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索赔申请及确认书(2017年-标准版)

索赔申请及确认书
一、保险出险索赔申请书: 被保险人 受伤(死亡)人员 出险地点 保单号码 险种名称 出险时间 年 月 日 时 分

出险经过、事故原因及人员受伤情况描述(必要时可加附页) :

医疗费用 误工费用/住院津贴

死亡/伤残等级及金额 索赔总金额

本人声明以上陈述均为事实,并无虚假及重大遗漏。现根据保险合同的约定,向贵公司提出出险通知及索赔申请。 对于事故原因涉及第三方的责任,本人未放弃向第三方请求赔偿的权利。 被保险人签章(单位) :

二、赔款接受书及收款委托书 本公司 / 本人确认本次事故赔款计大写人民币 (RMB 收款人名称: 收款人开户行: 收款人账号: 本人同意上述赔偿金额和收款方式! 被保险人签章(单位) : 联系人: 联系电话: 受益人签字并按手印: 联系电话: _银行 分行 支行 本次事故之一切赔偿责任终了。 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分,小写

) ,贵司将赔款支付至下列我司账号或受伤员工账号或死亡员工的继承人账号 后,关于

备注:收款人为用人单位时需被保险人签章,收款人为受伤员工时需受伤员工在“受益人签字并按手印”处签字、 按手印,收款人为死亡员工的继承人时需继承人在“受益人签字并按手印”处签字、按手印。

特别声明
我(我们)声明除在中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司投保外,未向任何其它保险公司投保,否则承担法律责任。 我(我们)声明就本次保险事故发生损失,确认以上赔偿金额,不再以任何理由及方式向中国人寿财产保险股份有限公司深圳市 分公司提出其它任何索赔请求。

反保险欺诈提示 为了维护您的合法权益,现将与保险欺诈有关的法律责任提示如下: 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。(摘自《中华人民共和国刑 法》第 198 条) 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到 15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚。(摘自《全国人民 代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第 16、21 条) 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 (摘自《中华人民共和国保险法》 第 16 条)