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医疗质量管理方法和常用工具


医疗质量管理方法和 常用工具
质量控制科提供
2015年9月10日

主要内容
PDCA循环
新老七种工具 其他常用工具 危急值案例

一、PDCA循环
概念:
? 医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差 的动态循环过程,每循环一次,质量就改进,永无止境。由美国人戴 明提出的PDCA循环法,反映了在全面质量管理中的一般规律,是 反馈原理在质量管理中的应用。 PDCA是英语Plan(计划)、Do(执行) 、Check(检查)、Action(处理)4个词 的缩写。PDCA循环法大体上分为四个 阶段。

?

处理 Action 检查 Check

计划 Plan 实施 Do

PDCA四个阶段
?P(Plan)-计划 ?D(Do)-实施 ?C(Check)-检查 ?A(Action)-处理:对总结检查的结果进行 处理,成功的经验加以肯定并适当推广、 标准化;失 败的教训加以总结,未解决的问题放到下 一个PDCA循环

PDCA:简表
程序 P 项目:XXX 计划与标准 资 料 项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、 预案、对策、科室、人员、职责…… 【即:时间完成(When)?地点(Where)?人物 (Who)?事件与目标(What)?为什么(Why)? 怎么样 完成(How)? 】 院科:培训计划、培训内容、培训图片、记录(文字 资料,讲稿,PPT,签名等) 各科室:培训记录 各科室、各位医务人员执行、实施并记录…… 相关职能科室:每月督查记录 科室:自查记录 相关职能科室月、季、年总结,反馈意见 科室医疗安全月、季、年总结,反馈意见 相关职能科室:整改措施(奖惩、再培训) 科室:整改措施(奖惩、再培训)

D

培训 实施

C

检 查

总 结 A 持续改进

PDCA循环四个 特点
四个阶段缺一不可,周而复始
– PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结, 而是周而复始地进行。 – 一个循环结束了,解决了一部分问题,可能还 有问题没有解决,或者又出现了新的问题,再 进行下一个PDCA循环,依此类推。 持续改进无止境!!

PDCA循环四个特点
?大环套小环
– 在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计 划、检查计划的实施进度和处理的小PDCA循环

大循环套小循环

PDCA循环四个特点
?阶梯式上升的循环
– PDCA循环不是停留在一个水平上的循环,不

断解决问题的过程就是逐步上升的过程,是质
量持续改进、持续提升的过程。 – 每循环一次,工作质量就提高一步。

PDCA循环示意图

A C
A

P D
P

A C
A

P D
P

A P C D A C P 改 新目标 D 进

再 改 进

C

D

C

D

原有水平

PDCA循环四个特点

?统计的工具
– PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。

作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工
具。 – 典型的模式:“四个阶段”、“九个步骤”和 “七种工具”

PDCA循环九个步骤
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程

老七种工具
直方图 因果图 排列图 分层法

控制图

散布图 调查表

七种工具总结
? ? ? ?

?
? ?

调查表用于收集数据; 分层法用于有目的地整理数据; 直方图用于显示质量波动的状态; 控制图用于判断过程是否受控; 排列图用于找出主要原因; 因果图用于定性地分析原因; 散布图用于变量之间的关系。

产生背景:
日本,二十世纪六十年代。

老七种工具的特点:
老七种工具中除因果图外,均 为数理统计方法。它们都是以 数据为基础,而数据一般是在 过程中产生的,因此,老七种 工具主要应用于对过程的分析 和控制。

新七种工具
关系图法 亲和图 系统图法

矩阵图法

PDPC法
矩阵数据分 析法

网络图

新老七种工具的区别
1.使用阶段不同:新七种工具主要应用于 PDCA循环的P阶段,而老七种工具主要应用 于产品的制造阶段; 2.分析方式不同:新七种工具主要是根据语 言文字分析问题(矩阵数据分析法除外), 引导人们思索的一种“思考性工作”的质量 管理方法,老七种工具强调数据说话(因果 图除外)。

? 日本质量管理专家石川馨有一句名言“不 分层次不能搞质量管理” 。他还指出: “企业95%的问题,可以用简单的技法来 解决”、“用排列图、因果图就能解决绝 大部分问题”。 ? 因此,老七种工具基本能满足日常质量管 理工作。

质量管理常用工具

1.头脑风暴法
? 采取会议方式,利用集体思考,引导每个参加会议的人围 绕某个中心议题,广开言路,激发灵感,在自己头脑中掀 起风暴,毫无顾忌、畅所欲言,发表独特见解的一种创造 性思考的方法。注意事项:
– – – – – – – 会场适合发言讨论(圆桌),时间最好1小时内 明确会议议题和目的 准备必要用具,如白板 依次发言,所有人参与,且地位平等 畅所欲言,不评论,不驳斥,观点简单明确 鼓励奔放无羁的创意思维 结束阶段记录和整理讨论内容,进行评价、论证、归纳

头脑风暴法要点
- 不受任何限制,大 胆地想象 - 尽可能标新立异与 众不同 - 当场不对任何设想 做出评价,既不否 定,也不肯定 - 一切评价和判断都 须延迟到会议之后

自由畅谈

延迟评判

成功要点
- 尽可能多地获得设 想,是它的首要任 务

追求数量

禁止批评

- 绝对禁止批评

2.鱼骨图

?是分析质量特性(结果)与可能影响质量特 性的因素(原因)的工具,又叫因果图。 ?是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的, 故又名石川图 ?“风暴”结束之后,按照“人员、机器、方法、 材料、环境”五类,对“风暴”的原因组织 归类和评估,分出可控因素、不可控因素、 常量或噪音,绘制鱼骨图。

因果图的结构
? 1. 结果(问题或特性)放在鱼头位置。 ? 2. 原因 ,即对结果能够施以影响的因素, 用简短的文字描述。 ? 3. 鱼刺,表示结果与原因之间的关系,以 及原因与原因之间关系的箭线,箭头指向 结果。

因果图应用程序(一)

? 1. 确定结果,即需要解决的质量问题。 ? 2.确定可能发生的原因的主要类别。 ? 3.绘制因果图 (1)将“结果”画在最右边的矩形框(鱼头) 中; (2)从左到右画一双箭线表示主刺;

因果图应用程(二)
(3)将列出的影响结果的主要原因作为大刺, 写入方框中; (4)列出影响大刺(主要原因)的原因,也 就是第二层原因,作为中刺; (5)用小刺列出影响中刺的第三层原因,依 此类推。

因果图应用程序(三)
4. 根据对质量特性影响的重要程度,将重要 因素标出来; 5. 在因果图上记录必要的信息。如绘图日期、 参加讨论的人员、可靠的参考资料等。 因果图可与亲和图、排列图、散布图等结合 使用。

大原因
大骨 小骨 中骨 主骨

小原因

特性

特 性

中原因
因素(原因) 特性(结果)

影响因素(原因)

质量(结果)

鱼刺图(形如鱼刺) 石川图(石川罄发明)

因果图示例

见静脉输注液浪费原因及患者安全因素 鱼刺图

鱼骨图

鱼骨图
事项 环境
等候区 病房 病床 信息设备 治疗设备 检查设备
手卫生
沟通 身份 手术 麻醉

规定
安全计划 安全目标 操作常规 患者人数 患者病情 患者年龄 安全教育 安全流程 规章制度

危急值

患者安全 人员责任心 业务人员数量 业务人员素质

血液制品 医疗耗材

设备

相关药物

监护人、陪人

管理人员

药材 人员

因果图小结

? ?

鱼刺图可以分析、表达因果关系; 画图时要注意原因层次,不同层

次的原因应画在不同“鱼刺”上。

3.直方图
?直方图的概念:对定量数据分布情况的一 种图形表示,由一系列矩形(直方柱)组 成。 ?通过可以观测并研究这批数据的取值范围、 集中及分散等分布情况。 ?直方图的绘制,是将一批数据按取值大小 划分为若干组,在横坐标上将各组为底作 矩形,以落入该组的数据的频数或频率为 矩形的高。直方图与公差比较,反映质量 情况。

直方图的作图步骤
? 1. 收集数据。不应少于50个数据。 ? 2. 找出数据中的最大值Xmax和最小值Xmin ? 3. 计算极差R= Xmax—Xmin ? 4.确定组数K; ? 5. 计算组距H=R /K ? 6. 确定组界;第一组下界: Xmin -h/2,上界Xmin + h/2 ? 7. 计算各组中心值Xi;X1= -3 ? 8. 计算频数fi,整理频数分布表 ? 9. 画直方图

标准型
C2 的直方图
4

3

频率

2

1

0 1 2 3 4 C2 5 6 7

是大量连续型数据的理想分布

4.排列图
概念 ? 排列图又称主次因素分析图或帕累托图(Pareto)。 ? 由两个纵坐标、一个横坐标、几个直方块和一条折线所构 成 ? 累计百分比将影响因素分成A、B、C三类
0~80%为A类因素,主要因素;

80%~90%为B类因素,次要因素;
90%~100%为C类因素,一般因素。

? 排列图又叫帕累托图 (pareto diagram),其原理 是意大利经济学家帕累托在 分析社会财富分布状况时得 到的“关键的少数和次要的 多数”的结论。
20%人占有80%的财富

排列图的绘制步骤:
?利用头脑风暴法,选择问题的原因,整理有关数据;

?将数据按频数从大到小排列,并计算各自所占比率(频 率)和累计比率(累计频率);
?以左侧纵坐标为频数,横坐标按频数从大到小用条状块 依次排列;以右侧纵坐标为累计频率,绘制累计频率曲线。 ?找出主要因素。按累计百分比将影响因素分为三类。

绘制和使用排列图的注意事项(一)

? 1.与分层法、因果图等结合使用,对问题 进 行分类,以确定关键的少数 ? 2.根据 “80%选A法”确定关键的少数。 如 果“其他”项比重大,说明分类不理想, 应 考虑重新分类。

绘制和使用排列图的注意事项(二)

? 3. 针对关键的少数原因采取措施,可以达 到事半功倍的效果。 ? 4. 对照采取措施后的排列图,研究各类因 素的变化情况,以验证改进效果。排列图 可以连续使用,以找到复杂问题的最终原 因。

排列图示例

见护士针刺伤原因排列图

护士针刺伤的原因 117 94% 97 77 57
发生数

97%

99%

100% 100% 90% 80%

87% 73% 40

70% 60%
累积百分比

37 17 -3

40% 33 14 7

50% 40% 3
血 糖 术

2


1

30% 20% 10% 0%





















静 脉

-43

处 理

类别



-23



排列图小结

? 排列图可找出主要问题或问题的主要原因, 进而确定采取措施的顺序; ? 排列图的前期工作:因果图找原因、分析 法统计数据。

5.控制图
?控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测 定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的 一种图形方法。

抢救成功率85%

控制图原理
过程处于统计控制状态时(也即受控状态),事物总体的质量特性数据的

分布一般服从正态分布,即X~N(X,σ2)(注:μ是指过程均值;σ是指过程
标准差)。质量特性值落在X±3σ范围内概率约为99.73%,落在X±3σ以外 的概离只有0.27%,因此可用X±3σ作为上下控制界限,以质量特性数据是 或计中心线为UL,上控制限为UCL,下控制线为LCL,则有: 基本形式如下图示(图11):
质量特性 值 UCL 3倍标准偏差 CL 3倍标准偏差 LCL

否超越这一上、下界限以及数据的排列情况来判断过程是否处于受控状态。 控制图的 (1)UL=X (2)UCL=X+3σ

(3)LCL=X-3σ

(图11)

抽样时间或样本

控制图应用
?应用控制图对生产(医疗)过程不断监控, 当异常因素刚一露出苗头,甚至在未造成 不合格产品之前就能及时被发现,就采取 措施加以消除,起到预防的作用。 ?如果控制图显示明显异常,表明异常情况 已经发生,一定要贯彻落实“查出异因, 采取措施,保证消除,不再出现,纳人标 准”的管理原则, 尽快消除异常因素,使 它不再出现,从而起到预防的作用 。

6.相关图-关联图法
?关联图法,是指用连线图来表示事物相互关 系的 一种方法,也叫关系图法 。 ?关联图就是把现象与问题有关系的各种因素 串联 起来的图形, ? 示例

提高抢救成功率
加强信息管理 加强临床管理 抢救管理
急 救 知 识 培 训
抢 救 设 备 保 障

确 保 首 页 录 入 质 量

确 保 数 据 采 集 质 量

科室管理
健 全 急 救 组 织 危 重 病 人 管 理

7.调查表
?调查表又称检查表、数据采集表。它是用 来系统地收集资料和积累数据,确定事实 并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。 ?调查表是有目的、有计划地收集数据,为 进一步分析提供资料。

调查表应用程序
? 1. 明确收集资料的目的。“调查的是什么 问题”、“为什么要收集数据”、“谁将 使用收集的数据”、“数据由谁来收集” ? 2. 设计一个清楚完整、易于使用的表格, 包括项目名称、资料收集的时间和地点、 资料收集和记录人员姓名、具体收集到的 各分类资料或信息、数据汇总、备注或其 他必要的信息。

调查表应用程序

? 3. 对收集的数据进行标注,如直接在表上 记录、合计每一类别发生次数记录。 ? 4. 利用排列图、直方图等总结、处理调查 表中 的数据。

调查表类型及形式
? 类型:根据使用的目的不同,调查表可分 为,过程质量分布调查表、缺陷项目调查 表、缺陷位置调查表、特性检查表、操作 检查表。

?形式:多种多样,如不合格品项目调查表、 缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵 调查表。

2012年某医院意外拔管数据收集表
月份 胃管 气管插 管
0 1

引流管

其它

总计

Jan. Feb .

1 2

4 5

0 1

5 9

Mar.
April May

2
3 2

0
0 0

7
5 4

0
0 1

9
8 7

8.分层法
?数据分层法就是将性质相同的,在同一条 件下收集的数据归纳在一起,以便进行比 较分析。数据分层法经常与上述的调查表 结合使用。

分层法的应用程序
?1. 收集数据; ?2. 根据目的的不同选择分层标志; ?3. 按层分类。一般采用人、机、料、法、 环、时间等进行分层; ?4. 画分层归类图(直方图、排列图、控制 图、散布图)。 示例

2012年临床路径情况
季度 符合 入组 完成 变异 退出 完成率 入组率

第一季度
第二季度 第三季度 第四季度 全年

334
376 391 390 1490

257
329 313 354 1253

171
209 223 288 891

90
127 129 75 421

86
120 90 66 362

66.5
63.5 71.2 81.3 71.1

76.9
87.5 80 90.1 84

分层法小结
? 分层法是整理数据的有效手段; ? 要根据不同的目的确定分层标志; ? 分层法是其他工具的必经阶段。

9.甘特图
?以图示的方法通过活动列表和时间刻度 形象地表示出特定项目的活动顺序与持 续时间。

是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间 。

10.趋势图
?用来表示时间与数量的关系,即因时间关 系而产生各项资料相对变化的情形。

11.标杆分析法
? 是一种评估方法,组织用这种方法把其在某一具 体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一 可比过程中的“最优方法”表现相比较,以识别 质量改进机会的方法。
某病种平均住院日

12.散点图
? 又称散布图,用来分析一变量决定另一变量 的关系及两变量之间的相互关系。
作用
? 确认两个变量是否相关。 ? 变更之间关系的性质是什么 ?

变量 1

13.流程图
? 是将过程各步骤用图的形式表示出来的一 种图示技术。 ? 流程图由一系列容易识别的标志构成,一 般使用的标志如下:

开始和结束

过 程

判 断

过程的流向

14、冰山角分析法

患者对治疗方案不清楚
护士解释不清医师没有时间解释 家属轮换未传达 病情变化 患者听不懂 患者记性差 等候临床报告

问题

表面原因

过渡原因

护士专业不足、下级医师不敢回答 方案未定 健教不足 根本原因

PDCA循环与质量持续改进 (CQI)运用实例(一)
? 危机值管理的PDCA持续改进:
问题:存在危机值管理执行不到位的情况,比如 存在检验危机值未能及时报告并处理的情况而 造成病人家属的投诉及纠纷。

危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下: 检验科在发现出现上述危急值时,在确认仪器设备正 常的情况下,立即复查,复查结果与第一次结果吻合无误

后,立即电话通知临床,并在《检验危急值结果登记本》 上详细记录,记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室 床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联 系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目。

危机值管理的PDCA持续改进
临床科室危急值管理制度如下: 临床科室由医院统一制定危急值登记本,登记内容包 括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、

检验结果、检验科报告人名字,接电话人员签名及时间,
报告医师签名及时间,处理方法,效果评估等。医务科及 质控办不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。

检验人员发 现危机值

检查标本是否合乎检测要求 仪器设备是否运行正常 检测试纸是否有效 有无电磁干扰 室内质量是否在控

危急值报告流程

复查是否 合格

按复查核对 后结果报告

电话通知 临床登记

接电话护士 随手记录有 关内容

立即向抽血 护士核查

无疑问后

报告主管医 师或值班医 师

不是,立即 复查结果, 根据结果进 行反馈

治疗后及时复查,并在 病程录中详细记录

临床医师分 析病情是否 符合

正确,立即 进行医嘱

报告上级医 师并及时处 理

P-plan
? 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任、三级医师以 及护士长等人员召开会议,讨论问题产生 的原因,并作好记录(头脑风暴法)。

P-plan:分析危机值管理不到位的原因
? 列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)

P-plan:因果图
检验科危机值管理落实不到位的原因分析

测量

材料

人员
工作量大 检验科 与临床科 人员紧张 临床医师 未引起足

流程存在 缺陷

设备陈旧,运 行速度慢 电脑运行缓 慢

环境

方法

机器

P-plan:柏拉图
危机值管理不到位原因分析
35 30 25

100 60 40 20 0

20 15 10 5 0

原因分类

验 检

视 陷 张 慢 大 重 缺 紧 度 量 少 够 在 员 速 作 缺 足 存 人 理 工 间 起 程 处 之 引 流 旧 室 未 陈 科 师 备 床 医 设 临 床 与 临 科
例次 百分比 累积 % 9 29.0 29.0 8 25.8 54.8 5 16.1 71.0 3 9.7 80.6 3 9.7 90.3 2 6.5 96.8

通 沟

他 其

1 3.2 100.0

百分比

80

例次

P-plan:根据所分析的原因制定 整改的目标和计划
? 目标:
制定更加合理优化的检验科危机值管理

流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危
机值管理的环节漏洞,漏报率控制在0,减 少医疗差错的发生。

P-plan:计 划
? 针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科 之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商, 解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资 料的积累)

P-plan:计 划
2.临床医师未引起足够的重视 解决办法:质控办组织临床危机值相关知 识的培训,并进行考核,将危机值管理纳 入医院综合目标责任制管理,严格落实, 如果由于未严格按照危机值管理执行而造 成医疗纠纷的,严肃处理。 (培训幻灯,签到表,学习记录,考核记录, 原始资料的累积)

P-plan:计 划
3.流程存在缺陷 解决办法:设计更合理 优化的流程,比如在 原有流程的基础上引 进电脑强制报告程序, 如果检验科危机值发 出电脑警示后,科室 内电脑不能再进行其 他操作,只能处理完 危机值后才能进行其 它操作。

检验人员发 现危机值

检查标本是否合乎检测要求 仪器设备是否运行正常 检测试纸是否有效 有无电磁干扰 室内质量是否在控

复查是否 合格

按复查核对 后结果报告

电话通知 临床登记

接电话护士 随手记录有 关内容

立即向抽血 护士核查

无疑问后

报告主管医 师或值班医 师

不是,立即 复查结果, 根据结果进 行反馈

治疗后及时复查,并在 病程录中详细记录

临床医师分 析病情是否 符合

正确,立即 进行医嘱

报告上级医 师并及时处 理

P-plan: 计划书
时间 P-Plan 2012.08-2012.09 发现问题,分析 问题,制定目标, 计划,设计流程 医护培训 危机值考核 检验科与临床科 室 定期沟通 设计表单, 进行 危机值检查, 督促工作 效果评价,根据 效果将流程标准化 推广,危机值管理 制度的补充。遗留 问题放在下一个 PDCA循环解决 2012.092012.10 2012.102012.11 2012.112012.12

D-Do

C-Check

A-Action

D-do:执行
? 按计划书执行

C-check
? 检查的目的就是严格落实危机值相关管理

的规定,通过制定表单进行检查,并将问
题进行汇总,以便进行效果评价。

C-check:

? 以上均为原始资料的积累,存放。

A-action (总结、反馈、固定、整改)
? 总结、反馈:
比如经过以上的检查,并总结、反馈、

整改,我院危机值的管理得到了进一步的
加强,优化了流程,并且使得危机值漏报 率降至0.05%以下甚至接近0 ,就达到了预 期的效果。结果可以通过图示表示,如下:

12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1

整改前漏报率 整改后漏报率

危机值引起的纠纷占 总的纠纷比例 PDCA后危机值引起的 纠纷占总的纠纷

? 遗留的问题进入下一个PDCA循环 中去解决

A C

P D

不 断 改 进

A C A C P D 改 进

P D

新目标

新目标

原有水平

谢谢大家的学习!


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