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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表

附件1: 贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称: 姓名 学生 本人 基本 情况 单亲 家 庭 通 讯 信 息 姓名 家 庭 成 员 情 况 年龄 工作(学习)单位 职业 年收入 (元) 健康状况 邮政编码 联系电话 (区号)详细通讯地址 身份号码 家庭人口数 性别 政治面貌 个人特长 出生日期 年 月 日 户口 孤残 民族

□城镇 □农村 □ □
是 是

□ □

否 否









低保户









烈士或优抚 对象子女

影响 家庭 经济 状况 有关 信息

家庭人均年收入

(元) 。学生本学年已获资助情况 。

家庭遭受自然灾害情况: 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 其他情况:

。家庭遭受突发意外事件:

。 。

。家庭欠债情况:

。 。

经办人签字: 签 章 学 生 本 人 学生家长 或监护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 单位名称: (加盖公章) 年 民 政 部 门 信 息 注:本表供学生申请普通高中国家助学金用(可复印) 。请如实填写,由家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖 章后,交到学校。 邮政编码 联系电话 (区号)详细通讯地址 月 日

附件2

贵州省普通高中国家助学金申请表
学校名称: 学生 姓名 民族 年级 班级 姓 家庭 成员 情况 名 性别 政治 面貌 身份 证号 年龄 与本人 关系 工作或学习单位 出生 日期 入学 时间 照片

户籍性质 家庭 经济 状况

□ 农业 □ 非农业

主要 收入来源 邮编 联系电话 家庭 年收入 人均年 收入

家庭住址

家庭人口总数

申请 助学 金的 主要 理由 申请人签名: 班级 审核 意见 年 月 日

班主任签字:







学校 审核 意见 及公 示结 负责人: 签字(公章) : 年 月 日 果 填表说明: 1、此表为申请国家助学金必备表格,所有申请国家助学金的学生都必须用黑色碳素笔认真填写,确 保内容准确无误。 2、户籍性质请在相应位置打“√”。 3、此表由学校长期保存。 4、各方签字人必须保证签署内容的真实性,凡弄虚作假将追究相关责任。


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