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医院三级查房规范


三级查房规范
为确保医疗服务质量和医疗安全,抓好医疗环节质量,切实落实 三级医师查房制度,结合我院具体情况,制订本实施细则。 一、三级医师查房职责权限: (一)主任(副主任)医师的职责权限: 1.对重点病例进行检查,解决疑难技术问题,做出重要的医疗决 策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2.贯彻执行医院质量方针, 实施住院医疗服务环节控制程序及其 他相关过程控制程序,严格技术把关,进行医疗技术考核。 3.总结临床经验,传授医学新知识和医疗技术。 4.督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执 行,纠正不合理诊疗方法、采取预防措施,加强医疗安全防范。 5.按照住院医疗服务环节质控要求,协调医护人员之间质量接 口。 6.通过查房进行临床教学、技术指导,对下级医师进行“三基” 培训。 (二)主治医师(或诊疗组组长)查房的职责权限: 1.对本组病人进行巡诊和系统检诊, 解决本组病例的关键医疗技 术问题,并做出相应的医疗决策,参加本组危重病人抢救和会诊。对 危重疑难病例诊治困难者,及时请示上级医师(没有副主任医师以上 人员,应请示科主任)。 2.在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过

程控制程序,对本组医师进行技术指导和技术考核。 3.加强本组医疗服务过程监测,医疗质量检控和医疗安全防范。 4.实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。 5.通过查房加强与病人及其家属的沟通, 履行医疗服务有关告知 的职责。 (三)住院医师(经治医师)查房的职责权限: 1.对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划,请上 级医师审定。 2.实施各项过程控制程序,完成对住院医师规定的工作要求;查 房后及时书写病程记录;书写或更改医嘱,并执行或指导护士正确执 行医瞩。 3.在查房过程中,进行诊疗操作的自我检控,对医疗服务环节中 出现缺陷进行控制,及时实施纠正、采取预防措施,确保医疗安全。 4.通过查房巡诊,严密监测住院病人病情变化,及时向上级医师 报告请示,以采取相应医疗措施。 5.通过查房, 加强与病人及其家属的沟通, 满足病人的合理要求。 二、三级医师查房要求: (一)实现三级医师查房的整体职能: l.制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2.实施医疗服务过程有关要求的审核职能。 3.实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。 4.层层技术把关,医疗安全防范职能。

5.加强与患者沟通,履行医患关系准则管理职能。 6.通过技术指导, “三基”培训和继续医学教育及临床医学教学 提高临床医疗和教学职能。 7.住院医师技术考核职能。 (二)查房频次: 主任(副主任)医师对新入院病人 2 天内查房,每周对疑难、危 重病人至少查房 l 次,危重病人随请随查;主治查房每天 1 次,住院 医师查房每天 2 次,对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外,科 主任可安排示范性大查房,示范性大查房的频次,除按医院要求安排 外,一般情况下由科主任自行安排,每月不少于 2 次的科内示范性大 查房,原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。 (三)参加人员: 1.示范性大查房的人员包括:科内规培、轮转医师,经治医师, 住院医师,总住院医师,经治医师组组长,科主任,护士长。 2.全院性示范查房,由业务院长、医务科确定参加范围。 (四)为保证查房质量,各级医护人员应遵守以下要求: 1.三级医师查房应坚持“四严”要求,即组织严密性、规章制度 严肃性、 医疗技术规范严格性和临床思维严密性。 杜绝任何粗枝大叶、 草率从事、走过场现象。 2.查房时各级人员应站在自己指定的位置上: 主治医师应位于病 人右侧;护士长(护士)带检查栏立于左侧,配合主查医师查体;报 告病历医师立于左侧下方,上级主管医师立于右侧下方;其他人员依

次位于病床周围。进入病房顺序:正副主任医师→主治医师→住院医 师→护士长→规培、轮转医师。 3.提前安排好工作,上级医师查房不得随意不到,有特殊事情需 报主查人批准。科主任、主任医师及主治医师查房,护士长和教学护 士应参加。 4.查房报告病历、讨论、讲解时,均应注意声音清晰,使全体参 加查房人员都能听清楚。查房参加人员衣装整洁,仪表端庄,手机要 处于静音状态,非医疗事件不接打电话。 5.参加查房人员,禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。 6.查房过程中注意执行保护性医疗制度及消毒隔离制度。 各项操 作及查体应严格消毒观念,每查完一病人后,应用消毒洗手水洗后方 可检查下一病人,防止交叉感染。 7.注意做好保护性医疗制度, 凡对病人有不利影响的讨论和对下 级医师的批评不应在床前进行,应回办公室集中讨论。 (五)查房程序和标准: 1.住院医师:①汇报病史(要求精简、突出重点、拒绝背诵大病 例)。②相关检查结果分析﹑判断。要求临床思路清晰,有拟诊意见 和诊疗计划。并提出存在的问题及诊治难点。③基本技能考核(选择 体检内容﹑考核其步骤﹑手法是否规范﹑正确) 。④查房前准备充分 ﹑正确。整个过程应完整﹑流畅﹑具有较强的条理性和规范性。 2.主治医师:①对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终 结。应突出重点,条理清晰。②对病历的分析(诊断﹑鉴别诊断﹑治

疗﹑检查及预后) ,并提出目前需要解决主要问题。③通过查房反映 的承上启下的作用和能力。④基本技能考核(选择相应项目) 3.(副)主任医师:①对下级医师汇报内容进行归纳﹑评价。是 否进行,归纳﹑评价的水平和能力。②根据查房病历的不同情况有侧 重的分析病史, 根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径﹑ 措施﹑治疗和检查的方法,预后判断等能力和水平。③详细告知患者 或家属疾病进展过程和可能出现的问题;询问患者或家属要求及疑 问,并提出解决意见;④针对患者疾病进行国内外新进展的讲授.⑤ 对下级医师进行提问或考核,及考核的能力和水平。


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