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人体器官(遗体、组织)捐献登记表


人体器官(遗体、组织) 人体器官(遗体、组织)捐献登记表
填报地区:浙江省 姓 民 名 族 市 性别 籍贯 县(市、区) 出生年月 住址 证件号码 职业 E-mail 疾病史 住宅电话 血型 A B 手机 O AB RH- 编号: 国籍

证件类型 学 邮 历 编

手术史

基础疾病

拟捐献者主要家庭成员联系方式 亲属姓名 1 住 址 亲属姓名 2 住 址 关系 关系 关系 证件号码 住宅电话 证件号码 住宅电话 证件号码 住宅电话 手机 手机 手机

亲属姓名 3 住 址

生前表示同意或未表示不同意无偿捐献人体器官(遗体、组织)的拟捐献者亲 属意见如下: 我们已阅读《人体器官(遗体、组织)捐献登记表》填写须知及相关的法律法 规,同意并代表捐献者 心脏 肺脏 胰腺 脾脏 做出死后无偿捐献:遗体 小肠 角膜 肾脏 肝脏 )

其他(

(用√代表同意,用×代表不同意),用于临床、研究、教学。 亲属签名 : 与捐献者关系: 与捐献者关系:


注:亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。 登记机构 : 登记人:





登记时间:

人体器官(遗体、组织) 人体器官(遗体、组织)捐献登记表填写须知
感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候, 愿意代表你们的家人做出器官捐献的决定。 这 将挽救很多人的生命,给许许多多的家庭带来希望。请仔细阅读以下内容: 1、器官捐献就是当一个人不幸去世时,根据本人或亲属意愿,将其功能良好的器官, 以无偿的方式,捐献给器官功能衰竭的患者,让他们能够延续生命,改善未来生活质量,并 能继续贡献社会。 中国红十字会开展的人体器官捐献试点工作是指面向社会公众在其身故后 自愿的器官捐献,不涉及活体器官捐献。 2、器官捐献并无绝对的年龄限制,要求志愿捐献者没有感染艾滋病或其他严重传染病, 没有癌症(原发脑肿瘤除外),具体由人体器官捐献专家组、人体器官评估组织评估器官、 组织是否适合捐献。 3、根据《人体器官移植条例》(国务院令 491 号)规定,人体器官捐献必须遵循自愿 无偿的原则。 包括两种情况: ①有完全民事行为能力的公民通过书面自愿申请器官捐献登记, 而且并没有撤销该登记,待其身故后进行器官捐献;②公民生前未表示不同意捐献器官,待 其身故后,其配偶、成年子女、父母以书面的形式共同表示愿意捐献器官。 4、亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器官,有权在捐献手术之前以书面的形式撤 销、更改捐献登记。 5、器官捐献会严格地按照法律程序和医疗程序进行,任何时候都不会影响志愿捐献者 的抢救和治疗。器官摘取时采用严格的外科手术标准,如同在医院接受任何一项外科手术。 在整个过程中,医护人员绝对尊重捐献者的遗体、遗容,并最后回复遗体原貌。 6、凡捐献者去世后因器官捐献而产生的费用,均无须亲属承担。 7、基于对捐献者和接受者的隐私权,捐献者和接受者双方的信息都将严格保密,以避 免当事人产生不必要的困扰。 如果双方同意, 相关的工作人员会告知捐献者家人有关器官接 受者手术后的进展情况。 8、亲属在填写登记表时需携带有效身份证件及与捐献者的关系证明,共同在登记表上 签字。 9、《人体器官(遗体、组织)捐献登记表》一式两份,分别由浙江省人体器官捐献办 公室和捐献者家属保存。 浙江省人体器官捐献办公室 地址:浙江省杭州市秋涛北路 324 号 电话:0571-85043999


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