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CTD-ILD_图文

结缔组织病相关间质性肺病 (CTD-ILD)

汇报内容
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研究背景 研究方法 研究结果 讨论 结论 未来研究展望

CTD及CTD-ILD概述
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结缔组织病(connective tissue diseases CTD)是指一大类自身免疫紊乱所致多器官 损害的疾病, 肺脏[1]是CTD最常侵犯的脏器,不同的CTD 侵犯中有不同的临床表现,侵犯肺间质造 成间质性肺病(interstitial lung diseases) 称为CTD-ILD;

. [1] Fischer A, du Bois R,Lancet 2012, 380(9842):689-698.

肺脏是CTD最常侵犯的器官之一

肺脏损害特别是ILD是CTD重要住院原因以及死亡原因
SSc:系统性硬化症,RA:类风湿关节炎,PM/DM:多发性肌炎/皮肌炎, Sj?gren's :干燥综合征,SLE:系统性红斑狼疮。
Angelo de Lauretis A, Veeraraghavan S, Renzoni EA,Chronic Respiratory Disease 2011.

肺部侵犯是CTD的重要死亡原因
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1、肺脏是CTD最常侵犯的脏器之一,几乎 肺脏的所有组成部分都可受到侵犯[1], 2、肺部病变是CTD的重要死亡原因,如: a、肺动脉高压是SSc的主要死亡原因[2], b、ILD是RA除了心脏侵犯之外的最常见死 亡原因[3]。 ILD同时也是CTD治疗药物的重要副作用之 一。

[1] Fischer A, du Bois R,Lancet 2012, 380(9842):689-698. [2] Hachulla E, de Groote P, Gressin V, et al. Arthritis Rheum 2009; 60: 1831-1839.
[3] Sihvonen S, Korpela M, Laippala P,et al,J Rheumatol 2004; 33: 221 227.
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CTD-ILD是ILD病人占比最多的病种
国内外CTD-ILD占ILD比例相关流行病学资料
研究者 样本量(ILD病人总数) 所占比例(CTD-ILD/ILD)

Karakatsani[1] Bennett[2]
Alhamad[3] Pan[4]

967 427
330 203*

12.4% 18%
34.8% 32%

*仅包含CTD-ILD、UCTD-ILD以及IPF三个病种

[1] A. Karakatsani, D. Papakosta, A. Rapti et al. Respiratory Medicine, vol.103, no. 8, pp. 1122–1129, 2009. [2]R. Su, M. Bennett, S. Jacobs et alJournal of Rheumatology, vol. 38, no. 4, pp. 693–701, 2011. [3]E. H. Alhamad, Annals of Thoracic Medicine, vol. 8, no. 1, pp. 33–37, 2013. [4]Pan, Lin Liu, Yuan Sun, Rongfei Fan, Mingyu Shi, Guixiu Egypt Clin Dev Immunol. 2013;2013:121578. doi: 10.1155/2013/121578. Epub 2013 Sep 19. 2017/12/17

不能明确CTD诊断而ILD明显与 CTD相关病人发病情况?
症状、体征以及实 验室检查不能满足 CTD诊断标准



1、有一项或几项风湿免疫疾病症状 2、肺部影像学特征与CTD-ILD改变类似 3、血清学风湿科检查有阳性表现 4、成为未分化结缔组织病(UCTD)所致 肺部病变为UCTD-ILD

临床印象: 1、这样的病人数量更多 2、病人的肺部病变病程、预后与CTD-ILD相似 3、这样的病人容易被误诊得不到正确的治疗
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汇报内容
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研究背景 研究方法 研究结果 讨论 结论 未来研究展望

一、病人入组方法
病例来源 入组年限
随访截止日期 病种及病例数 根据诊断标准诊断CTD-ILD以及UCTD-ILD病 人总数 其中具有完整临床资料病例数 作为对照组的IPF病人数

上海市肺科医院 1999年-2014年
2013年12月31日 所有ILD病人共2678例 1798例 1044例 178例

一、各组病人诊断标准
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ILD诊断参照ATS/ERS诊断分类指南[1] 各种具体CTD类型的诊断,参照美国风湿病协会(ACR )的相关诊断标准[2-7] 由CTD侵犯肺组织引起的肺部间质性病变诊断为CTDILD[8] IPF参照最新IPF诊疗指南[9] 诊断

[1]King TE, American journal of respiratory and critical care medicine 2005, 172(3):268-279. [2]Arnett FC, et al: Arthritis and rheumatism 1988, 31(3):315-324. [3]Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis and rheumatism 1980, 23(5):581-590. [4]? Bohan A, Peter JB:? The New England journal of medicine 1975, 292(7):344-347. [5]Tan EM, Cohen AS, Fries JF,et al. Arthritis and rheumatism 1982, 25(11):1271-1277. [6]? Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM et al: Annals of the rheumatic diseases 1996, 55(2):116-121. [7]Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, et al.The American journal of medicine 1972, 52(2):148-159. 2017/12/17 [8]Fischer A, du Bois R,Lancet 2012, 380(9842):689-698. [9]Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al AJRCCM2011, 183(6):788-824.

一、各组病人诊断标准
UCTD-ILD诊断标准
标准 症状(至少有一项阳性) 风湿免疫疾病相关表现 皮疹、关节酸痛、眼干/嘴干、雷诺现象、 中心性肌肉乏力、关节肿大变形、长期不愈 的口腔溃疡、晨僵、反复不明原因的发热、 皮肤增厚龟裂、食管返流

血清学检查(至少有一项阳性)

抗核抗体滴度≥1:160、抗dsDNA抗体、抗 SM抗体、抗nRNP抗体、抗Ro抗体(SSA)、 抗La抗体(SSB)、抗Jo-1抗体、抗Scl-70 抗体、抗Nucleosome抗体、抗CENP-B抗体、 抗Rib P-protein抗体、抗Histones抗体,类 风湿因子、抗O抗体

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二、数据收集
收集项目 一般临床情况 血清学自身抗体 详细内容 性别、年龄、吸烟情况 dsDNA抗体、抗SM抗体、抗nRNP抗体、抗 Ro抗体(SSA)、抗La抗体(SSB)、抗Jo-1 抗体、抗Scl-70抗体、抗Nucleosome抗体、 抗CENP-B抗体、抗Rib P-protein抗体、抗 Histones抗体,类风湿因子、抗O抗体 HRCT各种影像学病变分布情况

影像学资料 肺功能、动脉血气

病人确诊时FEV1/预计值百分比、 FEV1/FVC以及DLCO等肺功能项目以及PaO2、 PaCO2、 SaO2,以及随访一年该项目的变 化情况 观察病人初次就诊确诊人数、比例及随访后 患者明确诊断的人数、比例。

患者诊断及更正诊断情况 患者治疗及预后情况
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统计各种疾病类型使用糖皮质激素、抗风湿、 抗纤维化治疗有效率,疾病的转归,5年生 存率及死亡病例诊断后平均生存时间

汇报内容
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研究背景 研究方法 研究结果 讨论 结论 未来研究展望

一、CTD-ILD以及UCTD-ILD病人性别、年龄及吸烟 情况
CTD-ILD(288) UCTD-ILD(756)

肺部首发

肺外首发

肺部首发

肺外首发

人数(n)

41

247

333

423

性别(男:女)

1:1.8

1:2.3

1:2.0

1:2.1

年龄(岁)

59.7±13.2

61.4±12.1

61.6±12.5

63.5±10.7

吸烟患者(n %)

11(26.8%)

49(19.8%)

82(24.6%)

91(21.5%)

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CTD-ILD常见的病理分型及相对发病率
CTD Scl RA PM/DM SjS SLE CTD-ILD类型 NSIP>>>UIP UIP>NSIP>OP=DAD NSIP=OP>DAD>UIP NSIP>LIP>OP=UIP=DAD NSIP>DAD=LIP=OP=UIP

NSIP:非特异性间质性肺炎,UIP:普通型间质性肺炎,OP:机化性肺炎,DAD:弥漫 性肺泡损伤,LIP:淋巴细胞间质性肺炎,Scl:硬化症,SjS:干燥综合征

Fischer A, du Bois R,Lancet 2012, 380(9842):689-698.

CTD-ILD影像学图例(1)

SSc男性 62岁 胸膜分布条索影

沿支气管血管 束分布的病变 扩张的食管 RA 70岁 女性 胸膜下分布蜂窝影 (a)NSIP (b)UIP
16

CTD-ILD影像学图例(2)

DM 肺部急性进展 男性 49岁 双肺大片实变影

小片状分布多发磨玻璃影

(A/B)DAD

CTD-ILD影像学图例(3)

SjS 男性 51岁 双肺多发大小不等薄壁囊泡

双肺透亮度降低 LIP

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CTD及CTD-ILD概述 临床表现及特点 诊断标准及方法 我院相关工作情况 临床治疗方法 未来研究展望

诊断标准及分类
分类 确诊CTD-ILD 临床特征 临床特征符合CTD诊断标准,并 伴有呼吸道症状 有以下症状但不满足CTD诊断: 口眼干燥,胃食管返流,体重减 轻,皮疹,光过敏,无法解释的 发热,口腔溃疡,吞咽困难,雷 诺现象,关节酸痛,晨僵,中央 性肌力减退,伴有呼吸道症状。 1、临床特征符合 NSIP,UIP,LIP,OP,DAD以及非吸烟 DIP并经HRCT或活检证实, 2.胸外表现不满足CTD诊断 3.无引起IIP的已知原因。 实验室检查及病理学发现 符合CTD相关血清学等实验室检查 特征,有CTD相关的病理活检,或 同时有肺部活检证据。 一项或多项血清学异常:任意滴度 ANA升高,类分湿因子(RF), SSA,SSB,Scl-70,JO-1,ESR,CRP阳性

临床特 征不能 满足 CTD诊 断标准

未分化 CTDILD

肺部优 势结缔 组织病

ANA滴度>1:320,RF>60, 有一项以上特异性抗核仁型ANA抗 体阳性,如抗Sm,抗Scl70,SSA,SSB,抗dsDNA阳性,或者有 腺体淋巴细胞浸润,胸膜增厚,血 管周围纤维沉积等病理证据。

Fischer A, du Bois R,Lancet 2012, 380(9842):689-698.

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CTD及CTD-ILD概述 临床表现及特点 诊断标准及方法 我院相关工作情况 临床治疗方法 未来研究展望

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我院历年ILD以及CTD-ILD诊断例数变化

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CTD-ILD占ILD比例年度变化

2017/12/17

CTD-ILD占ILD比例
ILD病人

ILD

未分型ILD
确诊CTD-ILD占 CTD-ILD 36.5%
拟诊CTD-ILD

1995-2011年收治病人

CTD-ILD占ILD比例 15.2% 1995-2011
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CTD-ILD有明显性别差别
?男性患者122例 平均年龄为60.5岁

?女性患者286例 平均年龄为57.6岁

我院确诊CTD-ILD的病种

27

各种CTD-ILD病理类型占比

28

各种自身抗体检测结果

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CTD及CTD-ILD概述 临床表现及特点 诊断标准及方法 我院相关工作情况 临床治疗方法 未来研究展望

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临床治疗方法
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目前除了SSc-ILD的治疗有临床对照试验研 究,其他均无强有力证据支持的治疗方法[1]。 治疗以糖皮质激素治疗为主,辅以免疫抑 制药物,同时可以使用其他综合治疗方法。

[1] Angelo de Lauretis A, Veeraraghavan S, Renzoni EA,Chronic Respiratory Disease 2011.

糖皮质激素
种类 强地松 剂量 0.5~1mg/kg/日,4~6周后 根据治疗反应递减, 维持量 7.5mg~10mg/日 1g/日冲击,连续3天为一疗 程,必要时3~4周后重复 200~300mg/日 静脉滴注 10mg鞘内注射,每周一次 用途 用于CTD-ILD常规治疗或急 重症强化治疗后的序贯治疗

甲基强的松龙 氢化考的松 地塞米松

用于CTD-ILD急重症冲击治 疗或者进展期强化治疗 用于CTD-ILD强化治疗 用于CTD相关并发症治疗

免疫抑制剂
种类 环磷酰胺 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 雷公藤多甙 剂量 静脉 1g QM(静脉滴注)或200mg QOD (静推) 口服 50~100mg QD 静脉 10~20mg QW 口服 10~20mg QW 口服 50~100mg QD 口服 20mg TID 副反应 血象下降、胃肠道反应、肝 功受损、脱发 粘膜溃疡、肝功受损、血象 下降 血象下降、胃肠道反应、肝 功受损、脱发 停经、减杀精子、肝功受损、 胃肠反应、 皮肤老化 视力受损 白细胞下降、肝功受损 高血压、血肌酐上升

羟氯喹
骁悉 环孢素

口服 0.1~0.2 BID
口服 1.5~2g/日 分2~3次 口服 3.5~5mg/kg/日 QD

其他治疗方法
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利妥昔单抗[1], 对于危急重症病人(DAD)可采用血浆臵换, 大剂量丙种球蛋白注射治疗[2]

[1]Sem M, Molberg O, Lund MB, Gran JT,. Rheumatology (Oxford) 2009, 48(8):968-971. [2] Chetan G, Mahadevan S, Sulanthung K, Narayanan P,Indian J Pediatr 2007, 74(11):1032-1033.

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CTD及CTD-ILD概述 临床表现及特点 诊断标准及方法 我院相关工作情况 临床治疗方法 未来研究展望

未来研究展望
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未来的研究需要一些严密设计的多中心大样本随 机对照临床试验来回答需要解决的基础问题, 1、治疗方案是否要参考特异性自身免疫标志物, 2、治疗方案需要偏重CTD-ILD中的CTD类型还是 ILD类型, 3、如何根据各自不同的类型给予不同的治疗, 4、提出CTD-ILD独立的诊断分类标准,知道临床 诊断及治疗。

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谢谢!