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二甲评审后总结

首先感谢大家关注,对我院通过二甲医院评审的祝贺 ,应大家要 求,希望分享评审资料,现分享院感专家在现场反馈会上评审结果,根 据现场录音整理。 同时向大家分享专家在科室检查评审时存在问题及建 议,由现场记录员整理。我们存在的问题不少,我不怕露丑,希望对大 家有借鉴与帮助作用。创二甲仅是开始,持续改进永远在路上,针对专 家们提出的问题,我们正在改进中。 我的体会是许多工作需

要细化, 制度与流程不断要完善, 让科室参与其中; 培训需要继续加强; 多部门配合很重要。自己的力量很微小,团队的力量是强大 的。

二甲评审资料分享之一:院感专家组评审反馈结果
院感组通过个案追踪, 人员访谈、 实地查阅、 规章制度、 病案资料以及现场检查等方式走访了院感科、 门急诊、 检验科、 手术室、 ICU、儿科、新生儿科、产房产前区、口腔科、消毒供应室等十几个科 室部门,检查了空气消毒机,重点了解了医院感染管理、消毒隔离、多 重耐药菌防控,抗菌药物管理、医疗废物处置等工作,检查情况现反馈 如下: 一、亮点: 1、XX 医院非常重视医院感染管理工作,是中山市民营医院 重视医院感染管理工作的标杆; 2、 XX 医院在 2005 年已成立医院感染管理科, 较早时期已建 立三级管理架构,完善了管理队伍,医院感染管理制度也比较齐全,强

化了管理部门的监督职责,例行 2 个月 1 次的感控会议,1 周 1 次的感 控汇报,较好的巩固了医院感染管理工作,将院感工作落地有声; 3、XX 医院重视投入,建筑条件环境和设施设备是医院感染 工作的高配置,比如血透室血液配置的透析床位、手术室的层流级别, 不但有百级、千级,还有负压间,很好的隔离了呼吸道疾病的传播,胃 肠镜纯化水的配置,进入重点部门都配置有消毒柜消毒鞋,让人感到非 常安心能十分放心地使用, 从小事就能看出医院对清洁消毒的重视及质 量保证; 4、医院感染管理科配置的 2 名专职工作人员对工作负责, 开展各项院感监控工作,及时反馈, 指导临床,工作落实到位,并每季 度编发一期院感简报,架起沟通反馈桥梁。 5、医院加强了消毒隔离管理工作的密度,基础消毒设施齐 全,各方面落实较好,加强重点部门、重点部位、重点人群的管理,包 括院感的重点部门,像儿科、新生儿科、血透室、ICU、口腔科,院感 小组认真监管科室的医院感染管理工作, 对重点内容及项目能进行落实, 医院对感染高危因素及高危科室开展监测培训,对 ICU“三管”及手术 部位感染进行目标化监测,职能部门与临床科室的沟通衔接好; 6、 医院开展各种形式的医院感染管理知识培训和职业暴露 各种感染暴发的演练,充分调动了临床科室人员参与院感管理,提高各 级人员的感控意识,医院对于院感专职人员外出学习的支持力度大; 7、医院重视医务人员手卫生工作,手卫生配置设施都 比较完善,院感科重视手卫生相关知识培训,反复考核和督查,各科室

感控小组不断督导和推进,通过大家的努力,全院医务人员的手卫生知 晓率和依从性稳步提高; 8、查看科室院感资料, 资料准备完善,感控员对院感知识掌握好,提问 考核回答流畅完善。 二、存在的问题及建议: 1、消毒供应室建筑条件、隔离条件、温湿度以及设施设备 不能满足需要,与医院整体形象不吻合,尽快建新供应室解决与医院整 体不相适应的问题。 2、检验科对多重耐药菌理解不够全面,需进一步规范,让 临床科室等部门有效管理多重耐药菌,微生物室有些布局不够合理,报 告信息系统不够完善,不能满足院感工作需求; 3、儿科封管液建议采用一次性;棉签建议更换为包装开口 好,不易被污染,其大小份量要与科室需求量相适合,解决浪费问题; 4、环境卫生学采样监测问题,监测异常要及时跟踪监测。 5、院感病例首页要有院感诊断;抽查院感,有几份在首页 上未填写院感诊断。 6、重点部门医务人员对本专业重点环节、重点部位,院感 风险评估及识别能力有待提高; 微生物室对多重耐药菌种类、 高危职业 暴露及院感暴发重点防控知识有待提高; 7、加强医务科、临床药学室、微生物室、后勤部门等多部 门协作。

院 感科整理 2018 年 7 月 30 日

近日,院感专家对一家二级医院的评审检查内容如下,最大感触是到现场问得很多,访谈为 主,纸质材料很少看。 一、口腔科检查内容: 1.查看无菌物品,问在哪里消毒?有监测记录吗? 2.查看物理监测记录本? 3.牙科手机自己处理吗?过塑纸与供应室一样吗? 4.医疗废物分几类?查看医疗废物登记本。询问有没有病理性废物?哪些是病理性废物? 5、口罩是外科口罩吗?避污纸是怎么用的? 二、放射科检查内容: 1.询问实习生六步洗手法,六步洗手是最少 15 秒还是最多 15 秒?。 2.询问铅衣有吗?有防护吗? 3 查看医疗废物登记本,询问如何运送? 三、供应室、抽血室 1.供应室气枪在检查间的作用是什么?查看检查台电源? 2.询问打包需要注意什么,查看无菌物品存放柜的妇科人流包。打包需要核对吗?一个人怎 么核对,一台清洗机够用吗? 3.询问清洗流程?查看清洗记录本。查看器械消毒记录本。 4.查看了门诊抽血室操作者的洗手时机。 四、病理科检查内容 1.病理科的布局和操作流程。病理性垃圾用什么垃圾桶装? 2.废液是如何处置?注意废液的回收,有盖的桶子是否装贴上了标识。 3.医疗废物分类?有无化学危险品的管理制度?制度中有没有双人双锁管理, 有没有备外科 口罩? 4.员工体检记录每年都要有,二甲苯的检测报告,有无喷淋装置。 5.取材室分几个区? 五、检验科检查内容: 1.职业暴露应急预案, 记录有吗?有职业暴露登记吗?职业暴露的分级?职业暴露是怎么处 置的? 2.毒菌株处置预案,查看毒菌株取用记录,储存毒菌株的冰箱是否双人双锁,登记本是否有 进出记录。 3.职能科室有日常监管吗?改进措施吗? 4.废物废液的制度有吗?有明确责任人管理吗?有自查吗? 5.标本溢洒处理流程有吗?查看消毒记录本。 6.查看职能科室检查记录,有改进措施吗? 7 桌上的标本倒了怎么处理? 六、泌尿外科检查内容:

1.护士站查看配药室,有效氯浓度?查看抢救车简易呼吸气囊,是一次性的吗? 2.医生办公室询问有几个病人,以什么病种为主。病区感染发生率是多少?一般留置导尿泌 尿道感染的发生率。 3.导尿管何时更换,如果怀疑有感染,如何处置? 4.多重耐药菌以什么为主,有什么处理措施,医生护士各注意什么? 5.查看科室院感制度,科室院感小组会议培训记录本,存在问题有无改进,有改进记录吗? 七、ICU 检查内容: 1.探视服放在哪里?对探视服有什么要求?有没有专床专用,是否贴好标识? 2.呼吸机管路是一次性的, 如何防止呼吸机相关性肺炎?呼吸机表面如何消毒?呼吸机管路 怎么更换? 3.查看简易呼吸气囊,查看医疗废物登记本。 八、手术室检查内容: 1.询问防护用品有哪些?有 N95 口罩吗?查看外科洗手池, 手消在哪里?有专用垃圾桶吗? 2.手术间询问麻醉机管路怎么处理?如何擦拭麻醉机表面,地面怎么处理的? 3.查看简易呼吸气囊,查看无菌间的无菌包。 4.器械回收有暂存的地方吗?器械是怎么清洗的?设备设施有没有软化水。 5.查看手术室消毒隔离制度,是不是每天湿式清洁。 6.手术室是高风险科室,每日是否消毒两次? 7.查看医疗废物登记本。 8.病理性废物去哪里了? 9.查看腔镜的清洗流程,缺少消毒环节。 10.查看了低温等离子登记本。 九、内科检查内容: 1.治疗室是否分两区,清洁区和污染区? 2.治疗室能放拖把吗? 3.询问保洁员手卫生? 4.询问什么是耐药菌,常见的耐药菌有哪些?是社区感染多还是院内感染多? 洗手的指针,什么是职业暴露,职业暴露怎么处置? 十、院感科查看内容: 1.查看标准预防的有关规定, 应急预案的演练, 分级防护管理制度。 查看职业暴露演练材料, 职能科室监管。查看职业暴露随访登记本,暴露源的化验单,做了处理要有追踪化验单。职 业暴露有什么监督检查, 对临床有监督吗?整改措施怎么落实?做了改进要有记录, 落到实 处。 2.查看医疗废物各项制度,医疗废物培训记录。对医疗废物暂存点处置人员,污水处理人员 培训。 3.查看职能科室对医疗废物监管,污水环评报告。 4.感染性疾病预检分诊点岗前培训,谁做?要有岗前培训计划,要考试合格才能上岗。 5.查看院感委员会记录活动?有没有纳入管理体系和目标?对上级检查中发现问题, 及时整 改,完善工作计划。 6.查看院感的规章制度修订,制定具体措施。 7.查看培训计划和培训大纲,有没有落实?培训教材有哪些?有没有把考核纳入个人绩效, 监测方式有哪些? 8 查看监测计划?查看现患率调查,重点环节、重点人群的监测计划。 9 查看手术部位感染监测,查看三管切口感染率,有什么措施和培训资料。

10.职能科室对三管的监测,查看落实。 11.院感暴发病例怎么上报? 12.手卫生正确性是否达到 95%? 13.有消毒剂管理的规定吗? 14.院感暴发信息核查机制有体现吗? 15.关于医院感染暴发流行成效追踪有吗? 16.多耐菌监测情况有吗?会向全院通报吗? 17.查看多耐菌有无监测反馈,对多耐菌监管有没有改进措施,是否有多部门合作机制,有 多耐菌培训计划吗? 17.微生物年度统计报表,查看 YY 口罩与消毒剂的三证? 18.采购有监管记录吗? 19.供应室有清洗监测标准吗? 20.消毒灭菌判断标准,监测制度有吗? 21.职能科室对供应室的监管记录有吗? 22.院感监测指标体系有吗?每个季度会讨论监测的分析吗? 23.查看医院感染率变化趋势,提出预警和改进诊疗流程等建立会议记录有吗?24.查看微生 物标本送检率? 25.查看医院感染暴发处置预案,按要求上报感染爆发事件,改进措施信息检查机制,存在 的问题成效追踪。 26.查看手卫生督查记录,整改措施。 十一、防保科检查内容: 1.检查传染病防治资料,询问突发公共卫生事件属于哪个部门管理? 2.工作职责是什么?疫情监测报告怎么管理?有没有专人管理? 3.防保科和公共卫生科是不是同一个科室, 哪里体现专人负责?怎么体现指定人员专人监测? 防保科的岗位职责?一个科里只有一个人吗?科长科员的岗位职责?对污染场所怎么处置? 院感科怎么消毒这些场所? 4.传染预检分诊制度不够详细, 呼吸道特定传染病都需要分诊制度?特定传染病的医疗救助 和保护措施,有没有制定? 5.查看了结核病人的转诊记录? 6.传染病防治的组织架构和责任明细。 7.传染病防治领导小组有没有成立。 8.防保科有没有规章制度和流程?诊疗规范?制度上要没有写时间? 9.传染病相关诊疗规范? 10.传染病知识培训有几次,是否有年初计划。考试后对掌握的情况没有评价分析。 11.传染病首诊负责制在什么地方体现,印证? 12.传染病防治救治专家组有没有材料?重点传染病防治领导小组有没有材料? 13.协助疾病控制中心的疫情调查采样、调查、处理的文字资料? 14.公共疫情报告制度流程不太明确是谁报告?没有院内报告流程? 15.纸质传染病报告卡写清楚谁审核,谁报告,谁负责,谁报告谁签名? 16.传染病的防治日常管理工作怎么落实(电脑和纸质奖惩金额不符)日常管理工作抽查覆 盖率是多少?有没有汇总?报告时限有没有按时限错报、漏报、迟 17.项目表不完善?持续改进体现在哪里? 18.传染病处置规范和流程没有培训,传染病处置演练。查了一个 H7N9 的演练资料,演练 后没有评价。

19.哪些形式开展传染病的教育和咨询?HIV 的教育没有咨询和随访,提高回访率。 十二、儿科检查内容: 1.儿科诊室:查看门诊日志, 地址填写不详细。 传染病登记本来看下。 儿科要有专门垃圾桶。 1.内科诊室:查看门诊日志,地址电话不详细。肺结核病人多吗 2.预检分诊处:预检分诊怎么分?查看了预检分诊本?查看了体温计盒,怎么处置病人用过 的体温表? 3.肠道门诊:处置室在哪里?在哪里配消毒剂?门诊传染病登记本不能使用同一本登记,要 分开病种登记。哪些传染病要上报?上班在哪里换工作服的,没有更衣室?没有处置间? 4.发热门诊: 查看传染病登记本?发热多少度的病人到你这里来就诊?没有专门的垃圾桶? 擦拭谁来做?平时谁搞卫生?没有单独更衣室,收费、抢救、候诊室、检验、放射室?传染 病有多少种. 5.问急诊科护士发热门诊卫生怎么处理,桌面怎么擦拭,地面怎么拖。 6、查看发热门诊的柜子,无菌物品和普通物品混在一起放,查看了口罩,查看墙上的消毒 隔离制度。回答与墙上制度不一致。 7 测试了有效氯浓度医疗废物暂存点:垃圾袋是否贴标识,标识贴没有贴在封口处。 十三、废物处理间检查内容 1.病理性废物有没有相关的处置,有没有冰柜保存? 2.保洁:有效氯的配置是多少?联单登记没有及时签字,一个月没有病理性垃圾? 十四、污水处理站:是否做了环评,是否做了大肠杆菌的测试。 十五、急诊科检查内容 1.专用垃圾桶没有?压脉带怎么处理?污染区在烧开水, 急诊治疗室只有污染区标识没有清 洁区的标识。 什么是职业暴露?职业暴露及处置?发生针刺伤的处置, 查看职业暴露的登记。 2.急诊科抢救室引流瓶怎么处置。简易呼吸气囊的消毒处置,湿化瓶怎么处置。湿化瓶要干 燥保存。 3 灭菌物品和消毒物品没有分类放置。 4.气管切开包放置了哪些物品, 开包查看器械纱布擦拭后有污渍?器械是机械洗还是人洗? 包布外灭菌标识不全。 6.急诊科的口罩有几种,抢救室里没有放置面罩、口罩,放置的比较远,要就近放置便捷使 用。 7.问供应室人员器械如何洗,有污渍就不要再给临床使用,以免给患者造成安全隐患。

观摩二甲评审--院感专家访谈检查外科病区情况分享
去年年底观摩等级医院评审,跟随院感专家全程观摩了评审过程, 将院感专家到创伤外科检查情况,汇总分享给大家,或许能给我们一些 启发与提醒,专家检查,其实就是对我们院感人工作的指引。 院感专家分两组, 我跟随医疗出身的院感专家检查。 专家在此科访 谈检查了一个多小时,以访谈提问为主,然后到现场检查提问,访谈提 问对象科主任、护士长、感控医生、一线医生、病房护士、保洁员。

检查情况如下整理如下:
首先召集全科医生、护士到办公室。 1、提问感控医生:作为感控医生,你的岗位职责是啥? 2、问一线医生:手术部位院内感染如何预防与控制?表浅手术部位感染如 何诊断,诊断标准?如果有植入物,术后多长时间内发生感染,仍要诊断为医院 感染?一年内;无植入物者,术后 30 天内。 3、如何采集伤口分泌物标本?多长时间送检?有无培训标本采集方法?一 线医生都要掌握了解。 4、你科医院感染率是多少?你科医院感染的主要部位?你们监测的数据从 哪里来? 一线医生是否知道科室医院感染率?如果是手术切口感染, 采取哪些防控措施? (结合手术部位感染预防与控制指南回答)。 平时加强培训, 将这些防控措施融入到日常工作中,所提问的这些内容就是你们 的岗位职责,不要死记硬背。 5、提问医生:多重耐药菌防控措施? 你们是怎么发现耐药菌信息的? 6、常见的多重耐药菌有哪些?你科主要耐药菌是什么? 7、 为什么我们要对耐药菌定植或感染病人进行隔离与防控?背后的含义是 什么? 耐药菌是通过什么途经传播的?了解了这些,对要落实的措施如手卫生、无菌操 作、物品专用、环境清洁消毒、抗菌素的合理使用等明白其目的何在。 8、查看资料,手术部位监测、耐药菌监测、考试考核等。 9、如果医院感染率高,要感控小组或安全小组要组织讨论分析原因,采取 措施降下来。利用 PDCA 管理工具分析与持续改进。 10、医院感染暴发如何发现上报?什么是医院感染暴发?什么是疑似医院 感染暴发? 什么是医院感染同种同源? 疑似医院感染暴发是重点掌握关注的内容。 如果在短时间内出现 3 例发热病人是否为疑似医院感染暴发? 11、查看多重耐药菌护理措施落实情况,查看耐药菌标示。 资料看多了一眼就看出哪些资料是真实的,哪些资料是赶出来的?希望写 你所做的,做你所写的,记你做过的,不要造假。 护理耐药菌病人什么情况下穿隔离衣? 12、从供应室查到有一例疑似气性坏疽病人,你们是如何落实消毒隔离措 施的?保洁是如何做的?如何进行终末消毒?有无记录?科室有无隔离病房? 看看你们的气性坏疽消毒隔离流程。 供应室对气性坏疽消毒浓度是 2000MG/L,而科室回答是 1000 MG/L,全 院要统一标准。 出现疑似气性坏疽时要进行紧急培训。 写的与回答不一致,参照依据是什么? 13、如果你科收住肺结核病人,医务人员如何防护?戴什么口罩?有无培 训 N95 口罩等防护用品的使用?如何正确佩戴? 临床科室出现的问题与系统有关,如医务人员防护,职能部门是否培训? 14、提问护士,七步洗手法,手卫生 5 个时刻,什么情况下洗手?

查房时用什么进行手卫生? 15、检查处置室,察看医疗废物登记本及交接记录,检查非常细,一直追 踪医疗废物去向。 16、喉镜怎么清洗消毒?要看流程。

观摩二甲评审--院感专家访谈检查外科病区情况分 享
去年年底观摩等级医院评审,跟随院感专家全程观摩了评审过程, 将院感专家到创伤外科检查情况,汇总分享给大家,或许能给我们一些 启发与提醒,专家检查,其实就是对我们院感人工作的指引。 院感专家分两组, 我跟随医疗出身的院感专家检查。 专家在此科访 谈检查了一个多小时,以访谈提问为主,然后到现场检查提问,访谈提 问对象科主任、护士长、感控医生、一线医生、病房护士、保洁员。 检查情况如下整理如下:
首先召集全科医生、护士到办公室。 1、提问感控医生:作为感控医生,你的岗位职责是啥? 2、问一线医生:手术部位院内感染如何预防与控制?表浅手术部位感染如 何诊断,诊断标准?如果有植入物,术后多长时间内发生感染,仍要诊断为医院 感染?一年内;无植入物者,术后 30 天内。 3、如何采集伤口分泌物标本?多长时间送检?有无培训标本采集方法?一 线医生都要掌握了解。 4、你科医院感染率是多少?你科医院感染的主要部位?你们监测的数据从 哪里来? 一线医生是否知道科室医院感染率?如果是手术切口感染, 采取哪些防控措施? (结合手术部位感染预防与控制指南回答)。 平时加强培训, 将这些防控措施融入到日常工作中,所提问的这些内容就是你们 的岗位职责,不要死记硬背。 5、提问医生:多重耐药菌防控措施? 你们是怎么发现耐药菌信息的? 6、常见的多重耐药菌有哪些?你科主要耐药菌是什么? 7、 为什么我们要对耐药菌定植或感染病人进行隔离与防控?背后的含义是 什么? 耐药菌是通过什么途经传播的?了解了这些,对要落实的措施如手卫生、无菌操 作、物品专用、环境清洁消毒、抗菌素的合理使用等明白其目的何在。 8、查看资料,手术部位监测、耐药菌监测、考试考核等。 9、如果医院感染率高,要感控小组或安全小组要组织讨论分析原因,采取 措施降下来。利用 PDCA 管理工具分析与持续改进。

10、医院感染暴发如何发现上报?什么是医院感染暴发?什么是疑似医院 感染暴发? 什么是医院感染同种同源? 疑似医院感染暴发是重点掌握关注的内容。 如果在短时间内出现 3 例发热病人是否为疑似医院感染暴发? 11、查看多重耐药菌护理措施落实情况,查看耐药菌标示。 资料看多了一眼就看出哪些资料是真实的,哪些资料是赶出来的?希望写 你所做的,做你所写的,记你做过的,不要造假。 护理耐药菌病人什么情况下穿隔离衣? 12、从供应室查到有一例疑似气性坏疽病人,你们是如何落实消毒隔离措 施的?保洁是如何做的?如何进行终末消毒?有无记录?科室有无隔离病房? 看看你们的气性坏疽消毒隔离流程。 供应室对气性坏疽消毒浓度是 2000MG/L,而科室回答是 1000 MG/L,全 院要统一标准。 出现疑似气性坏疽时要进行紧急培训。 写的与回答不一致,参照依据是什么? 13、如果你科收住肺结核病人,医务人员如何防护?戴什么口罩?有无培 训 N95 口罩等防护用品的使用?如何正确佩戴? 临床科室出现的问题与系统有关,如医务人员防护,职能部门是否培训? 14、提问护士,七步洗手法,手卫生 5 个时刻,什么情况下洗手? 查房时用什么进行手卫生? 15、检查处置室,察看医疗废物登记本及交接记录,检查非常细,一直追 踪医疗废物去向。 16、喉镜怎么清洗消毒?要看流程。


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