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二甲评审细则(县医院1-2章)_图文

第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要 求 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准” 1、查医院工作人 全部要求,获得批准等级至少正式执业三年以上。 员一览表、卫技人 2.人员编制至少达到: 员一览表、护士一 (1)医院病床与工作人员之比,300 床位以下的按1:1.30~ 览表(含学历)、 1.40 ; 300-500 床 位 的 按 1:1.40 ~ 1.50 ; 500 床 位 以 上 的 按 主治医师一览表 1:1.60~1.70。 (含所在科室)、 (2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护 高级职称人员一 士,且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总 1.1.1.1 览表(含所在科 数的50%。 室)。 医院的功能、 任务和 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总 2、查医院医疗用 数的50%,病房护士与床位数之比≥0.4:1。 房面积。 手术室护士与手术 定位明确, 保持适度 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:1, 3、查医院实际开 台之比≥3:1。 放床位数。 规模, 符合卫生行政 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 部门规定二级医院 【B】符合“C”,并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 1、查医院统计报 设置标准。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称, 应从事相关专业工作 表、看平均住院日、 床位使用率。 6年以上。 2、查有无增加床位 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。 的申请。 4.平均住院日≤10天。 3、同 C 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。 1、查临床科主任一 【A】符合“B”,并 览表(含职称)。 1.临床科室主任具有副高及以上职称>50%。 2、同 C 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康 复功能,可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1、 查设备设施一览 1.1.2.1 【C】 表。 2、现场查急诊科 主要承担常见病、 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设 是否独立设置、独 备、技术梯队与处臵能力。 立排班。 多发病、部分疑难 2.急诊部门独立设臵,承担本区域急危重症的诊疗。 3、现场查看预防 保健、康复是否独 3.预防、保健、康复独立设置。 病的诊疗工作。可 立设置、是否体现 4.根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的 功能。 提供 24 小时急诊 二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 4、查重症医学床 位数、查占全院床 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 诊疗服务。(★) 位百分比。

5、现场查看医学 影像(放射、CT、 超声等)是否可提 供 24 小 时 急 诊 服 务。

【B】符合“C”,并 1.重症医学床位占医院总床位的>3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。

1、同 C 2、 现场核查 ICU 患 者符合重症评估标 准的人数。 3、同 C

【A】符合“B”,并 1、同 C 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2、同 B 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要 求 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规 定的二级医院标准。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标 准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级 1.1.3.1 卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期医院评审时的层 1、查《医疗机构 临床科室诊疗科目 次。(提供评审前一年手术和住院的前十大病种) (1)一级科室: 许可证》正副本, 设置、 人员梯队与诊 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾 看 诊 疗 科 目 设 置 病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、 情况。 疗技术能力符合省 影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室,有条件的建立康 2、查一、二级科 复医学科、临床营养科/室。 室设置情况。 级卫生行政部门规 (2)二级科室或专业组: 3、查前一年手术 1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内 和 住 院 的 前 十 位 定的标准。 科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。 病种。 2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专 (详见附件 1) 业科室(专业组)中至少3个。 3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。 4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。 5)中医科:中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。

【B】符合“C”,并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 (1)内科:二级专业科室中至少1个。 (2)外科:二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全,无科室缺失。如专业不齐全,应有卫生行 政部门支持性文件。 【A】符合“B”,并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到 省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1、查卫生行政部 门的文件, 看有无 重点科室。 2、查卫生行政部 门的文件, 看有无 支持条款。 同B

【C】 1、对照附件及标 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫 准看是否符合。 2、查工程技术人 医技科室服务能满 生行政部门规定的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 员一览表 足临床科室需要, 1、查临床、医技科 【B】符合“C”,并 项目设置、人员梯 室、 主任一览表 (含 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 队与技术能力符合 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源 职称)。 2、 现场查看是否达 省级卫生行政部门 共享。 标。 1.1.4.1 规定的二级医院标 【A】符合“B”,并 准。 (详见附件 2) 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称>30%。 二、科学规范的内部管理机制 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.2.1 坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医 1、查医院宗旨、 1.2.1.1 院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。 院训及发展规划 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 看是否体现。 坚持公立医院公益 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审 2、查保障基本医 前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资 疗 服 务 的 相 关 制 性, 把维护人民群众 料。 度和规范。 (1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 3、现场查卫生行 健康权益放在第一 (2)完成边远地区医疗服务援助项目。 政部门指定的社 (3) 开展或举办多种形式社会公益性活动 (如义诊、 健康咨询、会 公 益 项 目 完 成 位。 募捐等)。 资料。 (4)其他项目。 1、 看卫生行政部门 文件。 2、同 B

【B】符合“C”,并 1、查医院文件, 1.有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、看 有 无 控 制 费 用 降低成本、控制费用的措施。 的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒 2、查获得嘉奖的 体、社会好评或获得嘉奖。 情况。 1、 看相关总结及数 据 (平均门诊费用、 平均住院费用、药 占比、新农合病人 【A】符合“B”,并 实际报销比例等) 。 1.深化公立医院改革取得成效。 2、 现场进行满意度 2.社会调查满意度高。 测定,参考医院自 行开展的满意度测 定结果(按 60﹪、 40﹪计) 1.2.2 按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作。 1、看有无相关制 【C】 度,看是否能起到 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 保证作用。 1.2.2.1 2.严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。 2、 看培训计划和每 半年评估总结。 按照卫生行政部门 查效果评价, 看是 规定,落实住院医 【B】符合“C”,并 否收集工作的意 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施 师规范化培训工 见和建议, 是否采 评价并收集其工作的意见和建议。 纳建议。 作。 【A】符合“B”,并 查有无持续改进的 根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训的管 措施和方法。 理。 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改 进的重点项目。 1、查有无实施方 案, 是否以文件形 【C】 式下发到各科室。 1.根据《临床路径管理指导原则(试行)》,遵循循证医学原 2、查有无实施方 1.2.3.1 则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。 案并以文件形式 将推进规范诊疗、 2.根据本细则的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方 下发到各科室。 3、查有无本院级 临床路径管理和单 案。 诊疗指南、 操作规 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 范和质量管理方 病种质量控制作为 案。 查有无专门部门 推动医疗质量持续 【B】符合“C”,并 (医务科) 及专人 改进的重点项目。 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行 对 上 述 工 作 每 季 情况定期检查分析,及时反馈,改进。 度检查、 分析和改 进。

1、查专业数及病 种数, 查入组率完 【A】符合“B”,并 成率。 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入 2、查上述六个病 组率、入组后完成率符合要求。 种是否规范管理 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感 ( 检 查 相 关 资 料)。 染六个病种等实行病种规范管理,有完整的管理资料。 3、查信息科及医 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 务科有无系统及 运行情况。 二、科学规范的内部管理机制 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.2.4 提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医 等候时间。 1、 查相关记录及材 料,看是否进行系 【C】 统调研(指整个服 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 务流程多科协作的 调研)。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 查相关材料看是 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措 2、 1.2.4.1 否系统调研 施。 3、查有无措施,是 提高工作效率, 优化 否根据调研结果 医疗服务流程, 缩短 【B】符合“C”,并 1、 查是否落实整改 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整 措施 (包括看现场) 患者诊疗等候时间 改措施。 2、 查实际住院等候 时间 2.缩短患者住院等候时间。 3、 现场查门诊及住 和住院天数。 院排队情况 3.门诊等候时间缩短,无排长队现象。 4、 现场查医技报告 4.医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短 完成情况 预约时间。 【A】符合“B”,并 查有关报表 评审前三年平均住院天数、 患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机 构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药 物临床应用指南》 和《国家基本药物 处方集》及医疗机 构药品使用管理有 关规定,规范医师 1、查有无相关规 定及监管体系 (指 【C】 医院及科室二级 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药 监督体系) 2、查医务、药剂 物处方集》,优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 等 科 室 是 否 有 专 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行 人 对 优 先 合 理 使 用基本药物进行 督查、分析及反馈。 督查、分析及反 馈。

处方行为,确保基 【B】符合“C”,并 本药物的优先合理 1.国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、库存 使用。 量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分 析、调整反馈,满足基本医疗服务需要。

1、查医院用药目 录,查 基本药 物采购及库存量。 2、查医务、药剂 科每半年的总结 分析和调整反馈 资料。

【A】符合“B”,并 查基本医疗对象 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的 使 用 国 家 基 本 药 比例符合省卫生行政部门的规定。 物比例。 1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 1.2.6.1 从严控制公立医院 特需服务规模。 【B】符合“C”,并 1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 【A】符合“B”,并 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。 三、承担政府指令性任务 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1、 查控制特需服务 规模的措施和动态 管理机制。 2、 查特需服务门诊 量、床位数及住院 病人数。 1、同 C 2、同 C

1、同 C 2、同 C

1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与 医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。 1、查院长目标管 理责任制具体内 容,查工作计划和 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体 实施方案。 2、查有无专门部 实施方案。 门及人员负责支 援协调工作。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 3、查有无重点扶 3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,选择 持 计 划 并 组 织 实 施。 2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4、看是否将支援 服务纳入晋升考 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 评内容。 1、 查有无职能部门 【B】符合“C”,并 加强监督管理。 2、 查医院是否做到 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 每半年进行实地检 2.定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。 查总结。 【C】 1.3.1.1 将对口支援基层医 疗机构 (以下简称基 层医院) 工作纳入院 长目标责任制与医 院年度工作计划, 有 实施方案,专人负 责。

【A】符合“B”,并

具体看一家医院重 通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能力建设取得显著 点科室能力建设情 况。 成效。 1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》 等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1、查有无专门部 门负责传染病管 【C】 理工作。 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2、查是否确定专 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。人负责上述工作。 3、现场查看是否采 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接 取必要的治疗和控 触者采取必要的治疗和控制措施。 制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物 4、现场查医疗废物 的消毒和无害化处 实施消毒和无害化处置。 置工作。 5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者 5、现场查看预检 分诊制度落实情 应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 况,查看发热门诊 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障 及肠道门诊情况。 措施。 6、现场查传染病 7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助 医 疗 救 助 制 度 和 服务落实情况,查 服务。 新生儿卡介苗和 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 乙肝首针接种工 作。 1、查门诊、病房 传染病登记本和 【B】符合“C”,并 上报情况,查消毒 1.门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔 隔 离 及 医 疗 废 物 处置情况。 离、医疗废物处理规范。 2、查院感办对传 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文 染 病 管 理 监 督 检 查及总结分析记 录,至少每半年一 件)。 次。 【A】符合“B”,并 持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病 同 B 播散。 三、承担政府指令性任务 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.3.2.1 根据《中华人民共 和国传染病防治 法》和《突发公共 卫生事件应急条 例》等相关法律法 规承担传染病的发 现、救治、报告、 预防等任务。

1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

1、查有无针对性 的健康教育与健 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以 康 促 进 以 及 健 康 咨询、保健等公益 及健康咨询、健康保健等公益性活动。 性活动。 2、查社会公益活 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 动开展情况。 1.3.3.1 3、查医院是否开 开展健康教育与健 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的 展 禁 烟 宣 教 及 督 查,有无统一的禁 康促进、健康咨询、 烟标志。 禁烟标志。 健康保健等多种形 式的公益性社会活 【B】符合“C”,并 动。 查医院是否每半 年进行一次效果 开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、健康促进、 评价,对存在的问 题是否持续改进。 健康咨询等公益性活动有定期效果评价,持续改进。 【A】符合“B”,并 医院达到无烟医院标准。 1.3.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行 状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可 靠。 【C】 1.3.4.1 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按 根据《中华人民共 规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药 等相关信息报送工作。 和国统计法》与卫 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 生行政部门规定, 完成医院基本运行 【B】符合“C”,并 状况、医疗技术、 落实信息报送前的审核程序,实行信息报告问责制。 诊疗信息和临床用 药监测信息等相关 【A】符合“B”,并 数据报送工作,数 当地卫生行政或统计部门提供信息显示,近三年内: (1)未发生统计数据上报信息严重错误。 据真实可靠。 (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。 四、应急管理 1、查有无相关信 息报送的制度和 流程,是否能按规 定完成报送工作。 2、查有无保证的 具体核查措施。 现场查有无落实信 息报送前的审核程 序,是否实行信息 报告问责制。 现场查能否达到无 烟医院标准。

【C】

查看县区卫生局信 息报送情况。

评 审 标 准









评审方法

1.4.1 遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度, 承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工 作。 1、抽查2-3人看是 否了解有关法律 法规和各级政府 【C】 应急预案的内容。 2、查医院相关文 1.各级各类人员了解国家有关法律、 法规和各级政府制定的应急 件 和 方 案 看 是 否 明确功能和任务。 预案的内容。 3、查既往医疗救 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 援工作的相关记 1.4.1.1 录。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4、查既往参与公 遵守国家法律、法 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 共卫生事件防控 工作的记录材料。 规, 严格执行各级政 5.有完备的应急响应机制。 5、查是否建立应 府制定的应急预案, 急响应机制,是否 完备。 主要承担本县域内 1、查是否明确主 【B】符合“C”,并 突发公共事件的医 1.有主管职能部门负责应急管理工作, 相关人员熟悉应急预案以 管职能部门,查相 关人员是否熟悉 疗救援和突发公共 及医院的执行流程。 应急预案以及医 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完 院的执行流程。 卫生事件防控工作。 2、同C3、4、 整资料。 【A】符合“B”,并 1、同B2、看有无 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援 (三人以上) 或突发 总结分析。 2、查有无典型案 公共卫生事件防控工作均有总结分析。 例。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施,有成效(用案例说明)。 1.4.2 建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机 制。 1、 查医院文件看是 否成立领导小组, 是否明确职责。 【C】 2、查应急工作方 1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。 案,看是否有应急 1.4.2.1 指挥系统。 2.有医院应指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。 3、 查医院文件看是 建立健全医院应急 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 否有主管部门负责 日常应急管理工 管理组织和应急指 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 作。 4、 查主管部门履职 挥系统,负责医院 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 情况。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 5、 查应急工作方案 应急管理工作。 看是否明确各部门 7.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。 各科室负责人的具 体职责与任务。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 6、 查总值班制度看 是否明确职责和流

程。 7、 查方案看有无应 急队伍及组成情 况,看是否明确职 责。 8、 抽查相关人员履 职要求。

【B】符合“C”,并

1、查有无协调机 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协 制,是否有明确的 协调部门和协调 调部门和协调人。 人。 2.有信息报告和发布相关制度。 2、查是否有信息 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰, 跨度合理, 覆盖应急反应 报 告 及 发 布 的 相 各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和 关制度。 3、同C⑦ 医学装备部门的支持。 1、查是否开展应 【A】符合“B”,并 急演练及总结分 1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进 析,是否进行评价 及持续改进。 行评价,持续改进应急管理工作。 2、查是否建立发 2.有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息 言人制度,是否得 到批准与授权。 发布。 四、应急管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完 善各类应急预案,提高快速反应能力。 【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险 评估和分类排序,明确应对的重点。 查看医院是否进行 风险评估及分类排 序,是否明确应对 的重点。

1.4.3.1

开展灾害易损性分 【B】符合“C”,并 析, 明确医院需要应 有灾害易损性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院 对的主要突发事件 的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。 及应对策略。

查医院是否根据C 作出分析报告,是 否提出加强应急 管理的措施。 查医院是否每年 【A】符合“B”,并 进行灾害易损性 定期进行灾害易损性分析,对应对的重点进行调整,对相应预 分析,对相应预案 进行修订,并开展 案进行修订,并开展再培训与教育。 再培训工作。

1、查医院是否制 订各种专项预案, 【C】 是否明确突发公 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案, 明确应对不同 共 事 件 的 标 准 操 作程序。 突发公共事件的标准操作程序。 2、查医院总体预 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案, 明确在应 案及部门预案,是 否明确各部门、各 急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应 级 各 类 人 员 责 任 及应急程序。 1.4.3.2 行动的程序。 3、查有无相应工 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资 作 预 案 , 有 无 人 编制各类应急预案。 员、应急物资、应 源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 急通讯工具等方 (★) 面的具体落实。 查是否编制应急 【B】符合“C”,并 预案手册,各部门 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类 及 各 级 各 类 人 员 是否知晓自身职 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 责与流程。 查总体预案和专项 【A】符合“B”,并 预案是否每二年修 定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。 订一次, 持续完善。 1.4.4 开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急 能力。 【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划, 定期对各级各类 人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力 1、查医院是否有 安全知识及应急 技能培训及考核 计划并落实。 2、查医院防灾训 练开展情况。 3、查应急演练情 况。

的培训,组织考核。 1.4.4.1 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 开展全员应急培训 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 【B】符合“C”,并 1、查培训考核内容 和演练, 提高各级、 1.培训考核的内容涵盖了本地区、 本院需要应对的主要公共突发 看是否涵盖主要公 共突发事件。 各类人员的应急素 事件。 2、抽查相关人员技 能情况。 质和医院的整体应 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3、查内、外联合应 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 急演练情况。 急能力。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演 4、查综合演练情 况。 练。 【A】符合“B”,并 应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。 四、应急管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 抽查 20 人看员工知 晓率。

1.4.4 开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急 能力。

1、 查停电的总体预 案和主要部门应急 预案。 2、 查医院是否明确 【C】 应急供电的范围, 确保重要科室供 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 电,是否实施应急 2.明确应急供电的范围、 实施应急供电的演练, 确保手术室、 ICU 供电的演练。 3、现场查看相关 等主要场所应急用电。 科室看应急设施 是否完备, 看各病 3.配备充分的应急设施,如各个病区都设臵有应急用照明灯。 区 是 否 有 应 急 照 明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 4、查员工知晓停 电应对程序的情 5.供电部门24小时值班制,有完整的交接班记录。 况。 5、查电工班24小 时交接班记录。 1.4.4.2 医院有停电事件的 应急对策。 1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带 负荷试验,并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3、查每月检查接 3.定期检查接地系统,对手术室、ICU、医技科室大型设备、计 算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 地系统及重要部 门接地常规维护 的记录。 【A】符合“B”,并 1、查相关记录。 1.有停电及应急处理的完整记录,记录时间精确到分,有处理 2、 查主管部门的督 查记录和改进材 人员的签名。 料。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 【C】 1、查有无储备计 划。 2、 查有无管理制度 及审批程序。 3、 查有无必备储备 物资目录,查使用 登记率。 2、查相关应急措 施。 【B】符合“C”,并 1、查每半年检修 维护和带负荷试 验的记录。

制订应急物资和设 1.有应急物资和设备的储备计划。 备储备计划,且有 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 严格的管理制度及 3.有必备物资储备目录,有应急物资和设备的使用登记。

审批程序,有适量

1、查自查记录。 2、抽查物资、设 应急物资储备,有 1.应急物资和设备有定期维护,确保效期,自查有记录。 备与目录符合情 现场看储存物 应对应急物资设备 2.现库存的储备物资与目录相符,有适量的药品器材、生命复 况, 资是否满足应急 需要。 短缺的紧急供应渠 苏设备、消毒药品器材与防护用品,有水与食品的储备。 3、查职能部门监 管记录。 道。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”,并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 五、临床医学教育及科研 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 查是否有紧急供应 的协议并满足应急 需要。

【B】符合“C”,并

1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才的指令 性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。 1、查师资一览表 (包括职称、学 历、自身接受培训 【C】 1.医院具有能够承担基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室) 的情况,带教经历 等)。 人才培养的师资。 1.5.1.1 2、现场查看设备 2.有保证培训实施的设备设施。 设施(包括教室、 师资、 设施符合承担 课桌椅、电脑、投 影等设备)。 基层医疗机构 (乡镇 【B】符合“C”,并 看卫生行政部门 卫生院、村卫生室) 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构(乡镇卫生院、 的文件。 村卫生室)人才培养中心或基地。 人才培养要求。 【A】符合“B”,并 1、看市级卫生行 1.可承担本县域之外的基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室) 政部门的文件。 人才培养。 2、查医院培训档 2.评审前三年中培训基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室) 案。 人才数量呈逐年递增。 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。 【C】 1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 1、 查相关学校的教 学计划安排,医院 安排的授课情况 等。 2、 查卫生行政部门 的文件。 3、 查市级继教班开 展情况。

1.5.2.1 承担医学院校医学

生的临床教学和实 【B】符合“C”,并 查看相关记录。 习任务或承担本地 承担本县域内的全科医师培养,有可追溯的记录。 【A】符合“B”,并 1、 查卫生行政部门 区全科医师培养。 1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能,有可追溯的 的文件和医院的相 记录。 关记录。 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务,有可追溯的 2、 查教学和实习档 记录。

案。

1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 1、查医院是否明 确继教管理组织, 是否制订管理制 度和规划及实施 【C】 1.有继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、 方案,是否有资金 支持和提供培训 实施方案,提供培训条件及资金支持。 条件。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量 2、查是否明确专 监督。 门部门及专人负 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上,有可追溯的 责 继 教 项 目 管 理 工作。 记录。 1.5.3.1 3、查每年承担的 市级继教项目数, 开展继续医学教育 查继教项目材料。 1、查是否有继教 工作。 【B】符合“C”,并 学分管理档案,是 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 否完善。 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 2、查是否与定期 考核和晋升挂钩。 3.继续医学教育学分完成率90%以上。 4.评审前二年,每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上,3、查继教学分完 成率。 有可追溯的记录。 4、同C3 【A】符合“B”,并 评审前三年,每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上, 同C3 有可追溯的记录。 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与,开展与本区域常见病、多发病相关的调查 研究,提供适当的经费、条件与设施,取得成果。 1、查有无制度支 持鼓励相关调查 【C】 1.有制度支持鼓励医务人员参与,根据本区域常见病、多发病 研究。 2、 查是否具有与医 开展的相关调查研究。 院医疗水平相适应 1.5.4.1 2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设 的科研课题及课题 有制度支持鼓励医 计及研究能力。 开展情况。 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 3、查参与外来科 务人员参与,根据 研课题及研究情 4.提供适当的经费、条件与设施。 本区域常见病、多 况。 1、 科教科对上述工 发病开展的相关调 作有监管、有追踪 查研究的,提供适 【B】符合“C”,并 和评估、有改进意 当的经费、条件与 1.职能部门对工作有监管,有追踪、有评估与持续改进。 见,看相关记录。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 2、 查看有无激励政 设施,取得成果。 策并落实。 【A】符合“B”,并 查看调查研究成果 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3 推广情况。 项。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选,县医院为必选) 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 【C】 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务,有实施方案与措 施。 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。 3.承担县域内居民的常见病、 多发病、 危急和部分疑难重症的诊 治任务,加强与专业公共卫生机构的联系与合作,解决影响群 众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。 1、有完成医改目 标任务的实施方 案和措施。 2、查社会公益性 活动开展情况。 3、查看解决肿病、 心脑血管病、糖尿 病等医疗与预防 工作情况。

1.6.1.1

承担本县域内公立 【B】符合“C”,并 参加本县域内医疗急救服务网络, 承担本县紧急医疗救治工作,查 看 县 区 政 府 文 件和县区卫生行 医疗卫生中心的功 接受群体伤病 政部门文件。 员院内急救或转诊、调配任务。 能和任务。 【A】符合“B”,并 1.在综合性医疗服务的基础上, 不断拓展临床服务领域、 具有提 供专科(二级诊疗科目)急诊服务的能力。 2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络, 承担院前 急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。 1、查看能否提供 脑外、骨科、心血 管、神经内科等急 诊服务。 2、查是否建立急 救服务网络及运 行情况。

1.6.2 在主管部门组织下,承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农 村三级医疗卫生服务网络。 1、查卫生行政部 门文件,看有无组 织图示。 2、查有无相关工 作制度与保障程 序。 1、查有无分级医 乡镇卫生院、村卫 【B】符合“C”,并 疗双向转诊工作 1.有以本医院为中心, 与乡镇卫生院、 村卫生室分工协作的分级 制度与程序。 生室为基础的农村 2、查有无具体工 医疗、双向转诊工作制度与程序。 三级医疗卫生服务 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转 作 方 案 和 措 施 保 障上述工作实施 诊”的实施,并取得成效。 网络。 并取得成效。 【C】 1.根据卫生部门指令, 在职能部门组织下, 初步建立与完善以乡 镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络,有 1.6.2.1 组织图示。 承担建立与完善以 2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 【A】符合“B”,并 查有无实施案例看 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例,证实获得持续改 能否体现改进成 进的成效。 效。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选,县医院为必选) 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.6.3 学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 【C】 1.一级科室: (1)内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染 性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉 科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。 1、现场查一级学 (2)有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。 科设置情况。 2.二级科室或专业组: 2、查二级学科设 (1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾 置情况。 内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少4个。 3、查中医科专业 (2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等 组设置情况。 专业科室(专业组)中至少 4 个。 4、查看病历(归 1.6.3.1 (3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。 档和运行)急会诊 及专科会诊执行 学科专业设臵与诊 (4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。 3.中医科:内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸 情况。 疗技术能力在本县 科、推拿科等专业科室(专业组)中至少2个。 4.有病历可证实,需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得 域内同级医院中具 (内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专 业组)专科会诊(抽查住院病历证实,下同)。 有优势明显。 【B】符合“C”,并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1~2个。 1、看卫生行政部 2.有病历可证实,需急诊会诊患者 85%以上可在30分钟内获得 门文件。 (内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专 2、同C4 业组)专科会诊。 【A】符合“B”,并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 (1)内科:二级专业科室中至少1个。 1、同B1 (2)外科:二级专业科室中至少1个。 2、同B2 2.有病历可证实,需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得 (所已经设臵临床全部二级科室或专业组的服务)专科会诊。 1.6.4 根据政府指令,接受城市三级医院对口支援的医院,达到二级医院标准, 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专 人负责。 1、查院长目标责 任 责任与年度工 作计划,查有无具 【C】 1.6.4.1 1、受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制 体实施方案。 2、查是否有专人 政府指令的受援的 与医院年度工作计划,有实施具体的方案。 负责对口支援工 二 级 医 院 , 应 将 2、有专人负责,对口支援工作,保证达标工作进行。 作。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 3、抽查相关人员 “达标工作”任务 对实施方案内容 的知晓情况。 作为院长目标责任 【B】符合“C”,并 制与医院年度工作 用当年案例证实在以下二方面能有提升: 计划, 有实施方案, (1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症 现 场 检 查 核 实 医 院提供的相关案 专人负责。(★) 的诊治任务,解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提 例。 升。 (2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务,组织建立本县域

内医疗急救服务网络,承担日常院前急救救治任务的能力有一 定提升。

【A】符合“B”,并 1、 查相关数据与案 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 例看是否完成达标 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血,与其 工作。 它威胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI)、2、查有无相关数 急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进 据 显 示 救 治 效 率 步,其能力在本区域具有明显优势。 提高并有优势。 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务(可选,县医院为必选) 评 审 标 准 评 价 要 点 2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长 期预约。 评审方法

1、现场查看预防 诊疗服务的模式。 【C】 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务,如电话、网络、2、现场查看门诊 是否实行分时段 2.1.1.1 现场等预约形式。 预约诊疗服务。 3、查出院复诊患 实施多种形式的预 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 者是否实行中长 约诊疗与分时段服 期预约。 务, 对门诊和出院复 【B】符合“C”,并 现场查看相关记录 诊患者实行中长期 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服 率看是否均开展预 务。 约诊疗服务。 预约。 【A】符合“B”,并 查看相关登记资料 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理,登记资料 看是否完善。 完整。 2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。 1、查医院是否明确 职能部门负责统一 工作。 2、查有无工作制度 【C】 和流程,是否规范。 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 3、现场查看有无公 2.1.2.1 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。 开的医疗信息是否 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 方便获取。 有预约诊疗工作制 4.有出诊医师管理措施,变动出诊时间提前公告。 4、现场查有无管理 措施,变动出诊时 度和规范,有可操 5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 间是否提前公告。 5、抽查相关人员看 作流程,提高患者 是否熟知。 预约就诊比例。 1、现场查看有无信 【B】符合“C”,并 息化平台。 1.有信息化预约管理平台。 2、查是否明确专人 负责预约工作。 2.有专人负责预约具体工作。 3、查对中长期预约 3.对中长期预约号源有统一管理和协调。 号源是否有统一管

理和协调。

1、查看相关登记 与统计报表。 【A】符合“B”,并 2、查相关分析报 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 告。 2.对预约诊疗情况进行分析评价,持续改进预约工作。 3、查上述科室分 3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预 时段预约工作制 约,要有工作制度并实施考核。 度和实施考核情 况。 2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事 晚间门诊和节假日门诊。 1、查有无改善门诊 服务的具体措施。 【C】 2、查是否有绩效考 1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。 评和分配政策明 2.有绩效考评和分配政策明示,相关医务人员知晓。 2.1.3.1 示,抽查相关医务 人员的知晓情况。 有改善门诊服务、 1、现场测评满意 【B】符合“C”,并 方便患者就医的绩 1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度 度。 2、查是否开展调 效 考 评 和 分 配 政 的评价。 研,是否根据调研 2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研,合理配设医 结果合理配设医疗 策,支持医务人员 疗资源。 资源。 从事晚间门诊和节 1、查门诊部对上 【A】符合“B”,并 述工作定期检查 假日门诊。 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况,进行定期分 和分析评价,看有 无改进措施。 析评价,有持续改进措施成效评价的记录。 2、现场调查满意 2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。 度。 2.1.4 建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 【C】 1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议,有规范,有 1、查协议,看是否 有规范和流程。 流程。 2、查协议,看是否 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议,有规范,有 有规范和流程。 流程。 1、查相关培训与 2.1.4.1 督导检查的记录。 【B】符合“C”,并 建立与挂钩合作的 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患者可携带 2、现场抽查预约 转诊患者情况。 基层医疗机构的预 转诊全部病历资料。 3、看相关记录。 3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约转诊 4、查医务科是否 情况进行分析评价。 约转诊服务。 进行分析评价并 指导改进。 【A】符合“B”,并 1、现场查有无信息 1.信息系统支持病历资料协同传输。 系统支持。 2.预约转诊服务已经实施一年以上,有持续改进转诊工作的措 2、同 B3 施。 二、门诊流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.2.1 优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待, 改善患者就医体验。 1、现场看门诊布 局情况,门诊楼是 否分层挂号收费, 【C】 标识是否清楚,是 1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷,门诊楼分层 否 有 导 诊 指 示 路 线图。 挂号收费,门诊标识要清楚,有导诊指示线路图。 2.2.1.1 2、查门诊工作制 2.有门诊管理制度并落实。 度及落实情况。 优化门诊布局结构, 3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车,显著位置 3、现场查门诊便 设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。 民措施落实情况。 完善门诊管理制度, 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置 4、查有无缩短等 候时间的措施。 落实便民措施, 减少 的相关制度与程序。 5、查有无优先处 置的相关制度与 就医等待, 改善患者 程序。 1、查是否有措施 就医体验, 有急危重 【B】符合“C”,并 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和 及落实情况。 2、看有无减少就 症患者优先处置的 连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊分层挂号、或科 医 环 节 的 信 息 支 制度与程序。 持系统(一卡通系 室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 统等)。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 3、查C5落实情况。 【A】符合“B”,并 查有无分析评价, 门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。 是否持续改进。 2.2.2 公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当 提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。 1、 现场查以几种方 【C】 式提供出诊信息, 1.以多种方式向患者提供出诊信息,并及时更新。 是否及时更新。 2.医务人员按时出诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时 2、 查有无替代方案 告知患者。 并及时告知患者。 3.有咨询服务,帮助患者有效就诊。 3、 查有无咨询服务 2.2.2.1 站及服务情况。 1、现场查看能否 公开出诊信息,保 主动指导患者。 【B】符合“C”,并 2、查门诊满意度 障医务人员按时出 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊 调 查 表 是 否 有 专 疗环节。 人统计结果,每月 诊。 提供咨询服务, 2.门诊满意度调查表设专人统计其结果,每月公示并奖罚。 公示并与奖惩挂 3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等;考评活 钩。 帮助患者有效就 动能促进提高医务人员按时出诊率。 3、查绩效考评方 案看是否含有上 诊。 述内容。 1、 查满意度调查表 【A】符合“B”,并 调查及统计分析评 1.开展满意度调查等措施,不断完善门诊服务。 价情况。 2.医务人员出诊情况有登记与分析评价,持续改进出诊服务。 2、 查登记及分析评 价。 2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配 合。 1、 查有无实时监测 2.2.3.1 【C】 措施 (监控录像) 。 根据门诊就诊患者 1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调配方 2、 查有无医疗资源 调配方案(门诊病 流 量 调 配 医 疗 资 案。 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 人突然增多或急诊 源,做好门诊和辅 病人突然增多等) 。

助科室之间的协调 配合。 【B】符合“C”,并 1.门诊满足患者就诊需要,无因医院原因出现退号现象。 2.普通医技检查能满足门诊需要,当日完成检查和报告。

3、查有无协调机 制。

1、现场查有无退 号,询问原因。 2、 查医技科室当日 报告完成率。 查是否有应诊情况 【A】符合“B”,并 分析评价,是否得 有门诊就诊情况分析评价,持续改进门诊工作。 到持续改进。 1、查有无应急预 【C】 案,内容是否全 1.有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通 面。 讯保障、后勤保障等。 2、查有无确保及 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 时启动的程序和 措施。 2.2.3.2 1、查是否有预警 系统。 有门诊突发事件预 【B】符合“C”,并 2、现场抽查相关 1.有门诊突发事件预警系统,能有效地识别预警信息。 警 机 制 和 处 理 预 2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报 工 作 人 员 能 否 识 别预警信息并掌 案,提高快速反应 告和处理流程。 握突发事件报告 和处理流程。 能力。 1、现场模拟启动、 【A】符合“B”,并 看各相关部门响 1.根据预警级别,及时启动应急预案,有案例证实在启动应急 应情况。 预案后,相关部门能积极响应。 2.有 2、查有无分析评 应急事件分析评价,持续改进应急管理。 价,是否得到持续 改进。 2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。 1、查有无调配机 【C】 制。 2.2.4.1 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 2、 查有无人力资源 根据门诊就诊患者 2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 应急调配的制度。 流量配套医疗资 1、查有无相关措 【B】符合“C”,并 施。 源。有改善门诊服 1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使门诊 2、查有无措施使 务、方便患者就医 资源利用率最大化。 门诊资源利用率 的绩效考评和分配 最大化。 政策。 【A】符合“B”,并 查是否密切挂钩。 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.3.1 合理配臵急诊资源,配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配臵 急救设备和药品,符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。 2.3.1.1 评审方法

1、现场查布局, 设备设施是否符 【C】 设备设施符合 《急诊科建设与管理指南 (试行) 合相关要求。 》2、查医务科相关 急诊科布局、 设备设 1.急诊科布局、 和《医院感染管理办法》的相关要求。 人员是否熟悉基 施符合 《急诊科建设 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 3.急诊至少设内、外科专业,急门诊有条件的设妇、儿急门诊。本要求。 3、查急诊专业设 与管理指南 (试行) 》 置情况。

的要求。

2.3.1.2 急诊科应当配备足 够数量,受过专门 训练,掌握急诊医 学的基本理论、基 础知识和基本操作 技能,具备独立工 作能力的医护人 员。

【B】符合“C”,并 现场查及诊科位 急诊科有单独的区域,辅助检查、药房等区域距离急诊科的半 置 及 与 相 关 医 技 径较短,提高急诊服务效率。 科室之间的距离。 【A】符合“B”,并 查有无不断改进 医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南(试行)》的基 的 措 施 并 得 到 落 本要求过程中,有不断改进的措施,并获落实。 实。 【C】 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%, 医师梯队结构 合理。 1、查急诊科医师 2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格 值班表, 护士排班 的医师担任。 表,科主任、护士 3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%, 护士梯队结构 长 任 职 资 格 及 工 合理。 作年限等。 4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急 2、查医务科、护 诊临床护理工作经验的护士担任。 理部是否熟悉急 5.若设急诊监护室,则由专职医师与护士负责,单独排班、值 诊 科 人 员 配 备 要 班。 求。 6.若设急诊病房,则由专职医师与护士负责,单独排班、值班。 7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 【B】符合“C”,并 1、查急诊科医师 1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。 一览(含职称) 2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。 2、查急诊科护士 3.若设急诊手术室,则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 一览表(含职称) 【A】符合“B”,并 1.急诊科固定(1年以上)的急诊医师不少于在岗的医师70%。 1、同B1 2.急诊科固定(1年以上)的急诊护士不少于在岗的护士80%。 2、同B2

1、查急诊科医护 人员急诊专业培 训情况, 查考核记 录。 2、查急诊科年度 培训计划和落实 情况。 1、查科室对轮转 专业培训,能够胜 【B】符合“C”,并 医师和护士质量 任急诊工作,考核 1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的 与 安 全 培 训 与 教 育的记录。 达到“急诊医师、 记录。 护 2.无毕业三年以下医护人员独立执业。 2、抽查急诊科值 班人员工作年限。 士技术和技能要 【A】符合“B”,并 求”。 1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能” 1、同C1 2、查再培训记录 要求。 2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 看 间 隔 时 间 及 技 能评价是否合适。 2年,有记录。 1、现场查有无急 诊服务流程 (常见 2.3.1.4 【C】 急诊)。 急诊抢救工作由主 1.有统一规范的急诊(含抢救)服务流程。 2、查是否明确各 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 科室各部门职责 治医师以上(含主 3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 分工与服务时限 4.连贯不间断的急诊服务,至少做到: 要求。 治医师)主持与负 (1)内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急 3、查病历看急诊 责, 急诊服务及时、 诊服务。 抢救是否由主治 (2) 药学、 医学影像 (普通放射) 临床检验等部门能提供“24 医 师 及 以 上 人 员 、 安全、 便捷、 有效, 小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 负责。 4、现场查能否提 提高急诊分诊能 供连贯不间断服 【C】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训,能够胜任急诊工作, 考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”,有考核记录。 2.若设急诊监护室,则固定医师与护士均经ICU专业培训,技能 2.3.1.3 考核合格。 急诊医务人员经过 3.有年度的培训计划并组织落实。

力。

务。

【B】符合“C”,并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作,提供“24小时×7天”连贯 1、同C④ 不间断的急诊服务。 2、同C④ 2.医学影像(CT、超声等)、输血部门能提供“24小时×7天” 3、同C④ 连贯不间断急诊服务。 4、查医务科对急 3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间 诊 抢 救 工 作 的 监 断的心肺复苏等抢救设备,有后勤保障支持服务要求。 督评价, 持续改进 4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价,对存在问题有持续改 工作是否落实。 进措施并得到落实。 【A】符合“B”,并 1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 1、同C④ 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的 2、同C④ 急诊服务。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.3.2 落实首诊负责制,与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 1、查有无首诊负 责制,抽查医务人 员是否熟知并执 行。 【C】 2、查急诊运行及 1.有首诊负责制度,医务人员能熟知并执行。 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊 归 档 病 历 看 是 否 符合规范要求。 病历,记录急诊救治的全过程。 3、查有无急诊病 3.有急诊病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士个人 历质控,是否将结 的技能评价。 果纳入个人技能 2.3.2.1 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 评价。 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得 4、查是否建立急 落实首诊负责制, 到连贯抢救。 与 诊转接服务机制。 5、查是否有完善 基层医疗机构建立 的病情与资料交 接。 急诊、 急救转接服务 查急诊登记本看 【B】符合“C”,并 是否标明患者来 制度。 有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程 源、去向,是否有 急救全过程记录 进行追溯,开展质量评价。 可以追溯。 1、查有无信息网 络支持系统,能否 【A】符合“B”,并 1.有急诊信息网络支持系统,实现急诊与院前急救、急诊与院 实现信息对接。 2、查急诊科能否 内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。 事先获得转诊患 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息,提高抢救效率。 者信息,提前做好 抢救准备。 1、 查相关记录看重 大突发事件医疗抢 【C】 2.3.2.2 救是否由院级领导 1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 负责指挥协调。 医院管理部门对急 2.有关职能部门职责明确,负责协调急诊科日常管理。 2、 查有关职能部门 3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 是否做到职责明 诊实施管理与协调。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 确。 3、 查有无紧急情况

下的各科室、各部 门协调与协作流 程。 【B】符合“C”,并 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 【A】符合“B”,并 职能部门对急诊抢救工作有监管,定期评价医院急诊体系对院 内外紧急事件的反应能力,对存在问题有持续改进措施并得到 落实。 2.3.3 加强急诊检诊、分诊,急危重症患者与一般急诊患者分区救治,及时救治 急危重症患者,有效分流非急危重症患者。 【C】 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 2.根据病人病情评估结果进行分级,共分为四级: (1)1 级/A 级:濒危病人。 (2)2 级/B 级:危重病人。 2.3.3.1 (3)3 级/C 级:急症病人。 (4)4 级/D 级:非急症病人。 加强急诊检诊、分 3.检诊、分诊人员经过培训,掌握履职要求。 诊, 及时救治急危重 症患者, 有效分流非 急危重症患者。

查医务科对急诊 急救工作有无监 督管,能否做到每 半年对急救体系 评价一次,得到持 续改进。

1、查有无检诊、分 诊制度并落实。 2、 现场查看是否将 病人分级。 3、抽查检诊、分诊 人员经过培训,能 否掌握分级标准。

2.3.3.2 有急诊留观患者管 理制度与流程,控 制留观时间原则上 不超过72小时。

1、现场查急危重 病患者与一般急 【B】符合“C”,并 诊患者是否分区 1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 救治。 2.急危重症患者得到及时抢救,非急危重症患者得到妥善处置,2、查急诊患者处 有去向登记。 置情况,看有无去 向登记。 查医务科对急诊检 【A】符合“B”,并 诊、分诊工作存在 问题是否提出改进 职能部门对存在问题提出的改进措施,得到落实。 措施, 并得到落实。 1、 查有无留观患者 【C】 的管理制度与流 程。 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。 2、 查急诊留观患者 2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 的留观时间。 1、查急诊留观记 【B】符合“C”,并 录看有无分级查 1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者,有分级查房与 房等制度的落实。 2、抽查相关医师 管理制度与程序。 是否知晓相关制 2.相关医师知晓与履职,及时妥善处。 度。 【A】符合“B”,并 查医务科是否对 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题,提出的改进措施。 执 行 制 度 中 存 在 原则应无超过72小时留观病人(抢救中毒、昏迷或用呼吸机的 的 问 题 提 出 改 进 措施。 病人可适度延长)。 三、急诊绿色通道管理 评 价 要 点 评审方法

评 审 标 准

2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、 脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患 者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。 1、 查有无急诊服务 【C】 流程与规范。 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程 (急诊→医技检查→ 2、 查有无界定相关 住院→手术→介入)与规范。 科室职责与配合的 2.明确界定急诊科、 临床科室、 各医技科室与药房等科室职责与 流程。 配合的流程。 3、现场查“两区” 3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重 布局情况是否相对 症患者“两区”。 独立。 2.3.4.1 【B】符合“C”,并 实施急诊分区救治、 1.对急诊病人数量大的、 危急重抢救病人所占比例大的医院及县 医院,可根据急诊资源的情况,将急诊服务区域从功能结构上 有与医院功能任务 分为“三区” 1、现场查“三区” 划分情况。 相适应的急诊服务 (1)红区:抢救监护区,适用于1级和2级病人处置,快速评估 2、 查医务科履行监 和初始化稳定。 管责任情况,对存 流程与规范, 各科室 (2)黄区:密切观察诊疗区,适用于3级病人,原则上按照时 在问题是否有改进 间顺序处置病人,当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可 措施。 职责明确。 考虑提前应诊,病情恶化的病人应被立即送入红区。 3、查执行时间。 (3)绿区,即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。 3.并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”,并 查是否实行先抢救 医院对需要紧急抢救的急危重症患者,可实行先抢救后付费的 后付费制度与程序 并查执行时间。 制度与程序,并在评审申请前一年已执行。 1、 查医院文件看是 否有重点病种的急 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性 诊服务流程与服务 脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点 时限,是否有技术 病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并且在技术、设 设施方面的保障措 2.3.4.2 施。 施方面提供支持。 查急诊服务体系 对急性创伤、农药 2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技 2、 中相关部门职责是 中毒、急诊分娩、 检查科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确,各司其职, 否明确,能否做到 各司其职。 急性心肌梗死、急 确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 3、 抽查相关责任部 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 性脑卒中、急性颅 门人员知晓情况。 1、 查是否用关键质 脑损伤、高危妊娠 量指标与服务时限 孕产妇等重点病种 【B】符合“C”,并 来管理和协调各相 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服 关科室服务。 的急诊服务流程与 务。 2、查是否就B①开 服务时限有明文规 2.有培训与教育,措施落实到位。 展培训与教育。 抽查职能部门人 定,能落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措 3、 员了解知晓情况, 施。 (★) 查相关记录看是否 有改进措施。 查相关资料看来源 【A】符合“B”,并 与救治效果,评价 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 优势。

2.3.4.3 有保证相关人员及 时参加急诊抢救和 会诊的相关制度。 其他科室接到急诊 科会诊申请后,应 当在规定时间内进 行急诊会诊。

1、 查有无急诊抢救 与会诊相关制度 【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度,有明确的会诊时限规定。(含时限规定)。 抽查相关科室病 2.有病历可证实,需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得 2、 历看急会诊与专科 (内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专 会诊情况。 业组)专科会诊(抽查住院病历证实,下同)。 3、 抽查相关科室人 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 员了解知晓情况及 落实情况。 【B】符合“C”,并 1.有病历可证实,需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得 1、同C② 2、 查医务科监管情 (内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专 况,对存在问题是 业组)专科会诊。 否有改进措施。 2.职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”,并 1.有会诊实施记录, 会诊人员具备相应资质, 会诊时限符合规定,1、 查会诊记录看会 会诊记录完整,持续改进会诊质量。 诊医师资质及会诊 2.有病历可证实,需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得 时限, 会诊记录等。 (内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿 2、同C② 3、 查手术室有关手 科、麻醉科等二级科室或专业组)专科会诊。 术的登记。 3.有病历可证实,严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血,其它威胁 生命需紧急手术)手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 三、急诊绿色通道管理 评 价 要 点 评审方法

评 审 标 准

2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 1、现场查仪器设 【C】 1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》备 及 药 品 配 置 是 否符合基本标准。 的基本标准。 2.3.5.1 2、查保障措施及 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 落实情况。 仪器设备及药品配 1、 查有无专人保养 【B】符合“C”,并 维护。 置符合 《急诊科建设 1.急救设备有专人保养维护。 2、 查急救药品是否 有专人管理。 2.急救药品有专人管理。 与管理指南 (试行) 》 3、 查医务科监管情 3.职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。 况, 有无改进措施。 的基本标准。 现场查看急救设备 【A】符合“B”,并 完好率,查应急调 急救设备完好率100%,处于应急备用状态,有应急调配机制。 配情况。 【C】 1、查操作常规是 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放,方便查询。 2.3.5.2 2.有急诊医护人员技能培训与考核,技能评价与再培训相关制 否随设备存放。 2、查技能培训及 度,并组织实施,对于培训不合格人员实行离岗培训。 医 护 人 员 能 够 熟 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%(一年内,下 考核情况。 3、抽查医护人员 看各种抢救设备 练、正确使用各种 同)。 4.经培训后,医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操 的正确使用率。 抢救设备,掌握各 作技能,正确使用急诊科内的各种抢救设备。 1、同C② 【B】符合“C”,并 种抢救技能,包括 1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 2、抽查急诊主治 医师技能掌握情 2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力,熟练 况。 心肺复苏技能。 掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、 3、查医务科监管 呼吸机使用和创伤急救等技能。 情况,有无改进措

3.职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。

施。

【A】符合“B”,并 同C② 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 2.3.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,能用核心制 度、 岗位职责、 诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价, 促进持续改进。 1、查相关实施方 案和工作记录。 【C】 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理,2、查急诊科规章 制度、技术规范、 并有工作记录。 操作规程。 2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程,保 3、抽查急诊科员 证医疗服务质量。 工对规章制度知 3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度,履行岗位职责。 晓情况和履职情 况。 【B】符合“C”,并 2.3.6.1 1.有统计数据: 1、查急诊科相关 (1)接受急诊诊疗总例数与死亡的例数; 登记,看上述统计 由科主任、护士长 数据。 (2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数; 2、查急诊科每季 与具备资质的质量 (3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比; (4)严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血,其它威胁生命需紧急 度自我总结,看是 否进行评价和改 控制人员组成质量 手术)手術在30分钟内到达手术室的比率; 时,是否有成效。 3、查是否每年对 与安全工作小组, (5)实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数; (6)急诊患者中收入住院例数与比例; 规章制度、技术规 范等进行修订,并 并有开展工作的记 (7)急诊住院占全院住院比例。 2.科室能开展定期评价活动,解读评价结果,有持续改进效果 对 修 订 过 的 内 容 录有能够显示,医 的记录。 进行再培训、再使 3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订,并有 用、再完善。 院与科室能定期评 培训、试用、再完善的程序。 1、查医院相关小 价,持续改进效果 组活动的记录,查 评价及统计数据 的记录。 【A】符合“B”,并 的记录。 1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录, 2、查急诊创伤患 对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记 者是否实施“严重 程度评估”,结果 录。 是滞有分析。 2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”,结果有分析。 3.能运用管理工具开展质量管理工作,有完整的质量管理资料,3、查是否能利用 软件开展质量管 体现持续改进。 理工作,有完整的 资料,体现持续改 进。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方 便患者。 评审方法

【C】

2.4.1.1 完善患者入院、出 院、转科服务管理 工作制度和标准, 改进服务流程,方 便患者。

1、查相关制度执 行情况,看有无相 1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务 关的服务流程。 2、查是否有部门 间协调机制并有 流程。 专人负责。 3、现场查是否能 2.有部门间协调机制,并有专人负责。 为患者提供指导 和各种便民措施。 3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4、现场查有无处 理制度与流程,是 否告知原因和处 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告 理方案。 5、现场查转科病 知患者原因和处理方案。 人是否有医生或 护士护送,是否有 5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接,并有记录。 记录。 1、查有无服务流 【B】符合“C”,并 程培训的相关制 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程 度并执行,是否有 变更后的再培训。 变更时对相关人员进行再培训。 2、查医务科对上 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进 述 工 作 督 查 总 结 反馈情况,是否有 措施。 改进措施。 【A】符合“B”,并 持续改进服务流程有成效。 查改进服务流程是 否有成效。

2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救 并及时办理入院手续。 【C】 2.4.2.1 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 1、 查有无制度与流 程。 2、 查是否规定危重 患者先行抢救。 3、 抽查相关人员是 否知晓, 并能落实。 现场查看危重患者 能否及时办理入院 手续。

有为急诊患者提供 2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。 合理、便捷的入院 3.相关人员均知晓,并能履职。 相关制度与流程, 【B】符合“C”,并 危重患者应先抢救 制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。 并及时办理入院手 【A】符合“B”,并 续。

查医务科对上述工 作督查总结反馈情 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措 况,是否有改进措 施。 施。 【C】

现场看能否分时 段办理出院手续, 办理入院、出院、转院手续便捷,可分时段或床边办理出院手 能 否 提 供 24 小 时 为患者提供办理入 服务。 续,提供24小时服务。 院、出院手续个性 现场查是否有为 【B】符合“C”,并 特殊患者入出院 化服务和帮助。 有为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入 提供的便民措施。 2.4.2.2

院、出院提供多种服务的便民措施。 【A】符合“B”,并

医务科对上述工作 进行督查、总结反 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措 馈情况,是否有改 进措施。 施。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内,在主管部门组织下,医院应建立与实施 双向转诊制度。 【C】 评审方法

1、 查是否建立和实 施双向转诊制度与 2.4.3.1 流程。 1.在职能部门组织下,医院应建立与实施双向转诊制度与流程。 2、 抽查相关人员知 在国家基本医疗保 2.相关人员知晓其制度与流程。 晓情况。 查是否实施双向转 障制度框架内,在 【B】符合“C”,并 诊监管评价,是否 有改进措施。 实施双向转诊服务监管评价,有改善实施双向转诊的措施。 职能部门组织下, 医院应建立与实施 【A】符合“B”,并 双向转诊制度。 1.获得双向转诊的患者例数,近三年呈上升势态。 2.转入、转出的患者例数,在本区域名列前茅。 2.4.4 加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者 提供连续医疗服务。 【C】 1.转诊或转科流程明确,实施患者评估,履行知情同意,做好 相关准备,选择适宜时机。 2.4.4.1 加强转诊、转科患 者的交接,及时传 递患者病历与相关 信息,为患者提供 连续医疗服务。 【B】符合“C”,并 2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理 由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患者或近亲 属、授权委托人的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 1、查转诊或转诊 流程是否明确,是 否履行知情同意, 是否实行评估并 做好相关准备。 2、查经治医师是 否告知转诊或转 科理由,是否知情 同意。 3、查有无病情及 资料交接制度并 落实。 4、抽查相关医务 人员知晓和执行 情况。 1、查双向转诊例 数。 2、查转入、转出的 患者例数。

查医务科对上述工 作进行督查总结反 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措 馈情况,有无改进 措施。 施。 【A】符合“B”,并 持续改进转诊转科服务有成效。 查持续改进是否有 成效。

2.4.5 加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后 医疗、护理及康复措施的知晓度。 【C】 1、查有无出院患 者健康教育相关 制度及落实情况。 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业 2、查出院患者随 的健康教育处方,对出院病人随访(电话或信函)要有数量要 访,预约管理相关 制度及落实情况。 求,并进行详细登记。 1、 现场抽查患者知 【B】符合“C”,并 晓和理解出院后医 1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理 嘱的情况。 2、 查登记本看出院 和康复措施。 后随访的形式和随 访率。 2.开展多种形式的随访,不断提高随访率。 3、 查医务科对上述 工作督查总结反馈 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进 情况,有无改进措 施。 措施。 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.4.5.1 加强出院患者健康 教育和随访预约管 理,提高患者健康 知识水平和出院后 医疗、护理及康复 措施的知晓度。 【A】符合“B”,并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 五、基本医疗保障服务管理 评 审 标 准 评 价 要 点 查持续改进有无成 效。

评审方法

2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,方便 患者就医。 【C】 1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 2.5.1.1 3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。 有基本医疗保障管 4.相关人员熟悉并遵循上述制度。 理制度和相应保障 措施,严格收费服 【B】符合“C”,并 1、 查有无相关部门 或专人负责基本医 疗保障工作。 2、 查有无相关制度 和相应的保障措 施。 3、 查能否提供预约 服务。 4、 抽查相关人员看 是否熟悉并执行上 述制度。

1、查是否开展“先 1.具备条件的医院,实施“先诊疗后结算”等措施,方便患者 诊疗后结算” 服务。 务管理,方便患者 2、 查主管职能部门 就医。 对上述工作督查、 就医。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进 结果反馈情况,查 有无改进措施。 措施。 【A】符合“B”,并 持续改进基本医疗保障管理有成效。 2.5.2 公开医疗价格收费标准,公示基本医疗保障支付项目。 查是否持续改进, 是否有成效。

【C】 1.公示基本医疗保障服务收费标准。 2.公开医疗保险支付项目和标准。 2.5.2.1 【B】符合“C”,并

1、 现场查是否公示 收费标准。 2、 现场查是否公开 医疗保险支付项目 和标准。

1、现场查是否提 供咨询服务。 1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 2、现场查看如何 公开医疗价格收费 2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择,优先推荐基 介 绍 基 本 医 疗 保 障支付项目。 标准和公示基本医 3、查主管职能部 本医疗、基本药物和适宜技术。 门督查、总结反馈 疗保障支付项目。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进 情况,查有无改进 措施。 措施。 【A】符合“B”,并 持续改进基本医疗收费管理有成效。 2.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意。 【C】 1、现场查看是否 提供相关信息。 1.维护参保人员的权益,提供基本医疗保障相关信息。 2、抽查基本医疗 保障服务外诊疗 2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者 项 目 是 否 事 先 征 得知情同意。 的知情同意。 【B】符合“C”,并 查是否做到持续改 进并有成效。

2.5.3.1 保障各类参加基本 医疗保障人员的权

1、 抽查知情同意制 度是否落实到位。 1.告知制度一定要落实到位,并知情同意。 2、 主管职能部门对 益,强化参保患者 上述工作督查总结 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进 反馈等情况,是否 知情同意。 有改进措施。 措施。 【A】符合“B”,并 持续改进保障人员权益服务有成效。 六、保障患者合法权益 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 查是否持续改进并 有成效。

2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 1、查有无相关制 【C】 度并得到落实。 2、查能否提供不 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 患者及其近亲属、 同的诊疗方案。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者进行病情、诊断、3、抽查医务人员 授权委托人对病 看是否熟知并尊 医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。 重患者的合法权 情、诊断、医疗措 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 益。 2.6.1.1

施和医疗风险等具 【B】符合“C”,并 有 知 情 选 择 的 权 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理 解并在病历中体现。 利。医院有相关制 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进 度保证医务人员履 措施。 行告知义务。 (★) 【A】符合“B”,并 持续改进有成效。 2.6.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言,向患者、家属或授权委托人说 明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵,并获得其同意,说明内容应有记录,并履行 书面知情同意手续。 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需 2.6.2.1 要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患 向患者、家属或授 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;

1、抽查病历看患 者或近亲属、授权 委托人签字情况, 是否能做到充分 理解。 2、查督查总结反 馈等情况,查有无 改进措施。 查持续改进是否有 成效。

1、抽查术前谈话、 侵袭性性操作等 谈话 ,看知情同 意等落实情况。 2、抽查相关人员 权委托人说明病情 不宜向患者说明的,应当向患者的家属或授权委托人说明,说 看 熟 悉 和 执 行 情 况。 明内容应有记录,并取得其书面同意。 及治疗方式、特殊 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 治疗及处置,并获 【B】符合“C”,并 查职能部门对上述 工作督查总结反馈 得其同意,说明内 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措 情况,查有无改进 措施。 施。 容应有记录。 【A】符合“B”,并 查持续改进是否有 成效。 持续改进有成效。

2.6.3 开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵守国家法律、法规及部门 规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。 【C】 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.6.3.1 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 开展实验性临床医 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 疗应严格遵守国家 4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 法律、法规及部门 【B】符合“C”,并 1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。 规章,有审核管理 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督, 程序,并征得患者 并有效履行职责。 书面同意。 【A】符合“B”,并 实验性临床医疗项目档案资料完整,对监管情况有评价,有整 改措施与持续改进。 六、保障患者合法权益

评 审 标 准









评审方法

2.6.4 保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。 【C】 1、查有无相关制 度和具体措施。 2、查有无相关制 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 度和具体措施。 3、抽查医务人员 3.医务人员熟悉相关制度,了解不同民族、种族、国籍以及不 对 上 述 制 度 的 知 晓程度。 同宗教患者的不同习惯。 4、抽查医务人员, 4.医护人员自觉保守患者隐私,除法律规定外未经本人同意不 看 保 护 患 者 隐 私 的情况。 得向他人泄露患者情况。 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 【B】符合“C”,并 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3.有主管职能部门监督检查。 【A】符合“B”,并 有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。 2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训,相关医务人 员能够知晓并遵循。 【C】 2.6.5.1 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面 培训。 1、查培训情况。 2、现场查医患沟 医院针对医务人员 通情况,了解医务 2.医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通。人员沟通技巧。 开展维护患者合法 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或 3、查书面知情同 意制度执行情况。 权益、医患沟通等 输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意 培训,相关医务人 手续。 员能够知晓并遵 循。 【B】符合“C”,并 相关医务人员能够知晓并遵循。 抽查相关医务人员 看知晓及执行情 况。 1、 现场看是否能尽 量满足患者的特殊 要求。 2、 查有无协调处理 机制。 3、 查有无主管部门 监督检查此项工 作。 查是否有整改措施 并持续改进。

2.6.4.1 保护患者的隐私 权,尊重民族习惯 和宗教信仰。

【A】符合“B”,并 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。 七、投诉管理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或 指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。

查主管职能部门检 查上述工作的记 录。

评审方法

1、 现场查有无院领 导接待室,有无院 长接待日制度、意 见箱、 投诉电话等。 2、 现场查看是否设 【C】 立专门科室、专人 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉 接待投诉并有登记 电话等。 记录。 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉,并有登记记录。3、 查每半年是否对 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相 员工进行医疗纠纷 2.7.1.1 关法律法规培训和考试,有奖罚措施。 案例分析培训和考 试,是否有奖罚措 贯彻落实 《医院投诉 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 施。 管理办法 (试行) , 》 4、 查是否有相关制 度和明确的流程。 实行“首诉负责 5、 查有无投诉处理 时限并得到严格执 制”, 设立或指定专 行。 门部门统一接受、 处 1、 现场查是否实行 “首诉负责制”。 理患者和医务人员 【B】符合“C”,并 现场查有无投诉 1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有 2、 接待室,设施是否 投诉, 及时处理并答 完善的投诉协调处置机制。 完善。 复投诉人。(★) 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 查职能部门是否 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进 3、 对上述度作进行督 措施。 查总结和反馈,是 否有改进措施。 1、 查是否每季召开 【A】符合“B”,并 一次专题讨论会, 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会,各科科主任 各科科主任是否均 均应参加通报会。 参加(看签到本) 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 2、 查职能部门的评 价记录。 1、查有无界定、处 理制度与操作流 【C】 程。 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗 2、 查有无法律顾问 纠纷。 及律师提供法律支 2.7.1.2 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 持。 3、 抽查相关人员看 妥 善 处 理 医 疗 纠 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 是否熟悉流程及履 职情况。 纷。 【B】符合“C”,并 1、 查以哪些形式开 1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 展案例教育。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进 2、 查职能部门对上 措施。 述工作进行督查总

结反馈的情况,查 有无改进措施。 【A】符合“B”,并 1.建立发言人制度。 2.持续改进有成效。 2.7.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投 诉电话,建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。 1、 现场查投诉的形 【C】 式是几种,是否方 1.通过各种形式,在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待 便快捷。 2.7.2.1 时间、联系方式以及投诉电话,同时公布上级部门投诉电话。 2、 查是否有完整的 2.有完整的投诉登记,体现投诉处理的全过程。 投诉登记。 公布投诉管理部 3.规范投诉处理程序。 3、 查有无规范的投 门、地点、接待时 诉处理程序。 间、联系方式以及 【B】符合“C”,并 查投诉管理档案。 投诉电话,建立健 建立健全投诉档案,包括书面、音像档案资料。 查投诉资料归类整 全投诉档案。 【A】符合“B”,并 定期对投诉资料进行归类整理、分析,提出改进建议提供给相 理情况,看是否提 供改进意见给相关 关管理部门和科室。 部门及科室。 2.7.3 根据患者和员工的投诉,持续改进医疗服务。 1、 现场看是否建立 【C】 投诉渠道。 1.建立患者及员工投诉渠道。 2、同2、7、2、1、 2.有完整的投诉登记,体现投诉处理的全过程。 C② 2.7.3.1 3.根据投诉情况改进医疗服务质量,提高管理水平。 3、 查是否根据投诉 根据患者和员工的 改进服务质量。 查是否将投诉与相 投诉,持续改进医 【B】符合“C”,并 关工作评价相结 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 合。 疗服务。 【A】符合“B”,并 查是否通过投诉管 通过投诉管理,提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意 理 提 高 患 者 满 意 率。 度。 2.7.4 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 【C】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有完整相关资料(每 专门培训查相关资 2.7.4.1 料。 年至少一次)。 对员工进行纠纷防 【B】符合“C”,并 查是否开展案例教 范及处理的专门培 开展典型案例教育。 育。 【A】符合“B”,并 查培训政策是否有 训,有记录。 有培训效果评价。 评价。 八、就诊环境管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1、 查是否建立发言 人制度。 2、 查持续改进是否 有成效。

2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

1、现场查有无咨 询服务台及专人 服务,看是否熟知 各服务流程。 2、现场查看医院 有无就诊指南或 【C】 建筑平面图及服 1.有咨询服务台,专人服务,相关人员应熟知各服务流程。 务标识。 2.有医院就诊指南或医院建筑平面图, 并有清晰、 易懂的医院服 3、查有无说明患 务标识。 者权利的图文资 料。 3.有说明患者权利的图文介绍资料。 4、现场查有无便 4.有便民设施 (如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、 推车、 饮水、民 设 施 及 完 好 情 电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和 况。 5、现场查看有无 帮助的服务)。 2.8.1.1 5.有通畅无障碍的救护车通道,适宜的供患者停放车辆的区域。救 护 车 通 道 和 患 者停放车辆的区 为患者提供就诊接 6.如有电梯应有服务管理人员。 域。 6、现场查电梯间 7.医院工作人员佩戴标识规范,易于患者识别。 待、引导、咨询服 有无管理人员。 7、现场抽查医院 务。 工作人员是否佩 戴标识,是否规 范。 【B】符合“C”,并 1、 现场查卫生间及 专用卫生设施。 1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间,包括专供残疾人使用的 2、现场抽查“首问 卫生设施。 负责制” 落实情况。 2.实行“首问负责制”。 3、 查有无措施及警 示标识。 3.有预防意外事件的措施与警示标识。 【A】符合“B”,并 查职能部门对上述 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措 工作督检总结情况 及改进措施落实情 施。 况。 2.持续改进有成效,病人满意度提高。 2.8.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 【C】 1.有明显的识别与路径标识,尤其与急救相关的科室与路径。 2.标识用字规范、清楚、醒目,导向易懂。 急诊与门诊候诊 3.有指定部门监管。 区、医技部门、住 【B】符合“C”,并 院 病 区 等 均 有 明 根据服务区域功能或路径变化,及时变更标识。 2.8.2.1 显、易懂的标识。 【A】符合“B”,并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 1、 现场查看路径标 识(特别是急诊相 关科室标识)。 2、 查有无指定部门 监管。 同C① 同C①

1、 现场查是否符合 【C】 流程和院感管理需 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 要。 现场查门诊工作 2.门诊工作区满足患者就诊需要,有配备适宜座椅的等候休息 2、 区是否满足就诊需 区。 要,是否设立等候 3.有候诊排队提示系统。 休息区。 现场查有无提示 4.有整洁宁静的住院病房,实际占地面积满足住院诊疗要求。 3、 系统。 2.8.3.1 5.有卫生洗浴设施,并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。 4、 现场是住院病房 舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动 环境条件和设施情 就诊、住院的环境 6.有安全、 况。 病床。 5、查有无安全管 清洁、 舒适、 安全。 7.有安全管理、保洁管理措施。 理、 保洁管理措施。 【B】符合“C”,并 现场查是否有巡 对医院环境状况有巡查、维护措施,保障就诊住院环境处于良 查、维护措施,是 否落实到位。 好状态。 【A】符合“B”,并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 八、就诊环境管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 现场查是否达到建 设标准。

2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 【C】 现场查看诊疗环 有私密性良好的诊疗环境,在患者进行暴露躯体检查时提供保 境 看 是 否 有 保 护 隐私的措施。 护隐私的措施。 1、 现场查看有无间 隔设施。 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2、 现场查看知情告 有保护患者的隐私 知场所。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3、 查职能部门对上 设施和管理措施。 述工作进行督查、 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进 总结、 反馈等情况, 是否有改进措施。 措施。 2.8.4.1 【A】符合“B”,并 持续改进有成效。 2.8.5 执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系 统全面禁烟的决定》。 查持续改进是否有 成效。 【B】符合“C”,并

1、查有无计划和 具体措施。 1.有执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于 2011 年起 2、查有无宣传教 育计划并组织实 全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。 2.8.5.1 施。 3、现场查看有无 执行《无烟医疗机 2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 禁烟的醒目标志。 4、现场抽查有吸 构标准(试行)》 3.有禁止吸烟的醒目标识。 烟史的患者,看健 康教育情况。 及 《关于 2011年起 4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 全国医疗卫生系统 【B】符合“C”,并 全面禁烟的决定》 开展多种形式的戒烟咨询服务。 。 【A】符合“B”,并 达到无烟医院标准。 2.8.6 落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成 效。
【C】 2.8.6.1 1.落实创建“平安医院”九点要求,医院有具体措施。 1、查医院有无创“平 安医院”的具体措施。 2、查是否开展创建工 作的培训和教育。 抽查医院领导及医务、 保卫等科领导对创建 主要内容的知晓情况。

【C】

现场查看咨询服务 的形式。 查看能否达到无烟 医院标准。

落 实 创 建 “ 平 安 医 2.开展相关的培训与教育。 院”有措施, 构建和谐 【B】符合“C”,并 医患关系、 优化医疗执 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 业环境有成效。 【A】符合“B”,并

查文件及奖牌。 获得省级创建“平安医院”先进单位。


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