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冠状动脉性心脏病


冠状动脉性心脏病
冠状动脉性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢不正常,血液中的脂质沉着 在原本光滑的动脉内膜上, 在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑 块,称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄,使血流受阻, 导致心脏缺血,产生心绞痛。

疾病简介
“冠心病”是冠状动脉性心脏病的简称。 心脏是人体的重要器官,它的作用就好比是一个永不停止工作的泵,随着心脏每次收 缩将携带氧气和营养物质的血流经主动脉输送到全身,以供给各组织细胞代谢需要。 心脏自身的氧气和营养又如何得到呢? 在主动脉的根部分出两条动脉,负责心脏本身的血液循环,称为冠状动脉。 由于脂质代谢不正常,血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上,在动脉内膜一些 类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块,称为动脉粥样硬化病变。[1-2]

疾病分类
一、隐匿型 患者有冠状动脉硬化,但病变较轻或有较好的侧支循环,或患者痛阈较高因而无疼痛 症状。 二、心绞痛型 在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧 的临床综合征。 三、心肌梗死型 在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而 持久地急性缺血导致心肌坏死。 四、心力衰竭型

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(缺血性心肌病)

心肌纤维化,心肌的血供长期不足,心肌组织发生营养障碍和萎

缩,或大面积心肌梗死后,以致纤维组织增生所致。 五、猝死型 分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或 栓塞,导致心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引起暂时的严重心律失常所致。
[1-2]

致病原因
冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化,但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚,可能 是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有:年龄和性别(45岁以上的男性, 55岁以上或者绝经后的女性) ,家族史(父兄在55岁以前,母亲/姐妹在65岁前死于心脏病) , 血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 过高,高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 过低),高血压,尿 糖病,吸烟,超重,肥胖,痛风,不运动,等。

发病机制
由于脂质代谢异常,血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上,在动脉内膜一些类 似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块,这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄,使血流受阻,导 致心脏缺血,产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂,就会形成血栓,使整个血 管血流完全中断, 发生急性心肌梗死, 甚至猝死。 冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛 (血 管可以没有粥样硬化) ,产生变异性心绞痛,如果痉挛超过30分钟,也会导致急性心肌梗死 (甚至猝死) 。
[1]

临床表现
好发群体
一、45岁以上的男性,55岁以上或者绝经后的女性; 二、父兄在55岁以前,母亲/姐妹在65岁前死于心脏病; 三、低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 过高,高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 过低的和伴有高血 压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。

疾病症状
临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型(缺血性心肌病) 、猝死型五个 类型。其中最常见的是心绞痛型,最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。
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心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群: (1)胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛,一般疼痛持续 1-5分钟,偶有长 达15分钟,可自行缓解; (2)疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指; (3)疼痛在心脏负担加重(例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒)时出现,在 休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失; (4) 疼痛发作时,可伴有(也可不伴有)虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶 心或头晕症状。 心肌梗塞是冠心病的危急症候,通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础,也有无心 绞痛史而突发心肌梗塞的病例(此种情况最危险,常因没有防备而造成猝死) 。 心肌梗塞的 表现为: (1) 突发时胸骨后或心前区剧痛,向左肩、左臂或他处放射,且疼痛持续半小时以 上,经休息和含服硝酸甘油不能缓解; (2) 呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微; (3) 皮肤湿冷、灰白、重病病容; (4)大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。

疾病危害
] 冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型, 也是严重危害人民健康的常见病。

诊断鉴别
典型症状
冠心病的诊断主要靠临床表现(病人症状) 。当一个具有冠心病发病基础(年龄较大, 多重危险因素)的患者出现具有下列特征的胸痛时,要高度怀疑冠心病。 (1)疼痛部位:胸骨后; (2)放射:向下颌、左上肢、左肩; (3)性质:压榨性,烧灼样; (4)持续时间:1-5分,不超过15分;

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(5)诱因:劳累、寒冷或饱餐; (6)缓解方式:休息、舌下含化硝酸酯类(1-3分) 。 如表1所示,当一位60岁的男性患者出现典型的心绞痛症状时,他被确诊为冠心病的概 率是94%;如果是同年龄的女性,她被确诊为冠心病的概率为 90%。相反,如果一位30多 岁的女性,发生非心绞痛样胸痛,她实际被确诊为冠心病的概率不到1%。 表1:心绞痛症状在诊断冠心病方面的价值(可能性,%)
典型心绞痛 男 (女) 69.7 (25.8) 87.3 92.0 94.3 (55.2) (79.4) (90.1) 不典型心绞痛 男 (女) 21.8 46.1 58.9 67.1 (4.2) (13.3) (32.4) (54.4) 非心绞痛疼痛 男 (女) 5.2 14.1 21.5 28.1 (0.8) (2.8) (8.4) (18.6)

年龄(岁) 30-39 40-49 50-59 60-69

辅助检查
一、普通心电图 大部分冠心病病人,没有症状发作时的心电图都是正常的,或基本正常。所以,心电 图正常不能排除冠心病。 那么, 冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢?——当出现心绞痛症 状时,发生暂时的 T 波倒置,或 ST 段压低(下移) ;当症状消失后(经过休息或含化硝酸 甘油片) ,心电图恢复正常。当然,少数情况下发生较严重的缺血(如时间超过十五分钟) , 心电图异常可以持续较长时间(数天) 。 相反, 病人没有明显的症状, 而心电图长期的异常 (多数为 T 波倒置, 或伴 ST 段压低) , 多数不是冠心病,可能为心肌病,高血压性心脏病,也常见于正常人。有些人心电图 T 波 倒置30多年,也没有发现什么器质性的心脏疾病。 一些基层医院,把体检发现的心电图的轻微异常(T 波的低平或倒置)诊断为“心肌缺 血”。如果这些所谓的异常与胸痛、胸闷症状没有关联,一般没有临床意义。千万不能随意 扣帽子“心肌缺血”。二、平板运动试验(心电图运动试验) 它诊断冠心病的准确性在70%左右。当然,运动试验有一定风险,有严格的适应证和 禁忌症。如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、没有控制的高血压、心力衰竭、急性心肺疾病 等属于运动试验的绝对禁忌症。三、心肌核素灌注扫描(核医学) 它诊断冠心病(心绞痛)的准确性也是70%。但确诊心肌梗死的准确性接近100%。四、 冠状动脉 CTA 它诊断冠心病的准确性达90%以上,可以检测出其他检查无法发现的早期动脉硬化症。
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五、动态心电图(Holter) (1) 记录各种心律失常; (2)十二导联 HOLTER: 记录无痛性心肌缺血;比较胸痛时有无 S-T 段压低,以明确胸 痛的性质; (3) 胸痛时伴 S-T 段抬高,有助于确诊冠状动脉痉挛(变异型心绞痛) 。 六、超声心动图 是诊断心脏疾病极其有价值的一项检查。

(1)确诊或排除多种器质性心脏病(先心病,风心病,心肌病) ; (2)冠心病心绞痛:绝大多数病人超声心动图是正常的; (3)急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死:有明确的室壁运动异常,超声心动图可以确诊 这两类疾病。

疾病鉴别
心绞痛与急性心肌梗死、肋间神经痛及肋软骨炎相鉴别。心肌梗死与心绞痛、急性心 包炎、急性肺栓塞及主动脉夹层相鉴别。[3]

急救措施
休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状,要立即休息,同时要舌下含化 一片硝酸甘油,一般经休息或含化硝酸甘油,通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化 或服用中药复方丹参滴丸或救心丸, 但其缓解心绞痛需要的时间较长。 如果含化硝酸甘油五 分钟仍不缓解,可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛,无论药物能否缓解,均 需尽快到医院去就医,因为初次发生心绞痛,有发生心肌梗塞的危险性。

疾病本质
患冠状动脉疾病的人,大约99%是由冠状动脉粥样硬化引起的。所以,冠状动脉性心 脏病实际上就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病, 简称冠心病。 当冠状动脉粥样硬化发展到一 定程度,而导致冠状动脉的管腔严重狭窄、阻塞时,即可造成心肌缺血、缺氧,从而发生一 系列的症状(如胸闷、心绞痛等),甚至发生心肌梗塞而危及生命。这种病变就是冠状动脉粥 样硬化性心脏病。其实质是心肌缺血。所以也称为缺血性心脏病。 正常动脉血管壁一船分三层:内膜、中层和外膜。内膜是一层光滑的扁平上皮细胞, 极为纤薄而光滑,可保证血液在动脉中的流动畅通无阻;中层由平滑肌组成,有收缩和舒张

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功能:外膜比较疏松,是一层保护组织。正常的动脉管壁相当柔软而富有弹性,能随心脏有 节动地舒张和收缩。动脉因各种原因失去弹性而变硬,医学上统称为动膝硬化。 动脉硬化根据其原因、 后果和病理形态的不同, 大体上可分为3种类型: ①细小功脉硬。 的增厚变硬,主要发在高血压病人的动脉中层钙化。多发生在四肢的中等大小的动脉,一胶 不引起管腔狭窄,不产生症状。 ②动脉粥样硬化。常发生在大型动脉,如主动脉、冠状动脉、 脑动脉等重要部位的血管。 动脉粥样硬化是一种与脂质代谢障碍, 特别是与坦固醇代谢降碍 有密切关系的疾病。 病变早期, 血液中的胆固醇及其他脂质和复合糖类在动脉内膜中沉淀下 来,继而引起内膜纤维组织增生,内膜逐渐隆起、增厚,形成肉眼能够看到的灰黄色斑块; 以后斑块不断扩大,中心部分因营养不足而发生软化、崩溃,可见黄色“粥样”物质;再以后 动脉的中层也有脂质沉淀下来, 而且中层的弹性纤维和乎滑肌纤维断裂, 血管内膜下逐渐发 生纤维组织增生,还有钙质沉淀下来,结果,动脉管壁就变脆、变硬,管腔变窄,这种病变 称为动脉粥样硬化。它是导致心肌缺血、冠心病的最主要原因。

疾病治疗
药物治疗
硝酸酯类,如硝酸甘油,消心痛,欣康,长效心痛治。 他汀类降血脂药,如立普妥,舒降之,洛伐他丁,可延缓或阻止动脉硬化进展。 抗血小板制剂,阿司匹林每日100-300mg,终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立 维。 β- 受体阻滞剂 ,常用的有倍他乐克,阿替乐尔,康可。 钙通道阻滞剂,冠状动脉痉挛的病人首选,如合心爽,拜心同。

手术治疗
(冠状动脉搭桥术<主动脉-冠状动脉旁路移植手术>) 冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管,然后将其分别接在狭窄或堵塞了 的冠状动脉的两端,使血流可以通过“桥”绕道而行,从而使缺血的心肌得到氧供,而缓解心 肌缺血的症状。 这一手术属心脏外科手术,创伤较大,但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠 心病患者(左主干病变,慢性闭塞性病变,糖尿病多支血管病变) 。

介入治疗
(经皮冠状动脉介入治疗(PCI) :支架术)

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介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术,具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手 腕上的桡动脉, 经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面, 达到解除冠状动脉狭窄 的目的。 介入治疗的创伤小, 效果确切, 风险小 (<1%)。 普通金属裸支架的再狭窄率为15%-30%。 药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效,一般人群再狭窄率3%,糖尿病/复杂 病变约为10%,其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。

其他治疗
运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展,提高体力 活动的耐受量而改善症状。[1][4]

疾病预后
本病的预后随病变的部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发 症而不同。

疾病预防
预防方法
预防冠心病从日常生活做起 (1)起居有常。早睡早起,避免熬夜工作,临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。 (2)身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。 (3)控制饮食。饮食且清淡,易消化,少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬 菜和水果,少食多餐,晚餐量少,为宜喝浓茶、咖啡。 (4)戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素,应绝对戒烟。少量饮 啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通,气血调和,但不能喝烈性酒。 (5)劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力,饱餐后不宜运动。 (6)体育锻炼。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择,如打太极拳、乒乓 球、健身操等。要量力而行,使全身气血流通,减轻心脏负担。

预防药物
冠心病二级预防的 ABCDE
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所谓二级预防,指在有明确冠心病的患者(包括支架术后和搭桥术后) ,进行药物和非 药物干预,来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为 ABCDE 五方面: A:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与阿司匹林(Aspirin) 。 B:β 阻滞剂(β-blocker)与控制血压(Bloodpressurecontrol) 。 C:戒烟(Cigarettequitting)与降胆固醇(Choles-terol-lowering) 。 D:合理饮食(Diet)与控制糖尿病(Diabetescontrol) 。 E:运动(Exercise)与教育(Education) 。 阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者,心血管病发生率和死亡率均 显著下降。每5000例接受阿司匹林治疗的患者中,会出现1例呕血的副作用,但每年可阻止 95例严重心血管事件发生。 痛风病人不宜使用阿司匹林,因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他 各种原因确实不能耐受阿司匹林者,改为波立维75mg 每日一次。 阿司匹林每天服75~150毫克用于冠心病二级预防;对急性心肌梗死、急性缺血性卒中 和不稳定心绞痛急性发作期,可把剂量增至每日150~300毫克。[1]

并发症
一、乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍,造成不同程度的二尖瓣脱垂并关 闭不全。 二、心脏破裂 常在心肌梗死1周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心脏压塞而猝 死。 三、栓塞 左心室附壁血栓脱落所致,引起脑、肾、脾、或四肢等动脉栓塞。 四、心室壁瘤 主要见于左心室,体格检查可见左侧心界扩大,心脏搏动范围较广。 五、心肌梗死后综合征
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心肌梗死后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、 胸痛等症状,可能为机体对坏死物质的过敏反应。[3]

饮食注意
饮食调养
控制膳食总热量,低脂,低胆固醇膳食,并限制蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清 淡,多食富含维生素 C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(豆类及其制品)的食物。尽量以 植物油为食用油。[4]

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