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儿科学——腹泻病_图文

第十一章 第八节

腹泻病(Diarrhea)

目录

? 某年11月,1岁婴儿,主述:腹泻,发热2天,神 萎、少尿8小时 ? 查体:BP: 80/50mmHg, 嗜睡,前囟凹陷,口 唇干燥,哭时无泪,皮肤弹性差,四肢冰冷。面 色青灰,口周微绀,呼吸深大,咽充血,心肺 (-),腹软,腹胀,肠鸣音减弱。 ? 该患儿的诊断及诊断依据?应如何处理?

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目的要求
Part1

掌握小儿腹泻的病理生理与临床表现关系 掌握小儿腹泻的诊断与治疗

Part2

Part3

熟悉小儿腹泻的病因
熟悉小儿腹泻的鉴别诊断 了解小儿腹泻的预防

Part4

Part5

目录

总论
分类 易感因素 病因 发病机制

临床表现
几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断

治疗
目录

2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因
WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea

18% 25%
急性呼吸道感染

15%

腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患

23% 10% 4% 5%

其它

Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.
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一、 总论
概念
是一组由多病原,多因素引起的以大便次数增

多和大便性状改变为特点的消化道综合征。
6个月~2岁 <1岁者约占50%。

年龄

季节

四季均可发病,病毒性—秋末、春初, 细菌性—夏季,非感染性腹泻 — 各季节。

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二、分类:

01 02

按病因 按病程 按病情

感染性

病毒、细菌、真菌、寄生虫等

03

非感染性

饮食性、气候性、其他因素。

目录

二、分类:

01 02

按病因 按病程 按病情

03

目录

二、分类:

01 02

按病因 按病程

01

轻:仅有便次、大便性状改变,无脱 水及水电解质改变或全身症状。 重:腹泻同时伴有脱水和电解质改变 和/或全身感染中毒症状。

03

按病情

02

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三、易感因素
1、消化系统发育不健全
Part_1

胃酸分泌低、消化酶量分泌少,酶活性低。婴儿 饮食质和量变化较快。 婴幼儿水代谢旺盛,对缺水的耐受力差,一旦 失水容易发生体液紊乱。

Part_2

Part_3

婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育 不成熟,容易发生消化道功能紊乱。

目录

目录

三、易感因素
2、免疫系统发育不成熟
肠道菌群
肠道黏膜上皮 肠道免疫系统

消化道有三个防御系统
目录

成熟肠道屏障

不成熟肠道屏障

Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7

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三、易感因素
3、正常肠道菌群未建立,肠道菌群失调, 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。
Th1/Th2
IFN-γ or IL-4

Treg cells

T

T

IL-10 TGF-β

正常菌群:可以调节肠道 先天的和获得性免疫。

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三、易感因素
4. 婴儿生长发育较快 所需营养物质较多,胃
肠负担较重,易发生消化不良。

5. 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10
倍 牛乳营养成分的破坏。

乳具的消毒。

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人工喂养婴儿易肠道感染
生后3个月内婴儿喂养与感染的关系
纯母乳 部分母乳 n=95 胃肠道感染 呼吸道感染 2.9 % 25.6 % n=126 5.1 % 24.2 % 配方奶 n=257 15.7 % 37.0 % p <0.001 <0.05

(Howie et al 1990)
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易肠道菌群失调
母乳喂养
100 % of total faecal micro-organisms 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 % of total faecal micro-organisms 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 双歧杆菌 大肠杆菌

人工喂养

类杆菌

25

Days
According to Harmsen et al., 2000

Days
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四、病因
病毒感染 细菌感染 真菌感染 寄生虫感染 肠道外感染

01

感染因素

使用抗生素引起的腹泻
饮食因素

02

非感染因素
气候因素
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引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布

发达国家
寄生虫 不明原因 轮状病毒

欠发达国家
不明原因 轮状病毒

其他细菌

大肠杆菌 细菌 星状病毒 腺病毒 杯状病毒 腺病毒 星状病毒 杯状病毒

From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.

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五、发病机制
“渗透性”腹泻:肠腔内存在大量不能吸收的具有渗 透活性的物质。 “分泌性”腹泻:肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性”腹泻:炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻:肠道运动功能异常。

不少腹泻并非由某种单一机制引起,而是在多种机
制共同作用下发生的。

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病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制
绒毛缩短 微绒毛肿胀,紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀

黏膜受累,绒毛被破坏

双糖酶活性下降

载体减少
葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍

消化吸收面积减少

双糖(乳糖)吸收减少

营养物质吸收减少

部分乳糖分解为小分子的乳酸
渗透压增加

水样腹泻

病毒性肠炎发病机制
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产毒性大肠杆菌
在小肠上部,通过 菌毛上的粘附因子

附着到小肠黏膜上进行繁殖

肠毒素 不耐热肠毒素 Labile toxin, LT
激活

耐热肠毒素 stable toxin, ST
激活

腺苷酸环化酶

鸟苷酸环化酶 GTP cGMP??

细胞内ATP

cAMP??

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水,并促进Cl-分泌
肠液中Na+、Cl-和水总量增多,超过结肠吸收限度 大量水样腹泻

肠毒素引起的肠炎发病机制——以产毒性大肠杆菌为例
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侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁殖 炎症改变 (充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡)

水和电解质不能完全吸收
腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状

侵袭性肠炎发病机制
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食物质、量不当

食物消化吸收障碍而积滞在上消化道

胃酸度下降

肠道下部细菌上移并繁殖 分解食物 发酵、腐败 有机酸(乳酸、乙酸) 胺类

内源性感染

肝解毒功能不全 毒素进入血循环

肠腔内渗透压增高

肠蠕动增强

中毒症状

腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒

饮食不当引起腹泻发生机制
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六、临床表现
不同病因引起的腹泻常各具临床特点 和不同临床过程。 临床诊断中常包括病程、严重程度及 可能的病原。

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1、急性腹泻
腹泻的共同临床表现
01

轻型:以胃肠道症状为主 无脱水及全身中毒症状 重型:多由肠道内感染引起。除有较 重的胃肠道症状外,还有明显脱水、 电解质紊乱和全身感染中毒症状。 (包括代谢性酸中毒、低钾血症、低 钙血症、低镁血症等)
目录

02

婴幼儿脱水时的特征性症状、体征

目录

目录

腹泻伴代酸的发生原因有:
? 吐泻时丢失大量碱性肠液; ? 进食少及肠吸收不良?脂肪分解过多, 产生大量酮体; ? 血容量减少,血液浓缩,血流缓慢,组 织缺氧?无氧酵解增多?大量乳酸堆积; ? 脱水?肾血流量减少?肾排酸能力下降 ?酸性代谢产物堆积。

目录

低钾血症
补液后易出现低钾: 脱水纠正前不出现低钾: 脱水—血液浓缩 酸中毒—钾从细胞内移 补液—血液稀释 酸中毒被纠正--钾从细 胞外移向细胞内

向细胞外
尿少—钾排出相对少

随尿量增加—钾被排出
体外 输入大量葡萄糖—合成

糖原需钾参与
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1、几种常见类型肠炎的临床特点
(1)、轮状病毒肠炎 病原体:人类轮状病毒(HRV)

发病季节:秋冬寒冷季节多见。
发病年龄:多见于6个月~2岁婴幼 症状: 起病急; 常伴发热和上呼吸道感染症状; 呕吐常先于腹泻出现;

全身感染中毒症状较轻。

目录

1、几种常见类型肠炎的临床特点
(1)、轮状病毒肠炎 大便性状:稀水蛋花汤样,无腥臭味,少量 白细胞。

脱水:多为等渗性脱水,伴酸中毒和电解质紊乱。
并发症:可侵犯肠道外脏器,引起惊厥、 心肌受累等。

预后:自限性疾病,病程3~8天。
病毒抗原检测:感染后1~3天即有病毒从大便排出,

最长可达6天,可检测出病毒抗原。

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1、几种常见类型肠炎的临床特点
(2)、诺如病毒肠炎 全年散发,暴发高峰多见寒冷季节。 该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原。 潜伏期 12-36小时,急性起病。 症状 消化道症状、全身症状,还可有呼吸道症状。 实验室检查 大便镜检及周围血象无特殊。 本病为自限性疾病,症状持续12-72小时。

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1、几种常见类型肠炎的临床特点
(3)、产毒性细菌引起的肠炎 发病季节:多发生在夏季; 症状:起病较急;腹泻和呕吐,无明显全身感染中 毒症状; 大便:水样或蛋花样,无粘液脓血,镜检无白细胞; 脱水:常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱; 预后:自限性疾病,自然病程 3~7 天。

目录

1、几种常见类型肠炎的临床特点
(4)、侵袭性细菌引起的肠炎 可引起细菌性痢疾类似的症状。 通常急性起病,伴有高热。 腹泻频繁,大便呈粘液状,带脓血,有腥臭味,镜

检有数量不等的白细胞和红细胞。
常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变,甚至感 染性休克。 粪便培养可以找到相应的致病菌。
目录

1、几种常见类型肠炎的临床特点
(4)、侵袭性细菌引起的肠炎 鼠伤寒沙门菌肠炎 发病季节:全年发病,4~ 9月发病率最高. 发病年龄:多见于2岁以下婴幼儿,易在儿科病房

流行
潜伏期 :8 ~ 24小时

症状: 发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀及“喷射”
样腹泻 , 全身中毒症状。
目录

1、几种常见类型肠炎的临床特点
(4)、侵袭性细菌引起的肠炎 鼠伤寒沙门菌肠炎 大便性状:黄色或墨绿色稀便、水样便、粘液便 或脓血便,大便镜检见大量白细胞及不同数量的 红细胞。 脱水:多为等渗性脱水,酸中毒和电解质紊乱。 并发症:严重可引起休克、败血症、脑脊髓膜炎。 预后:一般病程2~4周。 病原检测:带菌率高,部分病后排菌2个月以上。
目录

1、几种常见类型肠炎的临床特点
(5)、出血性大肠埃希菌肠炎
金黄色葡萄球菌性肠炎 (6)、抗生素相关性腹泻 假膜性小肠结肠炎 真菌性肠炎

目录

1、几种常见类型肠炎的临床特点

(6)、抗生素相关性腹泻 ? 金黄色葡萄球菌肠炎 发病:很少原发,多继发于应用大量广谱抗

生素后或继发于慢性疾病基础上。
症状: 起病急

发热、呕吐及频繁腹泻 。

目录

1、几种常见类型肠炎的临床特点

(6)、抗生素相关性腹泻
? 金黄色葡萄球菌肠炎 大便性状:大便病初为黄绿色,3 ~4天后转为腥 臭,海水样便,黏液多。大便镜检有大量脓细胞 及革兰阳性菌 脱水:不同程度脱水、电解质紊乱。 并发症:严重可引起休克。 病原检测:大便培养有葡萄球菌生长,凝固酶阳 性。
目录

1、几种常见类型肠炎的临床特点
(6)、抗生素相关性腹泻 ? 白色念珠菌肠炎 发病:多发生于体弱及营养不良小儿,2岁以下多见,长 期滥用广谱抗生素或肾上腺皮质激素者。

症状: 大便次数增多,病程迁延,口腔内常伴有鹅口疮 。
大便性状:黄色稀便或发绿,泡沫较多,带黏液,有时可 见豆腐渣样细块(菌落),大便镜检可见真菌孢子和菌丝。 病原检测:大便真菌培养有助于诊断。

目录

不同病原腹泻病临床特点
疾病名称 发病时间 年龄段 6~24月 大婴幼 儿 典型症状 大便呈水样或蛋花汤样,带有少量黏 液,无腥臭,每日数次至十余次。常 伴脱水和酸中毒。

轮状病毒肠炎 秋冬季

诺如病毒肠炎 全年

较大儿 童

同轮状病毒肠炎
呕吐、腹泻、大便呈水样,有明显的 水电解质平衡紊乱。 发热、呕吐、水样便

产毒性大肠杆 5~8月多见 不限 菌肠炎 空肠弯曲菌肠 全年。夏季 6月~2 炎(产毒菌株 多见 岁婴幼 感染) 儿 耶尔森菌小 肠结肠炎 冬春季节 婴幼儿 2岁以下

5岁以下主要症状为腹泻,粪便水样、 黏液样、脓样或带血 大便次数可达30次以上,水样便、粘 液便或脓血便
目录

沙门氏菌感染 4~9月

2、迁延性和慢性腹泻
病因复杂,感染、 食物过敏、酶缺 陷、免疫缺陷、 药物因素、先天 性畸形等均可引 起。以急性腹泻 未彻底治疗或治 疗不当、迁延不 愈最为常见。 营养不良的婴幼 儿病死率高。

腹泻

营养不良

目录

七、诊断和鉴别诊断
可根据发病季节、临床表现和大

便性状作出临床诊断。必须判定
有无脱水、电解质紊乱和酸碱失

衡。

目录

七、诊断和鉴别诊断
需与以下疾病相鉴别:

1、生理性腹泻
2、急性坏死性小肠炎

3、急性细菌性痢疾

目录

七、诊断和鉴别诊断
临床上可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组:

大便无或偶见少量白细胞:为侵袭性
01

细菌以外的病因引起的腹泻。 大便有较多的白细胞:常由各种侵袭

02

性细菌感染所致,需与细菌性痢疾、 坏死性肠炎等鉴别。

目录

八、治疗
1

调整和继续饮食,不提倡禁食
2

预防和纠正脱水 合理用药 加强护理,对症治疗,预防 并发症
目录

原则
3
4

急性腹泻的治疗
(1)饮食疗法

继续饮食,满足生理需要,补充疾病消 耗,以缩短腹泻后的康复时间,根据疾 病的特殊病理生理状况、个体消化吸收 功能和平时的饮食习惯进行合理调整。

目录

急性腹泻的治疗
(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡重度脱水时

静脉补液
第一阶段:改善循环(扩容) 0.5~1小时 20ml/kg 2:1等张含 钠液或生理盐水

情况改善

第二阶段:继续纠正累计损失 8~12小时
低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水

2/3张含钠液

1/2~2/3张含钠液

1/3张含钠液

第三阶段:继续补液阶段 12~16小时

补充继续损失和生理需要量用1/3~1/2张含钠液

目录

急性腹泻的治疗
(3)补钙、补镁治疗

补钙

补液中如出现惊厥、手足搐搦,可 用10%葡萄糖酸钙每次1-2ml/kg, 最大≤10ml。 补钙后手足搐搦不见好转反而加重 要考虑补镁,可测定血镁浓度。同 时用25%硫酸镁,每次0.10.2ml/kg,深部肌内注射,2-3次/ 日,症状消失后停用。

补镁

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急性腹泻的治疗
(4)合理用药

抗生素治疗: 病毒性肠炎—不需抗生素治疗 细菌性肠炎—特别是侵袭性肠炎, 应早期应用抗生素,磷霉素钙、黄 连素、痢特灵、氨苄青霉素等 微生态制剂—调整和恢复肠道正常菌群 非感染性因素引起的腹泻,应用助消化 性药物。
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迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗
01 02 03

调整饮食
双糖不耐受患儿,治疗中应减少饮食中双糖负荷

过敏性腹泻,应避免过敏食物
要素饮食:肠黏膜受损伤患儿最理想的食物 静脉营养 药物治疗 中医辨证论治,可配合中药、推拿、捏脊等
目录

04
05 06

07

九、预防
合理喂养,提倡母乳喂养,及 时添加辅食。 对于生理性腹泻的婴儿应避 免不适当的药物治疗,或由 于便次多而怀疑其消化功能, 而不按时添加辅食。 养成良好的卫生习惯。

目录

九、预防
气候变化时,避免过热或受凉, 居室要通风。 感染性腹泻患儿,应积极治 疗患儿,做好消毒隔离工作, 防止交叉感染。 避免长期滥用广谱抗生素。 疫苗使用,如轮状病毒疫苗口服。
目录

十、小结
腹泻病的发病机理。 腹泻病的临床表现、诊断及治 疗。

目录

同学们,讲课即将结束,对小儿腹泻病你 们有初步的了解了么?Let us do a little

思考题

test, to understand how much for
diarrhea we have known

questions

某年11月,1岁婴儿,主述:腹泻,发热2 天,神萎、少尿8小时 查体:BP: 80/50mmHg, 嗜睡,前囟凹 陷,口唇干燥,哭时无泪,皮肤弹性差, 四肢冰冷。面色青灰,口周微绀,呼吸深 大,咽充血,心肺(-),腹软,腹胀, 肠鸣音减弱。 该患儿的诊断及诊断依据?应如何处理?
目录

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