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《中国痤疮治疗指南》解读


《中国痤疮治疗指南》解读
中国人民解放军总医院

李恒进

Therapy for acne vulgaris. N Engl J Med 1997; 336: 1156-1162 Management of acne. A report of the global alliance to improve outcomes in acne. JAAD 2003;49:S1-38. Guidelines for Treating Acne. Clin Dermatol 2004;22:439-444. Acne Guideline 2005 Update. SAMJ. 2005,95(11):883-92。 Expert Committee Recommendations for Acne Management. Pediatrics 2006;118;1188-1199 Acne Therapy 2006 (Health Canada) Guidelines of care for acne vulgaris management.(Work Group). JAAD 2007;56:651-63

痤疮治疗新进展——中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案.中华皮肤科杂志. 2003, 36(7):421-422.
中国痤疮治疗指南2008 (讨论稿). 临床皮肤科杂志2008,37(5): 339-342.

参加《指南》编写专家
中国医师协会皮肤科医师分会邀请国内专家于2007年10月27

日在青岛召开了《中国痤疮治疗指南》研讨会,讨论了《指南》
制定的必要性,就《中国痤疮治疗指南》达成了共识。 参会专家有 :

郑志忠
张建中 何黎

朱文元
李恒进 郑敏

曾凡钦
郝飞 赖维

刘建航

项蕾红

吴艳

制定诊疗指南的必要性
? ? ? ? ? ? 痤疮在青少年中的发病率很高 对患者身心健康的影响不容忽视 全科医师治疗痤疮的比例增多 专科医生的治疗方案也不规范 新的循证医学证据和新药物不断涌现 治疗指南需不断更新

痤疮的临床特征
? ? ? ? ? 青春期发病 有自限性 皮疹好发于头面、前胸、后背、臀部等 多油 多形性皮疹
粉刺 炎性丘疹/脓疱 结节/囊肿 瘢痕

痤疮的病因学
? 遗传:家族聚集倾向
细胞色素P450-1A1酶、类固醇21-羟化酶基因 XYY karyotype

? 内分泌:雄性激素作用使皮脂分泌亢进
–无睾酮,无痤疮(no hormone, no acne)

? 细菌感染及炎症反应 ? 药物:雄激素、糖皮质激素、卤素药(碘、溴剂) ? 其他:情绪、饮食等

痤疮的病理生理
1)皮脂过度分泌;

2)毛囊上皮的异常角化;
3)痤疮杆菌的增殖; 4)炎症和免疫反应

毛囊皮脂腺生理图示

痤疮的发病机制
毛囊皮脂腺

闭合性粉刺
1. 皮脂增加 2. 脂肪酸刺激 3. 过度角化 ? 皮脂聚集 ? 毛囊扩大 ? 角化物聚集

微粉刺

炎性皮损

开放性粉刺
无油,无痤疮(no sebum, no acne)

各种痤疮的病理变化

痤疮的诊断
? 年龄 ? 皮损特点 ? 皮损部位

? 伴随情况(如多油)
? 其他(如月经、药物等)

? 必要时进行化验

痤疮的临床分级
? 分级是痤疮合理治疗的基础

? 分级应当易于临床医生掌握
? 最简单的分级方法是根据主要损害的类型,而不考虑损

害的数目:
– I级: 只有粉刺; – II级: 粉刺及炎症性丘疹;

– III级: 粉刺、炎症性丘疹、脓疱;
– IV级: 除上述外,还有结节、囊肿、聚合性损害或溃疡

轻度痤疮

Grade I
Grade I

中度痤疮

Grade II

Grade II

中度痤疮

Grade III

Grade III

重度痤疮

Grade IV Grade IV

重度痤疮——瘢痕形成

Grade IV

Grade IV

痤疮的治疗(1)
? ? ? ? ? ? 清洁 外用治疗 系统治疗(抗生素 维甲酸 激素 中药) 皮损内注射 物理治疗 外科治疗(挑治、切开等)

痤疮的治疗环节
抗生素: 杀死微生物, 减少炎症反应 维甲酸类: 降低角化细胞增殖, 促进分化和凋亡

过氧化苯甲酰: 杀死微生物

激素, 口服异维A酸: 减少皮脂产生

维甲酸类: 减少炎症反应 (抑制 多形核白细胞游走)

痤疮的治疗(2)
? 分级治疗
? 联合治疗 ? 维持治疗

正确认识痤疮
? 痤疮最基本的病生理致病因素:
–毛囊口角化异常 –皮脂分泌过多 –痤疮丙酸杆菌过度繁殖 –炎症反应

? 治疗应该针对尽量多的致病因素

一、痤疮的生活指导
? 起居:尽可能规律 ? 饮食:少食辛辣、油腻食品

? 局部清洗:认真洗脸,每次须用香皂或洗面 乳,每日洗2-3次
? 护肤品:水性为主,不应使用油膏类护肤品 ? 注意:忌挤压炎性丘疹、结节和囊肿

二、痤疮的外用治疗
? 维甲酸 ? 过氧化苯甲酰 ? 外用抗菌素

? 硫磺制剂
? 水杨酸制剂

? 其他

局部治疗的意义
? 治疗轻度痤疮的首选方案 ? 中度痤疮的基础治疗 ? 复发时的首选治疗方案 ? 在维持治疗和预防复发中具有重要作用

理想的痤疮外用治疗药物
? ? ? ? ? ? 高效能透入毛囊皮脂腺内 局部不被代谢 最少进入真皮被机体吸收 高效能地作用痤疮发病的四个因素 最少的局部副作用 最好的病人依从性

如何选择外用药
? ? ? ? ? ? 痤疮的类型 痤疮的病情 患者皮肤的耐受能力 病程 有无治疗史、治疗反应如何 强调用药的个性化

外用药使用的一般原则
? ? ? ? 并非仅在患处使用,而是整个发病部位 指导患者应用,避免局部刺激作用 一般需要用药6~8周才能判断疗效 局部治疗可以作为有效的维持疗法

1、维甲酸
CH2OH 视黄醇

第一代非芳香维甲酸(最早用于痤疮的治疗)
COOH 全反式维甲酸 异维甲酸
COOH C NH COOC2H5

维胺脂 COOH

第二代单芳香维甲酸(主要用于银屑病的治疗)
COOC2H5 CH3O 阿维A酯 CH3O 阿维A酸

第三代多芳香维甲酸
COOH CH3O

维甲酸—作用机制
? 抑制/减少微粉刺的数量

? 减少成熟粉刺 ? 减少炎性皮损 ? 促进毛囊上皮正常脱屑 ? 增强其它药物的渗透

外用维甲酸—临床应用
? 为治疗大多数寻常型痤疮的基本方法
? 早期使用,中重度痤疮应联合用药 ? 应在整个受累部位使用 ? 维持治疗的基本手段 ? 常用药物
? 全反式维甲酸 ? 13顺维甲酸 ? 阿达帕林 ? 他扎罗汀

2、外用抗菌素
? 机制:抑制或杀灭痤疮丙酸杆菌
? 对炎症性痤疮有肯定疗效 ? 多用联合疗法

? 常用药物
– 1%氯霉素 – 0.1%克林霉素

– 1%红霉素

? 剂型:醑剂(酊剂) ? 原则:阶段性用药,疗程不宜过长

3、过氧化苯甲酰
? 是一种强氧化剂

Benzoyl peroxide

– 杀菌:通过释放活性氧而起到抑制和杀死厌氧的痤疮丙酸杆菌, 并且无耐药形成 – 抑制皮脂分泌,可降低游离脂肪酸的产生 – 溶解角质作用

? 浓度:2.5%、5%、10% ? 副作用:刺激性较大 ? 优点:无耐药性产生

过氧苯甲酰(BPO)
第一个被证实可以有效治疗痤疮的药物

上世纪50年代以来世界范围内广泛使用 被公认为抗痤疮长青树的产品 被公认为最经济有效的抗痤产品
被收录到世界各地的痤疮治疗指南 抗生素使用过程中被强烈推荐联合使用的产品

4、壬二酸
? 能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群
? 对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用

? 对各型轻型痤疮均有效
? 浓度:15%~20%霜剂 ? 副作用:局部红斑与刺痛

5、二硫化硒
? 作用机制
– 抑制真菌 – 抑制寄生虫

– 抑制细菌
– 降低皮肤游离脂肪酸含量

? 浓度:2.5%

? 用法:洁净皮肤后,将药液略加稀释,均匀地涂布 于脂溢明显的部位,20分钟后用清水洗涤

6、硫磺、水杨酸制剂
? 5%-10%硫磺洗剂 ? 具有调节角质形成细胞的分化 ? 降低皮肤游离脂肪酸

? 对痤疮丙酸杆菌亦有一定抑制作用
? 2%水杨酸酒精溶液具有溶解皮脂的作用

局部痤疮治疗药物和作用机制
局部治疗 红霉素 溶解粉刺 - 抑制皮脂分 泌 - 抗菌作用 ++ 抗炎作用 + 耐药性的发 生 (P. acnes) 高

克林霉素 四环素
过氧苯甲酰 全反式维甲酸 阿达帕林 他扎罗丁

- -
+ ++ ++ ++

- -
-/+ - - -

++ ++
+++ - - -

+ ++
+ - ++ -

高 高
无 N/A N/A N/A

-:无; +:弱;++:中等;+++:强 N/A: Not Available

三、痤疮的系统药物治疗
? ? ? ? ? ? 抗生素 维甲酸 抗雄性激素药物 雌激素 糖皮质激素 中医中药

1、抗生素(1)
? 是痤疮治疗中最常使用的药物

? 可以局部和系统使用,系统使用更有效
? 最常用:四环素类,特别是多烯环素、米诺环

素以及老一代的四环素类
? 红霉素、克林霉素也可以使用 ? 青霉素类一般无效。

抗生素(2)
? 在所有抗菌素中,四环素类应用最为广泛 ? 机制:抗菌作用和非抗菌作用 ? 在痤疮治疗中,抗菌作用最为重要 ? 非抗菌作用 抑制细菌脂酶、抗炎和免疫抑制作用 抑制中性粒细胞趋化、抑制细胞因子分泌、 降低金属蛋白酶活性 和抑制淋巴细胞有丝分裂。

抗生素(3)——耐药性问题
? 细菌对抗生素的耐药性在过去25年中显著增加。目前对痤 疮杆菌的耐药,红霉素为82%,强力霉素为30-40% ? 多种因素可引起耐药,主要原因是剂量不足和疗程过长 ? 不适当的局部使用抗生素 外用药物的边缘抗生素的浓度过低,导致耐药细菌生长 ? 耐药通常在12-24周发生

抗生素(4)——药物选择与疗程
? 用于中重度的炎症性痤疮

?
?

多烯环素和米诺环素可作为首选,剂量一般 100-200mg/d,第 一代四环素可作为次选
红霉素可用于12岁以下儿童或妊娠期妇女

?
? ?

部分病人可使用复方新诺明
甲硝唑也可使用 疗程:6周-12周

小剂量抗菌素虽然有效,但可诱导细菌耐药;因此推荐大剂量和足疗 程,目的是增加疗效果和减少耐药性的产生

如何选择抗生素
? 是否耐药? ? 能否有效到达毛囊(脂溶性) ? 是否具有抗炎作用: –抑制P.acne分泌的酯酶 –抗白细胞趋化和活性氧集团的作用 ; ? 是否有明显的药物不良反应? ? 保护常用于系统性感染性疾病抗感染治疗的抗生素

痤疮丙酸杆菌的生物学特性
? ? ? ? 革兰阳性无芽孢厌氧杆菌 放线菌目、丙酸杆菌科、痤疮丙酸杆菌种 主要定植于人皮肤粘膜中 通常存在于毛囊皮脂腺、眼睑、口腔、肠 道、泪管和结膜囊内 ? 条件性致病菌

抗生素对P.acne分泌酯酶的抑制作用
? P.acne分泌的酯酶在痤疮发病过程中起重要作用
? 不同的抗生素对酯酶的抑制作用有差别 ? 四环素类药物抑制作用最强,其次是红霉素类 ? 青霉素类药物、链霉素等无抑制作用 ? 米诺环素对所有的生物型P.acne均有抑制作用

抗生素治疗痤疮
? 药物的分子量及亲脂性存在较大差别,导致在毛 囊、皮脂腺分布浓度也有差别 ? 青霉素及头孢菌素类很难渗透到毛囊、皮脂腺 ? 即使体外显示头孢菌素类抗生素有显著抑制 P.acne的生长, ? 青霉素类包括头孢菌素类治疗痤疮无效 ? 米诺环素在毛囊、皮脂腺中分布浓度最高,其次 是多西环素和红霉素

抗生素选择的依据
? 抗菌效应是保证疗效的关键 ? 有效到达毛囊、皮脂腺部位是保证抗菌效 应的条件 ? 抗生素对P.acne分泌的酯酶的抑制作用 ? 药物不良反应是考虑的重要因素

米诺环素— 半衰期长,药效持久
3 药 物 2 浓 度 ?g/ml 1

米诺环素100mg给药后的 血浆浓度曲线

各病原体 MIC90 值 (?g/ml)

1.0脆弱类杆菌 1.0金黄色葡萄球菌 0.25痤疮杆菌 0.20肺炎链球菌 24 0.02沙眼衣原体

0

12 15.5 给药后时间(小时)

米诺环素口服用药 12小时后的血浆浓度仍高于重要病原体的最低抑菌浓度MIC90

米诺环素半衰期长达15.5小时, 用药12小时后仍能保持有效的抗菌活性
Data on File,Lederle Laboratories.Pearl River,NY

米诺环素— 有效抑制痤疮病原菌
ug/ml
7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0

6.39

主要病原菌的MIC90(?g/ml)

2.99

0.78 0.25 真皮层ug/g 表皮层ug/g 表皮葡萄球菌 痤疮丙酸杆菌

1 0.34

类杆菌

链球菌

米诺环素在皮肤组织中浓度超过常见病原菌的MIC90值*

?Jonas M, Cunha BA: Minocycline. Ther Drug Monit 1982; 4:137-145 ?Goldstein EJC, Citron DM, Vagvolgyi AE, et al: Susceptibility of bite wound bacteria to seven oral antimicrobial agents, including RU-985, a new erythromycin: Considerations in choosing empiric therapy, Antimicrob Agents Chemother 1986;29:556-559

国际痤疮治疗共识(2005) 推荐剂量

Acne Guideline 2005 Update

November 2005, Vol. 95, No. 11 SAMJ

低剂量成为诱发P.acne耐药的第一因素 !

低剂量可以促进 耐药的P.ance过 度繁殖,并广泛 引起正常菌群的 耐药。

国际痤疮治疗共识(2005) 疗程

中国痤疮治疗共识:6~12周

Acne Guideline 2005 Update

November 2005, Vol. 95, No. 11 SAMJ

《安德鲁斯临床皮肤病学》评论
? 米诺环素是治疗寻常痤疮最有效的口服抗生素; ? 一旦细菌对四环素耐药,对多西环素也会耐药,米诺 环素是最好的替代治疗; ? 在密切接触者中如果存在细菌耐药,可以相互传播; ? 鼓励在重复治疗中使用同一种抗生素; ? 避免同时口服异维A酸; ? 对不能耐受米诺环素的患者,可以考虑使用红霉素; ? 服药时可以夜间单剂量服用,减少眩晕发生。

p244-245

米诺环素治疗寻常痤疮:

抑制细菌脂肪酶,减少皮肤表面游离 脂肪酸

降低角质素产生,防止皮肤异常 角质化

有效抗菌,抑制毛囊发炎、化脓

具有高度亲脂性,易渗透入皮 肤皮脂达到高而持久的有效药 物浓度

米诺环素的不良反应
? 常见不良反应:胃肠道反应 ? 较少见的反应 前庭症状 良性颅内压增高(假性脑瘤) 肝毒性 色素沉着 菌群失调 ? 罕见:狼疮样综合征

2、口服异维A酸
? 是严重痤疮的标准治疗 ? 针对所有的病理生理学因素 ? 常用于其他疗法无效的中重度痤疮 ? 不良反应(粘膜干燥、致畸、抑郁等) ? 复发率不等,如果严重复发,需要重复治疗 ? 必须在医生指导下用药 ? 充分的医患沟通(疗效/风险评估)

应用指征
? 严重的结节囊肿性痤疮及其变异型 ? 疤痕明显的痤疮 ? 对一般治疗抵抗或反复发作的痤疮 ? 伴有严重心理压力的患者

? 有G-菌毛囊炎患者
? 剂量不应超过0.5mg/kg/d , 10-20mg/d 2-6月疗程多可较快清除皮疹
? 注意:勿四环素类药物同时应用

3、女性激素或抗雄激素治疗
? 用于女性
? 临床上有高雄激素症状的女性患者(PCOS)(评估-脱氢表雄酮(DHEAS),睾
酮,LH/FSH)

?

有如下表现时可考虑用于血清雄激素水平正常的女性:
-- 面部下方存在持久的炎性丘疹,结节 -- 在月经期间痤疮发作或加重 -- 女性迟发性痤疮

?

主要药物:达英-35(醋酸环丙孕酮2mg,炔雌醇35ug),螺内酯 (安体舒通),西咪替叮,丹参酮

迟发性痤疮
? 大于25岁后的痤疮

? 两种临床类型:25岁后发病或青春期发病持续至25岁之后
? 患者往往伴有面部皮脂过多,皮肤粗糙、毛孔粗大 ? 分布以面正中部位、口周、下颌周围多见 ? 月经前明显加重 ? 少数女性具有高雄血症,可能有潜在的卵巢、肾上腺异常 ,或者局部雄激素代谢异常

雌孕激素治疗痤疮适应症选择
? 女性中重度痤疮患者,同时伴有雄激素水平过高﹑雄 激素活动旺盛的表现
? SAHA 皮脂溢出﹑痤疮﹑多毛﹑雄激素源性脱发

? 多囊卵巢综合征(PCOS)
? 迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者 ? 常规治疗效果不好者
美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮。

达英-35(Diane 35)
? 每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35ug ? 在月经周期的第1天开始每天服用1粒,连用21天,停药7 天,再次月经后重复用药21天,连用2-3个月后有效,疗 程3-6月。

? 对于出油特别多的患者,可以在服达英-35的基础上,在 月经周期的5-14天额外服用25-100mg/d的醋酸环丙氯地孕 酮,疗效可以明显提高。 ? 连续使用6个月,可以减少70%的粉刺和50%左右的炎症性 皮损。

口服避孕药的不良反应
? ? ? ? 少量子宫出血 乳房胀痛 上腹部不适 头疼
? ? ? ? 面部皮肤发红 体重增加 深静脉血栓 黄褐斑

4、糖皮质激素
? 抑制肾上腺皮质功能亢进引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用 ? 适应症:暴发性痤疮、聚合性痤疮、项部瘢痕疙瘩性痤疮、面部脓 皮病等 ? 注意:短期用药,联合用药 ? 推荐剂量和方案:
? 暴发性痤疮,泼尼松20~30mg/d,持续4~6周,之后逐渐减量,并开始口 服维甲酸
? 聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维甲酸治疗的时出现病情加重,泼尼松 20~30mg/d,持续2~3周,之后6周内逐渐减量

注意:
? 激素类药物应当严格掌握适应症
? 防止长期应用

? 严密监测和防治副作用

四、痤疮的物理治疗
? 光动力疗法(PDT):通过使用特定波长的光激活P.acne代谢的卟啉, 促进皮损自愈, 主要有单纯蓝光(415nm)、蓝光与红光(630nm)联合 疗法及红光+5-ALA疗法 ? 果酸(羟基乙酸)疗法:干扰细胞表面的结合力,降低角质形成细胞 粘着性,加速表皮细胞脱落与更新,增强保湿功能。应用浓度20%、 35%、50%、70%的果酸治疗 ? ? 激光疗法:1450nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光和点阵激 光是目前治疗痤疮及痤疮疤痕的有效方法之一。1450nm激光是FDA批 准用于痤疮治疗的激光。

五、痤疮的分级治疗
? 1级 纠正角化药物为主:外用维甲酸

? 2、3级
? 4级

抗菌药物为主,联合维甲酸
系统维甲酸为主,可合并抗炎、抗菌

药物 严重时可合并激素类药物

六、痤疮的联合治疗
? ? ? ? 联合治疗可针对痤疮发病的不同环节 疗效优于单一疗法 联合治疗可相互协同 联合治疗要求配伍的药物无禁忌或疗效降低

? 不必同时停药 ? 口服抗生素不应与外用抗生素联合使用(会增加细菌耐 药的风险而不增加疗效)

联合疗法
? 中度痤疮,合并丘疹脓疱
-维甲酸 + 外用抗菌素 -维甲酸 + 外用BP -维甲酸 + 口服抗菌素 -女性激素 + 外用药物(抗菌素、BP)

? 重度痤疮
- 口服维甲酸 +口服抗菌素 +外用抗菌素 - 口服维甲酸 + 口服抗菌素 + 类固醇激素

七、痤疮的维持治疗
? 微粉刺是所有痤疮皮损的基础性皮损

? 在痤疮清除后,微粉刺仍然有形成
? 防止微粉刺形成对痤疮有预防作用 ? 微粉刺是外用维A酸制剂的主要治疗靶点

维持治疗推荐
? 急性期痤疮治疗(改善>90%)后,应常规考虑进行维持 治疗以防止复发

? 外用维A酸是维持治疗的首选
? 维持治疗的推荐疗程为6-12个月 ? 过氧化苯甲酰可与外用维A酸合用,以降低抗生素治疗 后产生的细菌耐药 ? 壬二酸和水杨酸是维持治疗的次选

第六届中国皮肤科医师年会
? 地点:郑州国际会展中心 ? 时间:2010.11.18-21 ? 注册:预注册(2010.10.15前): 400/800 ? 现场注册: 500/1000 ? 电话:010-67116436/67122288-228 ? 网站:www.cda.net.cn ? 注册表邮寄地址:北京市崇文区广渠门南 小街领行国际中心1楼东区六层

郑州国际会展中心

谢谢
2010年11月郑州见!


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