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20150509冠心病伴高血压患者的血压管理


冠心病伴高血压患者的 血压管理

冠心病伴高血压发病率高

中国冠心病患者血压控制现状调查显示, 61.7% 的冠心病患者合并高血压
61.7%

李静,李希,高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165

ACTION研究显示 合并高血压升高冠心病患者心血管危险
安慰剂组心血管事件发生率情况( 例数/100患者/年) 高血压组 心血管死亡 心肌梗死 心力衰竭 脑卒中 致残性脑卒中 1.16 1.56 0.78 1.81 0.77 血压正常组 0.69 1.21 0.50 0.97 0.26 高血压组 /正常血压组 1.68 1.29 1.56 1.87 2.96

2009荟萃分析:降压治疗的心脑获益显著
147项随机研究的荟萃分析:评价降压药在心血管病预防中的作用
冠心病事件
研究数 无血管疾病史 26 37 13 0.5 0.7 1 相对风险 (95% CI) 相对风险 (95% CI) 0.79 (0.72 to 0.86) 0.76 (0.68 to 0.86) 0.79 (0.62 to 1.00) 1.4 2 研究数 25 12 13 0.5 0.7 1 1.4

卒中事件
相对风险 (95% CI)

相对风险 (95% CI)
0.54 (0.45 to 0.65) 0.65 (0.53 to 0.80) 0.66 (0.56 to 0.79) 2

有冠心病史
有卒中病史

治疗更好

安慰剂更好

治疗更好

安慰剂更好

SBP下降10mmHg/DBP下降5mmHg

BMJ 2009; 338:b1665

冠心病伴高血压患者的治疗除了降压之外 还应重视其它独立危险因素的干预
优化药物治疗 危险因素干预

? A:抗血小板治疗 ACEI
? B:β阻滞剂,控制血压 ? C:治疗胆固醇异常和戒烟 ? D:糖尿病管理和饮食 ? E:运动 教育

? 降压
? 降糖 ? 降脂 ? 戒烟 ? 改变生活方式

尽管高血压已明确为冠心病的独立危险因素,但冠 心病合并高血压患者血压管理仍存在争议
? 血压控制目标?

? 适宜药物选择?
? 不同类型冠心病患者,血压管理策略有何不同? ? 是否存在对IHD有确切二级预防的降压药物?

? 降压获益来自于单纯降压本身还是降压药物的降
压外的保护作用?

2015年AHA/ACC/ASH联合发布 “冠心病患者高血压治疗的科学声明”

AHA:美国心脏学会 ACC:美国心脏病学会 ASH:美国高血压学会

冠心病合并高血压患者血压控制目标?

J型曲线:冠心病患者,血压控制并非越低越好
冠心病高血压的最佳血压窗 主要终点事件发生率(%)

60

>60 - 70

>70 - 80

>80 - 90

>90 - 100 >100 - 110

>110

DBP (mmHg)
对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析,舒张压与主要 终点事件的发生呈现J型曲线,且在84mmHg时事件发生率最低。 冠心病患者舒张压不要低于60 mmHg
Messerli FH,et al.Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.

ACCORD研究:
强化降压未能给CVD风险的患者带来进一步的心血管获益
(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡)

SBP 133.5mmHg SBP 119.3mmHg

N Engl J Med 2010.

AHA/ACC/ASH(2015)科学声明: 冠心病伴高血压的血压目标值
降压目标值 (mmHg)
<150/90 <140/90 适用情况 80岁以上 CAD ACS HF 推荐等级/证据级别 Ⅱa/B Ⅰ/A Ⅱa/C Ⅱa/B

CAD
<130/80 既往有心梗、卒中、 TIA、PAD等患者

Ⅱb/C
Ⅱb/C

降压过程中需防止舒张压<60mmHg,尤其是糖尿病患者及年龄>60岁的患者 (Ⅱa,C)
Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.

冠心病合并高血压患者降压药物的选择?

冠心病患者降压药物选择
药物种类
β 受体阻滞剂 ACEI/ARB 利尿剂 非二氢吡啶类CCB

UA 1 1* 1# 2&

ACS 1 1* 1# 2&

HF 1 1 1#

二氢吡啶类CCB 醛固酮受体拮抗剂
硝酸盐类

2 2
1

2 2
2

1
2

注:1 — 优先选用,2 — 加用,或替代药物或有特殊适应症

* ACEI/ARB尤其适用于既往心梗史,或伴发左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者
#优选氯噻酮。伴有心衰或CKD(GFR<30mL〃min〃m2)应使用噻嗪类利尿剂 & β受体阻滞剂禁忌或不耐受者,可用非二氢吡啶类CCB替代,但如果存在左心室功能障碍

或HF,则不能使用,合用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB应谨慎。

Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.

不同类型冠心病患者, 血压管理策略有何不同?

稳定性心绞痛患者的血压管理建议
1. 治疗药物包括:β阻滞剂用于心梗病史者,ACEI/ARB用于 心梗病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD患者以及噻 嗪类利尿剂(Ⅰ, A) 2. 对于无心梗病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD患者 也可采用β阻滞剂、 ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂联合治疗 (Ⅱa, B) 3. β阻滞剂禁忌或不耐受者,可用非二氢吡啶类CCB替代, 除非存在左心室功能障碍或HF(Ⅱa, B),合用β阻滞剂和 非二氢吡啶类CCB应谨慎,可能增加显著性心动过缓和心 衰风险(Ⅱa, B)

稳定性心绞痛患者的血压管理建议
4. 使用β阻滞剂、ACEI/ARB后,血压仍不达标,可加 用长效CCB,稳定性心绞痛的降压目标值为<140/90 mmHg (Ⅰ, A), 更低的降压目标值(<130/80 mmHg) 对部分冠心病、既往卒中/TIA病史、冠心病等危症 患者也可考虑(Ⅱb, B ) 5. 高血压患者应用抗血小板或抗凝药物并无特殊禁忌, 未控制的严重高血压患者接受抗血小板或抗凝药物 时应尽快控制血压,以降低出血性卒中风险(Ⅱa, C)

ACS患者的血压管理建议
1. 无β阻滞剂禁忌证的ACS患者起始降压治疗应包括 一种 β1 选择性且无内在拟交感活性的β阻滞剂。 β 阻断剂通常口服给药,且应在起病24小时内给予 ( Ⅰ,A ),若患者存在严重高血压或缺血表现 ,可考虑静脉给予 β阻滞剂( Ⅱa,B ),存在 血流动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓β 阻断剂治疗,直至病情稳定(Ⅰ,A ) 2. 前壁心梗、持续高压、存在左室功能障碍或心衰以 及合并糖尿病者,加用 ACEI(Ⅰ,A)或 ARB (Ⅰ,B)

3. 以上两药联用后仍不能控制心绞痛或血压,可加用长效 二氢吡啶类CCB(Ⅱa,B ) 4. 醛固酮拮抗剂可用于已接受 β 阻断剂和 ACEI/ARB 治疗 的合并左室功能障碍、心衰或糖尿病的心梗后患者,但 血肌酐升高或血钾升高者禁用(Ⅰ,A) 5. 合并心衰或CKD且 eGFR<30ml/min 的ACS患者首选袢 利尿剂( Ⅰ, B)

6. 血流动力学稳定的ACS患者血压目标值为<140/90 mmHg (Ⅱa, C), 出院时将血压控制于<130/80 mmHg (Ⅱb, C),应 缓慢降压,避免DBP <60 mmHg导致冠脉灌注下降或加 重缺血

缺血性心衰患者的血压管理建议
1. 高血压合并心衰的治疗策略应包括多种危险因素的综 合管理(Ⅰ,C)。 2. 应给予ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗 (Ⅰ,A) 3. 噻嗪类利尿剂有助于控制血压和降低容量负荷,严重 心衰或eGFR<30ml/min者可换成袢利尿剂,但其降压 作用不如噻嗪类,利尿剂应与ACEI/ARB、 β受体阻滞 剂联用(Ⅰ,C)

缺血性心衰患者的血压管理建议
4. 研究显示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中疗效相 当,且均可有效降压(Ⅰ,A) 5. 醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮对心衰有效, 应用于 EF <40%的心衰患者,醛固酮受体拮抗剂与 ACEI/ARB 联用或用于肾功能不全者严密监测血钾 6. 难治性高血压患者,可联用醛固酮受体拮抗剂和噻 嗪类利尿剂(Ⅰ,A)

7.合并EF保留的心衰患者,建议控制血压(Ⅰ,A), 合并房颤者应控制室率,减轻肺淤血和外周水肿 (Ⅰ, C) 8. 高血压合并EF保留心衰患者可用β阻滞剂、 ACEI/ARB 或 CCB 减轻心衰症状(Ⅱb, C) 9. 在IHD患者中,伴急性肺水肿的高血压急诊降压 原则与ST段抬高或非ST段抬高心梗患者相同 (Ⅰ,A),如果血流动力学不稳定,应待心衰稳定 后开始治疗。

10. 高血压合并EF降低的心衰患者应避免使用非二氢吡 啶类CCB;仅在其他药用至最大耐受量仍不能控制 血压时应用α受体阻断剂,非类固醇类抗炎药也应慎 用( Ⅱa,B ) 11. DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者,应缓慢 降压。脉压增大的老年高血压患者降压治疗应关注过 低DBP(<60mmHg),80岁以上老年患者应检测立 位血压改变,避免SBP<130mmHg和DBP<65mmHg

是否存在对IHD有确切二级预防的降压药物?

? 对于一级预防,降压临床试验荟萃分析表明,降低血压本 身对合并高血压的IHD患者的意义大于所应用的降压药物 种类,所以没有明显证据表明哪种降压药物起始治疗在

IHD一级预防方面更具有优势
? 然而,对于IHD、CKD及卒中复发患者的二级预防,不是 所有的药物证明是优选或具有相同的获益水平

IHD——缺血性心脏病

声明继续强调β受体阻滞剂在冠心病治疗中的基 础地位,包括心绞痛、心梗史和左室功能障碍患 者中的应用

声明同时建议,RAAS抑制剂(ACEI/ARB)应用于所 有心梗患者,以预防或改善心衰,延缓CKD进展

注:ARB通常用于ACEI不耐受患者

RAAS系统参与动脉粥样硬化的机制
?Ang Ⅱ引起血管收缩、导致高血压,继发性引起动脉粥样硬化 ?Ang Ⅱ引起内皮细胞依赖性舒血管功能减弱 ?Ang Ⅱ促进平滑肌细胞增殖与血管重构 ?Ang Ⅱ导致炎症作用

?促进氧化应激
?RAAS抗纤溶系统

ACEI/ARB在冠心病伴高血压的治疗益处
调节内源性纤溶,
防治血栓形成 改善及恢复血管内 防止心脏重塑,改 善心功能,并有抗 动脉粥样硬化作用 ACEI/ARB在 冠心病高血压 的治疗获益明 显

皮功能,抑制神经
激素的激活,扩张 血管,降低血压

VALIANT研究结果显示,ARB降低心梗合并左室功能障碍和/或 心衰患者的远期死亡风险及心血管事件发生风险与ACEI相当

缬沙坦 vs 卡托普利 P=0.98

缬沙坦 vs 卡托普利,P=0.20

复合心血管终点:心血管死亡、再发心梗、因心衰入院 N Engl J Med 2003;349:1893-906.

降压获益来自于单纯降压本身还是 降压药物的降压外的保护作用?

声明中没有明确提及,但从二级预防降压药 物推荐上可以看到一些线索

对于IHD、CKD及卒中复发患者的二级预防,不是所 有的药物证明是优选或具有相同的获益水平

各种靶器官损害相互影响
以蛋白尿为例,研究表明,尿白蛋白升高增加冠心病的发生风险及死亡风险
U-Prot:尿白蛋白浓度
A: U-Prot <150 mg/L
40

B: U-Prot 150–300 mg/L
1.0

C: U-Prot >300 mg/L

P<0.001
CV生存曲线

0.9 0.8

30
发生率(%) 20

A B

0.7
0.6 0.5 0

10

Overall: P<0.001

C

0

中风

冠心病

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90



Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.

ESH/ESC 2013 vs.2007 更强调要关注MAU等无症状性靶器官损害标志物
?更新:需更加关注无症状性靶器 官损害对临床事件的预测价值,包 括心脏,血管,肾脏,眼和脑 ?需增加以靶器官损害为导向高血 压治疗的关注

靶器官损害标志物: 包括MAU,PWV,LVH和颈动脉斑块
MAU:微量白蛋白尿 PWV:脉搏波速度 LVH: 左心室肥大
G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357

ESH/ESC 2013对靶器官损害检查的推荐(一)
推荐内容 心脏
建议所有高血压患者进行心电图(ECG)检查,排除左心室肥厚(LVH),左心房扩张 心律失常或其他共存的心脏疾病 建议所有曾发生或医生建议进行检查的主要心律失常类型的高血压患者进行长时间 ECG监测;若有运动诱发性的心律失常,需进行运动负荷心电图检查 当需要完善心血管风险的评估,再次明确ECG对LVH,左心房扩张或其他可能存在的心 脏共存疾病的诊断时,进行超声心动图检查 对于有心梗病史的患者,建议进行运动负荷心电图检查;如果可能或结果模糊,建议 进行成像运动负荷检查(负荷超声心动图,心脏压力核磁共振显像)

推荐 级别

证据 水平

Ⅰ Ⅱa Ⅱa Ⅰ

B C B C

动脉
需考虑,特别是在老年人中,应用颈动脉超声检查有无动脉内膜增厚或无症状性动脉 粥样硬化的存在 考虑进行颈-股脉搏波速度(PWV)检查已确定有无大动脉硬化

Ⅱa Ⅱa

B B

为检测外周动脉疾病(PAD),建议评估踝臂指数(ABI)

Ⅱa

B

G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357

ESH/ESC 2013对靶器官损害检查的推荐(二)
推荐内容 肾脏
建议所有高血压患者检测血肌酐和肾小球滤过率(GFR)的评估 建议所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白 尿微量白蛋白推荐现场尿液检查,并评估与尿肌酐排泄率的关系

推荐 级别

证据 水平

Ⅰ Ⅰ Ⅰ

B B B

眼底镜检查
对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查,以排除有无出血、渗出或视 乳头水肿,这些均与心血管风险增加相关 轻中度且无糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查,年轻患者例外

Ⅱa Ⅲ

C C


对于有认知功能障碍的高血压患者,建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有 无静息性脑梗,腔梗,微小出血或脑白质病变

Ⅱb

C

所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿(MAU)检测
G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357

ESH/ESC 2013 对MAU患者的用药推荐
推荐内容
所有种类的降压药均可用于糖尿病患者,但当糖尿病患者合并有蛋白尿 或微量白蛋白尿时,更推荐RAS抑制剂
RAS抑制剂比其他种类降压药降低蛋白尿更有效,推荐有蛋白尿或微量 白蛋白尿的高血压合并慢性肾脏病患者使用 对于慢性肾脏病的高血压患者,常需要联合用药才能达到目标血压,建 议RAS抑制剂和其他种类降压药联用

推荐 级别 Ⅰ Ⅰ Ⅰ

证据 水平 A

A

A

尽管两种RAS抑制剂联用能更好的降低蛋白尿,但并不推荐
不推荐醛固酮抑制剂用于慢性肾脏病患者,特别是与RAS抑制剂联用, 因为这样会增加肾功能降低和高血钾的风险




A
C

G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357

我国专家对白蛋白尿控制的推荐意见

? 对于伴MAU的高血压和糖尿病患者,既要强调血压和(或)血糖达标,也要强

调尿蛋白排泄量的达标。
? MAU阳性者: ? 起始治疗6-12 个月内,蛋白尿水平下降 30% 以上; ? 最终目标是降至正常水平: 尿白蛋白与肌酐比值(UACR)< 30mg/g或24h 尿蛋白排泄量<30mg

中国医师协会高血压专业委员会等.中华高血压杂志 2013; 21(5):413-414 中国医师协会高血压专业委员会等.中华高血压杂志 2012;20(5): 423-428

小 结
临床获益

靶器官保护

血压达标

最后,声明强调血压长期达标是降低心血管事件发 生率的关键

改善高血压对心血管事件发生率及死亡率的影响或许更依赖 于一旦院内有效治疗启动后,在院外长期有效地控制血压

Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.

中国冠心病患者血压控制不佳,达标率仅30%
中国冠心病患者血压控制现状调查显示

61.7%

李静,李希,高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165

如何更好的管理高血压患者, 增加依从性,提高达标率?

ESH/ESC 2013 提高患者对医生建议依从性的方法
患者层面 教育并激励

团队合作
自我监测血压 通过简易患者主导的系统自我管理血压 多因素干预 药物治疗层面 使服药更简单、方便 包装提醒 健康管理系统 密集的健康护理(监测血压,电话随访,提醒,家访,电话监控家庭 血压,社会支持,计算机为辅助的咨询,包装)

药剂师直接参与的干预
全科医生参与高血压评估和治疗的激励策略
G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357


危险因素
干预 优化药物



? 应重视对冠心病危险因素的综合治理。

治疗

? 冠心病不同发展阶段,降压策略&降压药物 选择有所不同 ? 重视靶器官损害的早期筛查及选择有效药物 ? 出院后通过自我监测、随访管理等措施, 使血压长期达标是降低心血管事件发生 率的关键

长期达标


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