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心肺复苏及除颤的临床应用-医院培训版


心肺复苏及除颤仪的临床应用
Cardiopulmonary Resuscitation(CPR) and the clinical applying of the Defibrillator

李 伟 明
同济大学附属第十人民医院
上海市第十人民医院
2013.8

心内科

Q1:什么情况需要 心肺复苏 (CPR)?

Q1

1.

心 脏 骤 停 (

Sudden

Cardiac

Arress,SCA ) 以 及 心 脏 性 猝 死 Sudden Cardiac Death,SCD
2.

呼吸停止!“叹息样”呼吸 ?

1. 快速性室性心律失常:室颤——最常见

心脏骤停
脑血流中断 10秒后意识丧失

2. 缓慢性心律失常或心室停顿——其 3. 无脉性室速——较少见 4. 无脉电活动——较少见



存 活

心脏性猝死

心律失常

SR+VT (DCM)

af+VPC +VT +SR+VPC

心律失常

临终

心律失常

Q1:什么情况需要
心肺复苏 (CPR)?
1.

希望永远不要有机会!

2.

预则立,不预则废!

Q2:心肺复苏 (CPR) 离我们到底有多远?

CPR离我们多远?
?

USA
1. 2. 3.

每年30-40万死于心脏骤停 院外心脏骤停病例中75%-80%发生在家中 有效的CPR能使患者死里逃生的机会增加一倍

?

China
1. 2.

每年SCD高达54.4万,居世界第一 男性SCD发生率高于女性

3.

70%的人因没有得到急救而失去了生命

Q2:心肺复苏 (CPR) 离我们到底有多远? 就在您的身边! 而且随时随地!

Q3:决定心肺复苏成功与否 的关键是什么?

心脏性猝死的四个临床经过
1. 2.

前驱期 终末事件期

3.
4.

心脏骤停
生物学死亡

心脏骤停
?

心脏骤停后脑血流量急剧减少,可导致意识

突然丧失,伴有局部或全身性抽搐。呼吸断
续,呈叹息样或短促痉挛性呼吸,随后呼吸 停止。皮肤苍白或发绀,瞳孔散大;尿道和 肛门括约松弛,可出现大小便失禁(AdamsStokes Syndrome,阿斯综合症)

生物学死亡
4~6min 数分钟

心脏骤停

不可逆脑损害
继发性感染 低心排血量

生物学死亡

心肺复苏
?

心律失常

从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决 于原发病的性质,以及复苏开始的时间

Q3:决定心肺复苏成功与否
的关键是什么?
1.
2.

时间——时间就是生命! 方法——方法就是生命!

Q4-1:如何争取时间?
? ?

心脏骤停(SCA)的处理 识 别 心 脏 骤 停 Recognize the Cardiac Arress ——快速!Quickly!
?

呼 救 Calling to rescue —— 紧 急 ! Urgently! 心肺复苏 CPR ——马上!At once!

?

如何快速识别心脏骤停?
?

心脏骤停的主要诊断标准
1.



观察患者对外界声音和周围环境的反应

(意识丧失)、皮肤的颜色(面色苍白或
青紫)——突发意识丧失!
2. 3.

观察患者的呼吸运动——突发呼吸停止!



立即触诊大动脉和/或听诊心脏——大动脉

(颈、股动脉) 搏动消失,特别是心音消失!


紧急呼救
?

院外紧急呼救:CPR的同时,通知急救医疗系统——120! (USA:911)

?

院内紧急呼救,沉着冷静!
1.
2.

人员:医-护抢救小组+临时领导!
药物、器械和设备:急救包/箱/车、心电图机/心电

监护仪、除颤仪、负压吸引瓶等
3. 4. 5.

即刻通知麻醉科:气管插管! 设法通知家属:沟通病情+告病危 营造抢救氛围:清场+沟通抢救情况 !!!

马上心肺复苏

?

心肺复苏(CPR)的基本概念
?
?

针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施即CPR
包括通过胸部按压建立暂时的人工循环,通过

电除颤转复VF,促进心脏恢复自主搏动;采用
人工呼吸纠正缺氧,并恢复自主呼吸

马上心肺复苏
?

心肺复苏( CPR )的分类
1.

初 级 心 肺 复 苏 ( 基 础 生 命 支 持 , Basic Life Support,BLS) :主要是指徒手实施CPR 高级心肺复苏 (进一步生命支持, Advanced Life Support,ALS):是指由专业急救、医护人员, 应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施

2.

Q4-2:如何优化CPR?
?

心肺复苏 CPR
1.

初 级 心 肺 复 苏 ( 基 础 生 命 支 持 , Basic
Life Support,BLS)

2.

高级心肺复苏

(进一步生命支持,

Advanced Life Support,ALS)

初级心肺复苏——基础生命支持
Basic Life Support,BLS
?

主要是指徒手实施CPR, 包括ABCD4个步骤

?

主要措施包括ABC三步曲/ABCD四部曲——改为CAB
? ? ? ?

人工胸外按压(Compression,Circulation ) 畅通气道( Airway ) 人工呼吸( Breathing ) 电除颤(D,Defibrillation)

?

最初几分钟:人工呼吸的重要性不及胸外按压,施救者应确保有效的
胸外按压,并尽量减少中断按压。重点在于“用力压,快速压”

?

在较长时间:胸外按压和人工通气同样重要

A 畅通气道

1. 2. 3. 4.

取出患者义齿! 清除患者口腔和气道内的异物、呕吐物! 别提“窒息”两字! 采用“仰头—抬頦法”开放气道

B 人工呼吸
1.

口对口呼吸
? ?

快捷有效!CPR首选 缓慢吹气,每次吹气应持续1秒以上,确保观察到胸廓 起伏,然后“正常”吸气,再进行第二次,通气频率 应为 10~12bpm

? ? 2. 3. 4.

对大多数成人,10ml/kg潮气量可提供足够的氧合 不要停胸外按压

口对鼻呼吸 口对面罩呼吸 气管插管 ?

C 胸外按压

? ? ?

建立人工循环的主要方法! 血流产生机理:主要基于胸泵和心泵机制 准备工作:尽量在现场进行,不随意搬动; 背部垫以硬板或在地上

?

患者体位:水平位或头低脚高位

胸外按压
?

操作要点
1.

按压部位:胸骨中下 1/3 交界处

2.

按压姿势:双手掌重叠按压;肘关节伸直,依靠
肩背部的力量向下按压。双肩-双手-胸骨垂直

3.
4.

按压深度:5cm,压放时间大致相等
按压频率:至少100次/分

5.
6.

持续胸部按压不停顿!
单人操作:按压通气比30:2,连续5个(约2分)

胸外按压
?

并发症
1. 2. 3. 4. 5. 6.

肋骨骨折、胸骨骨折 心包积血或填塞 气胸、血胸 肺挫伤、肝脾撕裂伤 胃内容物返流 脂肪栓塞

BLS 效果的判断

?

从5个方面判断:瞳孔、面色、神志、呼吸 和脉搏

?

若瞳孔缩小有对光反射,面色转红、神志
渐清、有脉搏和自主呼吸,表明CPR有效

高级心肺复苏——进一步生命支持
Advanced Life Support,ALS
?

ALS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和 药品所实施的一系列复苏措施,主要包括人工气 道的建立,机械通气,循环辅助设备、药物和液 体的应用,电除颤,病情和疗效评估,复苏后脏 器功能的维持等 主要措施
1. 2. 3. 4.

?

气管插管建立通气

除颤复律 Defibrillation
建立静脉通路 必要的药物维持循环

为何要 除颤复律?
1.

心室颤动是临床上引起SCA最常见的心律失常,

迅速恢复有效的心律是复苏成功的关键
2. 3.

短时间内心室颤动即可恶化并导致心脏停搏 及时和有效的胸外按压和人工呼吸可部分维持心 脑功能,但极少能将室颤转为正常心律

4.

电除颤是终止VF最有效的方法

如何 除颤复律?
?

拳击除颤复律 Thumpversion
? 方法:从20~25cm高度向胸骨中下1/3交界处

拳击1~2 次,部分患者可瞬即复律
? 若未能立即恢复脉搏与呼吸,不应继续拳击 ? 存在风险:使室速恶化为室颤,所以不能用于

室速且有脉搏的患者
?

电击除颤复律 Electric Defibrillation

电击除颤复律
1.

电击除颤复律的设备是什么?
?

心脏除颤仪Automated external defibrillator,AED
? ?

交流/直流? 体外除颤器(目前临床应用的主流)/体内 除颤器(开胸、埋藏式) 单相波/双相波?(目 前推荐使用双相波除 颤:能量较低,对心 肌损伤较小、成功率 较高)

?

电击除颤复律
2.

除颤仪的要求
? ? ? ? ?

要定期保养 要定人定期充电 备齐常用消耗品:耦合剂、电极、纱布、手套 统一机型、统一型号 培训:要定期开展,且有针对性

电击除颤复律
3.

除颤复律的最佳时机是何时?
? ?

每延迟1min,复苏成功率就下降7%~10%

心脏骤停1分钟内:存活率达90%;3min内,70~80%
恢复心跳;5min后50%左右;第7min约30%,9~11min 后约10%;超过12min,则只有2~5%

?

推荐除颤时机—— As early as possible!
? ?

时间是成功的关键,越早越好! 心跳骤停或室颤2min内立即除颤,疗效最佳(在医
院或救护车内,从发病至电除颤限在3分钟内)

电击除颤复律
4.

除颤电极板放置的位置及注意事项
?

电极板的位置


前后位:背部肩胛下区—胸骨左缘3~4肋间水平。特点:通 过心脏电流较多,潜在并发症减少。选择性电复律术宜采用



胸骨右缘2~3肋间(心底部 Sternal)—左腋前线内第5肋间 (心尖部 Apex):更迅速便利,适用于紧急电击除颤

?

注意事项
① ② ③ ④

两块电极板的距离不应<10cm,且保持干燥 电极板应涂导电糊,也可用盐水纱布,但禁用酒精 电极板应该紧贴皮肤并稍加压,不能留有空隙 保持电极板把手干燥

电击除颤复律
5.

除颤复律采用同步/非同步模式?
?

同步除颤:除颤时与R波同步,用于除 室颤和室扑以外的所有快速性心律失常

?

非同步除颤:用于室颤和室扑

电击除颤复律
6.

除颤复律的最佳能量是多少(单相波)?
? ? ?

房颤:推荐100~200J 房扑、阵发性室上速:首次电转复50~100J 室速:能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢
?

单形性VT:首次100J(同步)。若未转复,电击 能量逐步递增(即100、200、300、360J)

?

多形性VT:类似于室颤,首次应选择200J(非同

步),若未转复成功,可逐渐增加电击能量

电击除颤复律
6.

除颤复律的最佳能量是多少?
?

室颤
? ?

单相波:20O,30O,360J 双相波:150,200J

电击除颤复律
7.

除颤复律的次数
? ? ? ? ?

推荐1次(而非3次)除颤方案 3次无效提示预后不良 继续C、B外,肾上腺素l~2mg iv,随之再除 颤 仍未成功,肾上腺素可每隔3~5min重复一次, 中间可予除颤 除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短

电击除颤复律
除颤(电击)成功的标志



7.

电击后5s内室颤终止
电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无 电活动



电击成功后VF再发不应视为除颤失败!

电击除颤复律
9.

ECG呈一直线,是否还需要除颤?

心电图呈一直线说明没有心电活动,更没有 颤波,除颤没有意义! ? 开大增益,确定是否真正的心脏停搏? ? 此时的上策:持续心脏按压+肾上腺素+调整 内环境+心脏起搏
?

电击除颤复律
10.

早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的 急救者携带什么?
A. B. C.

相关急救药品 动脉鞘+临时起搏电极 电极+心电图仪

D.
E.

气管插管套件
除颤仪

开通静脉通道

?

开通什么静脉通道?
? 外周静脉通道:首选肘前或颈外静脉
? 中心静脉通道:可选颈内、锁骨下静脉

3

7

6

2

8

5

开通静脉通道
1 4

开通静脉通道
?

两种通道特点的比较
?

外周静脉给药到达中心循环需要1~2分钟,药物峰浓度

低、循环时间长,但建立该通道时无需中断CPR,操作
简单,并发症少,也可满意地使用药物和液体,所以复 苏首选
?

建议:周围静脉给药后,再静脉注射20ml液体并抬高肢 体10~20s,促进药物更快到达中心循环

药物治疗
?

常用药物
?
?

肾上腺素:为心脏复苏的首选药物,首选1~10μg/min
利多卡因:1.5mg/kg iv,如无效q3~5min重复一次,如果总剂 量达到3mg/kg仍不能成功除颤,下一步可给予胺腆酮

?

胺碘酮:首次150mg iv (大于10min),可重复,总量达500mg, 随后l0mg/kg· ivgtt维持;或者先按1mg/min持续静滴6小时, d 然后可0.5mg/min ivgtt持续,每日总量可达2g,根据需要可维 持数天。可作为复苏首选的抗心律失常药物 异丙肾上腺素:适用于心脏停搏,房室传导阻滞等情况
阿托品:适用于迷走神经过度兴奋引起的心脏停搏及复苏后出现 的缓慢心率

?
?

?

多巴胺:5~20μg/kg· min,大于10μg/kg· min可出现体循环及腹 腔脏器血管收缩
多巴酚丁胺:5~20μg/kg· min

?

药物治疗
?

难治性室速、室颤,可试用静脉? 受体阻滞剂
1. 2.

美托洛尔:5mg iv,总量15mg 艾司洛尔:0.5mg/kg iv(1min)→50~300μg/min iv 维持 硫酸镁:1~2g iv,必要时 10%葡萄糖酸钙 5~20ml,2~4ml/min

3. ?

高钾血症引起的难治性室颤的患者
?

?

心脏骤停或复苏时间过长者、高钾血症者:适当补充碳酸 氢钠,初始剂量1mmol/kg,复苏过程中每15min重复1/2量, 根据血气分析调整

药物治疗
?

缓慢性心律失常(窦停、高度AVB)
? 静脉通道未建立:气管内给肾上腺素

(lmg,稀

释成1:10000溶液10ml)
? 静脉通道建立后 ? ?

阿托品:

1~2mg iv

异丙肾上腺素:15~20μg/min ivgtt Artificial Cardiac

? 争取尽早施行人工心脏起搏

Pacing

复苏后处理——持续的生命支持 PLS
1. 2. 3.

维持有效的循环和呼吸功能,预防再次SCA 维持水、电解质和酸碱平衡

脑复苏:及早重视脑保护,防治脑水肿,如降
温、脱水等——CPR最后成功的关键

4.

及早重视全身器官保护,如防治急性肾衰竭和
继发感染

5.

重视原发病

Take home messages……
1.
2. 3.

早期识别
早期启动紧急救援 早期CPR、正确CPR!
?

人工通气、人工循环以及电除颤是 CPR的三大核心技术

4. 5.

早期除颤、正确除颤! 早期ALS


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