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《中国痤疮治疗指南》


《中国痤疮治疗指南》
(草稿)
中国医师协会皮肤科医师分会

《中国痤疮治疗指南》专家组

郑志忠 朱学骏 曾凡钦 李恒进 郝飞 朱文元 何黎 郑敏 赖维 张建中 刘健航 项蕾红 吴艳

? 【制定治疗指南的必要性】 ? 【前言】

【病理生理学因素】
? ? ? ? 皮脂分泌过多(雄激素的影响) 毛囊皮脂腺导管的堵塞 细菌感染(痤疮丙酸杆菌) 炎症和免疫反应

【痤疮的分级】
? 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要 依据。 ? 根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮 分为三度、四级。

痤疮分级方法
(分级中强调皮损的性质,不考虑皮损的数量)

? 1级(轻度):仅有粉刺 ? 2级(中度):除粉刺外还有炎性丘疹 ? 3级(中度):除有粉刺、炎性丘疹外还 有脓疱 ? 4级(重度):除有粉刺、炎性丘疹及脓 疱外还有结节、囊肿或瘢痕。

? 分级对治疗很重要。同时分级也比较困 难和具有主观性,特别是采用不同的皮 损的数目进行严重性评价的时候。最简 单的分级方法是根据主要损害的类型, 而不考虑损害的数目。

痤疮的国际改良分类法(根据皮损数目)
? I级——以粉刺为主,有少量丘疹和脓疱,总病 灶数少于30。 ? II 级 —— 有粉刺,中等数量的丘疹和脓疱,总 病灶数为31-50。 ? III级——有大量丘疹和脓疱,偶见大的炎性皮 损,总病灶数为51-100,结节少于3个。 ? IV级——结节/囊肿性痤疮或聚合性痤疮,总病 灶数超过100个,结节/囊肿多于3个。

痤疮的局部治疗

局部清洗
? 应注意清水洗脸,去除皮肤表面的油脂及 皮屑和细菌的混合物,但不能过分清洗。 ? 忌用手挤压、搔抓粉刺。 ? 在泌油高峰尚未得到控制之前,原则上不 应使用油膏类化妆品。

局部维甲酸的使用
? 外用维甲酸具有多方面的对抗痤疮的作 用:1)抑制/减少微粉刺的数量;2) 减少成熟的粉刺;3)减少炎症损害;4) 促进毛囊上皮的正常角化;5)抗炎症; 6)增加其他药物的穿透;7)通过抑制 微粉刺维持消退。

局部维甲酸的使用
? 不同的局部维甲酸制剂有全反式维甲酸 (tretinoin)、阿达帕林(adapalene)、异维 A 酸( isotretinoin ),具有类似的效果和相同 的常见副作用。 ? 开始使用时有局部的刺激作用,其中阿达帕林 引起的局部刺激最小。在干燥的气候地区比海 岸地区更明显。因此,高原地区更适合用霜剂, 而在沿海地区则用凝胶剂。

过氧化苯甲酰的局部使用
? 过氧化苯甲酰是一种非常有效的治疗痤疮的制 剂,具有轻度但明显的角质松解作用,因而能 溶解粉刺,同时具有广谱抗菌活性而发挥非抗 生素的抗菌作用,可单独用于治疗轻度痤疮。 ? 过氧化苯甲酰外用后可缓慢释放出新生态氧和 苯甲酸,可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺。

过氧化苯甲酰的局部使用
? 过氧化苯甲酰具有强有力的抗菌效应,起效较 口服抗生素起效慢,迄今无耐药报道。 ? 对轻到中度痤疮有效,每天1次或2次用于整个 受累部位。 ? 过氧化苯甲酰有 5 %、 10 %凝胶和霜剂及洗剂, 对敏感皮肤、非常年轻及紧张的患者用低浓度; 胸、肩、背部用高浓度和洗剂 。

痤疮的抗生素治疗

痤疮的外用抗生素治疗
? 抗生素是痤疮治疗中最常使用的药物,可以局部和系 统使用,系统使用更有效。

? 外用抗生素:红霉素、氯霉素或氯洁霉素,用酒精或 丙二醇配制,浓度为1%~2%,疗效较好。1%氯林可 霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液,适 用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%盐酸氯林可霉素 溶液也同样有效。

口服抗生素的作用机理
? 四环素类是研究最广泛的,在痤疮的治疗中发挥抗菌作 用和非抗菌作用。在非抗菌方面:抑制细菌脂酶、抗炎 症活性以及免疫抑制是最重要的。
对环素类而言,已发现有 11 种不同的抗炎症效应,包括: 抑制中性粒细胞的趋化、抑制细胞因子的分泌、降低基 质金属蛋白酶的活性及直接抑制淋巴细胞的有丝分裂。 这些被用于许多其他疾病,但是在痤疮中,抗菌效应是 最重要的。

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痤疮的抗生素治疗
? 在痤疮治疗中可选择不同种类的抗生素,最常用的是 四环素类,特别是多西环素、米诺环素、甲基赖氨酸 四环素、以及一代的四环素类。

? 红霉素也经常使用包括局部和系统使用。克林霉素也 是如此。磺胺甲基异恶唑也常使用。
? 青霉素类、β内酰胺类抗生素不宜选择,一般无效。

? 对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、 罗红霉素、左氧氟沙星等选择中应注意避免。

痤疮杆菌对抗生素的耐药
? 过去25年来,痤疮杆菌对抗生素的耐药有了显 著的上升,在英国达到62%。现在已经成为国 际问题。 ? 由于抗生素治疗痤疮有效的重要基础是抑制痤 疮丙酸杆菌繁殖,而不是以非特异性抗炎作用 为主,故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十 分重要。

口服抗生素的剂量
? 正确的剂量对防止耐药是最基本的。 ? 虽然低剂量是有效的,也可以增加细菌 耐药。 ? 因此主张高剂量和足疗程以增加疗效而 减少耐药性的发生。

口服抗生素的剂量
? 口服环素类药物治疗痤疮的最佳剂量 ? 米诺环素和多西环素每日剂量为100~200mg, 可以一次或分2次口服; ? 四环素每日0.5~1.0g,分2次空腹口服; ? 红霉素1.0g,分2次口服。

? 疗程不少于6 周,但不宜超过12周。

痤疮杆菌对抗生素的耐药
抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括: ①避免单独使用治疗痤疮,特别是长期局部外用; ②治疗开始要足量,一旦有效后不宜减量维持; ③治疗后2~3周无反应时要及时停用或换用抗生素,并注意患者 的依从性和区别革兰阴性杆菌毛囊炎; ④要保证足够的疗程,并避免间断使用; ⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌,治疗以有效抑制其繁殖为目 的,而不是达到完全的消灭,因此不可无原则地加大剂量或延长 疗程,更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施; ⑥有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性,指导临床合理应用。

? 治疗中要注意药物的不良反应,包括较常见的胃肠道反应、药疹、 肝损害、光敏反应、前庭受累(如头昏、眩晕)和良性颅内压增 高症(如头痛等),罕见的有狼疮样综合征。
? 对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。

? 大环类酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用,联合其他 系统药物治疗时要注意。
? 出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药并对症治疗。 ? 将米诺环素每日剂量分次口服,或使用缓释剂每晚1次服用,可 部分减轻不良反应。 ? 四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。 ? 红霉素能用于12岁以下的儿童和孕妇,磺胺甲基异恶唑选择性地 用于某些病例。

痤疮的系统维甲酸治疗

? 口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方 法,也是目前治疗痤疮最有效的方法。

? 异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生 理因素,治疗效果显著。
? 但考虑到它的副作用,异维A酸尽量不 作为轻型痤疮的首选治疗。

口服异维A酸的指征
1)严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式; 2)伴有瘢痕形成的炎性痤疮; 3)对以下治疗没有效果的中度到重度的痤疮:采用联合疗法 3个月, 包括全身应用四环素类者; 4)伴有严重心理压力的痤疮患者(毁容恐惧症); 5) 革兰氏染色阴性毛囊炎;

6)频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者;
7)由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。

? 在全程治疗中使用的剂量很重要。为了减少副作 用,剂量不超过0.5mg/kg/d。 ? 疗程决定于病人的体重和每日所用的剂量。最小 累积靶剂量是以60mg/kg为目标,但是如果在累 积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时,可以 增加到75mg/kg。 ? 然而,即使一度痤疮完全清除过,在尚未达到 60mg/kg阈值时就停止使用,则永久性治愈的几 率会显著降低。

? 所谓的冲击治疗,就是在每个月的起始 七天,每天用 0.5mg/kg ,这种用法除了 致畸外,通常没有副作用。 ? 应用于完成全疗程后仍然复发者,在慢 性、病程迁延和耐药的痤疮患者中有较 好的疗效。

? 维甲酸系统使用前,病人的辅导咨询是很关键 的。向患者说明药物的副作用,如致畸胎。 ? 常 用 剂 量 : 0.25-0.5mg/kg/d , 累 计 剂 量 6075mg/kg;

? 复发是常见的,使用异维 A 酸疗法后必须局部 应用维甲酸维持治疗。

? 维A酸能引起很多副作用,最严重的是致畸胎作用。患者在治疗前一 个月应严格避孕,直至治疗结束后3个月内妊娠试验阴性。如果在治 疗中怀孕的话,必须进行流产。 ? 少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史的患者用药要谨 慎。一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状,应马上停药。 ? 异维A酸的其他副作用,主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的 痤疮加重。5%的病例会有光敏感,关节肌肉疼痛,在夜间行驶时发 生严重夜盲,重度脱发,肝酯如甘油三酯可能升高。治疗开始前进行 肝酯和总胆固醇检查,并在治疗一个月后复查。如果均正常,就不需 要进一步的血液学检查。

? 长期大剂量应用可能引起骨骺畸形,如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨 质疏松。
? 异维A酸不要和四环素类同时应用,也不要同时系统应用皮质激素。 因为它们同时应用可能诱发颅内压升高所致的头痛。

痤疮的激素治疗

? 女性重度痤疮患者,如果伴有雄激素水平过 高﹑雄激素活动旺盛的表现(皮脂溢出﹑痤 疮﹑多毛﹑雄激素源性脱发:缩写为 SAHA ) 或存在多囊卵巢综合征(PCO),应及早用 雌孕激素治疗。 ? 对于迟发型痤疮、月经期前显著加重的女性 患者也可以考虑联合使用避孕药。

? 美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性 痤疮。

口服雌激素治疗痤疮的作用机理
①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄 激素分泌过多,同时刺激肝脏的性激素结合球蛋 白合成(SHBG),降低血清中活性雄激素的浓度, 起到抗皮脂分泌作用。 ②雌激素可以增加SHBG的量,减少游离睾酮的量。 ③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞 内脂质合成的作用。

口服孕激素治疗痤疮的作用机理
①为 5a 还原酶的抑制剂,它可以通过负反馈抑制 作用,使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。 ②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮 的能力。 ③醋酸环丙孕酮还可以阻断雄激素与其受体结合。

雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂 腺,减少皮脂分泌和抑制粉刺生成。

主要激素治疗: ? Diane35 (醋酸环丙孕酮 + 乙炔雌醇), 50-100mg/ 天服用 3-6 个月后有 75-90% 的 患者改善(禁用男性)。 ? 醋酸环丙孕酮:双重作用,阻滞+抑制排 卵,在欧洲使用>20年。数月后皮脂抑制 达75%(禁用男性)。

? 不良反应有少量子宫出血﹑乳房胀痛﹑上 腹部不适及面部皮肤发红﹑体重增加﹑深 静脉血栓、出现黄褐斑等 。

抗雄激素治疗
? 安体舒通:双氢睾酮抑制剂,高剂量时为雄激素受体拮抗 剂,50-200mg/天,3个月。(不推荐男性)。 ? 作用机理:①竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体 结合,从而影响其作用,抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。 ②抑制5a还原酶,减少睾酮向二氢睾酮转换。 ? 副作用是月经不调(发生几率与剂量正相关)﹑恶心﹑嗜 睡﹑疲劳﹑头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁用。不推荐男 性患者使用,用后可能出现乳房发育﹑乳房胀痛等症状。

? 西咪替丁:有弱的抗雄激素作用,能竞 争性阻断二氢睾酮与其受体结合,但不 影响血清雄激素水平,从而抑制皮脂分 泌。推荐剂量200 mg /次,每日3次,疗 程4~6周。 ? 丹参酮:有抗雄激素作用和温和的雌激 素作用,每日3 次,每次4片。

? 口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性 痤疮。 ? 这种类型的痤疮往往和过度的免疫、炎症反应 有关,短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制 及抗炎的作用。 ? 应注意,糖皮质激素本身可诱发痤疮。口服仅 用于炎症较严重的患者,而且是小剂量﹑短期 使用。

痤疮的物理治疗

? 对于不耐受药物治疗或不愿接受药物治疗 的痤疮患者,物理治疗是最好的选择。
? 目前常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光 动力疗法、激光治疗和果酸疗法等。

光动力疗法(PDT)
? 通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉,通 过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞 因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。 ? 目前临床上主要使用单纯蓝光(415nm)、蓝光与红光 (630nm)联合疗法以及红光+5-ALA疗法治疗各种寻常性 痤疮。 ? 治疗方案:每周1-2次,蓝光能量为48J/cm2,红光为 126J/cm2,治疗4-8次为一个疗程。 ? 治疗过程中有轻微的瘙痒,治疗后部分患者出现轻微脱屑, 未发现有明显的副作用。 ? 实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少 粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。

果酸疗法
? 果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中,分子 结构简单,分子量小,无毒无臭,渗透性强,作用安全, 不破坏表皮屏障功能。 ? 果酸的作用机理是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质 形成细胞粘着性,加速表皮细胞脱落与更新,同时刺激真 皮胶原合成,增强保湿功能。果酸浓度越高,作用时间越 长,其效果越好,相对不良反应也越大。 ? 治疗方案:应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸(羟 基乙酸)治疗痤疮每2~4周一次,4次为1疗程。炎性皮损 和非炎性皮损具有不同程度减退,消退率30%~61%。增 加治疗次数可提高疗效。

激光疗法
? 1450nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光 和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮疤痕的有效方 法之一,也可与药物联合治疗。 ? 1450nm激光是FDA批准用于痤疮治疗的激光。

? 强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。
? 点阵激光对于痤疮疤痕有一定程度的改善。

其他物理治疗
1)粉刺挑除:这是目前粉刺治疗的有效方法之 一,但必需同时使用药物治疗,从根本上抑制粉 刺的产生和发展。 2)结节/囊肿内皮质激素注射:有助于炎症的迅 速消除,是治疗较大的结节和囊肿非常有效的办 法。 3)囊肿切开引流:对于非常大的囊肿,切开引 流是避免日后皮损机化并形成疤痕的有效方法。

痤疮的分级治疗

? 痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质, 故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物 和手段。 ? 无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分 类法还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮 进行分级,其治疗方案的选择基本上是相同的。 ? 当然,痤疮的治疗方案并不是一成不变的,应该 根据患者的实际情况灵活改变,以充分体现个体 化的治疗原则。

? 1 级:一般采用局部治疗。外用维甲酸类制剂 是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、 抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可 作为辅助治疗的手段来使用。 ? 2级:通常采用1级痤疮的治疗方法,但对炎症 性丘疹和脓疱较多,局部治疗效果不佳者可使 用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治 疗,如口服抗生素加上外用维甲酸类制剂,或 加上蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理治疗 方法。

? 3级:这类病人常要采用联合治疗的方法,其中系统使用抗生
素是其基础治疗的方法之一,且疗程要足够。 ? 最常使用的联合治疗方法是口服抗生素加上外用维甲酸类制剂, 也可同时外用过氧苯甲酰。 ? 对要求避孕的或者有其他妇科指征的女性病人激素疗法的应用也 有很好的效果。 ? 指南中介绍的其它联合治疗方法也可以应用(如红蓝光、光动力 疗法等),但要注意四环素类和异维 A酸药物间的相互作用和配 伍禁忌以及光敏感的产生。 ? 效果不佳者可单独用口服异维 A酸治疗,也可同时外用过氧苯甲 酰。 ? 对系统应用抗生素需要 3 个月以上者,加用过氧苯甲酰这类不引 起细菌耐药的抗菌制剂很有必要,可防止和减少耐药性的产生。

? 4级:口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方 法,可用作一线治疗。 ? 对炎症性丘疹和脓疱较多者,也可以先采用系 统应用抗生素和外用过氧苯甲酰联合治疗,待 这些皮损明显改善后改用口服异维 A 酸治疗未 愈的囊肿和结节等皮损。 ? 也可试用上述第 3 级痤疮所使用的方法和本指 南中介绍的联合治疗方法。

痤疮的联合治疗

? 口服抗生素与外用维甲酸通过不同的独 立的作用途径具有协同作用,这两种方 法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用 抗生素清除皮损快。 ? 同时使用外用维甲酸可以缩短抗生素的 治疗时间、增加抗生素的穿透和增加毛 囊细胞的更替从而使更多的抗生素进入 皮脂腺单位。

联合治疗:轻到中度痤疮的标准疗法
联合治疗的优势: ? 1)抗生素联合外用维甲酸临床疗效显著好于 抗生素单独使用; ? 2)对炎症性损害和粉刺更快; ? 3)联用能针对不同的病理生理因素; ? 4)局部使用维甲酸能增加抗生素的穿透和加 快抗生素的作用。

联合治疗的原则
1)口服抗生素应与局部外用维甲酸联用应用,能作用于3种发 病因素; 2)口服抗生素不应与局部抗生素联用(增加细菌耐药而不增加 疗效); 3)过氧化苯甲酰联合局部用维甲酸和口服抗生素,以降低耐药 的发生率; 4)当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧化苯甲酰;

5)外用维甲酸与过氧化苯甲酰联用可以一日用一种或一种早晨 用,另一种晚上用。

痤疮的维持治疗

维持治疗的重要性
? 在系统应用异维A酸和系统应用抗生素疗程结束后, 在急性期痤疮症状得到改善的情况下(改善率>90 %),应该尽可能考虑维持治疗以防复发。

? 目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过 程,而不是治愈痤疮。因此,有必要在所有的治疗 后进行维持治疗。 ? 在最初的系统治疗完成后,局部使用维甲酸是维持 治疗的主要方法,在伴有炎症性损害时,可考虑联 合应用过氧化苯甲酰。

维持治疗的必要性
1)微粉刺是所有痤疮损害的早期病理改变;

2 )痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久性 的和持续的;
3)避免微粉刺的形成具有预防效果; 4 )维甲酸的作用机制是干预微粉刺的病理过程。

维持治疗方案
1)局部维甲酸是维持治疗的主要选择;

2)维持治疗的时间:6-12个月;
3 )过氧化苯甲酰:与局部维甲酸联合应用可 降低抗生素治疗后的耐药; 4)第二线选择:水杨酸等。

参考文献
? ? ? ? 1. Andreas D. Datsambas, Christina Stefanaki, Wil, liam J. Cunliffe. Guidelines for Treating Acne. Clin Dermatol 2004;22:439-444. 2. Gollnick H, Cunliffe W. Management of acne. A report of the global alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003;49:S1-38. 3. Dreno B, Poli F. Epidemiology of acne. Dermatology 2003;206:7-10. 4. Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-B SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. Br J Dermatol.1999; 140: 672-676. 5. Joseph A. Witkowski, Lawrence Charles Parish. The Assessment of Acne: An evaluatin of grading and lesion counting in the measurement of Acne. Clinics in Dermatology 2004;22:394-397. 6. Acne Guideline 2005 Update。South Africa Medical Journal, 2005, 95(11): 883-892. 7. Andrea Drautheim, Harald P.M.Gollnick. Acne: Topical Treatment. Clinics in Dermatology 2004;22:398-407. 8. Diane Thiboutot. Acne: Hormonal Concepts and Therapy. Clinics in Dermatology 2004;22:419-428. 9. Guidelines of care for acne vulgaris management.(Work Group). JAAD 2007;56:651-63. 10. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety [2007] 11. Acne Therapy 2006 (Health Canada) 12. Acne, Isotretinoin and Depression [2005]

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Thank you for your attention!
2007.12.5


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