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临床康复案例


临床高血压案例分析

高血压患者的案例分析
? 患者,男,60岁,退休公司职员,平时无运动锻炼习惯,也无体力活 患者, 岁 退休公司职员,平时无运动锻炼习惯, 吸烟30年 动,吸烟 年,2包/天,嗜酒。发现高血压 年,曾经使用降压药治 包 天 嗜酒。发现高血压10年 但是没有长期坚持,也没有定期监测血压。 疗,但是没有长期坚持,也没有定期监测血压。患者平时只在有头晕 和无力症状出现时才到医院就诊。最近2个月发现日常活动后气喘明 和无力症状出现时才到医院就诊。最近 个月发现日常活动后气喘明 致使活动显著受限。患者家住在2楼 无电梯, 显,致使活动显著受限。患者家住在 楼,无电梯,但是上二楼中途 必须休息2次才能勉强完成。 必须休息 次才能勉强完成。 次才能勉强完成 ? 入院检查:身高170cm,体重90kg,血压170/100mmHg,心率 入院检查:身高 ,体重 ,血压 , 60次/分,律齐,心脏叩诊左边界扩大,无病理性杂音。心电图诊断 次 分 律齐,心脏叩诊左边界扩大,无病理性杂音。 为左心室高电压和ST段低平 段低平。 线片诊断 左心室靴形扩大, 线片诊断: 为左心室高电压和 段低平。X线片诊断:左心室靴形扩大,提示左 心室肥大。超声心动图诊断为左心室肥厚,心脏射血分数40%,左室 心室肥大。超声心动图诊断为左心室肥厚,心脏射血分数 , 顺应性显著降低。 顺应性显著降低。 ? 分析: 分析: ? 临床诊断?康复评定?康复方案? 临床诊断?康复评定?康复方案?

临床诊断
? 根据患者主诉,得出患者平时缺乏运动,具有严 重的烟瘾,并且嗜酒。 ? 查出高血压后,还中断用药。 ? 根据检查报告中的“身高170cm,体重90kg”,得 出患者属于肥胖者。 ? 血压170/100mmHg,高于高血压的标准,即收 缩压>=140mmHg和(或)舒张压>=90mmHg. ? 根据x线和超声心动图检查得出心脏左心室肥厚 ? 综上,诊断为高血压Ⅱ期。

康复评定
? 动态血压测定:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,且必须 和或 且 为非药物状态下两次或两次以上非同日多次重复测得的血压。测得患 非 者血压为170/100mmHg,所以患者为高血压。 ? 全身耐力运动水平的测定:简易运动试验,患者上楼梯中途休息2次, 所以患者全身耐力较差。 ? 各个相关脏器的功能评定(例如心功能、肺功能、自主神经功能等) ? 心功能的评定:低水平运动试验,正常心率为60-80次/分为正常, 患者心率为60次/分,所以患者心率偏慢。 ? 生活质量相关的评定:生活质量指数(QOLI)的评定,患者最近2个月 发现日常活动后气喘明显,致使活动显著受限。所以患者生活质量明 显下降。 ? lICF核心组套评定

康复治疗
一、纠正危险因素:要生活规律,坚持戒烟, 避免长期大量饮酒。降低体重,减少热量摄入, 保持规律运动及高纤维素食。 二、运动疗法 1.计算该患者的运动强度 (1)该患者心率为60次/min为正常值,最大心率 为220-60=160,所以该患者的运动强度为最大心 率的50%—70%,所以运动强度为80—112。所 以患者训练的强度应处在这个范围。

2.运动方法 (1)医疗步行 步行速度一般不超过110m/min,一般 为50—80m/min,每次30—40min。要求运动后自我 感觉良好,心跳和疲劳感经适当休息后很快消失。 (2 ) 抗阻运动 采用相当于40%—50%最大一次收 缩力的运动强度,做最大肌群的抗阻收缩,如双手拿 哑铃在体侧进行运动但不能超出心脏水平。每节运动 重复10—30秒,10—15为一个循环,每次训练1—2 个循环,每周3次,8—12周为一个疗程。 (3)降压体操 如我国传统的太极拳、八段锦。要注意 的是在做降压体操应按节次循序渐进,不宜做长时间 的低头动作,不要跳跃,不快速旋转,不使劲憋气, 不紧张用力,以避免血压波动或增加心脏负担。

(4) 坚持运动 当通过一定训练产生效果时,应以较 低的运动强度坚持长期训练。可以进行爬楼,步行 等训练。 3 .放松训练 通过训练使患者逐步建立起一种新的健 康的行为反应模式,能够在遇到突发事件调节自己 的身心。方法:静坐于舒适位置,闭目,与肩同宽, 两手放在双腿上,用默想法放松所有的肌肉,从足 部开始向上至面部,保持肌肉高度的放松,放松训 练时通过鼻呼吸,呼吸时默念“一”字,持续20分 钟,每天一次。 4.生物反馈 常用的生物反馈有心率反馈、皮肤电位 反馈以及血压反馈。即将患者的心率、血压以及自 主神经功能状态通过声、光、颜色或数字反馈给患 者,促使患者理解和控制自己的血压反应。 5 .其他 也可进行音乐疗法和一些放松性的按摩等。

冠心病的康复案例
男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时。 男性, 岁 胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐 小时。 小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感, 患者于 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感, 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛 休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次, 休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃 内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史, 内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸 余年, 烟20余年,每天 包 余年 每天1包 查体 T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg。 ℃ 次分 次分 。 急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及, 急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不 颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩 黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率 次 分 有期前收缩56次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 次 分 心尖部有 ,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 心电图示 STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。 升高, 呈 型 波倒置和室性早搏。 升高 波倒置和室性早搏 分析: 分析: 临床诊断; 一、临床诊断; 如何进行康复评定? 二、如何进行康复评定? 该患者属于康复分期的哪一期?如何进行康复? 三、该患者属于康复分期的哪一期?如何进行康复?

临床诊断
1.胸骨后疼痛,压榨性,疑似心绞痛型冠心病,但休息 与口含硝酸甘油均不能缓解,又无心绞痛病史,则非 心绞痛型冠心病。 2. T波倒置和室性早搏疑有隐匿型冠心病,存在此冠心 病的诱发因素有高血压、超体重、糖尿病等。但患者 无高血压病史。则不是隐匿型冠心病。 3.虽有心绞痛病史,但心界不大,心率100次/分,有期 前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软, 肝脾未触及,下肢不肿,排除心力衰竭型冠心病。 4.心肌梗死型冠心病疼痛性质和部位类似心绞痛,疼痛 程度较重,范围较广,持续时间较长,休息或含服硝 酸甘油不能缓解。常伴有烦躁不安、面色苍白、出冷 汗、恐惧等症状。符合上述临床症状,则判断为心肌 梗死型冠心病。 综上所述:诊断结果为心肌梗死型冠心病。

康复评定
? ?

运动功能评定
1.症状限制性运动试验 评定结果: 运动后, 患者恶心,呕吐,STV1-5升高,QRSV1-5呈 升高, 升高 呈 Qr型,T波倒置和室性早搏 型 波倒置和室性早搏 2.低水平运动试验 评定结果:患者有典型的 心绞痛,收缩压下降,ST段下移。 3.简易运动试验 评定结果:患者不可安全走 200米,为阳性

? ?

另外还有 (一)心功能评定:NYHA评定 Killip分级 (用于评估 急性心肌梗死患者的心功能状态) (二)超声心动图运动试验 采用卧位踏车的方式,以保持运动时超声头可以稳定的 固定在胸壁,减少检测干扰。 (三)代谢当量测定 1.判断体力活动能力和预后 2.判断心功能及相应的活动水平 (参见各级心功能时的 2. 代谢当量及其可进行的体力活动) 3.表示运动强度制定运动处方 热量=MET×3.5×体重 (kg)÷200 4.区分残疾程度 最大MET<5作为残疾标准 5.指导日常生活活动与职业活动 更具MET表选择合适 的活动 综上所诉:患者为冠心病Ⅰ 综上所诉:患者为冠心病Ⅰ期

冠心病的康复治疗
Ⅰ期康复以循序渐进的增加活动量为原则,生命体征一旦稳 期康复以循序渐进的增加活动量为原则, 无并发症时即可开始。患者表现为( 定,无并发症时即可开始。患者表现为( T36.8℃, P100 R20次 BP100/60mmHg。急性痛苦病容, 次/分,R20次/分,BP100/60mmHg。急性痛苦病容,平卧 无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软, 位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软, 颈静脉无怒张,心界不大,心率100 100次 有期前收缩5 颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5心尖部有S4 肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及, S4, 6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及, 下肢不肿。) 下肢不肿。)

具体内容: 具体内容:
一、床上活动
肢体活动一般从远端肢体的小关节活 动开始,从不抗地心引力的活动开始, 动开始,从不抗地心引力的活动开始,强调活动时呼吸自 平稳,没有任何憋气和用力现象。 然,平稳,没有任何憋气和用力现象。然后可以逐渐开始 抗阻活动,如拉皮筋,捏橡皮泥等。 抗阻活动,如拉皮筋,捏橡皮泥等。还可以进行一些简单 日常生活活动,如穿衣,吃饭,洗脸,刷牙等 日常生活活动,如穿衣,吃饭,洗脸,

二、呼吸训练 主要是指腹式呼吸。要点在于吸气时腹部 浮起,让膈肌尽量下降;呼气时腹部收缩,把肺的气体 尽量排出。呼吸连贯,不要憋气。 三、坐位训练 开始时可以有依托,例如背部后垫枕,或 床头抬高。此后,患者可以逐步过渡到无依托独立坐。 四、步行训练 从站立开始,先克服体位性低血压。在站 立无问题后,开始步行(1.5—2.0 METs),以便 在疲劳或不适时能够及时上床休息。训练时最好有心电 监控。若此过程中患者的活动范围明显加大,要加强监 护。避免上肢高于心脏活动水平的活动,如患者自己举 盐水瓶去厕所。 五、大便 保持患者大便通畅。应尽早让他坐位大便,但 禁止蹲位大便或大便时过分用力。如出现便秘,应保持 通畅。有腹泻也要严密观察,防止诱发迷走神经反射, 导致心律失常或心电不稳。

六、上、下楼训练 下楼的运动负荷不大,而上楼运动主要 取决于上楼内的速度。必须保持非常缓慢的上楼速度。 一般每上一级台阶可以稍事休息,以保证没有任何症状。 七、心理康复与常识宣教 护士,治疗师要对患者进行医学 常识教育,让其了解冠心病发病特点,注意事项和预防 方法。强调戒烟,酒,低脂饮食,规律生活。 八、康复方案调整与监护 如患者在训练过程中没有不良 反应,运动或活动时心率增加小于10次/分钟,次日进行 下阶段。若增加在20次/分则继续同级活动。 九、出院前评估及治疗策略 当患者顺利达到训练目标后, 可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验,或心电监 控下步行。若均正常,可安排出院。否则留院检查。 十、发展趋势 患者住院时间日益缩短,国际上主张3—5 天出院。故此期患者往往具并发症。

Ⅱ期康复
第一阶段 活动 (缓慢上楼梯) 个人卫生(自己洗澡,但注意水温) 家务(洗碗,铺床) 娱乐(打扑克,下棋,看电视) 需避免的活动(过度弯腰,提举超2kg重物) 第二阶段 个人卫生(外出理发) 家务活动(洗小件衣物,梳头) 娱乐活动(轻微有体力的娱乐活动) 性生活 需要避免的活动(长时间活动,提举超过4kg重物) 第三阶段 家务活动(可长时间熨烫衣物) 娱乐活动(轻度园艺工作) 步行活动(连续步行1km)

第四阶段 家务活动(可以和其他人外出购物提超过5kg重物) 娱乐活动(家庭小修理) 步行活动(连续步行20—25分钟,每天2次) 需要避免的活动(提举过重物) 第五阶段 家务活动(独立外出购物,短时间吸尘) 娱乐活动(家庭修狸,钓鱼) 步行活动(连续步行25—30分钟) 需要避免的活动(提举重物,过强的等长收缩) 第六阶段 家务活动(清洗浴缸,窗户) 娱乐活动(慢节奏跳舞) 步行活动(可列为日常活动,每次30分钟) 需要避免的活动(剧烈运动

Ⅲ期康复
基本原则:循序渐进、持之以恒、兴趣性、全面性、个体化。 训练方法:方式包括有氧训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、
气功等。运动量根据运动强度、运动时间、运动频率而定。

注意事项:
选择适当运动,避免竞技性运动 在感觉良好时运动 注意周围环境因素的影响 患者需理解自己的能力,定期检查和修订运动处方,避免过度训练 警惕症状(疼痛,无力,气短,骨关节不是等) 训练要持之以恒

训练要注意药物结合


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