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LRT Safety Risk Mgt for Operational Railways 120209 V1


Lloyd’s Register: Transportation Academy

Safety Risk Management for Railway Operations 国外鐡路运营安全和风险管理
Christine Wong, Senior Consultant 黄亚昭,高级咨询师

Lloyd’s Register: Transportation Academy

Training Objectives 培训目标
To recognize the importance of safety and risk management in railway operations 明确铁路安全和风险的重要性 To provide an understanding of 介绍以下各方面:
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Key concepts of safety, hazard and risk 安全、危害(隐患)、风险的概念 Risk management framework (process, roles, criteria, tools & techniques, reporting) 风险管理框架(流程、参与方、标准、工具与方法、汇报) Application of risk management in railway operations 在铁路运营中应用风险管理 Risk management – project phase 风险管理─项目建设阶段 Risk management – operational phase风险管理─铁路运营阶段

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To discuss the possible issues and challenges in implementation risk management for operational railways in mainland China 讨论在国内铁路运营中应用风险管理可能面对的问题与挑战

Lloyd’s Register: Transportation Academy

“From my experience, I believe the railway operation is SAFE!”
How safe is safe??

根据我的纪验,铁路运营是安全的!
要有多安全? 如何判定?如何评估?用什么方法?以什么证据?

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重大鐵路事故
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1988年英國Clapham Junction
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1999英國Paddington
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列車迎面相撞 35人死亡 ,500人受傷

列車碰撞 31人死亡 ,超過500人受傷

Lloyd’s Register: Transportation Academy

The importance of safety and risk in railway systems 铁路安全和风险的重要性

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重大鐵路事故
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1998年德國Eschede
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城軌列車出軌 101人死亡 , 105人重傷

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重大鐵路事故
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2003年澳大利亞Waterfall
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2006年日本Amagasaki
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列車的四節車廂出軌 7人死亡,42人受傷

列車出軌沖入居民區 101人死亡 , 456人受傷

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重大鐵路事故
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2003年韓國Daegu
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2004年香港
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有人在地鐵站縱火 100人死亡

有人在地鐵站縱火 14人受傷

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Examples of Major Accidents World-wide 全球重大事故案例
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Despite the large number of accidents in our history, we still face disasters that costs large number of lives. 尽管历史上发生过众多事故,但我们仍将会面对重大事故再次发生的可能性。
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Waterfall 大瀑布事件 (ineffective deadman device) ICE High Speed Train Crash IEC高速列车相撞事件(wheel crack) Daegu Subway Fire 大邱地铁火灾 (insufficient fire safety design) Qalyoub Rail Crash Qalyoub铁路撞车事故 (unknown?) Yamagata Train Derailment Yamagata火车脱轨 (high speed wind warning?) Queen of the Sea Train Disaster 王后海列车事故 (Tsunami) Amagasaki Rail Crash 尼崎铁路撞车事故 (train overspeed as driver attempts to make up lost time )

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What are the consequences of accidents? 事故后果
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Fatalities and injuries to the public and staff. 公众和工作人员的死伤 Direct costs of damage to company facilities, public property and the environment. 对公司设备,公共财产以及环境造成的直接巨大损失 Lost service time. 运行时间损失 Damage to company reputation, loss of customers. 公司声誉受损,大量客户流失

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Lloyd’s Register: Transportation Academy

What are the consequences of accidents? 事故后果
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Liability of company / senior management for delay in supply, damage to public property or environment, injury / fatality (imprisonment / fines / loss of operating license / loss of job). 公司或高层管理责任:供货延迟,对公共财产和环境的破坏,伤亡(监禁、 罚款、吊销营业执照或失业) Costs of investigation, paperwork and legal costs. 调查费用,日常文书和法律费用 Increased insurance premium. 保险费用升高

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Accident Cost Iceberg 事故成本冰山
? From the financial point of view, costs resulting from death and injury are just a fraction of the overall financial impact on a business 从经济角度上来讲,这 些用于伤亡赔偿的花费 只占整个商务运营中全 部财政花销的一小部分。

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事故金字塔

重大事故 死亡 傷殘 不適當的控制措施 程序不足 / 人為錯誤 設備故障 損失工時傷害 設計錯誤 急救/错过抢救时间的事件 工程安全系統失敗

職安健事故

重大危害事故

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安全业绩的提高
損失
Loss
安全管理系統

安全管理: 5倍改善
S a fe ty M a n a g e m e n t: d e m o n stra te d fa cto r o f 5 x im p ro v e m e n t

SM S

風險管理:
風險評估

再多2倍改善
R isk M a n a g e m e n t: a d d itio n a l 2 x fa cto r

R isk A sse ssm e n t

行為管理:
行為管理

再多2倍改善
B e h a v io u r M a n a g e m e n t: a d d itio n a l 2 x fa cto r

B e h a v io u r

1980

1990

2000

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Why is Safety and Risk Management Important? 安全和风险管理的重要性
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Reduce fatalities 降低死亡率 Improve business performance 提高运营表现 Reactive vs Proactive process 被动与主动流程的对比 Learning and continuous improvement 学习并持续进步

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What is Risk Management? 何为风险管理?

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Interactions of Factors and Risk
System Design Human Error Maintenance

Environmental Conditions

RISK

Construction or Manufacturing

Random Failure Operating Procedures

Systematic Failure

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什麼是危害和風險?
“危害是一種造成潜在損害的根源或 是可能造成損失的一種情况 和 風險是不被期望事件發生的機會。它 是根據嚴重性和可能性來衡量的。“

參考︰ ISO 31000:2009

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我們如何衡量風險?
無法忍受的風險
不可接受區域 在某些情况下風險是無法承受的

不期望的 ALARP區域或可容忍區域(除非 可以達到ALARP否則就不接受 風險) 如果減少風險的措施是不切實際 的,或者所花費的和改善後所獲 的是不成比例的,那就承受風險。

分叉綫顯示風險增加

可容忍的風險 大體上接受區域 (不需要花費精力去證明風險 在合理可行的情况下已經盡可 能低了) 必須確保風險一直維持在這一水 平。這也是ALARP的一部分。

可以忽略的風險

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風險 = 頻率 X 嚴重程度
危害發生的頻率
分類 經常的 可能的 偶然的 罕見的 不可能的 難以置信的 可能頻繁地發生。會不斷地出現危害。 會發生幾次。 危害經常出現。 可能會發生幾次。與其會發生幾次危害。 在系統生命周期中的某一個時候可能發生,可以合理地預期危害的發生。 未必會發生,但可能發生。可以假設危害在例外的情況下才會發生。 非常不可能發生。假設危害不會出現。 描述

危害嚴重性等級
分類 災難性的 嚴重的 普通的 輕微的 對於人或環境産生的後果 死亡或/和多起嚴重受傷或/和對環境的嚴重破壞 一個死亡事件和/或多起受傷和/或對環境的重大影響 輕微的受傷和/或對環境的潛在威脅 可能的輕微的受傷 對服務産生的影響 列車服務失效 主要系統失效 一些系統損壞 輕微系統損壞

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風險矩陣
一個危害事件發生的 頻率 經常的 可能的 偶爾的 罕見的 不可能的 難以置信的 不期望的 可容忍的 可容忍的 可以忽略的 可以忽略的 可以忽略的 輕微的 不可容忍的 不期望的 不期望的 可容忍的 可以忽略的 可以忽略的 普通的

風險等級
不可容忍的 不可容忍的 不期望的 不期望的 可容忍的 可以忽略的 嚴重的 危害後果的嚴重性水平 不可容忍的 不可容忍的 不可容忍的 不期望的 可容忍的 可以忽略的 災難性的

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風險可接受標準
風險等級
不可容忍的 不可接受,應該消除危害

對於每一個類別應採取的行動

不期望的

如果風險進一步降低是不可行的,那麽就接受風險。通常要求高級管理層批准接受

可容忍的

採取足夠的控制措施才可以接受

可以忽略的

可接受的,不需要採取其他行動

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The Risk Management Lifecycle 风险管理的生命周期

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Risk: It’s not all Negative 并非所有的风险都是负面的
+ve +ve Opportunities机遇

Consequence 后果

Likelihood 可能性
-ve Risk 风险 -ve

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Risk: It’s not all Negative 并非所有的风险都是负面的
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In safety we generally think about risk as having negative consequences 就安全而言,我们仅考虑有负面影响的风险 But risk can also have positive consequences 但是风险亦有积极的方面 Looking at the positive side of risk helps organisations enhance organisational performance 看到风险积极的一面有助于组织机构提高其业绩 An example of a key positive opportunity for railways is increased patronage 铁路赞助的增加是正面机遇的例证

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Question: Can you think about any other railway risks that have positive consequences? 问题:你能说出其他的有积极影响的风险吗?

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Risk: It’s not all Negative (cont’d) 并非所有的风险都是负面的(续)
Some examples of positive consequences for a railway:一些对铁路有积极影响的例子:
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Upgrading to a communications-based train control system leading to a 20% increase in capacity 升级到CBTC可提高20%的运能 Upgrading door motors on existing rolling stock leading to an improved service reliability 升级现有列车的门控可提高服务可靠性 Providing bike lockers at stations encouraging new rail commuters and enhancing the organisation‘s “green credentials” 提供车站自行车锁可以吸引新的乘客,并提高组织机构的“绿色授信” Considering non-safety risk when analysing safety risk is extremely helpful to understand the context and help with decision making 在分析安全风险的同时,考虑非安全风险对理解其背景以及作出决定非常有帮助

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Lloyd’s Register: Transportation Academy

Risk: It’s not all Negative (cont’d) 并非所有的风险都是负面的(续)
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However, it is almost always unacceptable to increase safety risk for non-safety risk gain 但是,为了获取非安全风险而增加安全风险是极不可取的 e.g. We couldn’t decide to run trains 50% faster simply because we wanted people to get to their destination faster, unless we could show it was safe to do so! 例如,我们不能为了是乘客更快地到达目的地,而简单地决定将列车提速50% ,除非可以证明那样做是安全的。

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Some Drivers for Better Safety and Risk Management 优化安全和风险管理的原因
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Increasing traffic and number of transportation systems 日益增长的交通运输系统 Integration of transport systems within urban areas 市区内交通系统的整合 Higher speeds and traffic density 更快的运行速度以及更大的运输密度 Dependency of technology and lower human interaction 对技术的依赖以及更少的人为介入 Greater demand from public / regulators 来自公众或监督机构的高要求

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Some Drivers for Better Safety and Risk Management 使用安全和风险管理的原因
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Lower social tolerance and acceptability of risks/ accidents 针对风险或事故,较低的社会容忍度和的接纳性 Increasing demand for quality and safety in all aspects of life 生活各方面日益增长的质量和安全需求 Better considering of accident causation and loss prevention 对事故起因和损失规避的认真思考 Many other reasons… 其他因素

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風險控制
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風險控制是控制措施,可以用在:
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風險的原因-預防性措施 風險的後果-减少風險影響措施

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原因

事故的風險
(危害實際實現)

後果

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預防性措施
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减少風險發生的可能性 管理可能的原因 重點在防止事故發生

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原因

事故的風險
(危害實際實現)

後果

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介紹Bow-Tie 領結法分析

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Bow-Tie 領結法概念
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是風險評估和控制措施評估中有力的技術 是一種在不可能或是不想進行定量分析的情况下, 分析事件風險的結構性的方 法 簡單的在一個圖表裏結合了原因和後果分析,圖表繪成一個領結的形狀 Bow-Tie領結概念的應用是基於保護層(LOP)分析的概念 在Reason的 Swiss Cheese瑞士-乾酪模型中可以找到 Bow-tie 法隱含的理論

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Swiss-Cheese 瑞士-乾酪模型
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乾酪的每一切片代表了一個針對特定危害的保護層或預防措施 只有所有的保護層或預防措施失效,不利的影響才會發生

保護層 /防禦層





危害

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第一步-頂上事件
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頂上事件是不期望事件 將其放在圖的中心位置

頂上事件

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第二步-威脅
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識別導致頂上事件的威脅

威脅

頂上事件

威脅

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第三步-後果
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將不期望事件可能引起的所有後果記錄在右手邊

威脅

後果 頂上事件

威脅

後果

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第四步-預防措施
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把所有可以防止事件發生的措施放入圖中

威脅 預防措施

後果 頂上事件

預防措施 威脅 後果

Lloyd’s Register: Transportation Academy

第五步-控制措施
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添加控制措施,即可以減輕不期望事件後果的措施

威脅 預防措施 頂上事件 預防措施 威脅 控制措施 後果 控制措施 後果

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第六步-擴大因素
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如果有需要,識別每個控制措施的威脅

擴大因素

擴大因素

威脅 預防措施 頂上事件 預防措施 威脅

控制措施

後果

控制措施 後果

Lloyd’s Register: Transportation Academy

第七步-擴大因素控制措施
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識別所有防止威脅發生影響的安全保護層

擴大因素

擴大因素控制措施

擴大因素
擴大因素控制措施

威脅

預防措施 頂上事件 預防措施

控制措施

後果

控制措施 後果

威脅

Lloyd’s Register: Transportation Academy

ALARP 論證
預防措施 威脅
頂上事件 Major Incident Accident

控制措施 後果

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在安全管理系統中執行風險評估
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所有在風險評估過程中識別的危害必須記錄在風險登記冊中,風險登記冊是安 全管理系統的一部分 用安全管理系統的元素來管理所有識別的控制措施 識別的基本控制措施需要有維護的任務和相關行動 要確保整個風險管理過程生命周期都如此,從項目概念初期到營運階段的最後

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預防措施

控制措施

威脅
頂上事件 Major Incident
Accident

後果

營運 維護 工程

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政策 領導能力/責任 訓練 緊急事項準備 標準 測量及審查

變更管理 採購及承包商
危害 控制措施

意外調查 安全工作守則

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鐵路營運中風險管理的應用

Lloyd’s Register: Transportation Academy

實踐慣例是怎樣的?

風險管理和評估 風險登記
Hazard Register
Original Risk Syste m Subsyste m Hazard Descripti on Potenti al Cause Consequen ce Existing Control Measures F S R Further Control Measures

風險概况圖
Prepared by: Reviewed by:
15 0

144

15 4

1. 優先排序事項 2. 安全管理策略 3. 相關行動
83

Authorised by:
Total Number of Hazard Sequences (From All Causes)

Current Risk F S R Statu s Hazard Owner

12 5

98
10 0

75

50

25

2
0

7

A

B+

BR isk R an k in g

C+

C-

D

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風險管理
工具和技術 ? 初步危害分析 ? 系統危害分析 ? 接口危害分析 ? 營運和維護危害分 析 ? 故障模式、後果及 關鍵性分析 ? 故障樹分析 ? 事件樹分析 ? 成本效益分析 ? 風險登記

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實踐慣例是怎樣的?

風險管理和評估 風險登記
Hazard Register
Original Risk Syste m Subsyste m Hazard Descripti on Potenti al Cause Consequen ce Existing Control Measures F S R Further Control Measures

風險概况圖
Prepared by: Reviewed by:
15 0

144

15 4

1. 優先排序事項 2. 安全管理策略 3. 相關行動
83

Authorised by:
Total Number of Hazard Sequences (From All Causes)

Current Risk F S R Statu s Hazard Owner

12 5

98
10 0

75

50

25

2
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A

B+

BR isk R an k in g

C+

C-

D

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典型的風險概况圖
150

144

154

危 序 列 的 總 數 ( 所 有 的 原 因 )
Total Number of Hazard Sequences (From All Causes)



125

98
100

83
75

50

25

2
0

7

A

B+

B-

C+
R is k R a n k in g

C-

D

風險等級

Lloyd’s Register: Transportation Academy

風險登記和風險概况圖
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爲現在的風險情况提供一個瞭解的起點和視野 包括了現有的危害、原因、後果和他們的控制措施的大量實質細節 包括了所有已識別危害的通用風險等級,通過評估頻率和後果 給出了整個鐵路營運的安全風險概况

Lloyd’s Register: Transportation Academy

優先排序事項
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風險登記和風險概况圖可以用於决定以下幾點的基礎:
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需要先解决什麽? 整個鐵路的共同原因因素和他們的影響 决定管理行動和優先權的方法 决定是否進一步進行細節研究 對特殊類型的風險控制措施的信賴 不執行風險控制措施的影響 風險控制措施的有效性或重要性

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乘客的關鍵風險區域
員工 -車站 公衆行爲 -犯罪

員工 -軌道工

員工 -列車員 工程 -列車 工程 -軌道 乘客 -列車上 乘客 -車站上 公衆行爲 -道岔口

資??源:英國鐵?策?安全計劃2007-2009

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關鍵風險區域分解(乘客)
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舉例:

乘客-車站上

月臺-列車界面 絆倒、滑倒、墜落

道岔和道口

軌道損壞

工程-軌道

軌道垂直波動 軌道擴大 接合板損壞 車輪 鋼軌扭曲 電力 轉向器/懸掛 加載貨物 刹車 內部 軸 其他 鋼軌變形

工程-列車

Source: UK RSSB Railway Strategy Safety Plan 2007-2009

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行動:乘客-車站
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降低乘客在車站的風險的行動:
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减少乘客擁進列車的情况發生 在高風險的車站改善樓梯以减少絆倒、滑倒和墜落的情况 識別和糾正站臺-列車之間界面的危害

Lloyd’s Register: Transportation Academy

行動:工程-軌道
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减少由軌道缺陷引起的事故的行動:
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對軌道的缺陷執行‘預報和防範’的策略,而不是用‘發現和解决’的方法 更頻繁地監督軌道的情况 提高和標準化軌道的構成設計 提高車輪與軌道間界面的管理

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行動:工程-列車
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减少車輛發生問題的行動:
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審查員工資質和引進新的相關安排 監督故障:
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改善風險登記系統 引入遠程電腦維護安排 安裝額外的報警裝置提醒發生故障的設備的司機

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建立更快的響應機制應對發生故障的列車 在環境差的情况下執行相關措施來提高績效

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Key Risks Areas for the Workforce

Source: UK RSSB Railway Strategy Safety Plan 2007-2009

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關鍵風險區域分解(員工)
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舉例:
其他(人員受傷) 司機衝燈 列車調遣 絆倒、滑倒、墜落 絆倒、滑倒、墜 落 多種職業性危害 被物件擊 中 列車調遣 列車撞倒

員工 -列車員

員工-軌道工

員工-車站

人力提舉

Source: UK RSSB Railway Strategy Safety Plan 2007-2009

絆倒、滑倒、墜 落

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行動:員工-列車員
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提高列車員績效的行動:
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增强溝通特別是司機安全的關鍵溝通和信號員/司機的溝通 疲勞管理 培訓、資質和監督 審查規章制度和程序 基於風險的員工監督系統 乘客教育程序

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行動:員工-軌道工
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提高軌道工作人員的安全的行動:
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提高軌道工作的管理
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員工行爲 工作計劃包括清楚說明員工的任務和責任 對現場進行詳細地風險評估

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工程方案 ? 檢查並監視修理過的警告系統 供應鏈保障 監督員工,確保他們正確的使用了個人保護設備

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行動:員工-車站
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提高車站管理的行動:
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建立車站管理計劃以解决擁擠現象 改善樓梯以减少絆倒、滑倒和墜落的現象 識別和糾正與車站員工相關的危害

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公衆的關鍵風險區域
公衆行爲 -道岔口

公衆行爲 -犯罪
Source: UK RSSB Railway Strategy Safety Plan 2007-2009

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關鍵風險區域分解(公衆)
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舉?:

公衆行爲-道岔口

行人的行爲

道路車輛司機的行爲

Source: UK RSSB Railway Strategy Safety Plan 2007-2009

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行動:公衆行爲-道岔口
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提高道岔口安全的行動
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媒體持續播放公益廣告 ,突出道岔口安全的重要性和不遵守規則的嚴重後 果 進行研究,提高用戶行爲和道岔設計 升級和替換道岔裝置 提高列車司機的資質

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风险管理─项目建设、铁路运 营阶段

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生命周期
鐵路項目的發展 營運鐵路

需要確保: 1. 滿足了相關的功能、安全和品質要求 2. 獨立的系統可以實現要求的相關功能,並且是可用的、可 靠的、可維護的和能够安全操作的 3. 整合的系統是安全的且適合操作的

需要確保: 1. 維持整合系統的安全完整性,確保營運的安全性和 適當性 2. 安全管理系統能够有效管理‘軟件系統’ 3. 發生任何修改都需要遵守變更管理程序

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變更管理

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變更管理
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變更管理可以定義爲管理系統從一個狀態完好變更到另一個狀態的任務 差的變更管理經常是大型工業事故的關鍵因素 需要一個管理系統以:
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識別變更 檢查、查證、驗證和審批變更 記錄結果 接著確保執行了要求的風險控制措施

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“黃皮書 ”
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在90年代初在英國推行,在鐵路安全管理方面 提供指引 定義目的、範圍和內容 使用要求說明書 提出危害和風險識別和評估的七個步驟,特別 是對於變更的危害和風險 在執行變更前安全批准部門必須授權
“如果你對於變更的目的,範圍或內容不確定,你要 求的安全也是沒有保障的”

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變更管理的關鍵問題
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什麼可能出錯?出錯會怎樣? 短期的影響是什麽?長期的影響是什麼? 這個變更會持續多久? 通知了利益相關者嗎? 風險是什麼? 還應該應用什麼控制措施? 還應該應用什麼減緩控制措施? 變更對其他系統的影響是什麼? 應該應用哪個等級的變更控制程序? 應該要求什麼等級的技術批准? 需要哪個等級的授權 ? 要求哪些相關的行動? 誰應該後續執行這些行動?怎麼做? 需要保存什麼記錄?

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變更管理策略
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變更管理(MOC)的系統和程序 變更管理委員會 清晰分配角色、責任及義務 培訓變更管理的原理、系統、程序和責任 以風險為本識別及選擇不同的變更方法 明晰的、已記錄的和可以審核的程序

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保證及審查

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保證及審查
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工程安全管理有兩個目的,這兩個目的是緊緊相連的:
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製造安全的東西 告訴別人你完成的東西是安全的

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一個完全的保證程序是後繼工作的基礎 控制風險的組織與那些進行審批的組織具同樣價值

Lloyd’s Register: Transportation Academy

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Risk within Safety Management System

For more information, please contact:

Christine Wong
Senior Consultant, Transportation Lloyd’s Register Rail (Asia) T +852 2287 9313 E christine.wong@lr.org w www.lr.org/rail

Services are provided by members of the Lloyd's Register Group. For further information visit www.lr.org/entities


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