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病理学病例分析


系统病理学病例分析一例,作为成绩考核依据。 病例 1 病例摘要
患者 xxx,男,60 岁。职业:工人。 主诉:腹泻 3 个月。 现病史:入院前 3 个月开始腹泻,黄色水样便,每日 10~15 次,每次量约 20~50ml。 无脓血便和里急后重感。曾自服黄连素、氟哌酸和肌注庆大霉素等。效果不佳。先后在 当地医院检查血、尿、大便常规,肝功能等均无异常。发病以来无发热、咳嗽、盗汗、 腹痛、尿频、尿急等症状。近来消瘦明显,体重下降约 5kg,精神不佳,食欲差。 既往史:30 年前患肠伤寒,治愈。16 年前轻度慢性肝炎(慢性迁延性肝炎)未愈。1 年前患急性腹膜炎,治愈。 体格检查:发育正常,营养不良,神智清楚。皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及肝 掌。表浅淋巴结无肿大。巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射良好。颈软,气管居 中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。双肺呼吸音清,未闻及罗音。心率 70 次/分,律齐, 各瓣膜区听诊无杂音,心音有力。腹平软,无腹壁静脉曲张,肝在右肋下缘下可触及, 全腹无压痛、反跳痛。肠鸣音活跃。下肢无水肿,生理反射存,病理反射未引出。 实验室检查(入院时):血常规:Hb 111g/L,RBC 3.63x1012/L,WBC 0.91x109/L, 其中 嗜中性粒细胞占 69%,淋巴细胞 31%。出血时间(BT)5min,凝血时间(CT)3min。 尿常规:pH 6,尿蛋白(+)。大便常规:黄色,潜血试验(0B)++++。肝功能:总蛋 白 (A+G) 64g/L,白蛋白 (A) 34g/L,球蛋白 (G) 30g/L, 丙氨酸氨基转移酶 (GPT) 141U/L, 总胆红素正常。肝炎病毒学检测:抗 HAV+,HBsAg+,抗 HBe+,抗 HBc-IgG+,抗 HBc-IgM+。 大便培养: 大肠埃希菌 50%, 甲粪球菌 20%,粪链球菌 30%。 甲胎蛋白 (AFP) 检测:843μg/L 住院诊治经过

入院后经止泻和对症治疗,入院 36 天发现呕血,并出现黄疸、腹水和嗜睡症状,经 止血、输血、支链氨基酸及 LAK 细胞治疗等后好转。其间行 B 超检查疑为右后叶肝癌; 下消化道钡餐造影无异常; 胃镜见复合性溃疡; 肝活检报告为肝细胞肝癌。 血常规检测: Hb 68g/L, RBC 2.39× 1012/L, WBC 0.51× 109/L; 尿常规: 尿蛋白+, 尿胆原+。 大便柏油样, OB++++。肝功能检测基本同入院时,只是总胆红素显著增加达 171μmol/L。粪便细菌 培养绿脓杆菌 6%,AFP 持续不变。入院 82 天时腹泻加剧、发烧、昏迷,抢救无效于入 院 88 天时死亡。 尸体解剖摘要 皮肤黄色,胸腹壁多处暗紫色淤斑,腹部膨隆。腹腔内有 2000ml 草黄色清亮液体, 胸腔内草黄色清亮液体 100 ml, 食管下段静脉曲张,十二指肠球部见与胃窦部相延续的 三个溃疡,最大者面积(5.1× 2.6)cm2 ,小者(2.3× 1.2)cm2,胃小弯见(1.0× 0.7)cm2 溃疡,肝脏 灰红色(28× 13× 6) cm3,重 575g,表面布满绿豆至黄豆大小结节。左叶与膈肌粘连,右 叶明显增大。膈面见(11.0× 8.0)cm2 范围白色结节性肿物。切面灰白﹑紫褐相杂。肝脏正 常结构消失伴出血坏死。左叶切面见均匀细小结节,最大者直径 0.4 cm。脾脏紫褐色, (22.5× 9.0× 2.1) cm3,重 304g。包膜光滑,紧张,边缘变钝。 组织学检查: 肝脏:异型肝细胞排列成不规则的梁索状,梁索厚度达 3~4 个细胞。局部排列成腺 泡状或片块状,细胞核大深染,核仁明显,可见双核﹑巨型核和怪异状核。细胞浆内可 见胆色素颗粒。细胞索之间可见扩张或紧闭的肝窦,并见毛细胆管内胆栓形成。局部见 胆汁湖形成及出血、坏死区域。肝左叶正常肝小叶结构消失,增生的纤维组织将肝组织 分割包绕成大小不等,圆形或椭圆形肝细胞团,且肝细胞排列紊乱,小叶中央静脉偏位 ﹑缺失或两个,偶见汇管区。肝细胞见散在脂肪变性﹑淤胆及小灶性坏死。肝窦见库肯 弗细胞增生及炎细胞浸润。纤维间隔也可见炎细胞浸润。食道横截面可见静脉扩张﹑淤 血,鳞状上皮糜烂伴炎细胞浸润。胃窦及十二指肠球部溃疡处见炎性渗出﹑坏死组织及 肉芽组织形成伴灶性出血。肠粘膜充血﹑水肿﹑糜烂及炎性细胞浸润。脾窦高度扩张﹑ 淤血,红髓纤维组织增生,髓索增粗。白髓脾小结生发中心和淋巴细胞减少。胰腺间质 内炎细胞浸润,纤维组织增生,部分小叶萎缩伴纤维化。

讨论: 1. 本例患者的主要病理诊断。 2. 本例患者的死亡原因。 3. 各种病变的发生发展过程及临床病理联系。

附图 1 肝左叶表面观,大小不等结节

附图 2 肝切面可见大小不等结节

附图 3 门脉性肝硬化之假小叶

附图 4 门脉性肝硬化之假小叶

附图 5 假小叶内水肿之肝细胞

附图 6 假小叶之肝细胞坏死,炎细胞浸润,分隔包绕初期肝细胞水肿、脂肪变性

附图 7 肝细胞小灶性坏死伴炎细胞浸润,Kupffer 细胞增生,纤维化初期

附图 8 肝细胞癌结节与相邻非癌之肝组织交界处

附图 9 肝细胞性肝癌

附图 10 肝细胞癌与非癌肝组织紧密相连,非癌肝组织淤胆

附图 11 肝细胞癌与肝组织移行区


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