 Drettner 等进行一项双盲随机对照研究,两组病例 各 11 例,分别给予每天 Flunisolide200μg 及安慰剂治疗,观察 3 个月,两组间鼻部症状改善有 明显差异, 但鼻息肉生长情况则未见有统计学差异。Virolainen 和 Puhakka 观察 22 例予 BDP400μg 的病例和 18 例予安慰剂的病例,进行随机双盲对照研究。经过 1 年治疗,BDP 组中 54%未见息肉 复发,而安慰剂组仅 13%,BDP 组 86%症状消失,而安慰剂组仅 60%。 Karlsson 和 Rundkrantz 观察 20 例病例,给予 BDP 治疗,第一个月每天 400mg,之后给予 200mg,20 例均跟踪观察 2.5 年, 另一组病例未给予任何治疗(无安慰剂),治疗 6 个月后给予 BDP 组效果明显好过未予治疗组,有 统计学差异,随着时间增加,这种差异更加显著。 Dingsor 等做一项安慰剂对照研究,一组 41 例 术后病人给予 flunisolide 225mcg 治疗,双侧鼻腔给药,每天两次(200mcg),治疗 12 个月。 flunisolide 组同安慰剂组比较, 个月及 12 个月时鼻息肉复发的数量及大小均有更加明显的改善。 6 Hartwig 等在一项双盲平行对照研究中,观察 73 例行息肉切除术后的病例,给予布地奈得治疗 6 个月,在 3 个月及 6 个月时比较两组疗效,同安慰剂组比较,给予布地奈得组息肉评分明显降低,
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这种差异仅在复发性鼻息肉中存在,第一次手术后的病例无明显差异。 Dijkstra 等进行一项随机 双盲安慰剂对照研究,共 162 例病例,伴或不伴有鼻息肉,均为鼻内激素治疗失败后接受 FESS 手 术的病例,被随机分为三组,在一年时间内分别给予 FPANS 400microg b.i.d,FPANS 800microg b.i.d,安慰剂 b.i.d,结合围手术期全身激素治疗。因为复发或持续性鼻窦炎病例存在,予 FPANS 组和予安慰剂组息肉复发的数量无明显差异。在观察是否伴有鼻息肉、FESS 术时评分高低、前期 手术史等的影响时,FPANS 组同安慰剂组也无明显差别。 术后鼻内激素治疗预防鼻息肉的复发效 果研究报道很多,且效果较好(evidence level :Ib)。仅一项研究显示术后给予鼻内激素治疗 3 个月效果欠佳,同安慰剂组相比局部激素治疗无明显优势。 间歇性鼻- 7-1-5 间歇性鼻-鼻窦炎的预防性治疗 Puhakka 等观察 199 例病例,在急性普通“感冒”病人出现症状后 24 至 48 小时给予 FP200mg 每天四次或安慰剂治疗,研究 FP 预防急性鼻-鼻窦炎发生情况的疗效。通过 X 光显示,在第七天 时发生鼻窦炎的几率分别是:FP 组 18.4%,安慰剂组 34.9%,比较 p=0.07,无统计学差异。 Cook 等进行的一项随机双盲安慰剂对照研究,选择鼻-鼻窦炎持续急性发作的病例,在之前 6 个 月至少有两次发作,或 12 个月内至少 3 次发作。给予 FP200mcg OD,共 227 例。 开始 20 天内同 时给予 cefuroxime axetil 250mg,经过 7 周的观察,安慰剂组有 39%复发,FP 组有 25%复发,p =0.016,平均第一次复发的天数分别为 97.5 和 116.6 天,p=0.011。 研究显示在预防间歇性鼻 -鼻窦炎方面鼻内皮质类固醇的效果不明显。 应用全身激素治疗急性/间歇性鼻- 7-1-6 应用全身激素治疗急性/间歇性鼻-鼻窦炎 Gehanno 等在急性鼻-鼻窦炎病例中给予甲基强的松龙 8mg 辅助治疗,每天三次,共 5 天,同 时给予阿莫西林加克拉维酸钾治疗 10 天, (急性鼻-鼻窦炎标准:出现症状少于 10 天,伴有面部 疼痛,中鼻道有脓性分泌物,X 光或 CT 显示鼻窦内占位性改变)。利用安慰剂组做对比。经过 14 天的治疗,两组效果无明显差异(共 417 例),但在第四天时予激素治疗组头痛和面部疼痛有明显 缓解。Evidence level :Ib. 最近 Klossek 观察发现在急性上颌窦炎时给予短期全身激素口服,配 合合适抗生素治疗,可以取得较好的治疗效果,更好的缓解鼻窦炎引起的疼痛。 应用全身激素治疗伴有鼻息肉的持续性鼻- 7-1-7 应用全身激素治疗伴有鼻息肉的持续性鼻-鼻窦炎 至今还无全身激素单一应用而不同时应用局部激素治疗伴有鼻息肉的鼻窦炎的研究报道。 安慰 剂对照研究和量效研究仍然缺乏,但临床上公认为全身激素治疗是有效的,一项应用 14mg betametasone 单一注射同单纯息肉切除手术相对比的开放性研究支持这种观点。在大部分这类研 究中, 可以观察到激素治疗的效果, 包括对息肉大小、 鼻部症状评分以及鼻内呼出峰值流量的改变。 但是很难区分到底是全身激素在起效还是局部激素的效果, 因为两种激素经常是同时应用。 在研究 期间,对照组也接受手术治疗。 在另外一项开放性研究中,给予伴有严重鼻息肉的病人口服强的 松龙,最初四天 60mg,之后 12 天内,每天减量 5mg。同时应用抗生素以及 antacids。72%出现息 肉萎缩,52%出现 CT 上明显好转改变。鼻塞症状及嗅觉都有改善。22 例病例中,有 10 例经过 2 周 至 2 个月的治疗,未见鼻息肉复发。 Damm 等观察一组 20 例伴有鼻息肉的严重的慢性鼻窦炎病例, 分成两组,应用局部激素及口服激素同时治疗,喷鼻激素应用布地奈德,口服激素应用 fluocortolone560mg 或 715mg。此项研究未设对照组。80%症状改善,50%MRI 表现明显改善。 全 身应用激素治疗的研究报道较少,但开放性的研究,同局部激素应用比较,其对于该善鼻部症状有 效,也可以改善嗅觉。其治疗效果是可逆的。Evidence Level:III。 对于在息肉内或下鼻甲内局 部注射皮质类固醇是否有效尚无报道。 这种治疗实际上有些过时, 因为其存在局部坏死和鼻内盲目 注射的危险。 抗生素治疗鼻- 7-2 抗生素治疗鼻-鼻窦炎 急性社区获得性鼻- 7-2-1 急性社区获得性鼻-鼻窦炎 关于抗生素治疗急性鼻窦炎的研究尽管超过 2000 项,但是其中仅 49 项研究(包括 13660 名 参与者)真正符合 Cochrane Board 标准,此标准包括:安慰剂对照、统计学分析、足够的样本量
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和临床改善率及临床治愈率等的描述。 原始结果包括: 临床治愈 、临床改善 继发结果包括: a:放射学改变 b:复发率 c:因为不良反应而导致的失访率 许多试验通过抗生素与对照组的对比来进行研究(n=3)。新的非青霉素类抗生素与青霉素 对比(n=10),阿莫西林克拉维酸钾同更加广谱抗生素对比(n=17),n 是试验所需的数量。许 多试验是在耳鼻咽喉科学领域完成的。仅 8 项研究试验描述较完整的试验过程。20 项是双盲研究。 同对照组比较,青霉素能够提高临床治愈率,relative risk (RR) 1.72,可信区间 (CI) 1.00~2.96。 青霉素组有 77.2%的临床治愈或改善率,对照组仅 61.5%,应用青霉素治疗的个体可能治愈 (RR1.72,95%可信区间为 1.00~2.96),或者治愈及改善(RR1.24,95%可信区间 1.00~1.53)。治 愈或改善率在阿莫西林组是 82.3%,安慰剂组是 68.6%。应用阿莫西林治疗者可能治愈:RR2.06, 可信区间 0.65~6.53。治愈或改善:RR1.26,可信区间 0.91~7.94。但各项研究之间结果有差别。 经过抗生素治疗,可以观察到放射学检查结果明显改善。 新的非青霉素类抗生素 (cephalosporins,macrolides,minocycline) 同青霉素类抗生素的对照研究显示两者无明显差别。 (RR for cure1.07,95%可信区间 0.99~1.17)。对于两类抗生素治愈或改善率为 84%。因为不良反 应的失访率不多见, 他们之间未见明显差别。 (RR0.61,95%可信区间 0.33~1.11) Cumullative meta 。 - analysis 显 示 阿 莫 西 林 同 新 的 非 青 霉 素 类 抗 生 素 比 较 没 有 明 显 效 果 下 降 趋 势 。 因 为 macrolides 是抑菌作用,而 cephalosporins 是杀菌作用,需进行分类分析此两种抗生素是否治疗 效果好过青霉素。结果显示它们同青霉素有相似的治疗效果。 包括 4818 名参与者的 16 项试验比 较非青霉素类抗生素与阿莫西林克拉维酸钾的治疗效果。 三项研究采用双盲法。 治愈或改善率非青 霉素类抗生素为 72.7%, 阿莫西林克拉维酸钾为 72.9%。 无论是治愈率还是治愈/改善率两组都没有 显著差别。同克拉维酸钾相比,应用 cephalosporin 者因为不良反应而导致的失访率明显较低。成 功治疗一个月后复发率为 7.7%,两组间无显著差别。 6 项试验中,有 3 项采取双盲法,包括 1067 名 参 与 者 , 比 较 四 环 素 与 多 种 抗 生 素 混 合 ( folate inhibitor, cephalosporin,macrolide,amoxicillin)治疗效果,两组间未见明显差异。 回顾分析显示通过放 射学检查或上颌窦穿刺确诊急性上颌窦炎, 现今为止虽然使用青霉素或阿莫西林的证据有限, 但是 现有证据支持用此类抗生素 7-14 天效果较好。临床医师应该权衡抗生素治疗的效果和不良反应。 尽管 total cumulative meta-analysis 研究显示同新的非青霉素类抗生素相比阿莫西林并没有疗 效下降的趋势,回顾分析显示微生物对于此些抗生素的易感性仍然不甚明确。主要抗原(包括肺炎 链球菌、流血嗜血杆菌、卡他莫拉菌)的耐药机制是不同的。全世界范围内抗菌素的耐药流行程度 正在增加。抗生素的广泛使用需同抗生素的耐药同时考虑。在不同的地区,不同的医生有不同的选 择是必然的, 这需要依赖不同的耐药机制和疾病病因。 很多时候使用者会考虑使用抗生素而忽略抗 生素的耐药问题。1995 年,在美国需要急诊处理的病人中,最多原因是因为上呼吸道感染性疾病, 总共有 37,000,000 人次需要内科诊治或急诊处理。 慢性鼻- 7-2-2 慢性鼻-鼻窦炎中抗生素的使用 7-2-2-1 简介 在既往研究中很难正确评价抗生素使用对于慢性鼻-鼻窦炎的治疗效果, 同急性鼻窦炎的比较 也较难,因为在文献中关于慢性鼻-鼻窦炎的临床症状的描述没有统一的定义。在许多研究中,没 有放射学诊断资料,比如有些资料中没有 CT 资料,而 CT 已经被广泛用于慢性鼻-鼻窦炎的诊断。 虽然研究结果支持抗生素的使用,但是缺乏随机安慰剂对照临床试验的支持。 7-2-2-2 有价值的研究
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在一项回顾性研究中,McNally 等观察 200 例病人临床症状和临床检查情况,应用抗生素结合 局部皮质类固醇喷鼻治疗,以及其它辅助治疗。所有病人经过 1 个月治疗均有明显改变。 Subramanian 等回顾性研究一组 40 例慢性鼻窦炎病人, 应用 4~6 周抗生素和 10 天全身皮质类固醇 激素治疗,结果显示 40 例病人中有 36 例治疗前后 CT 表现以及症状评分均有明显改变。在之后观 察中,40 例中有 24 例病情改善维持至少 8 周,提示在这些病人中曾经存在的感染已经被彻底清除 了。 Legent 等所作的一项前瞻性研究中,251 例还有慢性鼻窦炎的成人接受双盲法试验治疗,一 组予以 ciprofloxacin,另一组予阿莫西林加克拉维酸,总共治疗 9 天。251 例中只有 141 例在研 究开始从中鼻道分泌物中做细菌培养阳性。治疗结束时,予 ciprofloxacin 组流涕症状消失 60%, 临床治愈率为 59%及细菌清除率为 89%,另一组分别为为 56%、51%、91%。之间没有显著差别。开 始细菌培养阳性的病例,治疗后 40 天再重新评价,ciprofloxacin 组较阿莫西林加克拉维酸组有 更高的治愈率,两者之间有显著差异。因为阿莫西林加克拉维酸引起的胃肠道反应较多,导致 ciprofloxacin 组有相对较好的耐受性。研究结果证明 ciprofloxacin 的疗效不会比阿莫西林加克 拉维酸差。 波兰有 研究者所作一项多 中心开放性随机平行对 照临床试验来评价阿莫 西林克拉维 酸 (AMX/CA)的疗效和安全性。两组病人分别给予 AMX/CA (875/125mg bid)治疗 14 天,给予 Cefuroxime axetil(500mg bid)治疗 14 天。两组共 206 例,均为慢性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性 恶化者。两组临床治疗效果无显著差异,临床治愈率分别为 95%和 88%。从细菌学角度来讲,临床 治愈应是致病源的清除,伴有或不伴有非致病菌的繁殖,根据细菌学的评价两组也无显著差异,治 愈率分别为 65%和 68%。而复发率应用 Cefuroxime axetil 组(8%,7/89)明显高于 AMX/CA 组 (0%,0/98)。 Huck 等通过一项双盲随机临床试验比较 cefaclor 和阿莫西林的疗效,病例选择 56 例急性鼻窦炎、25 例复发性鼻窦炎和 15 例慢性鼻窦炎:用两种抗生素治疗效果相似,急性鼻-鼻 窦炎有 86%临床症状改善,复发鼻-鼻窦炎有 56%临床症状改善。慢性鼻窦炎病例数太少而没有统 计学价值。分离到的细菌对药物的敏感性与临床效果无显著联系。 总的来讲,没有关于抗生素治疗鼻窦炎的安慰剂对照研究资料。比较抗生素治疗效果的研究 为 evidence level II,ciprofloxacin、阿莫西林克拉维酸、efuroxime axetil 的治疗效果无显 著差异。相对较少的前瞻性研究显示治疗效果从 56%到 95%。哪一个数值更接近平均值很难确定, 因为没有安慰剂对照研究。因此,随机安慰剂对照临床试验是非常必要的,以便进一步研究抗生素 治疗慢性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎恶化的疗效。 长期应用抗生素治疗慢性鼻- 7-2-3 长期应用抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎 在亚洲弥漫性支气管炎是一种不明原因的疾病, 表现为支气管广泛的慢性渐进性炎症改变, 治 疗上常长期应用抗生素,近十年来,有人开始应用此种方法治疗慢性鼻窦炎。很多研究报道已经提 示长期、低剂量 macrolide(大环内酯类抗生素)治疗手术或糖皮质激素不能治愈的慢性鼻-鼻窦 炎是有效的,症状改善比例从 60%到 80%都有报道。Macrolide 治疗直到治疗 4 个月之前都一直有 缓慢的发作。在动物试验中,macrolides(大环内酯类抗生素)能够增加纤毛摆动、减少杯状细胞 的分泌、增加嗜酸性细胞的凋亡,从而减轻慢性鼻窦炎的症状。体外试验证明了 macrolides 抗炎 效果。多项研究显示 macrolides 可以抑制 IL-6 和 IL-8 的基因表达,抑制对于炎症细胞聚集很重 要的细胞内黏附分子的表达。但是仍然需要研究证实其相关的临床起效的机制。 体外试验及临床 试验均提示 macrolides(大环内酯类抗生素)虽然不可以清除细菌,但可以减少 慢性细菌感染的 毒性和减少细胞损害。 而且研究显示长期抗生素治疗可以增加纤毛摆动频率。 在一项前瞻性研究中, 将 90 例伴有或不伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎病人分成两组,分别予以 3 个月的口服大环内酯类抗生 素治疗或者手术治疗。 疗效评价标准包括: 症状评分 (VAS) the SinoNasal Outcome Test SNOT-22) 、 ( 、 short form 36 Health Survey(SF36),一氧化氮、鼻声反射、糖精清除时间以及鼻内镜检查结 果。药物治疗及手术治疗的效果无显著差异,患者的临床症状均有明显改善。伴有鼻息肉组同不伴 有鼻息肉组治疗效果无显著差异。 但手术治疗后以及伴有鼻息肉的患者治疗后鼻腔容积有更加明显
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的改善。 在激素治疗失败的病例中, 选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。 具体起 效机制不是很明确, 但可能同局部宿主免疫反应的下调以及繁殖细菌的毒性较弱有关。 从循证医学 角度来讲,需要安慰剂对照研究来进一步评价大环内酯类抗生素治疗效果。 慢性鼻-鼻窦炎的恶化: 7-2-4 慢性鼻-鼻窦炎的恶化:口服抗生素的治疗 在开放性研究中,口服抗生素治疗慢性鼻窦炎急性恶化是有效的。在一些研究中,急性或慢性 鼻窦炎同慢性鼻-鼻窦炎急性恶化的治疗效果进行比较。 至今没有研究采用双盲安慰剂对照方法评 价抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎的效果。 总的说来, 慢性鼻-鼻窦炎急性恶化的治疗循证数据最有可 能为:evidence level IV。包括局部口服抗生素的治疗。在慢性鼻-鼻窦炎治疗中皮质类固醇激 素合并口服抗生素的治疗效果较好。 慢性鼻-鼻窦炎急性恶化: 7-2-5 慢性鼻-鼻窦炎急性恶化:局部抗生素的治疗 一些研究已经比较了局部抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎急性恶化的治疗效果。 Desrosiers 作了一项随机双盲对照试验,分别用妥布霉素生理盐水溶液和生理盐水溶液装入大颗 粒雾化吸入装置每天多次鼻腔吸入治疗。共 20 例病人,均为术后或药物治疗后复发的慢性鼻-鼻 窦炎病人,治疗时间 4 周。他发现两组间治疗效果无显著性差异。结果显示鼻内雾化吸入治疗可以 提供一种安全有效的方法来治疗复发性鼻-鼻窦炎。 Sykes 发现将新霉素加入地塞米松和曲马唑 啉中行喷鼻治疗未见有副作用,用法是两个鼻孔每天分别滴 4 次,总共 2 周时间。而 Mosges 和 Leonard 研究显示局部抗生素治疗同安慰剂组比较有显著差异。在治疗的前 24 小时内给予镰孢真 菌素鼻内喷鼻治疗有效, 而安慰剂组未见明显效果。 这种制剂抗微生物治疗的效果仍然不是很清楚。 Schienberg 等研究抗生素气雾剂的治疗效果,共 41 例病人,均为手术治疗效果差或口服抗生素无 明显效果的慢性、复发性鼻窦炎病例,经过 3~6 周的治疗,34(82.9%)获得很好的疗效。副作用很 少,而且都是较小的、暂时发生的。他们得出结论认为雾化吸入抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎是必要 的,此类病人包括进行过功能性鼻内镜手术而对于口服抗生素治疗效果欠佳或本身不能奈受药物 者。 进一步的研究需要将此类病人细分为不同的组。 其他一些治疗鼻- 7-3 其他一些治疗鼻-鼻窦炎的方法 标准保守治疗间歇性和持续性鼻-鼻窦炎包括短期或长期抗生素的使用、局部激素喷鼻治疗、 减充血剂的短期应用以及食物疗法。 有许多其它药物和方法也常被使用, 但是缺乏足够的证据证明 其真正有效。这些药物和方法包括:鼻窦冲洗、等渗或高渗盐水鼻腔灌洗、抗组胺药、抗真菌药、 粘液促排剂/植物类药物、 免疫调节剂/免疫刺激剂和细菌分解产物等。 在一些持续性鼻-鼻窦炎合 并有胃食道返流的病人,抑制返流的治疗被应用,且已经有报道。呋塞米和辣椒辣素在鼻腔局部的 应用也有报道,用于治疗鼻息肉和预防息肉复发。 7-3-1 减充血剂 急性/间歇性鼻- 7-3-1-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎 急性/ 间歇性鼻窦炎时经常使用减充血剂, 可以改善鼻腔通气和引流。 局部减充血剂的的试验 证明,通过 CT 和 MRI 显示对鼻窦和窦口鼻道复合体的开放有明显效果,减充血剂可以使鼻腔粘膜 及中下鼻甲收缩, 但对上颌窦及筛窦的粘膜无明显改变作用。 通过试验研究发现赛洛唑啉和羟甲唑 啉可以减少一氧化氮合酶和抗氧化作用, 从而起到抗炎的作用。 同以前体外试验研究减充血剂对粘 膜纤毛的功能的结果相反,Inanli 等所作的一项体内临床对照试验观察到减充血剂可以改善鼻粘 膜的纤毛清楚功能。试验选择急性细菌性鼻窦炎病人,予羟甲唑啉局部治疗 2 周,以氟替卡松、高 渗和等渗盐水作对比。 但是同局部没有应用任何药物的分组相比却没有显著改善。 组与组间疾病的 发展过程也没有显著性差异。这结果同之前成人急性上颌窦炎病例中所作的临床对照试验是一致 的, 试验证明减充血剂与抗生素一起使用对于急性上颌窦炎的平时症状如头痛、 鼻塞等以及 X 光改 变并没有明显增强疗效的效果, 试验用的方法可以使减充血剂以及对照剂在鼻腔内达到很好的弥散 效果。在随机双盲对照研究中,将减充血剂同抗生素和抗组胺药一起使用,证明并没有比用盐水取
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得更好的疗效, 试验是在急性/ 间歇性儿童鼻窦炎中进行。 临床经验还是支持在急性鼻-鼻窦炎中 使用减充血剂。 慢性/持续性鼻- 7-3-1-2 慢性/持续性鼻-鼻窦炎 成人慢性/持续性鼻-鼻窦炎使用减充血剂是否合适还没有随机对照试验证实。从主观症状以 及 X 线评分的表现来看,在儿童慢性上颌窦炎中使用减充血剂并没有取得较盐水更好的效果。 7-3-1-3 鼻息肉 在此类病人中也仍然没有随机对照试验证明减充血剂的使用是否合适。CT 显示使用减充血剂 鼻窦内或鼻息肉的密度并没有显著该改变,仅下鼻甲有所收缩。 7-3-2 粘液促排剂 急性/间歇性鼻- 7-3-2-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎 在急性/间歇性鼻-鼻窦炎中常将粘液促排剂与抗生素及减充血剂一起使用,目的是降低分泌 物的粘度。在许多试验中,这种效果还没有被很好的评价。在儿童鼻-鼻窦炎中,RCT 并没有证明 吸入溴已新治疗效果并不好过盐水吸入治疗。另外 RCT 证明溴已新效果好过安慰剂。 慢性/ 7-3-2-2 慢性/持续性鼻窦炎 一项治疗急性和慢性鼻窦炎的队列研究显示在标准的治疗方法上加入粘液促排剂可以获得更好 的治疗效果,主要是可以减少治疗时间。 7-3-2-3 鼻息肉 在此类病人中尚无临床试验研究报道粘液促排剂的疗效。 7-3-3 抗组胺药 色甘酸 急性/间歇性鼻- 7-3-3-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎 在多中心随机双盲对照试验中已经证明:氯雷他定对于治疗伴有变应性鼻炎的急性/间歇性鼻 窦炎是有效的, 可以明显减轻临床症状。 将氯雷他定与抗生素治疗一起使用可以明显减少喷嚏和鼻 塞症状, 通过每日 VAS 评分可以看出结果。 在急性间歇性高反应性鼻窦炎中 RCT 显示色甘酸并不比 盐水更加有效,评价主要通过主观评分以及超声检查,两组都有大概 50%的好转率。RCT 显示口服 抗组胺药-鼻内减充血剂的使用在治疗间歇性儿童鼻-鼻窦炎时并没有明显的效果。 慢性/持续性鼻- 7-3-3-2 慢性/持续性鼻-鼻窦炎 管在慢性鼻-鼻窦炎的治疗中并没有建议使用抗组胺药,但在美国,一项研究显示在慢性鼻- 鼻窦炎的治疗中,抗组胺药还是经常被使用。然而,并没有对照试验证明抗组胺药在治疗持续性鼻 -鼻窦炎中是有效的。 7-3-3-3 鼻息肉 在复发性鼻息肉术后治疗中,同安慰剂组相比,给予西替利嗪每日 20mg 剂量给药 3 个月可以 明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状,但对息肉大小无明显影响。 7-3-4 抗真菌药 真菌药常局部或全身用药, 作为鼻窦手术后的辅助治疗, 尤其在变应性真菌性和侵袭性真菌性 鼻窦炎中。 手术是治疗真菌球和侵袭性真菌性鼻窦炎的首选治疗方式。 虽然还没有对照试验证据支 持抗真菌药用于变应性真菌性鼻窦炎(AFS)的治疗,在一项有 139 例 AFS 病人的队列研究中伊曲 康唑结合口服和局部激素治疗, 可以有效减少此类病人再次手术的几率, 此组仅 20.5%需再次手术。 抗真菌药治疗侵袭性真菌性鼻窦炎是基于少数病例研究和病例报告,不符合 meta analysis(偏差 分析)的标准,可以认为 Level IV Evidence. 急性/ 歇性鼻- 7-3-4-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎 在医学检索中未发现抗真菌药治疗急性鼻-鼻窦炎的临床对照试验研究。 慢性/持续性鼻- 7-3-4-2 慢性/持续性鼻-鼻窦炎 真菌假说, 基于局部对鼻腔鼻窦分泌物中真菌存在的非变应性反应, 产生慢性嗜酸性粒细胞增 多性鼻-鼻窦炎及鼻息肉的概念,从而提出局部应用抗真菌药治疗持续性鼻-鼻窦炎/鼻息肉的想
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法。 尽管在与正常人群作对照的研究中, 持续性鼻-鼻窦炎鼻窦分泌物中检出真菌存在的比例高达 90%(<90%),也不能就此认为是引致鼻窦炎的病因。至今仍只是少部分研究报道。Ponikau 报道 一组 51 例伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎病人,用两性霉素 B 作局部鼻腔灌洗,没有安慰剂或其它 对照,结果显示主观症状改善有 75%,内镜检查有 74%有不同程度的改善。但抗真菌药物治疗还是 需要对照试验来进一步证实。在一项有 60 例慢性鼻-鼻窦炎病人参与的双盲随机安慰剂对照试验 中,发现用两性霉素 B 治疗并没有取得较盐水更显著的效果,反而在用两性霉素 B 组效果稍差(无 统计学差异),评价主要根据主观评分和 CT 表现。在最近一项 30 例(CRS)小样本双盲随机安慰 剂对照试验中,Ponikau 得出结果显示尽管 CT 及内镜下炎症粘膜变薄,嗜酸性细胞的相关因子表 达水平下降,但在症状学方面两性霉素 B 并没有显著好的疗效。 7-3-4-3 鼻息肉 另一项病例研究在 74 例接受过鼻内镜手术的鼻息肉病人中,用局部激素结合两性霉素 B 治疗 4 周,有 48%息肉消失。 两性霉素 B 对鼻粘膜的作用机制可以从某些方面来解释。两性霉素 B 和多 烯醇类抗生素以及其它抗真菌药类似,可以增加细胞膜的通透性,减轻水肿,使息肉减小,减轻主 观症状。这些研究没有设置对照,而且观察时间不长。两性霉素 B 是细胞毒性药物,长期局部应用 也可以产生全身影响。另一方面,高渗盐水鼻腔灌洗也可以达到 60%的临床改善效果。 7-3-5 细菌分解产物 局部和全身系统针对细菌感染的免疫反应可能是因为鼻窦炎的反复发作引致。 抗生素治疗的效 果随着细菌对于抗生素的耐药增加而有所下降。部分病人可能因为这种原因造成治疗上比较困难, 无论手术或是药物治疗效果都欠佳。 因为免疫反应考虑主要是因为反复鼻窦炎感染发作导致, 在这 些病人中已经有人尝试使用免疫调节剂以及免疫刺激剂来治疗这部分病人。 此种治疗最常用的是细 菌分解产物。多中心安慰剂对照研究主要针对细菌分解产物的效果(Enteroccocus faecalis 自溶 产物,肺炎克雷白杆菌、肺炎链球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌的核糖体分解产物、克雷白杆菌的 菌壁分解产物和混合细菌分解产物等)、是否能够减少持续性鼻窦炎的急性发作、延长急性发作的 间期以及是否需要抗生素治疗。 急性/持续性鼻- 7-3-5-1 急性/持续性鼻-鼻窦炎 细菌分解产物的主要用于治疗急性发作鼻窦炎, 结果显示可以减少急性发作的次数和减少抗生 素的使用。有研究用 Enteroccocus faecalis 自溶产物治疗 78 例病人,治疗 6 个月,随访观察 8 个月,共有 50 次发作,而安慰剂组则共有 90 次发作。再次发作距离第一次发作的时间间隔试验组 较长,平均 513 天,安慰剂组平均 311 天。肺炎克雷白杆菌、肺炎链球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆 菌的核糖体分解产物、 克雷白杆菌的菌壁分解产物治疗 168 例急性鼻炎发作感染病例 (诊断标准符 合复发性鼻-鼻窦炎标准:一年发作 4.3 次,安慰剂组 159 例,结果显示抗生素治疗的病程减少 39%,抗生素使用天数减少 32%。 慢性/持续性鼻- 7-3-5-2 慢性/持续性鼻-鼻窦炎 有研究用混合细菌分解产物治疗此类病人,为随机双盲安慰剂对照研究,总共 284 例病人(诊 断标准:持续流脓涕、头痛及 X 光改变)。包括咳嗽和咳痰在内的症状评分以及严重程度评分在治 疗其间均有显著好转。 7-3-5-3 鼻息肉 没有用细菌分解产物治疗鼻息肉的报道。 7-3-6 免疫调节因子和免疫刺激因子 利用非格司亭、 重组人粒细胞集落刺激因子来治疗常规治疗方法无效的持续性鼻窦炎, 虽然治 疗费用较高,也没有取得明显的治疗效果。一项引导性的研究用 γ-干扰素治疗顽固的持续性鼻 窦炎,显示有一定的效果,但是病例数太少,并不能提供足够的证据支持此结论。 某些抗生素也 可被认为是免疫调节剂,如奎林和大环内酯类抗生素。 鼻腔、鼻窦灌洗(盐水、高渗盐水) 7-3-7 鼻腔、鼻窦灌洗(盐水、高渗盐水)
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一些随机随照试验已经利用等渗或高渗盐水行鼻腔鼻窦灌洗治疗急性/间歇性、 慢性/持续性鼻 窦炎。尽管盐水本身经常用作对照治疗,在这些研究中还是将盐水分成不同的浓度和成分,包括等 渗盐水、高渗盐水。结果显示无论是等渗盐水还是高渗盐水都可以减轻患者症状、观察到内镜下鼻 腔情况及 HRQL 评分等好转改变。在美国,有些研究提示高渗盐水较等渗盐水效果更好,因为通过 糖精试验发现高渗盐水可以改善鼻粘膜纤毛清除率,这些结论是在志愿者身上得出的。 急性/间歇性鼻- 7-3-7-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎 Adam 等进行一项随机试验,总共 119 例“感冒”和急性鼻-鼻窦炎病人,设立两个对照组, 分别予等渗盐水、未给任何治疗,试验组予高渗盐水治疗。结果记录第 3 天、第 8-10 天症状评分 以及症状消失的天数。 98%的鼻窦炎病例尚给予抗生素治疗。 占 结果显示组间治疗效果无显著差异, 且仅有 44%患者愿意再次使用高渗盐水治疗。用高渗盐水者三分之二病人感觉到有烧灼感,等渗盐 水组此种感觉比例仅 13%。 有研究比较抗生素+盐水鼻窦灌洗和抗生素+减充血剂的治疗效果, 每组 50 例病例, 均为急性/间歇性鼻-鼻窦炎患者。 结果显示使用鼻窦灌洗组仅比使用减充血剂组 高出 5%的好转率,无显著差异。 慢性/持续性鼻- 7-3-7-2 慢性/持续性鼻-鼻窦炎 Bachmann 所作一项随机双盲对照试验比较利用等渗盐水和 EMS 溶液(鼻浴溶液)治疗持续性 鼻窦炎的效果,结果两种方法效果均较好,但是两组间无明显差别。在 7 天的观察时间内,鼻腔通 气流量没有明显的改变。两组主观症状均有明显好转,内镜下鼻腔表现也有明显好转,放射学检查 也显示有明显好转。Taccariello 等所作相似的试验,比较海水和碱性鼻腔灌洗的效果,经过长时 间观察两种方法均较常规治疗效果好。 用海水鼻腔灌洗者内镜检查鼻腔情况好转, 生活质量也提高。 在对照组常规治疗(无鼻腔灌洗)无此明显效果。碱性溶液和海水鼻腔灌洗组间治疗效果也有明显 差别,碱性鼻腔灌洗液可以改善鼻内镜检查情况,但是对提高生活质量并没有明显帮助,而利用喷 雾剂进行治疗则可以改善生活质量。Rabago 等将高渗盐水治疗同常规治疗对比,比较对慢性鼻窦 炎的治疗效果,观察 6 个月时间,发现高渗盐水鼻腔灌洗效果较好,其主要根据主观症状评分作出 对比(利用 SF-12,RSDI,SIA 等量表)。一项双盲随机对照试验比较高渗盐水(3.5%)和等渗盐 水(0.9%)进行鼻腔灌洗治疗儿童慢性/持续性鼻窦炎的效果,主观观察主要是咳嗽、流涕、鼻后 滴漏症状,客观观察主要是放射学检查,结果显示高渗盐水在各个评价指标中均有明显效果,而等 渗盐水仅鼻后滴漏症状有较明显效果。 短期临床观察证明高渗盐水可以改善鼻粘膜纤毛清除率, 而 且 可 能 可 以 改 善 囊 性 纤 维 化 病 人 的 肺 功 能 。 ( Wark,Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001506-apropos doubt about general harm of hypertonic saline on lung function. However,it does cause bronchocontriction in the asthmatics)。但在哮喘病人高渗盐水却可 以引起支气管收缩。 Pang 等所作随机对照试验证明鼻窦灌洗治疗成人和儿童持续性鼻窦炎病人并 没有获得更好的效果。 一组病人给予抗生素+局部鼻内激素+鼻窦灌洗治疗; 一组病人给予抗生素 +局部鼻内激素治疗。两组好转率分别为 51.6%和 50%。 7-3-7-3 鼻息肉 盐水治疗常被用作局部激素治疗的对照,但是却无对照试验研究盐水/高渗盐水单独治疗鼻息 肉的作用。 7-3-8 辣椒素 辣椒素是由红辣椒中提取的一种活性物质, 是一种神经毒素, 能够通过神经激肽和神经肽减少 P 物质,反复用其刺激鼻粘膜可以引起轴突脱髓鞘及髓鞘变薄,引起长期持续的损害。P 物质在非 变应性高反应性鼻炎中鼻腔内局部应用可以减轻鼻部症状, 减轻鼻粘膜的敏感性, 可能通过 P 物质 和神经肽的减少起作用。 神经性炎症假说在鼻息肉发病机制中可能起一定作用, 因此有人就进行相 关试验研究辣椒素对鼻息肉的治疗作用。 急性/间歇性鼻-鼻窦炎,慢性/持续性鼻- 7-3-8-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎,慢性/持续性鼻-鼻窦炎 没有用辣椒素治疗此类疾病的报道。
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7-3-8-2 鼻息肉 Filiaci 等进行的一项病例研究发现经过 5 周局部辣椒素溶液(30mmol/l)治疗后,鼻息肉明 显缩小。 作者也注意到经过此种治疗后鼻腔局部的嗜酸性细胞增多, 但同鼻息肉的大小无明显关系。 Baudoin 等所作一项病例研究在局部用辣椒素,5 天连续治疗,剂量逐渐增加,(30-100mmol/l), 治疗前 CT 显示息肉明显, 治疗后 4 周 CT 显示鼻息肉明显缩小。 鼻腔灌洗液中 ECP 并没有受到影响。 Zheng 等所作一项随机双盲安慰剂对照研究中, 例鼻息肉患者接受手术后经过 5 局部辣椒素治疗, 51 追踪观察 9 个月,发现同对照组相比可以更好的预防鼻息肉的复发,鼻腔也更宽敞,两者之间有显 著差异;其在对照组仅用 70%的酒精,而试验组则用 70%酒精加辣椒素溶液,这可以解释对照组鼻 息肉复发率较高;经过 9 个月的随访观察,试验组出现鼻息肉 40%stage 0,45%stage 1,而对照组 45% stage2,40%stage3。与其它治疗方法相比,辣椒素比较经济便宜,这也是其优势之一。因为辣 椒素在体外是 NF kappa B 拮抗剂,可能在将来有其它作用机制被发现。 7-3-9 呋塞米 许多外来刺激可以引起气道高反应(普萘洛尔、亚硫酸、运动),吸入呋塞米可以起到对哮喘 的保护作用,显示其对气道的保护效果,类似色甘酸的作用。在体外肥大细胞的胞吐作用可以被呋 塞米抑制而起到保护作用。在体外,它通过抑制外周单核细胞释放和产生细胞因子如 IL-6、IL-8、 肿瘤坏死因子等,起到抗炎的作用。 急性/间歇性鼻-鼻窦炎,慢性/持续性鼻- 7-3-9-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎,慢性/持续性鼻-鼻窦炎 没有关于呋塞米治疗此种疾病的报道。 7-3-9-2 鼻息肉 在一项由 Passali 等所作的前瞻性非随机随照试验中,一组病人 97 例术后给予呋塞米局部应 用,一组 33 例给予莫米松糠酸局部应用,,经过 1-9 年的跟踪观察,比较预防息肉复发的效果, 呋塞米组 17.5%复发,莫米松组 24.4%复发,未治疗组有 30%复发。可见呋塞米作为一种比较经济 便宜的制剂可以考虑作为预防息肉复发的治疗方法之一。随机试验仍然缺乏。 7-3-10 质子泵抑制剂 10- 急性/间歇性鼻- 7-3-10-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎 没有用质子泵抑制剂治疗此种疾病的报道。 10- 慢性/持续性鼻- 7-3-10-2 慢性/持续性鼻-鼻窦炎 在一般鼻-鼻窦炎病人中并没有发现质子泵抑制剂有明显的疗效, 但是在伴有咽喉返流的病人 中主观症状还是有改善。复习文献偏差分析(meta analysis)显示咽喉返流同鼻窦炎常合并发生, 两者之间有关联。 一些试验证明质子泵抑制剂抗返流作用对鼻-鼻窦炎的治疗。 特别是儿童鼻窦炎 的治疗是有效的。在常规治疗效果不好的鼻窦炎病例里,此类返流发生的几率更高。在开放的平行 临床试验中,证明质子泵抑制剂可以减轻顽固性持续性鼻窦炎的症状。进一步的研究,尤其是随机 对照试验是必要的。 107-3-10-3 鼻息肉 没有用质子泵抑制剂治疗此种疾病的报道。 7-3-11 抗白三烯 白三烯在支气管哮喘中的致病作用已经有很多报道。 在鼻-鼻窦炎和鼻息肉病人白三烯的表达 也是升高的。抗白三烯治疗在哮喘、特别是阿斯匹林不耐受患者中的治疗效果已多有报道。主要根 据每日鼻部症状评分比较, 在随机随照试验中白三烯治疗季节性变应性鼻炎并没有显示出比安慰剂 组更好的效果,且明显差过鼻内激素治疗效果。 抗白三烯在治疗鼻-鼻窦炎和鼻息肉的效果还没有证实。 然而, 少数病例对照试验发现抗白三烯治 疗慢性/持续性鼻窦炎和鼻息肉时,其在缓解鼻部症状方面还是有一定的效果。 11- 急性/间歇性鼻- 7-3-11-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎 没有报道用抗白三烯治疗急性/间歇性鼻-鼻窦炎。
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慢性/持续性鼻- 7-3-11-2 慢性/持续性鼻-鼻窦炎和鼻息肉 11以抗白三烯治疗 36 例慢性鼻窦炎鼻息肉的病例中,以抗白三烯联合常规治疗同时应用,结果 显示治疗效果明显,包括头痛、面部疼痛和压迫感、耳部不适、牙痛、流脓涕、鼻后滴漏、鼻腔充 血和鼻塞、嗅觉、发热等均有明显好转,总共有 72%有明显好转,11%出现副作用。在一组选择性 的阿斯匹林不耐受的 15 例病例中, 以抗白三烯治疗有 9 例鼻窦炎症状好转, 总共 12 例总体症状有 好转,结果评价主要根据鼻内镜检查。在一组鼻息肉病例中,以抗白三烯治疗时,64%阿斯匹林不 耐受病例和 50%阿斯匹林敏感病例主观症状显著好转, 在阿斯匹林不耐受者鼻声反射测的峰值流量 有显著增加,但鼻内吸入峰值流量及一氧化氮水平无明显改变。 以上三项研究表明,抗白三烯对 慢性持续性鼻窦炎和鼻息肉的治疗效果还需对照试验进一步证实。 7-3-12 阿斯匹林脱敏治疗 12- 急性/间歇性鼻-鼻窦炎,慢性/持续性鼻- 7-3-12-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎,慢性/持续性鼻-鼻窦炎 无系统阿斯匹林脱敏治疗及局部阿斯匹林赖氨酸治疗的对照试验。 127-3-12-2 鼻息肉 系统阿斯匹林脱敏治疗及局部阿斯匹林赖氨酸治疗可能可以减少伴有鼻息肉的鼻窦炎的复发。 但是现今为止缺乏随机临床对照试验,仅一项非随机对照试验显示对照组不确切。 65 例伴有阿斯 匹林哮喘的对阿斯匹林敏感的病人接受阿斯匹林脱敏治疗,每日予阿斯匹林,共 1-6 年,平均 3.1 年,结果显示每年鼻窦炎发作的次数显著减少,嗅觉也有明显改善。每年接受鼻窦炎、鼻息肉手术 的病人显著减少, 鼻内激素治疗的剂量也显著减少。 因哮喘需住院留医和需全身激素治疗的数量也 减少了。 Nucera 等研究了三组病例,都是鼻息肉患者,其中约 50%为阿斯匹林敏感病人,一组 76 例接受保守鼻息肉切除的病人术后给予局部赖氨酸-乙酰水杨酸治疗, 一组 49 例给予 40mg 曲安西 龙阻滞剂 (药物性息肉切除) 及局部赖氨酸-乙酰水杨酸治疗, 一组 191 例对照组仅接受息肉切除, 未给予其它治疗,也未予安慰剂治疗。予局部赖氨酸-乙酰水杨酸治疗的一组病人息肉术后 1 年 6.9%复发,6 年 65%复发;对照组 1 年复发率为 51.3%,6 年复发率 93.5%,显示局部赖氨酸-乙酰 水杨酸治疗有预防息肉复发的显著效果。 接受全身激素治疗加局部赖氨酸-乙酰水杨酸治疗组三年 后有 33%息肉无明显变化,仅接受手术治疗组则只有 15%,但是之间无统计学差异。 一项病例对照 研究给予一侧鼻腔局部赖氨酸-乙酰水杨酸治疗,另一侧给予安慰剂治疗,共 13 例,均为双侧鼻 息肉病人,结果显示可以延迟鼻息肉的复发,其中 8 例在 15 个月的观察时间内没有明显症状,与 之前激素治疗效果有显著差异。鼻内镜检查以及鼻声发射检查显示经阿斯匹林治疗息肉明显缩小。 这些研究表明还需要随机对照试验研究来进一步证实系统阿斯匹林脱敏治疗及局部阿斯匹林赖氨 酸治疗对预防鼻息肉复发的效果。 7-3-13 植物类药物 在鼻窦炎的治疗中, 各种药物包括中药的使用是很普遍的。 一项电话取样调查显示患慢性鼻窦 炎和哮喘的病人中有 24%曾经接受中药治疗。这类药物治疗缺乏随机对照试验以及没有统一的治疗 标准,需要临床医师予以注意。 13- 急性/间歇性鼻- 7-3-13-1 急性/间歇性鼻-鼻窦炎 在随机对照试验中, 在治疗较轻的急性鼻窦炎时, 标准桃金娘油治疗效果明显好于其它类似制剂和 安慰剂,经过桃金娘油治疗后仅 23%需要再接受抗生素治疗,而安慰剂组为 40%。 Kan Jang 利用穿心莲治疗急性鼻窦炎病人,同安慰剂组相比,可以显著缓解鼻部症状和头痛等症 状。 13- 慢性/持续性鼻- 7-3-13-2 慢性/持续性鼻-鼻窦炎 愈创木酚甘油醚〔祛痰药〕已知可以改善粘膜动力,在一项 RCT 中患有 HIV 的慢性/持续性鼻 -鼻窦炎患者给予愈创木酚甘油醚,同安慰剂组相比,主观症状好转评分较安慰剂组高出约 20%, 有显著差异。 137-3-13-3 鼻息肉
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无此类治疗的对照试验报道。 7-3-14 结论 结果统计见表 7-9(鼻-鼻窦炎的其它药物治疗, 治疗研究结果总结) 高渗盐水和等渗盐水辅助 治疗持续性鼻-鼻窦炎的效果研究证实(Level B)(<4 个对照试验),在间歇性鼻-鼻窦炎则无 明显效果。 没有足够证据支持在间歇性鼻窦炎中使用减充血剂和鼻窦灌洗。有证据支持在儿童复 发性间歇性鼻窦炎中选择性使用细菌分解产物治疗(Level B,3 项多中心试验证实)。有限的证 据支持在间歇性鼻窦炎治疗中使用粘膜动力药(Level C,临床对照试验,在儿童鼻-鼻窦炎治疗 中,1 RCT 支持,1 RCT 不支持)。有证据支持在间歇性鼻-鼻窦炎中使用抗组胺药(Level B,1 多 中心安慰剂对照试验-RCT) 有有限证据支持在嗜酸性细胞增多性鼻-鼻窦炎中使用抗真菌药物 。 (Level C,2 病例研究)。 有证据支持使用辣椒素(1 RCT)和呋塞米(2 RCT)预防鼻息肉的复发 (Level B)。有限证据支持阿斯匹林赖氨酸预防鼻息肉复发的作用(Level C)。有限证据支持在 鼻息肉病人中使用抗白三烯治疗减轻鼻部症状(Level C)。 有限证据支持在持续性鼻-鼻窦炎和 胃食道返流病人中使用质子泵抑制剂(Level C)。 7-4 鼻-鼻窦炎需要手术治疗的证据 7-4-1 简介 至今为止, 手术治疗尽管已经很大程度达到微创效果, 但急性/间歇性鼻-鼻窦炎和急性/间歇 性鼻-鼻窦炎选择手术治疗还是偏向保守, 对保守治疗无效的、 鼻窦炎已经有并发症出现的会较多 选择手术治疗。FESS 手术,Messerklinger 技术,强调功能性鼻窦内窥镜手术,由 Stammberger 和 Kennedy 在 80 年代向全世界推广,已经有大量回顾性和前瞻性病例对照研究或非随机临床试验 对其进行评价。 功能性鼻内镜手术的目的是通过微创手术恢复病变鼻粘膜功能、 改善鼻腔通气引流、 重建鼻粘膜纤毛清楚功能。 急性/间歇性鼻- 7-4-2 急性/间歇性鼻-鼻窦炎的手术治疗 至今为止没有关于急性/间歇性鼻-鼻窦炎手术治疗作用的报道研究。 7-4-3 药物治疗无效的慢性鼻窦炎鼻息肉病人的手术治疗 7-4-3-1 简介 表 7-10 列出一些比较大的随访研究结果,时间从 6 个月到 10 年不等,但实际只是有限证据 (Level III)。 Terris 和 Davidson 等在 1994 年回顾统计分析了 10 组总共 1713 例经功能性鼻 内镜手术治疗的病例, 平均好转率 91%, 63%病例主观症状明显好转 (非常好) 28%症状好转 , (好) , 9%改善不满意。12%病人需要再次手术,1.6%的病人出现相对比较严重的并发症。 和柯-陆氏手术( 7-4-3-2 短期和长期观察比较 ESS 和柯-陆氏手术(C-L)的效果 对于不同手术方式的应用(传统手术及 ESS)以及新技术新设备的使用很多研究者已经进行了 很多的研究。Penttila 和他的合作者将病人随机分成需要鼻内镜手术或是柯-陆氏手术者,观察 术后 1 年和更长期的治疗效果。有趣的是,第一项研究显示同柯-陆氏手术相比,鼻内镜手术可以 更加明显的改善鼻塞、流涕及改善嗅觉(总的评价显示柯-陆氏手术有 50.7%的好转率,而 ESS 手 术有 76.7%的好转率)。但在第二项研究中发现术后 5-9 年观察柯-陆氏手术有 82%的好转率,ESS 手术只有 76%的好转率)。20%接受 ESS 手术的病人接受了再次手术,而柯-陆氏手术者有 18%接受 再次手术。 但柯-陆氏手术术后有 23%出现面颊部疼痛和感觉异常。 Forsgren 等从组织病理学方面 研究了一组病人, 经过术后 1 年时间柯-陆氏手术病人较 ESS 手术病人上颌窦内粘膜的炎症因子减 少更明显。另外一项随机对照临床研究显示 ESS 手术(40 例)比柯-陆氏手术(C-L)(37 例)更 加有效,术前术后根据 CT 检查及鼻内镜检查来进行比较。 比较下鼻道开窗(IMA)和中鼻道开放术(MMA) 7-4-3-3 比较下鼻道开窗(IMA)和中鼻道开放术(MMA) 一组队列对照试验研究 38 例病人,均为双侧患病,随机选择那一侧行下鼻道开窗或中鼻道开 放手术治疗,结果显示无显著差异。Lund 的研究结果则不同,他比较两种方法的效果,发现在改 善鼻部症状方面 MMA 更有效(Level III)。
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比较鼻内镜手术和传统手术方法 7-4-3-3 比较鼻内镜手术和传统手术方法 在一项随机对照研究中总共 50 例病人分别接受鼻内镜手术或是传统手术,随访观察 15-33 个 月,平均 19 个月,结果显示症状完全缓解、症状部分缓解、无缓解着在鼻内镜手术组分别为 76%、 16%、8%,在传统手术组分别为 60%、16%、24%。Hartog 等所作研究观察经过鼻内镜手术病人术后 接受上颌窦冲洗治疗较单独上颌窦冲洗治疗可以更好的缓解流脓涕及改善嗅觉,两者有显著差别 (Level III),在其它症状方面两组间无明显差别,而且随访观察一年发现鼻窦灌洗可以使 58% 病人免除手术治疗, 如鼻窦灌洗结合广谱抗生素治疗或许可以比 ESS 取得更好的效果。 没有直接的 试验比较鼻内镜鼻窦手术和传统鼻内筛窦切除术的效果, 仅回顾性的比较是可行的, 在早期的研究 比较主要是通过比较清楚确定的主观症状进行判断, 症状改善经常没有鼻内镜手术后明显, 说明在 这些病人中可能伴有鼻息肉的发生。 2002 年一项关于鼻内镜息肉切除术临床疗效的回顾性分析在 Exeter 大学进行。这项研究包含 33 份已经报道的研究报告,包括超过 50 例病人,包含 3RCTS,3 项非随机对照试验和 27 组病例以 及许多已经报道的参考文献。RCTS 和对照试验显示 FESS 手术效果:总的好转率从 78%-98%,而其 它手术方式(单纯息肉切除、C-L 手术、鼻内筛窦手术)为 43%-84%。疾病复发几率:FESS 手术 8%, C-L 手术 14%。息肉复发率:鼻内镜下息肉切除为 28%,单纯息肉切除为 35%。总的并发症发生率: FESS 手术为 1.4%, 传统手术为 0.8%。 病例研究资料显示伴有息肉的病人的总的好转率为 37%-99%, 平均 89%。将伴有或不伴有鼻息肉的病人混合在一起总的好转率为 40%-98%,平均 88%。这些研究 者得出的结论显示 FESS 手术可以改进手术的效果,但他们的结果之间存在很大的差异,而且此种 手术一定程度上受方法的限制。 在 2000 年,英国皇家医学院临床疗效评价小组进行一项全国范围的统计,研究鼻息肉和慢性 鼻窦炎的手术治疗效果,共包括了 538 名 ENT 医师,分别在英国和威尔士 87 家不同的医院工作。 前瞻性的统计手术之后的治疗效果,随访观察 3-12 个月,以 SNOT-20 表进行评价。3128 名患者 参与了此项研究,其中 2/3 患者合并有鼻息肉。各种各样的手术方式都包含在内,但最多的还是鼻 内镜手术。无论是接受鼻内镜手术还是其它手术,总的来讲术后满意度还是很高,以 SNOT-20 评 价治疗效果显示在 3-12 个月内病情显著好转,尽管有少部分患者这其间病情有所加重。伴有鼻息 肉的病人接受手术治疗的效果更好,更值得手术治疗。12 月后,有 8.7%的病人需要进行再次手术。 此种手术还是相对安全的,它的 CSF 鼻漏发生率为 0.064%,眶周淤血为 0.2%(无远期视力影响)。 阿斯匹林不耐受病人或曾经接受过鼻窦手术的病人手术治疗效果较差 (根据症状的改善情况) 在 。 许多随机随照临床研究中,FESS 手术技术的不断改进。一项多中心研究比较扩大鼻窦手术和局限 性鼻窦手术的效果,长时间随访观察 65 例病人,发现无论是主观症状评分,还是鼻粘膜纤毛运送 时间、 鼻内镜检查等, 在两组间都无显著性差异 (尽管两组病例数太少, 不能做统计学分析) Nayak 。 等在一组合并有变应性鼻炎的慢性鼻-鼻窦炎患者中,进行 FENS 手术(局限性的鼻窦开放和鼻内 镜下鼻中隔手术),通过视觉模拟症状评分表和鼻内镜检查 FESS 手术治疗的效果比较,结果显示 在这类病人中 FENS 手术可以取得比 FESS 手术更好的效果。 一项有 85 例病人参与的非随机研究中, 更多保守的微创鼻窦手术(MIST)可以取得同传统鼻内镜手术相同的效果,(Level III),但仍 需要 RCT 研究。 一项随机对照试验包括 32 例慢性鼻窦炎病人, 双侧鼻腔随机接受传统的鼻内镜手 术或钬-YAG 激光治疗,钬-YAG 激光的使用可以减少手术当中的出血,减少术后痂皮的产生,但 是长期观察两种方法没有显著差别。Selivanova 等所作的一项前瞻性的随机研究得出相似的结论。 7-4-3-5 特殊情况的鼻内镜手术 在一项有 650 例慢性鼻窦炎病人参与的队列研究中(28 例是囊性纤维化病人,14 例有免疫缺 陷),全部接受 ESS 手术,经过 6 个月的随访观察,总体症状有明显好转 91%,囊性纤维化者 54%, 免疫缺陷着 79%。 在文献中没有关于原发不动纤毛综合征和遗传性免疫缺陷性疾病在此方面治疗效 果的报道。许多研究者认为免疫缺陷很多是因为 HIV 感染,虽然相对这种病人不适很多。在一般鼻 窦炎中, 除一般的细菌感染外, 绿脓假单胞菌铜绿菌素和弓形体感染也可以见到。 在以上的病例里,
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接受手术治疗后有 76-81%复发。 少部分的研究报道合并有囊性纤维化的儿童病人。Halvorsen 等报告 16 例成人囊性纤维化和 合并有肺部并发症的慢性鼻窦炎鼻息肉病人, 研究包括了鼻内镜手术前后肺功能的变化, 发现术后 鼻窦炎的症状和运动耐受性都有改善(Level III)。然而,在此类病人中存在较高的术后复发率, 在 Rowe-Jones 和 Mackay 历时两年的一项研究中,发现约 50%的复发率。 哮喘/阿斯匹林敏感在手术效果中的关系和手术对下呼吸道的效果还有争论。一项有 120 例病 人参与的前瞻性研究中,发现考虑了疾病本身的程度后,哮喘并不会影响手术治疗的效果(Level II)。然而,必然的是,阿斯匹林敏感者复发的机会更高一些(Level III)。尽管短观察手术范 围扩大会影响治疗效果的改变,鼻窦手术对于呼吸功能的改善疗效是确定的。 7-4-4 结论 总的来说, 关于手术治疗鼻窦炎的证据不足, 就像 Lund 在 2001 年的报道一样。 少部分研究是 RCTS, 这些研究的价值可能会较高,也相对有意义。研究缺乏一致性(包括纳入/剔除标准、分期、评分 标准、量表的使用等)以及对统计学来讲样本量的不足,是这些试验的缺陷。另外,一些鼻内镜手 术医师会比较客观的看待并发症的问题, 在他对不同的研究进行对比以前就应该有这方面手术的经 验。我们有大量的有限证据支持 ESS 手术,在相对低风险的成人病例中用来治疗鼻窦炎,改善患者 的症状(包括症状评分、HRQOL 和客观标准)。但至少有两项研究证实对于药物治疗无效的病例范 围局限的手术治疗同范围较大的手术治疗效果无明显差异(1 年随访,Level IIb)。严重病例术 前和术后均需要长期药物治疗,此类严重病例在研究中应该单独列为一组。 慢性鼻窦炎/ 7-5 慢性鼻窦炎/鼻息肉手术治疗和药物治疗的比较 7-5-1 鼻息肉病例手术治疗和激素治疗的比较 Lildholt(267,379)等进行一项开放性的研究,比较单纯注射 14mg 倍他米松加局部激素治 疗和鼻内息肉切除术加鼻内激素治疗的效果, 结果发现两组无显著差别 (平均鼻部评分、 嗅觉评分) 。 Blomqvist(542)等研究 32 例病例,术前先给予病人全身激素治疗(强的松治疗 14 天)及布地奈 得局部喷鼻治疗 4 周,之后一侧鼻腔行 FESS 手术治疗,两侧鼻腔继续给予鼻内激素喷鼻治疗 12 周。经过全身激素及局部激素治疗后,患者的嗅觉改善。手术治疗可以更好的解决鼻塞、持续流涕 症状, 但对嗅觉无明显影响。 作者认为在鼻塞持续无好转的患者, 可以在应用激素治疗后进行 FESS 手术治疗,但如果嗅觉减退为患者主诉,则不建议行 FESS 手术治疗(Level III)。总体来说,在 鼻息肉治疗中,手术治疗和激素治疗的效果如何?他们之间的比较还缺乏长期的随访观察资料。 慢性鼻窦炎 7-5-2 慢性鼻窦炎/鼻息肉手术治疗和药物治疗的比较 据我们所知还没有关于比较在这些病人中手术治疗和局部皮质类固醇治疗的效果的研究报道。 慢性鼻窦炎/ 7-5-3 慢性鼻窦炎/鼻息肉手术治疗和抗生素治疗的比较 仅有一项最近的研究比较手术治疗和长期抗生素治疗慢性鼻窦炎的效果。90 例病人被随机分 成两组,分别接受手术治疗或药物治疗。分别在三个时间观察病情变化:治疗前、治疗 6 个月时、 治疗 1 年时。两组治疗均可以显著改善患者的主观症状和客观指标变化(p<.01),两组之间无统 计学差异。但慢性鼻窦炎(伴有或不伴有鼻息肉)手术治疗后总的鼻腔流量改善明显好过药物治疗 组。(p<.01) 8.鼻鼻窦炎和鼻息肉的并发症 8-1 简介 在没有抗生素的时代, 所谓‘鼻鼻窦炎的并发症’代表了极为常见和危险的临床征象。 不过在 今天,由于可靠而准确的检查诊断工具如 CT、MRI 的发明,加上抗生素的广泛应用,鼻鼻窦炎的并 发症的发生率和死亡率已经大为降低。不过、在一些特殊的情况下,如果鼻窦的感染没有得到及时 和有效的治疗,也可以发生严重的并发症[543]。有些病人虽然接受了抗生素治疗,但急性细菌性 鼻鼻窦炎还是向颅内漫延,这种情况下,致死率仍然很高,估计可达到 5%到 10%。[544] 鼻鼻窦炎 的并发症可以被归纳为几大类,包括:眶、骨、和颅内并发症[544],有时一些很罕见的并发症也
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可发生(见表 2)[545-549]。 虽然并不特异、但却是十分有用的检验指标是---白细胞计数,如 果在急性鼻鼻窦炎的情况下, 白细胞持续升高, 则说明治疗效果不佳, 并且发生并发症的风险大增。 8-2 并发症的流行病学 报道中关于鼻鼻窦炎的并发症的发生率有很大的差异, 对于不同类型的并发症的流行情况也没 有共同的见解。 而且、 在急性或慢性鼻鼻窦炎与不同类型的并发症之间的关系方面也没有文献进行 清晰的定义。可能是由于在不同的研究中,采用了不同的采样的方法和研究例数,并且没有考虑到 被研究病人的人口学资料。 因此如表 8-1 所呈现的那样, 对于不同的流行病学资料进行清晰明确的 比较是困难的。 例如、whilst the percentage is similar in two studies that compared two different groups of selected patients affected with pansinusitis(72.4% and 75%)[472,473], the percentage in another[551] is smaller (37%); this is probably due to the fact that in this sample, both acute and chronic disease were studied, whereas the other two authors focused their attention on acute cases. 在另外一个混合样本的研究中(包括急性和慢性),Clayman 指出:在鼻鼻窦炎的并发症中,颅内 并发症的发生率大约占 3.7% ,但这一报道没有涉及到全面的并发症的流行情况。[555] 8-3 眶并发症 8-3-1 系统性并发症 如果鼻鼻窦炎发生了并发症,常常会牵涉到眼,尤其是在筛窦炎症[552];但蝶窦感染时,眶 并发症罕见[557]。 感染常可直接经过薄而不连续的纸样板而扩散[557]; 也可通过相对简短的静脉 系统进行扩散。[558] 按照 Chandler 的分级方法,眶并发症可以按照以下的几个步骤发展[559]: 眶周蜂窝织炎(隔前水肿?) 眶内蜂窝织炎 眶脓肿或是脓性蜂窝织炎 海绵窦血栓静脉炎[543,560] 而眶内并发症尤其易发生在儿童病人中,发生早期常无疼痛[561]。眶受牵连的发现主要是: 局部膨隆,眼球突出(症),眼外肌性眼球运动障碍[562]。眶周或眶内的蜂窝织炎能够可是是鼻窦 感染的直接扩散,也可是静脉扩散。初期的表现是:眼睑内侧部分的水肿或红肿。感染从上颌窦扩 散会导致下睑膨隆,如果是从额窦扩散则导致上睑膨隆[560]。 8-3-2 眶周蜂窝织炎 眶周蜂窝织炎--(眼睑或结膜的炎症)[549]涉及到眶筋膜隔前的组织,很容易在 CT 检查上面 表现为软组织的膨隆。这是儿童鼻鼻窦炎中最常见的并发症[563],可以表现为眶的疼痛,眶的痉 挛性眨眼和水肿,高热[564]。发生眶蜂窝织炎时,使用针对鼻窦常见感染菌的敏感抗生素治疗常 常有效,但如果不进行及时足量的治疗,则可能向眶隔内扩散。[563] 8-3-3 眶内蜂窝织炎 如果炎症扩散进行眶隔,则会发生眼球突出,眼球运动受限,预示着眶内的蜂窝织炎。进一步 的体征包括:球结膜水肿,突眼,眼痛,和刺痛,眼外肌活动受限。[549,565] 这一并发症需要 进行大剂量的静脉内抗生素治疗。 任何鼻鼻窦炎的儿童发生了眼球脱出,眼肌麻痹,或是视力下 降,都应当立即进行眶的 CT 检查以鉴别眶周和眶内(眶骨膜下)的脓肿。这两种情况都引起眼球 的脱垂和眼球的运动受限。如果在静脉注射抗生素后,在 CT 上有脓肿的表现或是眶内疾病的进展 性表现的话,则眶的切开和引流是适当的。反复进行视力的检查,静脉应用抗生素,如果病人在治 疗 48 小时后眼科症状改善并且没有发热的话,则可改为口服抗生素[563]。 8-3-4 眶周骨膜下或是眶内的脓肿 眶周骨膜下脓肿的临床表现是:水肿,充血,球结膜水肿,眼睑突出,眼球运动受限—这是限
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外肌麻痹的结果,眼球固定,视力下降。 眶内脓肿的发生常常是由于确诊延误,或是病人的免疫 力抑制[564],在儿童病人中的发生率为 8.3%或 9%[567,566]。 眶和鼻窦的序列 CT 扫描可鉴别眶 周骨膜下与眶内脓肿。CT 上的脓肿证据、或是在静脉应用抗生素 24-48 小时后没有反应的情况是 眶切开引流的适应症。 应当早期请眼科医生检查视力, 抗生素的应用应当包括需氧菌和厌氧菌的敏 感药物。如果病人在治疗 48 小时后退热的话,可以改为口服抗生素。[563] 视网膜中央动脉的阻 塞可以致盲,视神经炎,角膜溃疡,或是全眼炎也可致盲。这时 CT 可以表现出内直肌水肿,眶周 外移,眼球向下、外移位。如果 CT 表现出眼外肌模糊,与视神经融合不清的情况,表示眶内蜂窝 织炎可能转变为眶内脓肿,有时也可能是因为厌氧菌产气而造成。在少见的情况下,脓液可以扩散 入颅内,也可向前进入眶周。[568] 8-4 颅内并发症 包括硬膜外或硬膜下脓肿,脑脓肿,脑膜炎(最常见),脑炎,海绵窦血栓静脉炎[563,569, 570]。 所有这些并发症的临床表现都是非特异的,表现为高热、额区或眶前区疼痛、脑膜刺激的 一般表现、不同程度的情感改变[554];颅内压增高,脑膜刺激征,神经精神症状常常预示着颅内 脓肿的形成[562]。 虽然一个颅内的脓肿常常是没有症状的, 微妙的情感或是行为的异常也常常发 生,这可能是神经功能的改变,意识的改变,步态不稳,或是严重的进展性头痛。 颅内的并发症 常常与筛、额窦的鼻鼻窦炎相关。感染从鼻窦向颅内扩散的途径一般有两条,最常见的是从额窦或 筛窦经板障静脉到达颅内;另外一条是通过侵蚀颅骨而侵入颅内。 在开始的时候所有的颅内并发 症都是脑膜炎,随着脑组织的坏死和液化,一层囊包裹形成脑脓肿。在 CNS 并发症的研究中表明: 多为厌氧菌或需氧-厌氧菌混合感染发生。 此时,精确的 CT 诊断是必须的,尤其是骨组织的情况 尤其应当显示清楚。如果涉及软组织例如海绵窦血栓静脉炎的情况下,MRI 也是必要的[554]。如 果脑脓肿可以排除而怀疑脑膜炎时, 则腰椎穿刺是有助于诊断的。 [554] 在开颅手术或引流手术之 后,长期大剂量的静脉应用抗生素是治疗成功的一个重要因素。[566] 链球菌、葡萄球菌、厌氧菌 常常是病原菌[570] 8-5 海绵窦血栓静脉炎 如果包绕副鼻窦的静脉受到牵连, 感染沿静脉进一步的扩散会导致海绵窦血栓静脉炎并引起败 血症和多根颅神经的受累[563]。这种情况占颅内并发症的 9%[554,571],常常是筛窦或蝶窦炎引 起,但较罕见。主要症状是双侧睑下垂,眼球突出,眼神经痛,眶后区头痛伴有眶后部位的深部疼 痛,完全的眼肌麻痹,视乳头水肿,脑膜刺激症状,高热,疲乏。[560] 诊断的关键依靠是高分辨 率 CT,对眶区进行序列扫描,显示出比正常组织低度增强的阴影[572][573]。死亡率是 30%,60% 的病人为成人。儿童病人颅内并发症的死亡率是 10-20%,但没有关于儿童海绵窦血栓静脉炎的报 道。[574] 在这些病人中,应用抗凝药仍有争论[560],但如果没有显示出任何颅内出血的证据的 话,抗凝药的使用是适当的。[575] 8-6 骨并发症 鼻窦感染常可扩展到骨并且产生骨髓炎, 并最终牵涉到脑和神经组织。 最常见的颅内扩散是发 生额窦炎,但任何鼻窦感染都可能会导致这样的并发症[560]。最常见的骨并发症是上颌骨或是额 骨的骨髓炎(常发生在婴儿)[573] 如果额窦骨髓炎发生了血管坏死,则额窦前、后壁的骨骨髓炎 就很有可能很明显。 在前壁, 突出骨壁的软组织水肿可能会产生一个包块 (Pott’s puffy tumor) ; 在后壁,炎症的扩散可能会直接或由于无静脉瓣的静脉形成血栓静脉炎,从而导致脑膜炎,硬膜外 脓肿,或脑脓肿[560]。 在本文中,Gallagher[554]复习了 125 例鼻鼻窦炎并发症的病人,发现骨 骨髓炎发生在大约 9%的病人中。在 Ogunleye[551]的资料中,发现了 32%的病人鼻窦骨壁受到的影 响。Lang 在 2001 年报道了 10 例继发于额窦感染而发生了硬膜下脓肿的成年和儿童病人,其中 4 例有 Pott’s puffy tumor,1 例有眶周脓肿。[544] 治疗包括:静脉应用广谱抗生素加上游离死 骨的外科清除和引流。[560]

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8-7 不常见的并发症 表 8-3 鼻鼻窦炎不常见的并发症 泪腺脓肿 Mirza 2001[545] Patel 2003[546] 鼻中隔穿孔 Sibbery 1997[576] 视野受损 Gouwa 2003[548] 粘液囊肿或是粘脓囊肿 Low 1997[569] 眼球移位 Low 1997[569] 8-8 外科治疗的并发症 8-8-1 简介 在鼻内镜手术开展以后,这一区域的外科适应症扩大了;从事手术的医生和完成的手术例数、 种类都大大增加。但医源性并发症也大大增加了,在美国、一个时期内,副鼻窦外科是最常见的医 学法律诉讼。[577] 8-8-2 鼻窦外科的并发症 并发症发生的一个重要原因是由于这一区域的解剖形成的多变异, 与脑和眶区相邻近。 最后是 术者保持镜下方向性的能力,尤其是在修正性外科中的能力。典型的并发症列于表 8-4 8-8-3 在非内镜手术中的并发症的流行情况 表 8-5 在非内镜手术中并发症的情况的文献报道 8-8-4 内镜手术中并发症的流行情况 表 8-6 列出了内镜进行手术时发生的并发症的数量, 包括了至少 100 例病人。 这些资料的 Meta 分析提示:严重并发症的发生率在 1%左右,轻重并发症的发生率在 5-6%。由于这些病例中包含了 不同的病情分期,因而进行深入的分析是很困难的。 8-8-5 各种技术的比较 内镜技术与非内镜技术鼻窦外科的并发症发生率相似。差别主要体现在轻重并发症方面,例 如粘连更常见于内镜手术;可能是由于内镜下频繁检查的结果,其次、在内镜手术的早期阶段,眶 周瘀血也是常见的并发症。 在 Kennedy 等人的研究中[594],给 6969 位耳鼻咽喉科医生寄发了关 于并发症的调查表,结果有 3933 封回信(56.44%),有 3043 位医生(77.37%)报告:他们进行了 筛窦切除术。对于全部的 Academy fellows 初级医生?问卷进行了分析(42%,2942 位医生),结 果表明:筛窦切除术的频率有明显的增加,并且自从 1985 年以后,筛窦切除术的训练也有明显的 增加。同时、鼻外筛窦手术,显微镜手术,经上颌窦的筛窦切除术似乎都减少了。同时有 86%的病 人进行了常规的术前 CT 检查。 研究并没有证明在并发症和发生率和外科手术的类型、 以及训练程度之间的清晰的统计学关 系。不过,提供资料的医生都倾向于认为:并发症比预期的发生率要高。被调查医生中的绝大多数 会在术前与他们的病人讨论可能发生的并发症,并且术前常规进行 CT 检查。研究还证明:那些经 受过较多并发症的医生更愿意在术前与他们的病人讨论并发症(76%的讨论 CSF leak, 63%是脑膜 炎,54%是持续性复视,66%是眶内血肿,87%是视觉丧失,46%是颅内损伤,40%是与手术有关的死 亡)。 在 1985 年到 1990 年所发生的并发症列于表 8-7 在调查中表明:在有 11 年到 20 年的手术经验的医生中,并发症的发生率显著低。 Kane[595] 在澳大利亚作了同样的调查,发现总体的并发症的发生率是 0.03%(在 10000 例 FESS 手术中,发 生了 12 例严重的眶并发症,和 22 例严重的颅内并发症)。 8-8-6 鼻窦外科中并发症的风险因素 鼻窦外科中并发症的风险因素依赖于以下几个因素: 病变的范围(例如漏斗开放术,还是全鼻 窦手术) 首次手术还是修正性手术 , (解剖标志丧失, 纸样板的不连续) 左侧或是右侧手术 , (右 侧更容易发生并发症), 在局麻或还是全麻下手术(从病人来的反聩), 术中的出血量, 手术者的经验(学习曲线)。 关于最后的一点,对于初学者们进行结构性课程训练是高度推荐的,
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包括尸头解剖,手法训练,在首次手术时的监督。 8-8-7 结论 鼻窦外科是成熟的。它提供了对鼻窦疾病的好的治疗。不过,大大小小的并发症的发生要求医 生和病人在手术治疗和保守治疗之间进行平衡。 既要考虑初学者的学习曲线, 也要考虑疾病的不同 的复杂程度。 术前的 CT 检查是一个标准的常规检查,尤其是对于修正性手术。 特殊的病症: 9.特殊的病症:儿童鼻鼻窦炎 9-1 简介 鼻鼻窦炎是儿童病人中多发的疾病,但常常被忽略。这是一个多因素的疾病,有几个重要的诱 发因素是随着年龄而转变的。对儿童鼻鼻窦炎的治疗是充满争议的,也是一个进展很快的课题。 9-2 解剖学 在新生儿中,上颌窦的深度是 7mm,3mm 宽,7mm 高[596]。在 7-8 岁的儿童中,上颌窦的底已 经达到与鼻底同样的水平。新生儿和筛窦有两到三个筛房,在 4 岁时,鼻窦已经形成。蝶窦也是在 初生时开始出现。每侧蝶窦是 4mm 宽,2mm 高。在初生的时候,额窦并不出现,但它们逐渐从前筛 气房发育进行颅骨。当气房的上缘达到与眶底同样的水平时,就可称为额窦,这种情况在 5 岁左右 出现。 9-3 流行病学和病理生理学 由于 CT 的出现,我们已经知道:儿童的大量流涕不单单是由于鼻炎或是腺样体肥大,也可能 涉及到下列的许多疾病。Van der Veken[173]通过对 CT 的研究发现:在有慢性脓性涕史和鼻塞史 的孩子中,有 64%的患儿有鼻窦的牵连。在一项对非 ENT 的儿科病人的 MRI 检查中发现:有 45%的 病人有鼻窦疾病的 MRI 表现。[597]在鼻塞的患儿中,这一情况增加到了 50%;在鼻镜下有双侧鼻 黏膜肿胀的患儿中,则增加到了 80%;如果近期发生过上呼吸道感染,则增加到了 81%;在脓涕的 患儿中,则增加到了 100%。 Kristo 等人[598]对 24 名学龄儿童进行研究,发现其中 50%有 MRI 下 的鼻窦异常。在随访了 6-7 个月后,他们又发现:大约一半鼻窦异常的儿童在没有接受任何治疗的 情况下,MRI 恢复了正常或是发生了很大的改善。 对于儿童的鼻内镜检查资料有限,但至少提供 了以下的关于鼻鼻窦炎的病理生理学和临床方面的相关流行情况。 在 6-8 岁之后,鼻鼻窦炎在儿 童中的流行程度陡然减少。 这是这一疾病在儿童病人中的一个自然史, 这可能是由于在这一年龄段 的儿童,免疫系统功能逐渐成熟的结果。 在寒冷的气候中,儿童慢性鼻鼻窦炎的发生情况有明显 的增加,尤其是在秋冬季节,因此季节因素是一个重要的因素[176]。 在托幼中心留住的幼儿比家 居的幼儿鼻鼻窦炎的发生率有戏剧性的增加。 虽然在鼻窦的吸引物中, 病毒的覆盖并不常见[562, 599],但大多数作者都同意[600,601]:病毒是鼻鼻窦炎的击发者。虽然在 URI 发作后数周,都可 见到 CT 扫描的异常, 但我们可以假设: 只有 5%到 10%的幼儿在 URI 之后发生了急性鼻鼻窦炎[602]。 病毒或细菌性和鼻鼻窦炎的临床过程(如症状)与成人是相同的。 在儿童急性鼻鼻窦炎中最常分 离出的细菌是:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉氏菌,后者在儿童病人中更为普遍。[41, 42] 由于在儿童病人中, 上颌窦穿刺并不经常采用, 研究知道儿童鼻鼻窦炎的中鼻道吸引培养与上 颌窦的情况是很好的相关性(83%),但鼻咽部细菌与上颌窦细菌的相关性较差(45%)。[603] 9-4 症状和体征 有几项研究报道了儿童鼻鼻窦炎的症状和体征[177,604,605]。急性鼻鼻窦炎的患儿经常与 成人患者有较一致的主诉。在所有形式的鼻鼻窦炎中,大量流涕是最常见的症状(71%到 80%)。 咳嗽也是一个经常的症状(50%到 83%)。不过在急性鼻鼻窦炎中,鼻阻塞并不是最突出的症状, 可能它被其它的一些更为严重的症状---如发热(50%到 63%),疼痛(29%到 33%)所掩盖。另一方 面、鼻阻塞和口呼吸(70%到 100%)是最常见的症状,并且常常伴有耳科症状(反复发作的化脓性 中耳炎,或是慢性渗出性中耳炎,40%到 68%)。在鼻鼻窦炎和中耳炎之间的关系是预料之中的, 因为中耳可以被视为一个特化的鼻窦腔。 9-5 检查
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对儿童进行鼻的检查常常是困难的,只有少数儿童可以耐受前鼻镜检查[606]。检查可能只能 通过把鼻尖托向上的简单方式来完成(如果鼻孔较宽大,并且鼻毛较少的话,可以检查到下鼻甲的 头部)。另一个方便的检查方式是通过耳内镜[606,608]。由于检查实施的困难性,所以大多数文 献都没有提供儿童鼻鼻窦炎的准确的鼻腔内情况。大多数情况下,鼻和鼻咽黏膜显示出红肿,不同 粘度的黄绿色脓涕, 在鼻咽部可见不同程度的淋巴组织增生。 这可能是腺样体或是扁桃体炎症增生, 颈淋巴结可以中度增大并且有轻度的压痛[606,607]。鼻内镜检查唯一的定量资料是由 Clement 等人[605]所报道,他们发现 60%的患儿有后鼻孔滴流,50%的患儿有中鼻道脓涕。而 Riding 等人 发现有 29%的患儿有鼻甲黏膜的膨大[604]。 透光试验和超声检查的价值常常是有限的, 对于急性鼻鼻窦炎的诊断来说, 这种方式并不推荐。 在 10 岁以后的儿童中,由于软组织厚度的增加和硬腭骨厚度的增加,透光试验的效果也大受影响 [279]。 X-线平片下鼻窦黏膜的厚度也对鼻窦疾病程度的评估中的价值是值得怀疑的, 尤其是在儿童病 人中。Lusk 等人[607]研究了 70 例症状符合慢性鼻鼻窦炎的孩子,比较了几个小时内的同一病人 的平片和 CT 扫描的结果。他们发现在 74%的病人中,两种方法缺乏相关性。有 54%在正常平片在 CT 扫描下显示出异常的表现,而 34%的异常平片在 CT 扫描中显示为正常。而且平片对于鼻窦疾病 的判断经常过度或不足。因此评估儿童鼻鼻窦炎时,CT 是一个适当的选择,这是由于它对于骨和 软组织的分辨良好[608]。在确定 CT 所表现为异常的儿童病人之前,研究 CT 异常和临床相关性是 十分有用的。许多作者都发现:在 CT 阴影的儿童中有大量的儿童没有症状[609]。 如果在无症状的儿童病人中,将鼻窦疾病的 CT 表现考虑以内,CT 异常的流行程度从 64%增加到了 81%[173,610]。因此、大多数作者认为:没有临床症状的 CT 炎症表现不需要进行处理,除非症状 和体征被引出[611]。 大量的研究提示: 上颌窦的发育和生长并不受广泛而慢性化的炎症的影响, 与颞骨的表现并不 一样,单纯的上颌窦发育不全并不是手术的适应症。[612] 9-6 系统性疾病和慢性鼻鼻窦炎 特应性在慢性鼻鼻窦炎中的作用仍不十分清楚。许多作者认为变态反应有重要的作用[73,604, 608],虽然其他的作者没有发现:在变态反应的儿童中,鼻鼻窦炎的发生率并没有增加[81,173, 613]。 所有的低龄患儿都有生理性的先天免疫功能的缺陷[608,614]。10 岁以前,抵抗细菌胞壁 的多聚糖的 IgG2 和 IgG4 的水平都没有达到成人的水平[95]。IgG 亚类的缺乏可以导致鼻鼻窦炎的 迁延和慢性化。 [74,79,85,94,96]。按照 Polmar[615]的观点,复发性的或是慢性的鼻鼻窦 炎是各种常见免疫缺陷最普遍的临床表现。 虽然不是所有的病人, 但分泌性 IgA 的缺乏患严重上呼 吸道感染的情况的数量增加,IgA 缺乏的慢性鼻鼻窦炎病人难以治疗,并且替代性治疗也不易进行 [616]。患有原发的或是继发的免疫缺陷的病人(例如恶性肿瘤的治疗,器官移植,母乳传播的或 是血源传播的 AIDS,药物诱导的情况),这些都是发生难于治疗的鼻鼻窦炎的高危因素,并且这 些鼻鼻窦炎对于一般的药物有抵抗性, 也发生少见的微生物或真菌感染。 虽然开始时的症状或体征 可能是非特异性的,例如鼻涕,轻度的充血,慢性咳嗽[608]。 囊性纤维病是由于编码囊性纤维病 跨膜信号传导调节因子(CFTR)的基因 FES1 发生了突变而造成的。这个基因包括 27 个外显子(包 括大约 272kb 的一个 DNA 序列,位于染色体 7q 31.2 上面)。在欧洲发源的高加索人群中,最常见 的突变是发生在 D F508 位置上的苯基丙氨酸的删除,这占据了这一人群中基因突变情况的 70%。 [617] 在囊性纤维病的儿童中,鼻鼻窦炎是十分普遍的问题。在这种儿童期病人中,鼻息肉病的发 生率估计在 6%到 20%之间[618], Yung 等人[619]报道是超过 50%, 但 Brihaye 等人[620]报道是 45% (内镜检查,平均年龄 15 岁),鼻腔外侧壁向内膨大的情况占 12%(平均年龄是 5 岁)。 在囊性 纤维病的儿童中,CT 检查显示出 100%的前筛复合体的炎症,57%的显示出后组鼻窦的云雾影。在所 有鼻腔外侧壁内移的孩子中,上颌窦腔中都有软组织团块(大量被息肉样黏膜包裹的分泌物,代表 了一种粘脓性鼻鼻窦炎),在 80%的这种儿童中,鼻腔外侧壁内移的非常严重,几乎与鼻中隔相接
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触,导致了总鼻道的阻塞。在 Brihaye 等人的研究中[620],大块的鼻息肉从未出现在 5 岁以前的 儿童中。粘脓性鼻鼻窦炎发生在更小的儿童中,(3 个月到 8 岁),而上颌窦似乎是最先受到影响 的鼻窦。报道中最小的患儿是 3 个月,症状与先天性后鼻孔闭锁的症状相似(鼻塞,喘鸣,喂养困 难),除引以外,其它病人的症状都是逐渐发生的。 从概念上看,kartagener 综合症的病人都发生慢性鼻鼻窦炎(遗传性疾病---涉及到鼻鼻窦炎 的三联症,包括支气管扩张症,内脏转位)但这一疾病发生的时期较晚。新生儿期的 Kartagener 综合症的病人并不发生鼻鼻窦炎和支气管扩张症,因此在 70 年代,“纤毛不动综合症”这个名词 介绍进来。它在慢性鼻窦感染的病人或是鼻息肉病的人群中出现,有纤毛超微结构的异常,内脏转 位不一定出现,这个常染色体隐性遗传病的名字被改为“原发性纤毛不动综合症”(PCD)[621]。 当遇到新生儿不明原因的难治性呼吸道或 ENT 疾病时,我们总应当考虑到“原发性纤毛不动综合 症”。 至少有一半的 PCD 病人在初生后即有症状, 并且是在没有先天性的造成易发感染的其它情况 时,PCD 应当被考虑。对于稍长的儿童,有不典型的哮喘,对治疗无反应,慢性湿性咳嗽,在年龄 稍大的能够排除痰液的孩子中有大量的痰,严重的胃食管反流,支气管扩张症,鼻鼻窦炎(很少伴 发鼻息肉病) 慢性的严重的分泌性中耳炎、 , 尤其是在置管术后长期的弥漫性的中耳引流的病人中。 诊断 PCD 有大量的方法。临床最有用的是糖精试验,对于儿童和成人筛查工作,这是一个廉价而易 做的方法。如果儿童过小而不能进行试验,或是结果是阳性(输送时间超过 60 分钟),或是有强 烈的可疑性,纤毛摆动频率可以通过鼻黏膜活组织检查来进行。 如果纤毛摆动力频率的直接检查 是异常的(少于 11-16Hz),则需要一个超微结构的检查。在 PCD 中最常见的纤毛异常是:动力臂 缺陷(内外双管结构数目减少或整个动力臂的缺如),管的缺陷(换位和多余的微管),轮辐的缺 陷或缺失,纤毛方向紊乱(如果角度的平均标准变异大小 20 度),基底器异常,纤毛发育不全, 异常的长纤毛[622]。许多这样的异常在透射电镜下可以是暂性的、或继发于感染。在 PCD 病人中 出现的纤毛超微结构异常的例如动力臂 和/或 轮辐的缺乏,中央微管配对的缺失。在继发性的纤 毛不动中。获得性形式(感染,炎症或毒素)是最常见的,例如在两者之间存在一个超微结构异常 的重叠[294]。因此在序列的单个核悬浮培养动技术可以避免获得性纤毛异常[623]。 已经发现平行伴发与难治性的鼻鼻窦炎的上呼吸道炎症,中耳炎,胃食道返流症(GER)是存 在的,并被认为是鼻鼻窦炎玩固不愈的原因。Barbero 发现:在一组伴发 GER 的上呼吸道炎症的病 人中,应用抗返流药物可以产生明显的气道疗效;因而断定 GER 导致了上呼吸道疾病的经久不愈 [624]。耳鼻咽喉科医生怀疑:GER 是儿童慢性流涕、鼻塞,伴发咳嗽、声音嘶哑、呼吸道喘鸣的 一个重要因素。 在判断 GER 与耳鼻咽喉科产生之间的关系时, 喉和咽部的内镜检查配合食道检查被 认为是十分重要的诊断技术。有作者通过对 17 例病人的研究发现了以下的一种或多种征象:咽喉 部黏膜的鹅卵石样外观,上呼吸道炎症,鼻窦的牵涉,鼻滴漏,声门下狭窄,喉音不足,咽食管炎, 气管软化。 大多数病人的食道检查结果发现局部红肿。 但这一诊断需要经过 24 小时 PH 值监测来确 认。在对 30 名伴发慢性鼻鼻窦炎的孩子的 24 小时 pH 监测中发现:有 63%的儿童有胃食道返流症, 32%的儿童有鼻咽反流[466]。 9-7 治疗 1994 年、 Poole 陈述: 低龄儿童的慢性鼻鼻窦炎并不需要治疗, 而自行缓解是经常发生的。 [625] 考虑到疾病的自然史,抵抗力的随年龄的逐步增强,β-产内酰胺酶类微生物的存在,我们应当限 制对儿童水样涕的过度治疗。 人们倾向于用抗生素治疗普通感冒, 或是应用一些强力的广谱抗生素 对一些普通感冒的自限性感染进行截断。 一些内科医生开出抗生素以预防一些轻度上呼吸道感染而 造成严重的并发症,或是为了避免医疗或法律方面的纠纷。Van Buchem 等人对 169 例流清涕的孩 子随访了 6 个月, 结果发现仅用减充血剂或是盐水滴鼻, 没有一个孩子发生了在严重症状的疾病如: 头痛,鼻窦胀痛,局部膨隆,或是积脓,这证明了鼻鼻窦炎的并发症在儿童中是不常见的。[177] 9-7-2 鼻鼻窦炎的治疗 9-7-2-1 鼻鼻窦炎的药物治疗
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关于儿童鼻鼻窦炎的药物治疗的资料是十分有限的。Furukawa[626]比较了两组治疗病人,一 组用 Erythromycin-culfisoxazole 加上局部用减充血剂,另一组是安慰剂加上局部用减充血剂, 结果表明红霉素还是有较好的效果。 Rachelefsky 等人[85]研究了 84 例儿童,结果表明:在放射 学和症状学的基础上, 阿莫西林治疗组有较好的反应, 虽然 trimethoprim-sulfamethoxazole 也是 一个良好的替代药物。但红霉素没有表现出比单纯的抗组胺药物加减充血剂有任何更好的效果。 在儿童鼻鼻窦炎的药物治疗方面, 唯一一个长期随访的研究报道是对于 141 例慢性上颌窦炎的儿童 用口服阿莫西林的研究,与减充血剂滴鼻、上颌窦引流(鼻窦灌洗)进行比较,或是前两种方法的 联合应用,安慰剂治疗。Otten 等人[627]发现:这四种治疗方法的疗效并没有佬显著性的不同, 也没有什么显著的治疗效果体现出来。 抗生素的习惯性使用期限是 10-14 天。 但这一推荐是基于成 人的经验的。 一项研究认为:对于儿童鼻鼻窦炎的抗生素治疗,局部用激素是一个良好的辅助方 式,在急性鼻鼻窦炎的早期可有效地减少咳嗽,鼻滴流症[353]。有大量的研究表明:局部用激素 在儿童鼻炎的治疗过程中, 是一个有效而安全的药物[628-632]。 其它的治疗包括口服和局部应用 的抗生素。大多数作者推荐局部用的 α2 兴奋剂(xylo-和 oxymetazoline)。在儿童和年轻成人 的治疗中,注意控制剂量地十分重要的,以防止药物的毒性作用。 盐水滴鼻或是鼻腔灌洗的方法 在儿科医生中十分普遍[606,608,616]。只要盐水是等张和等体温的,都可以帮助消除鼻腔的分 泌物并且可以减轻鼻腔的水肿。 在 24 小时 pH 监测证实的 GER 的慢性鼻鼻窦炎的儿童进行研究, Phipps 等人[466]

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慢性鼻窦炎的鉴别诊断 - 主要应与慢性鼻炎及早期鼻腔、鼻窦恶性肿瘤相鉴别: (1)慢性鼻炎:主要症状是鼻塞,多呈双侧交替性,病理改变多在下鼻甲,中 道和嗅裂中...