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120急救转诊记录单

重庆市渝北区妇幼保健院
120 急救(转诊)记录单
患者姓名 接电话时间 接诊地点 呼车途径 □“120”电话 初步诊断 到达时 (转出时) 患者情况 □急诊电话 性别 □男 □女 出车 时间 年龄 到达现场时间 接电话人 □直接到医院 送达科室 (或转送医院) T: ℃, R: 次/min, BP: mmHg, P: 次/min 清醒 昏迷 死亡 主诉(主要症状及持续时间): 现病史(发病情况、主要症状特征、伴发症状、有鉴别意义的阳性/阴性症状、本次 发病后曾经治疗的情况): □其他 联系电话 回院时间

接/转诊 病情记录

病史提供: □本人 □亲友 □他人

接/转诊医师: 途中症状 变化记录 □严密观察患者生命体征 □根据医嘱给与患者持续吸氧( □为患者做心电图 护 理 措 施 □建立静脉通路,根据医嘱用药 □给与舒适的体位,进行持续心电及血压监护 □保持呼吸道通畅,给与人工呼吸 □给与心外按压 □给与伤口止血、包扎 □其他 空车原因 备注 □无人接车 □其他 □院前死亡 □患者已离开 □拒绝来院 □谎报 L/min) 特殊用药及处理记录

□送往他院

患者/家属签名:

出车医生:

出车护士:

出车司机:


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