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中医诊断学


中医诊断学
Diagnostics of Traditional
Chinese Medicine



目 录
绪 论

上篇 诊 法 中篇 辨 证
下篇 诊断综合运用 病案书写 ? 思考题





Introduction

关键性问题
? ? 了解中医诊断学的主要内容 掌握中医诊断的原理和原则

?

熟悉中医诊断学的发展简史

? 思考题

绪论 ·目录
中医诊断学的主要内容 中医诊断的基本原理
中医诊断的基本原则 中医诊断学的发展简史 中医诊断学的学习方法

? 第一节 中医诊断学的主要内容
中医诊断学是在中医基础理论指导下,研究如 何诊察病情、辨别病证的基本理论、基本知识 和基本技能的一门学科。 诊法:望、闻、问、切

中医诊断学

诊病:亦称辨病 辨证:包括八纲辨证等 病案:又称病历,古称诊籍

? 第二节 中医诊断学的基本原理

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司 外 揣 内

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见 微 知 著

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以 常 衡 变

黑箱

生物全息

? 第三节 中医诊断学的基本原则
整体审察
诊断疾病时的整体观念,是指要考虑 整个人体(内)与自然环境(外),或称 “审察内外”。 四诊各具有独特的作用,又都有局限 性,不能互相替代。必须四诊并用才 能全面收集治疗所需要的各方面资料。

诊法合参

病证结合

诊断要明确所患疾病及所属证候,把 辨病与辨证结合起来。通过辨别病证 认识疾病的本质,即所谓“辨证求因”。

中医诊断学的特点
?主要依据患者的自我感觉与外在表现,将四诊所获

得的各种模糊信息(病情资料)进行综合分析,形成 对患者整体状态(证候)的认识; ?这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于 辨证,显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。

中医诊断学的不足
?由于历史条件的限制,中医诊断未能采用实验室与

特殊仪器检查,在诊断的定位、定量方面显得相对 不足; ?病证诊断的规范化、微观化方面,国内不少学者已 进行了大量的有益探索,但仍是今后中医诊断研究的 命题。

? 第四节 中医诊断学的发展简史
★商代甲骨文记载疾病的卜辞 ★周朝《周礼》 ★公元前5世纪扁鹊 ★公元前3世纪《黄帝内经》 ★公元前2世纪西汉淳于意“诊籍” ,可看作我国现存最原始的病 历 ★东汉张仲景《伤寒杂病论》 《伤寒论》(外感病) 《金匮要略》(内伤病)

★华佗《中藏经》
★三国时代《难经》 ★自两晋南北朝至唐宋金元,中医诊断有着很大发展: 1、王叔和《脉经》 2、巢元方《诸病源侯论》 3、敖氏《伤寒金镜录》 ★明清时代(包括建国以前)在诊断方面的发展,主要表现在 问诊、舌诊、切诊(脉诊、按诊)与辨证四个方面,此外, 在四诊及望诊的综合研究方面,亦有不少专著 如:李时珍《濒湖脉学》、汪宏《望诊遵经》等 ★近百年来,中医诊断学也取得了可喜的成就

? 第五节 中医诊断学的学习方法
★必须要有比较扎实的中医学基本知识和理论准备

★要善于抓住重点和难点,对重点要反复学习掌握,
对难点要认真领会,力求突破,才能真正有所收获。 ★要理论联系实际,刻苦练习基本技能。如望诊、脉 诊等,必须反复实践,多看多练,掌握要领,善于运 用于临床实践中。

上篇 · 诊法 ·目录

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问 诊 望 诊 舌 诊 闻 诊 脉 诊 按 诊

“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工, 切脉而知之谓之巧”。 ——《难经? 六十一难》

第一章 问 诊
? 第一节 问诊的意义和方法 ? 第二节 问诊的内容

? 第三节 问现在症

问诊 ·目录
问诊的意义及方法
问 诊 的 意 义 发 病 情 况 问 诊 的 方 法 病 变 过 程 一 般 情 况 主 诉 现 病 史

? 第一节

? 第二节 问诊的内容
既 往 史 个 人 生 活 史 生 活 经 历 家 族 史 问 寒 热

? 第三节 问现在症
问 汗 问 疼 痛

诊 治 经 过

现 在 症 状

既 往 健 康 状 况

既 往 患 病 状 况

精 神 情 志

饮 食 起 居

婚 姻 生 育

问 头 身 胸 腹 不 适

… … … … …

? 第一节 问诊的意义和方法
一、问诊的意义
? 通过询问,了解病情; ? 通过交谈,进行必要的心理治疗。

明? 张景岳认为问诊是“诊病之要领, 临诊之首务” 。

二、问诊的注意事项
? 抓住重点,了解一般
病人的主诉(主诉,即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间)。

要善于围绕主诉,深入询问。

? 态度和蔼,语言通俗
忌用“审问式”的交谈。

? 问辨结合,避免暗示 ? 危重病人,注意主次
为抢救病人,作扼要询问,不可因苛求完整病历而耽误抢救。

? 第二节 问诊的内容
一、一般情况
包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、 籍贯、工作单位、现住址等。 其意义在于: ? 随访; ? 获得与疾病有关的资料。

二、主诉
病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。 一般只有一、两个症,即主症。 如:发热头痛3天,加剧1天。

三、现病史
(一)发病情况

包括发病的时间、发病的缓急、原因与诱因、 最初的症状、曾作何处理等。 (二)病变过程 了解疾病的传变、邪正消长、估计病情发展的 趋势。 (三)诊治经过 询问曾作过那些检查、结果怎样?作过那些诊治、 效果及反映如何?作为当前诊治的参考。 (四 )现在症状 问诊重点,详见第三节。

四、既往史
(一)既往健康状况 素体健康——多实证 虚弱——多虚证 阴虚——易热化 阳虚——易寒化 (二)既往患病情况 曾患何种疾病?有无药物过敏史?作为当前诊 治的参考。

五、个人生活史
(一)生活经历 (二)精神情志 (三)饮食起居 (四)婚姻生育 (五)小儿出生前后情况

六、家族史
帮助诊断某些传染病、遗传病。 直系血缘——遗传病;

密切接触——传染病。

? 第三节 问现在症
问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不 适,以及与病情相关的全身情况进行详细询问。
“一问寒热二问汗,三问头身四问便, 五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨, 九问旧病十问因,再兼服药参机变, 妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见, 再添片语告儿科,天花麻疹全占验”。 明?《景岳全书》“十问歌”

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问 问 寒 热 汗 问 问 问 问 问 问 问 问 头 饮 身 疼 胸 耳 睡 食 二 经 小 腹 口 不 痛 适 目 眠 味 便 带 儿

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1.概念

问寒热

问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。 恶风:遇风觉冷,避之可缓 恶寒:无风怕冷,得温不解 寒—怕冷 畏寒:经常怕冷,得温可解 体温升高 热—发热 体温正常,自觉全身或局部发热。
2.寒热的产生机理

阳盛则热,阴盛则寒;阳虚则寒,阴虚则热。
3.寒热的临床表现 1 恶寒发热 2 但寒不热 3 但热不寒 4 寒热往来

3.1 恶寒发热
? 概念:病人自觉寒冷同时伴有体温升高。 ? 临床意义:见于外感表证。 ? 病机: 外邪袭表,影响卫阳"温分肉"的功能。 邪袭肌表——卫阳被遏,失煦——恶寒 腠理闭塞——卫阳失宣,内郁——发热 正气奋起抗邪,正邪相争 ? 分型: ①恶寒重,发热轻——表寒证,外感寒邪所致; ②发热重,恶寒轻——表热证,外感热邪所致; ③发热轻,恶风自汗——太阳中风证 ,外感风邪所致。 表证寒热的轻重,除与感受外邪的性质有关外,还与感邪 轻重关系密切。一般而言 ,病邪轻者,则恶寒发热俱轻;病 邪重者,则恶寒发热俱重。

3.2 但寒不热
? 概念:病人但感畏寒而无发热。 ? 临床意义:见于里寒证 。 ? 病机: 素体阳虚,不能温煦肌表 寒邪直接侵袭,损伤机体阳气 ? 分型: 畏寒

①久病体弱畏寒,脉沉迟无力者 ,属虚寒证。 ——是因久病阳气虚衰,不能温煦肌表所致。 ②新病脘腹或其他局部冷痛剧烈,脉沉迟有力者,属实寒证。

——是因寒邪直接侵入体内,损伤脏腑或其他局部阳气所致。

3.3 但热不寒
? 概念:病人只发热,不觉寒冷,或反恶热 。 ? 临床意义:见于里热证 。

? 病机:阳盛或阴虚。 ? 分型:
壮 热 【概念】高热(体温39℃以上)持续不退,不恶寒反恶热 【意义】里实热证,多见于外感温热病气分阶段
【概念】发热如潮汐之有定时,按时发热或按时热更甚 日晡潮热:日晡(下午3-5时)之时发热明显,或热势更甚, 又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)

潮 热

微 热

【分型】 湿温潮热:身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热,但扪之稍 久即感灼手),午后热甚(见于湿温病) 阴虚潮热:午后或入夜低热,有热自骨内向外蒸发的感觉 (见于阴虚证) 【概念】轻度发热,热势偏低,多在37~38℃间
【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期

3.4 寒热往来
? 概念:指恶寒与发热交替发作 。 ? 分型:
寒发 热无 往定 来时 【概念】指病人时冷时热,一日发作多次,无时间规律 【意义】见于半表半里证 【病机】外感病邪达半表半里阶段时,邪正相争,相持不下, 邪胜则恶寒, 正胜则发热,所以恶寒与发热交替发作。 【概念】寒战与高热交替发作,发有定时,每日发作一次,或 二、三日发作一次,并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症

寒发 热有 往定 来时

【意义】常见于疟疾
【病机】由于疟邪侵入人体,伏藏于半表半里之间,入与阴争则 寒,出与阳争则热,故寒战与高热交替出现,休作有时。

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1.概念及机理

问汗

《素问· 阴阳别论》说:“阳加于阴谓之汗”。 故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成,汗是由 津液所化。
2.汗的临床表现 1 有汗无汗
表 证 有 汗 表 证 无 汗 里 证 有 汗 里 证 无 汗 自

2 特殊汗出
盗 战 绝

3 局部汗出
头 半 身 汗 出 手 足 心 汗 心 胸 汗











2.1 有汗无汗
在疾病过程中,尤其对外感病人,询问汗的有无,是判断感 受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。 ? 表证有汗 ——多属外感风邪所致的中风表虚证; ——或为外感风热所致的表热证; ? 表证无汗 ——多属外感寒邪所致的伤寒表实证; ? 里证有汗 ——外邪入里,成为里热证, ——或因其他原因导致里热炽盛,阳气过亢 ? 里证无汗 ——多因阳气不足,蒸化无力, ——或为津血亏耗,生化乏源所致

2.2 特殊汗出
? 自汗:病人日间汗出,活动尤甚,兼见畏寒神疲乏力等症,属阳虚。

? 盗汗:病人睡时汗出,醒则汗止,兼见潮热、颧红等症,属阴虚。
? 绝汗:病人津液大泄,大汗不止,见于重病、危证病人。 躁扰烦渴,汗出如油,脉细数疾——亡阴证 身冷肢厥,冷汗淋漓,脉微欲绝——亡阳证 ? 战汗:在病势沉重之时,先见全身战栗抖动,而后汗出。 汗出热退,脉静身凉———邪去正复 汗出热不退,脉来疾急——邪盛正衰 疾病发展的转折点

2.3 局部汗出
? 头汗:病人仅头部或头颈部出汗较多,又称为“但头汗出”。多因上 焦邪热或中焦湿热上蒸,或病危虚阳上越所致。

? 半身汗出:病人仅半侧身体有汗,或为左侧、或为右侧、或为下半身, 另一侧则经常无汗者。属患侧(无汗一侧)经络阻闭,气血运行不周所 致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。

? 手足心汗:即病人手足心出汗较多。其原因多与脾胃有关。脾主四肢, 手足为诸阳之本。脾胃有病,运化失常,津液旁达四肢,而手足心汗 出。 ? 心胸汗出:心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。

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1. 机理

问疼痛
不 通 则 痛 不 荣 则 痛

? 因实致痛——感受外邪/气滞血瘀 痰浊凝滞/虫积食滞 ——阻闭气机

? 因虚致痛——气血不足/阴精亏虚 ——脏腑经络失养

2. 按疼痛性质分类
性质
胀痛 刺痛 窜痛

特点
痛而且胀 痛如针刺 疼痛部位游走不定

临床意义 气滞;但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢 或肝火上炎
瘀血 气滞;风证

冷痛
灼痛

痛有冷感而喜暖
痛有灼热感而喜凉

阳气不足或寒邪阻络
火邪窜络;或阴虚阳亢

绞痛
隐痛 重痛 酸痛 掣痛 空痛

痛势剧烈如刀绞
痛不剧烈,绵绵不休 痛有沉重感 痛而有酸软感觉 抽掣牵扯而痛 痛有空虚感

有形实邪阻闭气机
虚证 湿证;但头部重痛为肝阳上亢 湿证;唯腰膝酸痛多属肾虚 经脉失养或阻滞不通所致 虚证

3.1 按疼痛部位分类 ·头痛
部位 病变所属脏腑经络 病 机

太阳经病:头项强痛、头痛连及项背、颈项不利
阳明经病:前额头痛,常连及眉棱骨 头痛 少阳经病:太阳穴周围疼痛或偏头痛
厥阴肝经病:头顶痛常连及头角

头为诸阳之会 三阳经直接上 行头面 厥阴肝经亦上 通巅顶

3.2 按疼痛部位分类 ·胸痛
性质 灼痛 肺 刺痛 闷痛 胀痛 窜痛 憋闷 疼痛 咳喘、痰白量多 太息、易怒 伴随症 壮热、烦渴、面赤、苔黄 潮热、盗汗、咳痰带血 身热、咳吐脓血痰、味腥臭 主病 肺实热 肺阴虚 肺痈 瘀血 痰湿犯肺 气滞 病机 外感风热之邪→犯肺→肺失清肃 阴虚生热,热伤肺络 热毒蕴肺、气血瘀结、肉腐成脓 外伤→瘀血→阻滞胸部脉络 脾虚→生痰湿→犯肺→肺失肃降 胸中气机不利 瘀血 痰浊 →阻滞心脉→运行不畅 寒凝 气滞

痛引肩臂

胸痹



彻痛 (主要为胸背彻痛)面色青灰 剧烈 手足青至节

真心痛

同胸痹,只是程度重,心脉急骤 闭塞不通

3.3 按疼痛部位分类 ·(肝胆)胁痛
性质 伴随症 太息易怒 胀痛 胁痛 灼痛 刺痛 特殊 痞满 往来寒热 身目发黄 患侧肋间饱满、咳唾引痛 面红目赤 主病 情志病 黄疸病 悬饮病 肝火 瘀血 少阳病 病机 肝气郁结 肝胆湿热蕴结 饮邪停留于胸胁 火灼胁部脉络 外伤→瘀血→经络不畅

3.4 按疼痛部位分类 ·胃脘痛
性质 冷痛 消谷善饥,口臭便秘 伴随症 主病 胃寒 病机 寒伤胃阳,胃脘收缩拘 急

胃火炽盛(实热) 胃热→胃腐熟功能亢进 胃阴虚(虚热) 胃腑气滞 胃腑血瘀 阴虚→生热→虚火内扰 气郁不舒,肝气犯胃 瘀血→脉络阻滞 阳虚不温煦不温养

灼痛
嘈杂,饥不欲食,舌红苔少 胀痛 刺痛 隐痛 喜暖喜按,呕吐清水 嗳气,郁怒则痛甚

胃阳虚

3.5 按疼痛部位分类 ·腹痛
疼痛部位 大腹(脐以上部分) 性质 隐痛 胀痛 小腹(脐以下部分) 刺痛 小便自利 蓄血 瘀血阻于胞宫 伴随症 喜温喜按,腹泻 小便不利 主病 脾胃虚寒 癃闭 膀胱气化不利 病机

少腹(脐两旁)
绕脐

冷痛


牵引阴部
有包块,按之可移

寒凝肝脉 肝脉拘急收引
虫积

4.根据疼痛辨别寒热虚实的规律
? 实证 ? 虚证

①新病疼痛 ②痛势较剧 ③持续不解 ④拒按
? 寒证

①久病疼痛 ②痛势较轻 ③时有缓解 ④喜按 ·
? 热证

①喜温 ②遇风寒加重

①喜凉
②得热痛不减

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问头身胸腹不适
【头 晕】

? 表现:自觉头脑有晕旋之感,自身或景物旋转。 轻者闭目可止,重者站立不稳,甚则晕倒。 ? 意义:肝阳上亢/气血亏虚/痰湿内阻/瘀血阻滞。

【胸 闷】
? 表现:胸部有自外向内的压闭满闷之感。 ? 意义:心肺等脏——气机不畅 兼气短、心悸——心气不足 兼心痛如刺——心血瘀阻 兼咳喘——痰湿犯肺

【心 悸】
? 表现:自觉心跳、心慌、悸动不安,甚则不能自主。 因惊而悸或心悸易惊,恐惧不安——惊悸 心跳剧烈,上至心胸、下至脐腹——怔忡 ? 意义:心神不安。

【 胁 胀】
? 表现:胁的一侧或两侧胀满不舒。 ? 意义:肝胆病变——肝气郁结——胁胀易怒 ——肝胆湿热——口苦,苔黄。

【 脘 痞】
? 表现:胃脘部有堵塞不舒之感。 ? 意义:气机升降不利 喜按——属虚——脾虚失运 拒按——属实——食滞/热结。

【腹 胀】
? 表现:腹部有自内向外的膨胀感(如物支撑)。 ? 意义:气机不畅 喜按——脾虚气滞 拒按——肠腑气滞。

【 身 重】
? 表现:身体有沉重酸困的感觉。 ? 意义:水湿内停。

【 麻 木】
? 表现:肌肤感觉减退,甚则消失。 ? 意义:气血亏虚——经脉肌肤失养 湿、痰、瘀血——阻络 。

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问耳目 ·问耳

【 ? 表现:耳内鸣响,如闻蝉鸣或如潮声,妨碍听觉。 耳 ? 意义:暴鸣而声大,按之更甚——肝胆火盛,上扰清窍。
渐鸣而声小,按之减轻——肝肾阴亏,肝阳上亢; 或肾精亏虚,耳失所养。

【 表现:听力减退,甚至听觉丧失。 ? 耳 聋 ? 意义:暴聋——外邪壅塞耳窍;肝胆气火上逆(多属实证) 渐聋——久病重病;年老精气亏虚,耳失所养(多属虚证)。 】 【 重 ? 表现:听力减退,听音不清,声音重复。 听 ? 意义:骤发——痰浊上蒙;风邪上袭耳窍(多属实证) 渐发——肾精虚衰,耳窍失荣(多属虚证)。 】

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问耳目 ·问目

【 ? 表现:是指眼睑、眦内或目珠有痒感,轻者揉拭则止,重者极痒难忍。 目 ? 意义:痒如虫行,畏光流泪,并感灼热 ——肝经风火上扰 。 痒 微痒而势缓 ——血虚,目失濡养 。 】

【 ? 表现:单目或双目疼痛 。 目 ? 意义:目痛难忍,兼面红目赤,口苦,烦躁易怒 ——肝火上炎 目赤肿痛,羞明眵多 ——风热之邪上行(暴发火眼或天行赤眼) 痛 】 目微赤微痛,时痛时止,并感干涩——阴虚火旺 【 目 ? 表现:视物旋转动荡,如在舟车之上,或眼前如有蚊蝇飞动之感 。 眩 ? 意义:兼有面赤、头胀、头痛、头重 ——风火上扰清窍,或痰湿上蒙 清窍 (多属实证) 】
伴有神疲、气短或头晕、耳鸣 ——中气下陷,清阳不升,或肝 肾不足 (多属虚证)。

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问耳目 ·问目

【目 昏】 ? 表现:视物昏暗不明,模糊不清。 【雀 目】 ? 表现:白昼视力正常,每至黄昏视物不清,如雀之盲。 【歧 视】 ? 表现:视一物成二物而不清 。

? 意义:多由肝肾亏虚,精血不足,目失充养而致。 常见于久病或年老、体弱之人。

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问睡眠

“阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽而阳气盛,则寤矣。” ——《灵枢 ?口问》
类型 症状表现 病 机

心肾不交——心烦不寐

失眠

病人经常不易入睡,或睡而易 心脾两虚——心悸难寐 醒,难以复睡,或时时睡惊醒, 胆郁痰扰——惊悸易醒 睡不安宁,甚至彻夜不眠 食滞胃脘——腹胀不寐 痰湿困脾——困倦嗜睡,肢体困重 病人精神疲倦,睡意很浓,经 常不自主地入睡的症状

嗜睡

脾气亏虚——饭后嗜睡,神疲食少 阳气亏虚——疲惫嗜睡,畏寒肢冷

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类 型 口 不 渴 症状表现 口不渴

问饮食口味
【口渴与饮水】
病 机 津液未伤,见于寒证、 无明显热邪

大渴喜冷饮,兼见面赤壮热,烦躁多汗,脉洪大 实热证 口渴多饮 渴引饮,小便量多,兼见能食消瘦 消渴病

大汗后,或剧烈吐下后,或大量利尿后,出现口 吐、下、利后耗伤津液 渴多饮
口干,但不欲饮,兼见潮热、盗汗、颧红等症 阴虚证

口渴,饮水不多,兼见头身困重,身热不扬,脘 湿热证 闷苔腻 渴不多饮

渴喜热饮,但饮量不多,或水入即吐,兼见头晕 痰饮内停 目眩,胃肠有振水音
口干,但欲嗽水而不欲咽,兼见舌质隐青或有青 内有瘀血 紫色瘀斑,脉涩

食欲与食量 食欲:进食的要求、进食时的欣快感; 食量:实际的进食量。 —纳呆——无饥饿感和进食要求 —表现——不欲食——不想进食、食量减少 — 纳少——进食量减少 ? 食欲减退 — —新病:病情较轻(正气抗邪、保护性反映) —久病:脾胃虚弱 — —意义 —兼头身困重、脘闷腹胀:湿邪困脾 —兼脘腹胀满疼痛:食滞内停 —厌恶食物,脘腹胀满,嗳腐吞酸——食积 ?厌 厌恶油腻 —兼胁肋胀满,口苦泛恶——肝胆湿热 食 ——

— 生理——冲脉之气上逆,胃失和降 —妊娠— — 病理——妊娠恶阻 ? 消谷善饥 …………
? 饥不欲食 ………… ? 偏嗜异物 ………… ? 食量变化 …………

? 食欲减退 ………… ?厌 食 …………

—表现——食欲亢进、进食量多、食后不久即感饥饿 —多食消瘦——消渴病 ? 消谷善饥 — —意义——口渴口臭、大便干结——胃火炽盛 — 便溏——胃强脾弱 —表现—— 病人有饥饿感,但不想进食或进食不多 ? 饥不欲食 — —意义—— 兼胃脘嘈杂、隐隐灼痛——胃阴虚 — 嗜食生米泥土,兼消瘦腹痛,脐周有包块按之可移 —虫积 ?偏嗜异物 — —已婚妇女,嗜酸,停经、恶心、脉滑数冲和——妊娠 — 食欲渐复、食量渐增——胃气渐复 ? 食量变化—— 食欲不振、食量渐减——胃气渐衰 — 久病重病、本不能食,突然欲食/暴食——除中

【口 味】 ? 口淡——脾胃虚弱或寒伤脾胃 ? 口苦——肝胆火热(乘犯脾胃);心火上炎 ? 口甜——湿热蕴脾 ? 口酸——肝胃不调;或食滞于胃 ? 口涩—— 肺胃伏热 ? 口咸——肾虚水泛 ? 口粘腻——痰湿中阻

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类型 便 秘 便次 异常 泄 泻

问 二 便 ·大便
病机 实证:胃肠积热、或腹内结块阻结等 虚证:气血阴津亏损、或阳虚寒凝等

症状表现 大便燥结,排便时间延长,便次减 少,或时间虽不延长但排便困难的 症状 大便次数增多,粪质稀薄不成形, 甚至呈水样的症状

实证:外感风寒湿热疫毒之邪,或饮食 所伤,食物中毒,痨虫或寄生虫积于肠 道,或情志失调,肝气郁滞
虚证:久病脾肾阳气亏虚 实证:新起者多为食滞胃肠 虚证:病久体弱者见之,多属脾虚肾虚 肝郁脾虚,肝脾不调 痢疾、肠癌 实证:胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞 等 虚证:多因脾胃虚弱,气不统血 大肠湿热,或热结旁流,热迫直肠 湿热内阻,肠道气滞

完谷不化
便质 异常 溏结不调 脓血便

大便中含有较多未消化食物的症状
大便时干时稀的症状 大便中含有脓血黏液

便 血
排便 感异 常 肛门灼热 里急后重

血自肛门排出,包括血随便出,或 便黑如柏油状,或单纯下血的症状
排便时自觉肛门灼热的症状 便前腹痛,急迫欲便,便时窘迫不 畅,肛门重坠,便意频数的症状

?
类 型 尿 次 异 常 频数 症状表现 癃闭 尿量增多

问 二 便 ·小便
病 机 实证:湿热蕴结膀胱,热迫气滞 虚证:肾阳虚或肾气不固

排尿次数增多,时欲小便的症状

小便不畅,点滴而出为癃;小便不通, 实证:瘀血、结石或湿热阻滞 点滴不出为闭,合称癃闭 虚证:久病或年老气虚、阳虚 尿次、尿量皆明显超过正常量次的症 状 尿次、尿量皆明显少于正常量次的症 状 排尿时自觉尿道灼热疼痛,小便涩滞 不畅的症状 小便之后仍有余溺点滴不净的症状 虚证:阳虚不能蒸化水液

尿 量 异 常

虚实夹杂:燥热阴虚,肾阳偏亢
实证:尿路损伤、阻塞 虚证:小便化源不足(热盛伤津、腹泻伤津)或水液 内停(心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常) 实证:湿热内蕴、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞 虚证:阴虚火旺、中气下陷 实证:湿热阻滞 虚证:病久体弱、肾阳亏虚,肾气不固 实证:湿热瘀血阻滞

尿量减少

尿道涩痛
排 尿 感 异 常 余溺不尽

小便失禁

小便不能随意控制而自行溢出的症状
指成人或3岁以上小儿于睡眠中经常不 自主地排尿的症状

虚证:肾气亏虚,脾虚气陷及膀胱虚寒,不能约摄尿 液所致
实证:肝经湿热,下迫膀胱 虚证:禀赋不足,肾气亏虚或脾虚气陷及膀胱虚寒

遗尿

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类 型 月经 先期 经期异常 月经 后期 经期 错乱 月经 过多 崩漏 经量异常 月经 过少 闭经

问 经 带·月经
病 机 实证:阳盛血热、肝郁血热、阴虚火旺 虚证:气虚统摄无权 实证:气滞血瘀、寒凝血瘀 虚证:营血亏虚、阳气虚损血源不足 实证:肝气郁滞、瘀血阻滞 虚证:脾肾虚损 实证:血热、瘀阻胞络 虚证:气虚冲任不固

症状表现 连续2周期月经提前7天以上

连续2周期月经错后7天以上 月经先后不定期 正常50~100ml,量明显增多 月经忽然大下不止谓之崩, 长期淋漓不断谓之漏 正常50~100ml,量明显减少

实证:热伤冲任、瘀阻冲任
虚证:脾肾气虚冲任不固 实证:寒凝、血瘀、痰湿阻滞 虚证:营血衰少、肾精亏虚

行经年龄,停经三个月以上 (受孕或哺乳期除外)

实证:气滞血瘀、寒凝痰阻
虚证:气虚血亏 色淡红质稀,为血少不荣 色深红质稠,为血热内炽 色紫暗,夹有血块,兼小腹冷痛,为寒凝血瘀

经色、经质异常 痛 经 行经期或行经前后出现小腹疼痛

胀痛属气滞/血瘀;冷痛属寒凝/阳虚;隐痛属气血虚

?
证候 热证 寒证 气虚 经期 先期 后期 先期

问 经 带·月经

月经周期及量、色、质发生异常改变者称为月经不调。按病性分类如下:

经色 深红 紫暗 淡红

经质 稠 有块 稀

经量 多 少 多

血虚
气滞 瘀血 肾虚

后期
不定期 不定期 不定期

淡红
紫红 紫 淡红


有块 有块 稀


少 不定 少

?
类 型

问 经 带 ·带下
病 机

症 状 表 现





带下色白量多,质稀如涕,淋漓不绝

脾肾阳虚,寒湿下注





带下色黄,质粘臭秽

湿热下注

赤白带

白带中混有血液,赤白杂见

肝经郁热,或湿热下注

?

问小儿

小儿的生理特点是:脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速。 小儿的病理特点是:发病较快、变化较多、易虚易实。

在问诊时,则应着重询问下列方面:
? 问出生前后情况 ? 问预防接种 ? 传染病史和传染病接触史 ? 问易使小儿致病的原因

第二章 望 诊
关键性问题
? ? 望神的主要内容及其临床意义 五色主病的内容及临床意义

?

常见异常形体、姿态的表现

? 思考题

第一章 望 诊
? 概 说

? 第一节 全身望诊 ? 第二节 局部望诊
? 第三节 望排出物

? 第四节 望小儿指纹

? 概



概念:是医生运用视觉观察病人的神色形态等变化的诊察方 法。 地位:是医生接触、了解病人的第一步,也是获得疾病体 征内容最丰富的途径之一。
全身望诊 局部望诊 内容 望排出物 望小儿指纹 神、色、形、态 头面、五官、躯体、四肢、 二阴、皮肤 痰涕、唾涎、呕吐物、二便 生理、病理指纹

? 第一节 全身望诊
概念: 全身望诊是医生在诊察病人时首先对病 人的精神、面色、形体、姿态等整体表现进 行扼要地观察,以期对病性的寒热虚实和病 情的轻重缓急获得一个总体的印象。

望 几个概念:



广义:是指整个人体生命活动的外在表现 神 狭义:指人体的精神、意识、思维活动 通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情 的方法

望神

望神应包括上述两方面的内容,具体有: 得神、少神、失神、假神、神乱。

望神的原理:
生命之主宰



人体三宝


生命之基础


生命之动力

望神的分类:

? ? ? ? ?
得 神 少 神 失 神 假 神

神 乱

望神 ·得神
?概念:即有神,是精充气足 神旺的表现。
?表现:神志清楚,两目精彩, 呼吸平稳,语言清晰,面色荣 润,肌肉不削,动作自如,反 应灵敏。

?意义:提示正气充足,精气 充盛。多为健康的表现,即使 有病,也易康复。

望神 ·少神
?概念:即“神气不足”,是 轻度失神的表现。 ?表现:精神不振,两目乏神, 面色少华,肌肉松软,倦怠乏 力,少气懒言,动作迟缓。 ?意义:提示正气不足,精气 轻度损伤,机体功能较弱。多 见于轻病或恢复期病人,亦可 见于体质虚弱者。

望神 ·失神
?概念:即无神,是精亏神衰的 表现 。 ?表现:神志昏迷,或言语失伦, 或循衣摸床,撮空理线;目暗睛 迷,瞳神呆滞;面色晦暗,表情 淡漠呆板;反应迟钝,动作失灵, 强迫体位;呼吸异常,大肉已脱。 ?意义:提示正气大伤,精气亏 虚,机体功能严重衰减,属病重。

望神 ·假神
?概念:是重危病人出现的精神暂 时“好转”的虚假表现,临终前的 预兆 。 ?表现:久病重病之人,本已失神, 但突然精神转佳,目光转亮,言语 不休,想见亲人;或病至语声低微 断续,忽而清亮起来;或原来面色 晦暗,突然颧赤如妆;或原来毫无 食欲,忽然食欲增强。 ?意义:是重病临终前的表现, 古人比作“回光返照”或“残灯复 明”。

望神 ·神乱
?概念:即精神错乱、神志异常。 ?表现:焦虑恐惧、狂躁不安、 淡漠痴呆、卒然昏倒等。以痴呆 为例,多见两眼发直,内眥距宽, 眼裂开大,呈倒八字型。面色粉 白(因反射强光而有失真),头 发作穗。 ?意义:多见于癫、狂、痴、痫 脏躁等病 。

对比总结表 —— 得神、少神、失神、假神鉴别表
观察项目 得 神 神志清楚 语言清晰 精 彩 少 神 失 神 假 神

神志语言

精神萎靡,语言错乱, 突然神识清醒 精神不振,懒言 或神昏谵语,或卒然 言语不休,想见 昏仆 亲人 乏 神 晦 暗 突然目光转亮, 浮光外露

两 目

呼 吸
面色形体

平 稳
面色荣润 肌肉不削

少 气
面色少华,倦怠 乏力,肌肉松软

气微或喘促
面色无华,形体羸瘦 动作艰难,反应迟钝, 或烦燥不安,四肢抽 搐,或循衣摸床,撮 空理线,或两手握固, 牙关紧急 食欲减退 突然食欲增进 面色无华,两颧 泛红如妆

动作反应

动作自如 反应灵敏 食欲正常

动作迟缓





食欲一般

神志变化的一般顺序

得 神
(有神)

少 神
(神气不足)

失 神
(无神)

死 亡

神 乱

假 神





观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽。

皮肤颜色:面部颜色属血、属阴,反映了 血液盛衰和运行的情况。在病理状态下, 则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾 病。



皮肤光泽:面部光泽属气、属阳,是脏 腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的 盛衰,对判断病情的轻重和预后有重要 的意义。

色诊的原理
★ 五脏外应五色
“天有五气,食人入鼻,藏于五脏,上华面颐,肝青、心赤、脾黄,肺白、 肾黑、五脏之常”。《医宗金鉴》

★ 气血为生色之本
“气由脏发,色随气华”《四诊抉微》; “夫精明五色者,气之华也”《素问· 脉要精微》

★面为气血汇聚之处
“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而连空窍”《灵枢· 邪气脏腑 病》 故“五色修明,上见于面”《素问》(尤其是阳明胃经多气多血,上布于 面)

色诊的内容
主色 常色 色

客色 善色
病色 恶色



★常色:指人在正常生理状态 时面部的色泽。中国人多表现 为红黄隐隐,明润含蓄。常色 可分为主色和客色。

?主色:是人生来就有的基本 面色,属个体素质,一生基本 不变。 ?客色:是因季节、气候不同 而发生正常变化的面色。

★病色:指疾病时的面部色 泽。或晦暗枯槁,或鲜明暴 露 。病色可分为善色和恶色。

?善色:即面色光明润泽。 说明虽病而脏腑精气未衰, 胃气尚能上荣于面,称为"气 至 "。 ?恶色:即面色枯槁晦暗。 说明脏腑精气已衰,胃气不 能上荣于面,称为"气不至"。
善色图例 恶色图例

面部与脏腑相关部位

引自《灵枢· 五色》

面部与脏腑相关部位
额部 (心)
鼻部 (脾) 右颊 (肺) 左颊 (肝) 颏部 (肾) 引自《素问· 刺热》

五色主病

赤 黄

黑 白

【赤 色】
主病:热证、戴阳证

满面通红,属实热证
午后两颧潮红,属虚热证 久病重病面色苍白,时而泛红如妆、 游移不定,属戴阳证

【赤 色】

实热图例1

实热图例2

【赤 色】

虚热图例1

虚热图例2

【赤 色】

戴阳证图例

【白 色】
主病:虚证(血虚、气虚、阳虚)、寒证、失血证

面色淡白,属气血亏虚或失血证
面色晄白(白而虚浮),属阳虚或阳虚水泛证 面色苍白(白而带青),常见于阳气暴脱或阴寒 内盛

【白 色】

苍白图例

晄白图例

【黄 色】
主病:脾虚、湿证

面色萎黄,属脾胃气虚证

面黄虚浮(黄胖),属脾虚湿蕴证
面目身俱黄(黄疸),属湿证

鲜明如橘色(阳黄),属湿热 晦暗如烟熏(阴黄),属寒湿

【黄 色】

萎黄图例

黄胖图例

黄疸(阴黄)图例

【青 色】
主病:寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风

面色青或青黑,属寒证、气滞、血瘀
突见面色青灰、口唇青紫,属心阳暴脱、心血 瘀阻证

小儿眉间、鼻柱、唇周(山根)色青,属惊风 或欲作惊风

【青 色】

山根色青

山根色青

口唇青紫

【黑 色】
主病:肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛

面色黯淡或黧黑,属肾阳虚
面黑干焦,属肾阴虚 眼眶周围发黑,属肾虚水饮或寒湿带下 面色黧黑、肌肤甲错,属血瘀日久

【黑 色】

黧黑

暗黑

眼眶周围发黑

清· 汪宏《望诊遵经》
浮、沉
表、里

望 色 十 法

清、浊
微、甚 散、抟 泽、夭

阳、阴 虚、实
新、久 生、死


【概念】



即望形体,观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常 表现等来诊察病情的方法。 【内容】

望形体
形 体 强 弱 形 体 胖 瘦 体 质 形 态

【形体强弱】
?体强:即体质强壮。表现为骨
骼粗大,胸廓宽厚,肌肉充实,皮 肤润泽。同时精力充沛,食欲旺盛。 说明体魄强壮,内脏坚实,气血旺 盛,抗病力强,有病易治,预后较 好 。

?体弱:即体质衰弱。表现为骨
骼细小,胸廓狭窄,肌肉瘦削,皮 肤枯槁。同时精神不振,食少乏力。 说明体质虚衰,内脏脆弱,气血不 足,抗病力弱,有病难治,预后较 差 。

【形体胖瘦】
?体胖: 其体形特点是头圆形,
颈短粗,肩宽平,胸厚短圆,大腹便 便,体形肥胖。

“肥人湿多”

?体瘦:其体形特点是头长形,颈
细长,肩狭窄,胸狭平坦,大腹瘦瘪, 体形瘦长。

“瘦人多火”

【体质形态】
?阴脏人:体型偏于矮胖,头圆颈粗,肩宽胸厚, 身体姿势多后仰,喜热恶寒,大便多溏。患病后易 从阴化寒,阴寒湿内停。

?阳脏人:体型偏于瘦长,头长颈细,肩窄胸平, 身体姿势多前屈,喜凉恶热,大便多燥。患病后易 从阳化热,伤阴伤津。
?平脏人:体形介于前两者之间。阴阳平衡,气血 调和。


【概念】



即望姿态,是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来 诊察病情的方法。 【内容】

望姿态
动 静 姿 态 衰 惫 姿 态 异 常 动 作

【望态要点】

凡动者、强者、仰者、伸者 ——多属阳证、热证、实证 凡静者、弱者、俯者、屈者 ——多属阴证、寒证、虚证

【几种常见异常姿态】
如坐而仰首,常见于哮病、肺胀、气胸、痰饮停肺等。 如唇、睑、指、趾颤动,多为动风先兆,或血虚生风证。 如颈项强直,两目上视,四肢抽搐,角弓反张,多见于小 儿惊风、破伤风等。

如手足软弱无力,行动不灵而无痛,是痿证,多由阳明湿 热或脾胃气虚,或肝肾不足所致。
如卒然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂,属中风。

? 第二节 局部望诊

望 头 面

望 五 官

望 躯 体

望 四 肢

望 二 阴

望 皮 肤

望 头 部

头颅 囟门 头发

头大、头小、方颅 囟填、囟陷、解颅 发黄、发白、脱发

望 头 面
望 面 部 面形异常

面肿
腮肿 面削颧耸

口眼喎斜
特殊面容 惊怖貌 苦笑貌

【几种常见异常头面部形态】

头大

解颅

【几种常见异常头面部形态】

头发稀少

【几种常见异常头面部形态】

头发直立

【几种常见异常头面部形态】

斑 秃

【几种常见异常头面部形态】





【几种常见异常头面部形态】

痄 腮

【几种常见异常头面部形态】

发 颐:为阳明热毒上攻所致。

抱头火丹

【几种常见异常头面部形态】

口眼歪斜:可见于风邪中络或中风病。

望目

目神、目色、目形、目态 附:“五轮学说”
耳之色泽、形态、耳内病变 鼻之色泽、形态、鼻内病变

望耳

望 五 官

望鼻 望口唇

口之色泽、动态 唇之色泽、形态
牙齿色泽、动态 牙龈色泽、形态 咽喉色泽、形态

望齿龈
望咽喉

【几种常见异常的目的形态】

目有神:眼睛黑白分明,精采内 含,神光充沛,有眵有泪,视物 清晰,虽病易治。

目无神:白睛暗浊,黑眼色滞, 失却精彩,浮光暴露,无眵无泪, 视物模糊,病属难治。

【几种常见异常的目的形态】

目赤肿痛:多属实热证。

【几种常见异常的目的形态】

眼睑淡白:多属血虚、失血证。

【几种常见异常的目的形态】

目窠肿:见于水肿病初起, 或脾虚、脾热。

目窠陷:是五脏六腑精气已 衰,病属难治。

【几种常见异常的目的形态】

目生翳(白内障):①翳生于黑睛,膜生于白睛,皆属外障眼病。多由六淫 邪毒外侵,或内有食滞、痰火、湿热等,或由外伤所致,为实证;②外观正 常,或瞳仁变色变形,出现视力障碍者,皆为内障眼病。多由七情内伤,气 血两亏,或肝肾不足所致,为虚证。

【几种常见异常的目的形态】

目 突: ①眼睛突起而喘是肺胀。 ②颈肿眼突是瘿肿。 ③单眼突出,多属恶候。

【几种常见异常的目的形态】

针 眼(麦粒肿):多为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。

【几种常见异常的目的形态】
3~4

瞳孔散大:可见于肾精耗竭或 中风,颅脑外伤,属危候。

瞳孔缩小:多属肝胆火炽所致; 亦可见于中毒。

【几种常见异常的目的形态】

戴眼反折:即病人两目上视,不能转动,项强抽搐,角弓反张。 为肝风内动,属病重。

【几种常见异常的目的形态】

昏睡露睛:多属脾胃虚衰。可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。 为脾虚清阳不升,气血不足,胞睑失养,启闭失司所致。

【几种常见异常的目的形态】

胞睑下垂:又称睑废。双睑下垂者,多为先天不足、脾肾亏虚; 单睑下垂者,多因脾气虚衰或外伤所致。

附:五轮学说
瞳仁属肾,称为“水轮” 黑睛属肝,称为“风轮” 眦络属心,称为“血轮” 白睛属肺,称为“气轮” 眼睑属脾,称为“肉轮”

【几种常见异常的耳的形态】

耳轮干枯焦黑:多 属肾精亏耗,精不 上荣,为病重,可

见于温病晚期耗伤
肾阴及下消等病。

【几种常见异常的耳的形态】

脓 耳:耳内流脓, 多由肝胆湿热所致

【几种常见异常的鼻的形态】

鼻端色赤:多属肺脾蕴热,如支气管哮喘。

【几种常见异常的鼻的形态】

鼻端色青,有黑点:多见于肝木乘土、肝胃不和、脾阳不振、 脘腹疼痛病人,如慢性乙肝。

【几种常见异常的鼻的形态】

鼻柱黑斑:主病肺脾气虚,痰湿瘀阻,如冠心病、心功能不全。

【几种常见异常的鼻的形态】

鼻息肉:鼻孔内赘生柔软、 半透明的光滑小肉,多属湿 热邪毒壅结 。

酒鼿鼻:鼻端生红色粉刺, 多因肺胃蕴热所致。

【几种常见异常的鼻的形态】

鼻柱溃陷,多见于梅毒病人。鼻柱塌陷,眉毛脱落,多见于麻风恶候。

【几种常见异常的口唇的形态】

唇色淡白:见于血虚、失血证。

【几种常见异常的口唇的形态】

口唇淡紫:血瘀证。

口唇紫黑:血瘀、寒盛、痛极。

【几种常见异常的口唇的形态】

口疮:口内唇边生白色小泡,溃烂 后红肿疼痛,多为心脾积热上熏。

鹅口疮:婴儿满口白斑如雪片,系胎 中伏热蕴积心脾所致。

【几种常见异常的口唇的形态】

口角流涎: ①脾虚湿盛 ②胃中有热 ③小儿 ④中风口歪,不能收摄。

【几种常见异常的口唇的形态】

唇 风:口唇发痒,色红且肿,破裂流水,痛如火灼。多由外感 风寒、郁久化热所致。可见于上呼吸道感染(恢复期) 。

【几种常见异常的口唇的形态】

茧 唇:唇上初结似豆,渐大如蚕茧,坚硬疼痛,妨碍饮食。 多属胃中积热,痰随火行,留注于唇。

【几种常见异常的齿龈的形态】

牙龈红肿疼痛——胃火亢盛

【几种常见异常的齿龈的形态】

龈肉萎缩,牙根暴露 ——肾虚、胃阴不足

【几种常见异常的咽喉的形态】
咽喉红肿: ① 微 肿 微 痛 , 嫩 红 阴 虚 火 旺 ( 肾 ) ② 红 肿 — 火 热 上 炎 ③ 肿 胀 赤 痛 肺 胃 实 热





【几种常见异常的咽喉的形态】

乳 蛾:单(双)侧喉核红肿肥大,表面有脓点,咽 痛。多为湿火蕴毒,深红为实,淡白夹虚。

望颈项

外形:瘿瘤、瘰疬、颈瘘、项(颈)痈、 气管偏移。 动态:项强、项软、颈脉搏动、颈脉怒张

望胸胁

望 躯 体

外形:扁平胸、桶状胸、鸡胸、胸廓两侧 不对称、肋如串珠、乳房溃疡。 动态:呼吸形式、时间、强度、节律改变
外形:腹部膨隆、凹陷;腹壁青筋暴露、 突起。 动态:略。 外形:脊柱后突、侧弯;脊疳、发背、缠 腰火丹。 动态:角弓反张、腰部拘急。

望腹部

望腰背

瘿 瘤:

颈前喉结旁突起包块,
可随吞咽而上下移动。 多为肝郁气结痰凝,可 见于甲状腺肿大。

【区别】瘰疬:颈侧颌下,肿块如垒,累累如串珠,多由肺肾阴虚, 虚火灼津,结成痰核,或感受风火时毒,致气血壅滞,结于颈项。 可见于颈部淋巴结肿大。

项 软:颈项软弱不支,多为先天不足,精气亏损。

扁平胸:即胸廓前后径小于左右径的一半。属形瘦阴虚体质,多 见于肺肾阴虚或气阴两虚的病人。亦可见于体弱者。

腹部膨隆:即仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线。若单腹膨胀, 四肢消瘦者,多属臌胀病,为肝气郁滞,湿阻血瘀所致。

腹部凹陷:即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线。多属脾胃虚弱, 气血不足,可见于久病脾胃气虚、机体失养,或新病吐泻太过、津液大伤的 病人。若腹皮甲错,深凹着脊,可见于长期卧床不起、肉消着骨的病人,为 精气耗竭,属病危。

望手足

外形:萎缩、肿胀、膝部肿大、小腿 青筋、下肢畸形。 动态:痿废、抽搐、拘急、颤动、蠕 动、扬手掷足、循衣摸床。

望 四 肢

望掌腕

形泽:厚薄、润燥。 鱼际:形态、颜色。

望指趾

形态:手指挛急、变形、趾节溃脱、 指头螺瘪。 爪甲:甲色、甲态。

肌肉萎缩:即四肢或某一肢体肌 肉消瘦、萎缩,松软无力。多因 气血亏虚或经络闭阻,肢体失养 所致。

四肢肿胀:四肢浮肿,按之凹陷,举之不起。多见于水肿病。

膝部肿大:膝部红肿热痛,屈伸不利,见于热痹,为风湿郁久化热所致。 若膝部肿大而股胫消瘦,形如鹤膝,称为“鹤膝风”,多因寒湿久留、 气血亏虚所致。

【初期】

【后期】

青筋暴露:即小腿青筋怒张,形似蚯蚓。多因寒湿内侵、 络脉血瘀所致。后期可见溃破。

杵状指: 指(趾)末节膨大如杵者,多由久病心肺气虚,血瘀湿阻而成。

鸡爪风:手指拘挛,不能伸直,多由血虚不养,复感寒邪所致。

动态异常

临床表现 四肢筋脉挛急与弛张间作, 舒缩交替,动而不止。

主证

四肢抽搐

肝风内动,筋脉拘急

手足拘急

手足筋肉挛急不舒

寒邪凝滞或气血亏虚, 筋脉失养
血虚筋脉失养或饮酒 过度所致,亦可为动 风之兆。 脾胃气虚、筋脉失养, 或阴虚动风

手足颤动

手或下肢颤抖或振摇不定, 不能自主。

手足蠕动

手足掣动迟缓,类似虫行。

望前阴

望 二 阴
望后阴

外阴肿胀、收缩、生疮、 湿疹、睾丸异常、阴挺。

肛痈、肛裂、痔疮、瘘管、 脱肛。

肛裂

肛瘘

肛痈

脱肛

阴挺(子宫脱垂)

疝 气: 阴囊肿大,多因小肠坠入阴囊或睾 丸肿胀引起。疝证有气、血、筋、

寒、水、狐、癫等七种,均属睾丸
或肿或痛之病。多由肝郁、受寒、

湿热、气虚或久立远行所致。

色泽异常

皮肤发赤(丹毒、抱头火丹、流火、 赤游丹)、发黄、紫黑、白斑

望 皮 肤

形态异常

皮肤干燥、肌肤甲错、皮肤硬化

皮肤病症

斑疹(斑、疹)、水疱(白 、水 痘、湿疹)、疮疡(痈疽疔疖)

丹毒:皮肤变红,如染脂涂丹,边缘清楚,灼热肿胀。
多因心火偏旺,风热乘袭所致,在小儿则与胎毒有关。 赤游丹:发于全身,初起有如红色云片,往往 游行无定,或浮肿作痛。

发 病 部 位 不 同

流 火:发于小腿足部。

抱头火丹:发于头面。

抱头火丹

流火

牛皮癣: 两小腿成片斑丘疹,布满白色鳞屑,较厚,堆积如蛎壳状。皮损处为针头 大小多角形扁平丘疹,呈肤色或淡褐色,干燥而坚实,发展成为苔藓样的 斑片,无水疱和脱屑。主病:禀赋虚弱,或血虚风燥,或湿滞血瘀。相当 于西医之银屑病。

肌肤甲错 皮肤松弛

【斑 疹】
特 征 病 位 临床意义

深红色或青紫色,呈片状, 斑

病及血分

平铺于皮肤,抚之不碍手,
压之不褪色(阳斑、阴斑)

外感热毒、脾不统血、

(出血性) 外伤

红色或紫红色,呈粟粒状,



病及营分

温热病、外感风热时

高出皮肤,抚之碍手,压之
褪色(风疹、瘾疹、麻疹)

邪、过敏、热入营血、 (充血性)
胎毒

阳斑:色块深红,甚至紫黑,多为热入营血,迫血妄行所致,为 典型发斑。
阴斑:色块淡暗,甚至青紫,多为气不摄血,血漏外渗所致,类 似肌衄。

麻疹:儿童常见的传染病。发作之前,咳嗽喷嚏,鼻流清涕,眼 泪汪汪,耳冷,耳后有红丝出现。发热三四日,疹点出现于皮肤, 从头面到胸腹四肢,色似桃红,形如麻粒,尖而疏稀,抚之触手, 逐渐稠密。 风疹:是临床上常见的一种皮肤疾患,由于风热时邪所致。疹形 细小稀疏,稍稍隆起,其色淡红, 瘙痒不已,时发时止,身有 微热或无热,一般不妨碍饮食和工作。
瘾疹:由于营血虚而风邪中于经络,血为风动,而发于皮肤,其 疹时现时隐,故名隐疹。其症肤痒,搔之则起连片大丘疹,或如 云片,高起于皮肤,色淡红带白,不时举发。

阳斑

黄褐斑

风 疹

麻 疹

【水 疱】
白碚 :皮肤出现白色小疱疹,晶莹如粟,高出皮肤,擦破流水,多发于颈 胸部,四肢偶见,面部不发,兼有身热不扬等湿热证表现者。因外感湿热 之邪,郁于肌表,汗出不彻而发,属湿温病。 水痘:小儿皮肤出现粉红色斑丘疹,很快变成椭圆形小水疱,顶满无脐, 晶莹明亮,浆液稀薄,皮薄易破,分批出现,大小不等,兼有轻度恶寒发 热表现者。因外感湿热之邪所致,属儿科常见传染病。 湿疹:湿疹又称浸淫疮,表现多样。初起多为红斑,迅速形成肿胀、丘疹 或水疱,继之水疱破裂 、渗液,出现红色湿润之糜烂,以后干燥结痂,痂 脱后留有痕迹,日久可自行消退。此症多因风、湿、热留于肌肤,或病久 耗血,以致血虚生风化燥,致使肌肤失养而受损。 ? 痱子:痱子是皮肤发生密集的尖状红色小粒,瘙痒刺痛,后干燥成细小鳞 屑。多发于夏季,小儿和肥胖之人多见,由于湿热之邪郁于肌肤而发。 缠腰火丹:多发于腰腹与胸胁部。初起皮肤灼热刺痛,出现成簇水疱,绿 豆至黄豆大小,围以红晕。多由肝火妄动,致湿热熏蒸皮肤而发。

白 碚

水 痘

湿 疹

缠腰火丹

【疮 疡】
痈:红肿高大,根盘紧束,伴有焮热疼痛者为痈,属阳证。多由湿热火 毒内蕴,气血瘀滞,热盛肉腐而成。 疽:漫肿无头,肤色不变,疼痛不已者为疽,属阴证。多由气血虚而寒 痰凝滞,或五脏风毒积热,攻注于肌肉,内陷筋骨所致。附:脉管炎
疔:初起如粟如米,根脚坚硬较深,麻木或发痒,顶白而痛者为疔。疔 毒较一般疮疖为重,若患处起红线一条,由远端向近端蔓延,称红丝疔, 或曰"疔毒走黄",是火热毒邪流窜经脉,有内攻内陷之势。疔毒多由暴 气毒邪,袭于皮肤,传注经络,以致阴阳二气不得宣通,气血凝结而成。

疖:起于浅表,形小而圆,红肿热痛不甚,容易化脓,脓溃即愈。多由 暑湿阻于肌肤,或脏腑蕴积湿热,向外发于肌肤,使气血壅滞而成。











热疮

? 第三节 望排出物

望 痰 涕

望 涎 唾

望 呕 吐 物

望 二 便

特 痰白清稀
痰黄稠有块 痰 望 痰 涕

征 寒痰
热痰 燥痰 湿痰

临床意义

痰少而粘,难于咯出 痰白滑量多,易于咯出 痰中带血,色鲜红,称咯血 新病鼻流清涕 新病鼻流浊涕

肺阴亏虚、肝火犯肺 外感风寒 外感风热

咯吐脓血痰,气腥臭,称肺痈 热毒壅肺

涕 阵发性清涕量多如注,伴喷嚏 风寒束肺 频作,称鼻鼽

久流浊涕,质稠、量多、气腥 湿热蕴阻 臭,称鼻渊

特 口流清涎量多 口中时吐粘涎



临床意义 脾胃虚寒 脾胃湿热

望 涎 小儿口角流涎,涎渍颐下, 脾虚、胃热虫积 涎 称滞颐 唾 睡中流涎 唾 时吐唾沫,或多唾 胃热、食积、痰热 胃病、肾病



征 寒呕 热呕 伤食

临床意义

呕吐物清稀无酸臭味, 或呕吐清水痰涎
望 呕 吐 物 呕吐物秽浊有酸臭味 呕吐不消化、味酸腐食物 呕吐黄绿苦水

肝胆郁热或湿热

吐血色暗红或紫暗有块, 夹有食物残渣

胃热、肝火犯胃、 胃腑血瘀

特 清稀水样 大 黄褐如糜而臭 便 夹有粘冻、脓血 望 二 便



临床意义 外感寒湿、饮食生冷、 脾虚 暑热、水湿伤及胃肠 痢疾、肠癌、湿热蕴结

灰白呈陶土色 燥结,干如羊矢,排出困难 清长 短黄

小 尿中带血 便 浑浊如米泔水,或滑腻如脂 脾肾亏虚、湿热下注 膏,称尿浊 尿中有砂石 石淋

黄疸 热盛伤津、阴虚肠燥 虚寒证 实热证 结石、湿热蕴结膀胱、 伤肾、脾虚不固

? 第四节 望小儿指纹
适用于三岁以下儿童,始见于唐代王超的《水镜图诀》。

三 关 测 轻 重

浮 沉 分 表 里

红 紫 辨 寒 热

淡 滞 定 虚 实





临床意义 邪气入络,邪浅病轻,见于外感初起 邪气入经,邪深病重 邪入脏腑,病情严重 病情凶险,预后不良 病邪在表,见于外感表证 病邪在里,见于内伤里证 外感表证、寒证 里热证 疼痛、惊风 脾虚、疳积 血络郁闭,病属危重

指纹显于风关

三关测轻重

指纹显于气关 指纹显于命关 指纹直达指端,称透关射甲

浮沉分表里

指纹浮而显露 指纹沉隐不显 指纹偏红 指纹紫红 指纹青色

红紫辨寒热

指纹淡白 指纹紫黑

指纹色深暗
指纹色浅淡 淡滞定虚实 指纹浅淡而纤细 指纹浓滞而增粗

实证
虚证 虚证 实证

第三章 舌 诊
关键性问题
? ? ? 掌握舌诊的方法 掌握正常舌象的特征 常见病理舌象的特征及临床意义

? 思考题

第二章 舌 诊
? 概 说

? 第一节 望舌体 ? 第二节 望舌苔

? 第三节 舌质与舌苔的综合诊察

? 概
一、舌诊的原理



1、舌的组织结构与舌象形成的关系 2、舌与脏腑经络气血津液的关系

二、舌诊的方法
1、体位和伸舌姿势 2、望舌顺序 3、四诊合参

三、舌诊的注意事项

一、舌诊的原理
1、舌的组织结构与舌象形成的关系 舌是由横纹肌组成的肌性器官,位于口腔内。

舌有舌质、舌苔、舌系带、舌下络脉、舌乳头等组织结构。
舌质——舌的肌肉及脉络组织。又称舌体。

舌苔——舌面上附着的苔状物,又称苔垢。
舌系带——舌面上卷时,舌下正中有一连于口底的系带。 舌下络脉——舌系带两侧纵行的络脉,呈淡紫色。 舌乳头——舌面覆盖一层半透明的粘膜,粘膜皱折成许多 细小突起的乳头。

舌表面结构

舌质

舌苔

舌下络脉

舌系带

舌组织结构

一、舌诊的原理
2、舌与脏腑经络气血津液的关系

①舌体与脏腑经络相连
②舌络与脏腑气血相通

③舌为脾之外候,舌苔乃胃气所熏蒸。
④金津、玉液上承于舌 ⑤舌与脏腑分候部位: 舌尖——心肺; 舌边——肝胆 ; 舌中——脾胃; 舌根——肾。

舌根



舌中

脾胃 舌边 肝胆

舌边

心肺

舌尖

舌与脏腑分候部位

二、舌诊的方法
1、体位和伸舌姿势 患者:体位——坐位、仰卧位、面向光源。 姿势——自然、舌尖略向下,平展两侧。 医生:体位——坐位、站立位。 姿势——俯视,应迅速、准确,避免让患者伸舌过久

二、舌诊的方法
2、望舌顺序 ①先看舌尖——舌中舌边——舌根

②先看舌质,再察舌苔,分析合参。
3、四诊合参 ① 扪舌、摸舌、刮舌与揩舌:

探察舌面润燥,舌苔松腐与坚敛、有根无根。
②询问: 了解舌的亦常感觉,排外染苔。 ③闻诊: 舌体运动是否灵活,语言是否流畅。

扪舌 摸舌 刮舌 揩舌

三、舌诊的注意事项
要注意光线、饮食、药品、口腔等的影响。

染苔

? 舌诊的内容
舌神
舌色

荣枯
淡白舌、淡红舌、红舌、绛舌、青紫舌

老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹、光滑、 舌 体 舌形 齿痕、重舌、舌衄、舌痈、舌疔、舌疮、舌菌、 舌 舌下络脉 象 强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩、舌纵、 舌态 舌麻痹 舌 苔色 苔 苔质 白苔、黄苔、灰苔、黑苔

厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假
舌质与舌苔的综合诊察

? 第一节 望舌体
正常舌象特征
舌质 舌神—荣润、灵活。 舌色—淡红。 舌形—大小适中,柔软。 舌态—活动自如。 舌苔 苔质—薄,均匀; 润,干湿适中。 苔色—白。

简称:“淡红舌,薄白苔” 。

望舌体· 舌神· 荣枯
“荣”就是荣润红活,有生气,有光彩,故谓之有神,虽病也是善候。 “枯”是干枯死板,毫无生气,失去光泽,故谓之无神,乃是恶候。

荣舌

枯舌

望舌体· 舌色· 淡白舌
舌色较正常人的淡红色浅淡的,甚至全无血色,称为淡白舌。 【主病】 主虚证、寒证或气血两亏。 【分型】

? 淡白湿润,而舌体胖嫩,多为阳虚寒证。 ? 淡白光莹,或舌体瘦薄,则属气血两亏。

望舌体· 舌色· 淡白舌

淡白湿润舌

望舌体· 舌色· 淡白舌

淡白光莹舌

望舌体· 舌色· 淡白舌

淡白瘦薄舌少苔

望舌体· 舌色· 红舌
较淡红色为深的,甚至呈鲜红色,称为红舌。 【主病】

主热证。
【分型】

? 若舌鲜红而起芒刺,或兼黄厚苔的,多属实热证。 ? 若鲜红而少苔,或有裂纹或光红无苔,则属虚热证。

望舌体· 舌色· 红舌

舌鲜红而起芒刺

望舌体· 舌色· 红舌

舌红苔黄厚腻

望舌体· 舌色· 红舌

舌红苔少有裂纹

望舌体· 舌色· 红舌

舌红苔光莹

望舌体· 舌色· 绛舌
较红舌更深的红色,称为绛舌。 【主病】 有外感与内伤之分。 【分型】

? 在外感病若舌绛或有红点、芒刺,为温病热入营血。

? 在内伤杂病,若舌绛少苔或无苔,或有裂纹,则是阴虚火旺。

望舌体· 舌色· 绛舌

舌绛有点刺中剥苔

望舌体· 舌色· 绛舌

舌绛而光莹

望舌体· 舌色· 青紫舌
【主病】 有寒、热之分。 寒证:淡白舌→淡青舌→淡紫舌→青紫舌 热证:红绛舌→绛紫舌→紫暗舌→青紫舌 【分型】

? 淡紫或青紫湿润者,多为寒凝血瘀。 ? 绛紫而干枯少津,属热盛伤津、气血壅滞。

望舌体· 舌色· 青紫舌

舌淡紫而滑

望舌体· 舌色· 青紫舌

舌青紫舌尖红

舌色变化的一般规律
颜色: 浅 深

淡白舌-→淡红舌-→红舌-→绛舌-→青紫舌
虚证、寒证 正常 热证 因寒、热、气滞导致瘀

望舌体· 舌形· 老嫩
老是舌质纹理粗糙,形色坚敛苍老,不论苔色如何,都属实证。 嫩是舌质纹理细腻,形色浮胖娇嫩,一般都属虚证。

老舌

嫩舌

望舌体· 舌形· 胖瘦
舌体比正常舌大,伸舌满口,称为胖大舌。 舌体肿大,盈口满嘴,甚者不能闭口,不能缩回,称为肿胀舌。 舌体瘦小而薄,称为瘦薄舌。 【主病及分型】 ? 舌淡白胖嫩,舌苔水滑,属脾肾阳虚,积水停饮。 ? 舌淡红或红而胖大,伴黄腻苔,多是脾胃湿热与痰浊相搏。 ? 舌鲜红而肿胀,甚者伴有疼痛,为心脾有热。 ? 舌紫而肿胀,多为素善饮酒,又病温热。 ? 舌肿胀而青紫晦暗,多因中毒而致血液凝滞。 ? 舌瘦薄而色淡者,多是气血两虚。 ? 舌瘦薄而色红绛干燥者,多是阴虚火旺,津液耗伤。

望舌体· 舌形· 胖瘦

舌胖大而嫩苔滑

望舌体· 舌形· 胖瘦

舌红而胖大苔黄腻

望舌体· 舌形· 胖瘦

舌红肿胀

望舌体· 舌形· 胖瘦

舌瘦薄而淡

舌红瘦

望舌体· 舌形· 点刺
点是指鼓起于舌面的红色、白色、或黑色星点;刺是指芒刺, 即舌面上的软刺及颗粒,不仅增大,并逐渐形成尖锋,高起 如刺,摸之棘手;瘀斑是舌面上出现大小不等、形状不一的 青紫色或紫黑色斑点,并不突出于舌面。 【主病及分型】 无论红点、黑点和白点,皆因热毒炽盛,深入血分之故。
①红点多主温毒入血;或热毒乘心;或湿热蕴于血分。 ②白点多是脾胃气虚而热毒攻冲,是将糜烂之兆。 ③黑点多为血中热甚而气血壅滞。

舌生芒刺,总属邪热亢盛。
①芒刺而兼焦黄苔者,多为气分热极。 ②绛舌无苔而生芒刺者,则是热入营血,阴分已伤。

此外,邪热的轻重与点刺的数量成正比;根据芒刺出现的 部位,还可分辨热在何脏。如舌尖芒刺为心火亢盛;舌中芒刺为胃肠
热盛。

望舌体· 舌形· 点刺

舌淡红红点

望舌体· 舌形· 点刺

舌红白点

望舌体· 舌形· 点刺

舌淡红晦暗黑点

望舌体· 舌形· 点刺

舌淡紫瘀斑苔黄

望舌体· 舌形· 点刺

舌淡红紫斑类剥苔

望舌体· 舌形· 裂纹

舌面上有多少不等,深浅不一,各种形态明显的裂沟,称裂纹舌。 【主病】 热盛伤阴;血虚不润;脾虚湿侵。 【分型】

? 红绛舌而有裂纹,多是热盛伤津,或阴虚液涸。 ? 淡白舌而有裂纹,多是血虚不润。 ? 淡白胖嫩,边有齿痕而又有裂纹者,则属脾虚湿侵。

望舌体· 舌形· 裂纹

舌红绛有裂纹

望舌体· 舌形· 裂纹

舌淡白有裂纹

望舌体· 舌形· 裂纹

舌淡胖边有齿痕有裂纹

望舌体· 舌形· 光滑

舌面光洁如镜,光滑无苔,称光滑舌,也叫"镜面舌","光莹舌"。 【主病】 胃阴枯竭、胃气大伤。不论何种舌色,皆属胃气将绝的危候。 【分型】

? 淡白而光莹,是脾胃损伤,气血两亏已极。 ? 红绛而光莹,是水涸火炎,胃肾阴液枯竭。

望舌体· 舌形· 光滑

淡白光莹舌

舌绛而光莹

望舌体· 舌形· 齿痕
舌体边缘见牙齿的痕迹,称为齿痕舌或齿印舌。 常与胖大舌同见。 【主病】

水湿泛滥。
【分型】

? 淡白而湿润,则属寒湿壅盛 。 ? 淡红而有齿痕,多是脾虚或气虚 。

望舌体· 舌形· 齿痕

舌淡白有齿痕

舌淡红有齿痕

望舌体· 舌形· 舌下络脉
将舌尖翘起,舌底脉络隐约可见;舌系带两侧,当金津、玉 液穴处,隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。正常情况下,脉 络不粗,也无分枝和瘀点。 【主病】 舌底络脉青紫曲张是气滞血瘀所致。 【分型】

? 舌下有许多青紫或紫黑色小疱,多属肝郁失疏,瘀血阻络。 ? 舌下络脉青紫且粗张,其意义与青紫舌相似,或为痰热内阻,
或为寒凝血瘀。

望舌体· 舌形· 舌下络脉

望舌体· 舌态· 强硬舌
舌体板硬强直,运动不灵,以致语言謇涩,称为"舌强"。 【主病】 热入心包;高热伤津;痰浊内阻;中风或中风先兆。 【分型】 ? 因热盛者,舌质多见深红。

? 因痰浊者,多舌胖而有厚腻苔。 ? 属中风者,舌多淡红或青紫。

望舌体· 舌态· 痿软舌
舌体软弱,无力屈伸,痿废不灵,称为"痿软舌"。 【主病】 气血俱虚;热灼津伤;阴亏已极。 【分型】

? 新病舌干红而痿,是热灼津伤。 ? 久病舌绛而痿,是阴亏已极。 ? 久病舌淡而痿,多是气血俱虚。

望舌体· 舌态· 痿软舌

舌淡白而痿软

舌淡红而痿软

望舌体· 舌态· 颤动舌
舌体震颤抖动,不能自主,称为"颤动舌"。 【主病】 虚损、动风。 【分型】

? 久病舌颤,蠕蠕微动,多属气血两虚或阳虚。 ? 外感热病见之,且习习煽动者,多属热极生风,或见于酒毒
病人。

望舌体· 舌态· 歪斜舌
舌体偏于一侧,称“歪斜舌”。 【主病】 中风或中风先兆。 【分型】

? 舌紫红势急者,多为肝风发痉 。 ? 舌淡红势缓者,多为中风偏枯 。

望舌体· 舌态· 歪斜舌

望舌体· 舌态· 吐弄舌
舌伸出口外者为“吐舌”; 舌微露出口,立即收回,或舐口唇上下左右,掉动不停, 叫作"弄舌"。 【主病】 二者皆因心、脾二经有热所致。

【分型】

? 吐舌多见于疫毒攻心或正气已绝,往往全舌色紫。 ? 弄舌多见于动风先兆,或小儿智能发育不全。

望舌体· 舌态· 短缩舌
舌体紧缩不能伸长,称为“短缩舌”。 【主病】 无论因虚因实,皆属危重证候。 【分型】

? 寒凝筋脉,则舌多淡白或青紫而湿润。 ? 痰浊内阻,多舌胖而苔粘腻。 ? 热盛伤津动风,舌多红绛而干。 ? 气血俱虚,则舌多淡白胖嫩。

望舌体· 舌态· 短缩舌

舌短缩淡紫灰黑苔

舌短缩舌红光莹

望舌体· 舌态· 舌纵
舌伸长于口外,内收困难,或不能收缩者,称为"舌纵"。 【主病及分型】

? 舌色深红,舌体胀满,舌形坚干者,为实热内踞,痰火扰心。 ? 舌体舒宽,麻木不仁,是气虚之证。

望舌体· 舌态· 舌麻痹
舌有麻木感而运动不灵的,叫"舌麻痹"。 【主病】 血虚肝风内动,或风气挟痰。

【分型】

? 属中风者,舌多淡红或青紫。

? 第二节 望舌苔
苔色变化的一般规律
颜色: 浅 深

白苔——————黄苔——————灰黑苔
正常、虚证、寒证 热证 寒极、热极

望舌苔· 苔色· 白苔
【主病】

主表证、寒证。
【分型】

? 薄白苔 正常;或表证 ? 白滑苔 里寒证或寒湿证 。 ? 苔白而干 外感凉燥;气津两伤。 ? 但在特殊情况下,白苔也主热证。如积粉苔、糙裂苔 。

淡红舌薄白苔

淡红舌白滑苔

红舌白腐苔

【主病】 主里证、热证。 【分型】

望舌苔· 苔色· 黄苔

浅黄(淡黄)———深黄(橘黄)———焦黄(黄褐)
热轻 热重 热结

? 薄黄苔 外感风热;阴虚内热。 ? 黄厚苔 里热实证;胃肠热结,可下之证 。 ? 黄腻苔 湿热蕴结;痰热;食积化热。
深黄而粘腻 热重于湿。 浅黄而滑腻 湿重于热 。 ? 焦黄苔 胃肠热结,腑气不通(不可下)。

薄黄苔
苔深黄而粘腻

黄厚苔 苔浅黄而滑腻

红舌焦黄燥裂苔

望舌苔· 苔色· 灰黑苔
灰苔,灰即浅黑色 ;黑苔,黑苔较灰苔色深,多由灰苔或 焦黄苔发展而来,常见于疫病严重阶段。 【主病】 热极伤阴,津液枯竭; 阳虚寒盛,痰湿内停。

【分型】

? 热极伤阴,津液枯竭
——由黄苔转为黑苔 ——黑如烟煤 ——焦黑而干裂 ——舌质红绛

? 阳虚寒盛,痰湿内停
——由白苔转为灰黑苔 ——黑如淡墨 ——滑润多津 ——舌质淡白

苔焦黑而干

苔灰黑而润

望舌苔· 苔质· 薄、厚苔
【舌象特征】 薄苔——透过舌苔能隐约的看到舌质; 厚苔——透过舌苔不能隐约的看到舌质; 以是否见底为划分标准。 【临床意义】

? 辨病邪的浅深
薄在表、厚在里。

? 辨病势的进退
由薄变厚,提示病进; 由厚渐薄,复生新苔,提示病退,胃气渐复; 厚苔骤然剥脱不长新苔,提示病重,胃气大伤。

薄苔

厚苔

望舌苔· 苔质· 润、燥苔
【舌象特征】
润苔——舌面润泽有津; 滑苔——舌苔水分过多; 燥苔——舌苔干燥少津; 糙苔——舌苔粗糙如沙石。 【临床意义】

? 润苔——正常、病中津液未伤; ? 滑苔——阳虚、痰饮水湿内停; ? 燥苔——热盛伤津(舌红苔黄干燥);
——气化失司(舌淡苔白干燥); ? 糙苔——热灼津伤之重证。

润苔 滑苔 燥苔 糙苔

望舌苔· 苔质· 腻、腐苔
【舌象特征】
腻苔——苔质颗粒细腻致密,融合成片, 紧贴于舌面, 揩之不去,刮之不易脱落; 腐苔——苔质颗粒疏松,粗大而厚,如豆腐渣堆铺舌面, 揩之可去, 刮之易脱落。 【临床意义】 察腐腻可知阳气与湿浊的消长。 ? 腻苔——多因湿浊内蕴,阳气被遏所致。 多见于湿浊、痰饮、食积证; ? 腐苔——多因阳热有余,蒸腾胃中腐浊邪气上升。 多见于痰热、湿热、食积化热证。

腻苔

腐苔

望舌苔· 苔质· 剥苔、类剥苔
【舌象特征】
苔——全舌剥落,光洁如镜为“光剥苔”; 部分剥落,剥处无苔为“花剥苔” ; 类剥苔——剥落处仍有新苔或乳头可见。 剥 【临床意义】

? 光剥苔,舌绛——胃肾阴液枯竭 ;
舌淡——气血亏虚; ? 花剥苔,周围有薄苔——气阴两虚; 周围有腻、滑苔——湿浊未化; ? 类剥苔——久病气血不续。

花剥苔

光剥苔

类剥苔

望舌苔· 苔质· 有根、无根苔
【舌象特征】 有根苔——舌苔坚敛着实,紧贴舌面,刮之难去 ;

无根苔——舌苔不着实,似浮涂舌上,刮之即去 。
【临床意义】

? 苔有根而薄——正常苔,胃气旺盛;
而厚——邪气较盛,但正气未衰;

? 无根苔,不论厚薄——正气衰竭,胃气大伤。

红绛瘦薄舌黄苔无根

红短缩舌黄苔无根

? 第三节 舌质与舌苔的综合诊察
略。

舌诊的临床意义:
? 判断邪正盛衰
? 区别病邪性质 ? 分析病位与病势 ? 估计病情预后

第三章 问 诊
关键性问题
?熟悉问诊的意义、内容、方法及注意事项
?掌握常见现在症的表现及临床意义

?思考题

第四章 闻 诊
关键性问题
?掌握声音、语言、呼吸、咳嗽、哮喘、 呕吐、呃逆、嗳气等变化及临床意义

?熟悉口气、汗、痰、二便、带下以及
病室气味等变化及临床意义

?思考题

? 第一节 听声音 ·目录
正常声音 病变声音

声 语 呼 咳 呕 呃 嗳 太 喷 呵 音 言 吸 嗽 吐 逆 气 息 嚏 欠
声 音 鼻 呻 重 哑 鼾 吟 失 音 谵 郑 独 错 呓 狂 语 声 语 语 语 言 喘 哮短 少 证 证气 气

正常声音
【特征】发声自然、声调和谐,柔和圆润, 语言流畅,应答自如,言与意符。 【意义】宗气充沛,气机调畅。 【生理差异】 男性——声低而浊 女性——声高而清 儿童——尖而清脆 老人——浑厚低沉

病变声音
一般情况下, ? 语声高亢洪亮有力,声音连续者 ——多属阳证/实证/热证 ? 语声低微细弱懒言,声音断续者 ——多属阴证/虚证/寒证

病变声音 · 声音异常
类型 声重 症状表现 语声重浊 多属外感风寒 病 机

音哑 失音

新病音哑或失音者,多属实证,多因外感风寒 语声嘶哑者为音哑 或风热袭肺,或痰湿壅肺,即所谓“金实不 语而无声者为失音 鸣”;久病音哑或失音者,多属虚证,常因各 或称瘖(喑) 种原因导致阴虚火旺,肺肾精气内伤所致,即 所谓“金破不鸣” 。 熟睡或昏迷时喉鼻 昏睡不醒或神识昏迷的病人鼾声不绝者,多属 发出的一种声响 高热神昏,或中风入脏之危候

鼻鼾

呻吟
惊呼

病痛难忍所发出的 呻吟声高亢有力,多为实证、剧痛; 痛苦哼哼声 久病而呻吟低微无力,多为虚证。
突然发出的惊叫声 多为剧痛或惊恐所致;小儿阵发多是惊风;成 人多属惊恐或精神失常

病变声音 · 语言异常
类型 谵语 郑声 独语 错语 呓语 狂言 语謇 夺气 症状表现 病 机 神识不清,语无伦次,声 多属热扰心神之实证。可见于温病热入心包,或阳明腑实证、 高有力 痰热扰乱心神等 神识不清,语言重复, 是心气大伤,精神散乱之虚证。常见于疾病晚期、危重的病人 时断时续,语声低弱模糊 患者自言自语,喃喃不休 多因心气不足,神失所养而引起;或由气郁痰结,阻蔽心窍所 见人语止,首尾不续 致。可见于癫证、郁证 语言错乱,语后自知言错 多因心气不足,神失所养,多见于久病体虚或老年脏气衰微 睡梦中说话,吐字不清, 多因心火、胆热或胃气不和所致。久病虚衰出现呓语,称为虚 意思不明 呓,多为神不守舍所致 精神错乱,语无伦次,狂 多因情志不遂,气郁化火,痰火互结,内扰心神所致。多属阳 躁妄言 证、实证,常见于狂证、伤寒蓄血证 吐字困难或不清 语言低微,气短不续 欲言不能复言 多因风痰阻络所致,为中风先兆或中风后遗症 是中气大虚之征

病变声音 · 呼吸异常
类型 症状表现 病 机

喘症

是呼吸困难,短促急迫的表现,甚者张口抬 肩,鼻翼煽动,不能平卧。实喘发作急骤, 气粗声高息涌,惟以呼出为快,脉实有力; 虚喘发病徐缓,喘声低微,慌张气怯,息短 不续,动则喘甚,但以引长一息为快,形体 虚弱,脉虚无力

实喘多属肺有实热,或痰饮内停 虚喘是肺、肾虚损,气失摄纳所致

哮症

为呼吸急促似喘,声高断续,喉间痰鸣,往 往时发时止,缠绵难愈

多因内有痰饮,复感外寒,引动伏饮而 发 也有感受外邪,失于表散,束于肺经所 致者 或久居寒湿地区,或过食酸咸生冷 饮停胸中,则短气而渴,四肢历节痛, 脉沉,属实证;肺气不足,则体虚气短, 小便不利。伤寒心腹胀满而短气,是邪 在里,属实证;腹濡满而短气,也是邪 在里,但属虚证 主诸虚不足,身体虚弱

短气

呼吸气急而短,不足以息,数而不能接续, 似喘而不抬肩,喉中无痰鸣声 又称气微,指呼吸微弱,短而声低,虚虚怯 怯,非如短气之不相连续,形体状态一般无 改变

少气

病变声音 · 咳嗽
症状表现 咳声紧闷,痰稀色白 咳声不扬,痰稠色黄 咳声重浊,痰多易咯 寒邪犯肺 热邪犯肺 痰湿阻肺 燥邪犯肺,或阴虚肺燥 肝火犯肺 肺肾虚损 即顿咳、百日咳,多属风痰 搏结,郁而化热,阻遏气道 肺肾阴虚,火毒攻喉 病 机

是肺失 干咳少痰、无痰 肃降, 肺气上 咳逆阵作,痰少质粘 逆的一 种症状 咳声低微 小儿咳声阵发,发则连声不绝, 甚则呕恶咳血,终止时作“鹭鸶 叫声”
咳声如犬吠样 (白喉)

病变声音 · 呕吐
症状表现 吐势徐缓,声音微弱,吐物 呈清水痰涎
吐势较猛,声音壮厉,吐物 呈粘痰黄水,或酸或苦,重 者热扰神明,呕吐呈喷射状 朝食暮吐 虚寒证





实热证

呕吐指有声有物; 干呕指有声无物, 又称"哕";吐指有 物无声。三者均为 胃气上逆

为反胃,是胃阳虚,或 脾肾俱虚,不能消谷 为水逆症,是太阳蓄水 证或有痰饮 胃痈

口干欲饮,饮后则呕
呕吐脓汁

病变声音 · 呃逆
? 表现:胃气上逆,从咽喉部发出的一种冲激声,声短而频。 ? 意义:呃声高亢有力——实证 呃声低沉无力——虚证 新病呃逆,其声有力——寒邪、热邪犯胃 久病呃逆,其声无力——胃气衰败 “新病闻呃,非火即寒;久病闻呃,胃气欲绝也。” ——《行色外诊简摩》

病变声音 · 嗳气
? 表现:胃中气体上出咽喉所发出的声响,声长而缓。 ? 意义:嗳气酸腐,脘腹胀满——食滞 嗳频声响,嗳后胀减——肝气犯胃 (发作因情志变化而增减) 声低断续,纳呆食少——胃虚气逆

病变声音 · 太息
? 表现:情志抑郁,胸闷不畅时发出长吁或短叹声。 ? 意义:情志不遂,肝气郁结。

病变声音 · 喷嚏
? 表现:肺气上冲于鼻而发出的声响。 ? 意义:新病喷嚏——外感风寒 久病阳虚,突然喷嚏——阳气回复。

病变声音 · 呵欠
? 表现:张口深舒气,微有声响。 ? 意义:呵欠频频不止,称“数欠”——阴盛阳衰。 “中寒家喜欠。” ——《金匮要略》

病变声音 · 肠鸣
? 表现:胃肠蠕动,漉漉作响。是气体或液体通过肠道而产生 的一种气过水声或沸泡音。 ? 4-5次/分钟为正常 ? 10次/分钟则为肠鸣频繁 ? 持续3~5分钟才听到1次者为肠鸣稀少 ? 意义:胃肠气机升降失调。

? 第二节 嗅气味
嗅气味,包括病室、病体、分泌物、排出物 (如口气、汗、痰、涕、二便、经、带、恶露、 呕吐物等)异常气味。 ? 一般情况下:气味酸腐臭秽——多属实热 气味微有腥臭——多属虚寒 ? 详细内容自学。

第五章 脉 诊
关键性问题
?掌握寸口诊脉的方法 ?掌握正常脉象的特征 ?掌握常见脉象的特征和临床意义 ?掌握相兼脉的主病与主病规律 ?熟悉脉诊原理、脉象的生理变异 ?了解妇人脉、小儿脉的特点 ?思考题

脉诊 ·目录
1.切脉原理 8.脉象鉴别

2.脉诊的临床意义
3.脉诊的部位 4.脉诊的方法和注意事项 5.脉象要素及图述 6.正常脉象

9.相兼脉与主病
10.真脏脉 11.诊妇人脉 12.诊小儿脉 13.脉症顺逆与从舍

7.常见脉象及临床意义

? 第一节 切脉原理
? 脉象——脉动应指的形象。 ? 脉动——气机推动血液循行于脉中的直接现象。 具体分析脉象形成的有关因素,主要有以下几个方面: 1.脉象形成的主要脏器——心和脉 “心主血,其充在脉。” ——《素问· 六节藏象论》 “夫脉者,血之府也。” ——《素问· 脉要精微论》 “心藏脉,脉舍神。” ——《灵枢· 本神》 “壅遏营气,令无所避。” ——《灵枢· 决气》

2.脉象形成的物质基础——气与血 脉象的形成是气血运动作用于脉的结果。
血液充盈——物质基础— 宗气鼓动——动力源泉—— 三位一体的有机结合,使血在 血行脉道——气的固摄— 脉中定向流动,产生脉搏波动

3.脉象形成的动力因素——五脏六腑之气
? 心主血脉——心与脉通,搏动行血。 ? 肺朝百脉——宣发百脉,助心行血。 ? 脾生血统血——营气养血,摄血于脉中。 ? 肝藏血调血——供调血量。 ? 肾藏精化血——精为化血之本,合营以生血。

? 第二节 脉诊的临床意义
1.辨别病证的部位 2.判断病证的性质 3.分辨邪正的盛衰 4.推断病证的进退

? 第三节 脉诊的部位
1.遍身诊法
“人有三部,部有三候, 以决死生,以处百病, 以调虚实,而除邪疾。”

——《素问· 三部九候论》

? 提示相应部位及其相关经络、 脏腑的病变; ? 具体全面,但繁琐费时,现少用。

附:遍诊法诊脉部位及临床意义
三部 九候 相应经脉和穴位 所属动脉 诊断意义


上部 (头) 地 人 天 中部 (手) 地 人 天 下部 (足) 地

足少阳经(两额动脉)太阳穴
足阳明经(两颊动脉)巨髎穴 手少阳经(耳前动脉)耳门穴 手太阴经 寸口部的太渊穴、经渠穴 手阳明经 合谷穴 手少阴经 神门穴 足厥阴经 五里或太冲穴 足少阴经 太溪穴

颞浅动脉
面动脉(颌内动脉) 颞浅动脉 桡动脉 拇主要动脉 尺动脉 蹠背动脉 胫后动脉跟支

候头角之气
候口齿之气 候耳目之气 候肺 候胸中之气 候心 候肝 候肾



足太阴经 箕门穴或足阳明冲阳穴

股动脉或足背动脉

候脾胃

2.人迎寸口诊法
“持其脉口(寸口)人迎,以知阴阳有余不足,平与不平。”
——《灵枢· 终始》 ? 寸口反映内脏,人迎反映体表,互相参照,提示病变的 内外出入; ? 较遍诊法简单。

3.仲景三部诊法
张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太谿三部诊法。 ? 以寸口脉候脏腑病变,趺阳脉候胃气,太谿脉候肾气 ? 简繁相兼,多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用
如两手寸口脉象十分微弱,而趺阳脉尚有一定力量时,提示患者的胃气 尚存,尚有救治的可能;如趺阳脉难以触及时,提示患者的胃气已绝, 难以救治。

4.寸口诊法
单切寸口部位的脉搏(桡骨茎突内侧的桡动脉)。 始见于《内经》,详于《难经》, 推广于晋代王叔和的《脉经》。 ? 简便易行,普遍适用于各种病证。 此外,寸关尺三部分施浮中沉三 候,《难经》称其为三部九候。 与遍诊法三部九候名同实异。

独取寸口的原理

一是寸口位于手太阴肺经的原穴部位(太渊),是脉之 大会,手太阴肺经起于中焦,所以,在寸口可以观察胃气的强 弱;
二是脏腑气血皆通过百脉朝会于肺,所以脏腑的生理病 理变化能反映于寸口脉象。 寸口分候脏腑
学说 难经 脉经 景岳全 书 医宗金 鉴 寸 左 心 小肠 心 小肠 心 心包络 心 膻中 右 肺 大肠 肺 大肠 肺 膻中 肺 胸中 左 肝胆 肝胆 肝胆 肝 膈 胆 关 右 脾胃 脾胃 脾胃 左 肾膀胱 肾膀胱 肾 膀胱 大肠 肾 膀胱 小肠

左候心肝肾,右候肺脾命
尺 右 肾 命门 肾 三焦 肾 三焦 命门 小肠 肾 大肠 大肠配左尺,是金水相从; 小肠配右尺,是火归火位 小肠配左尺,大肠配右尺,是以 部位相配,故又以三焦分配寸关 尺三部 说明 大小肠配心肺是表里相属,右肾 属火,故命门亦候于右尺

脾胃

? 第四节 脉诊的方法和注意事项
1.时间与环境
脉象是一项非常灵敏的生理信息,易受饮食、运动、情 绪等因素的影响,因而选择合适的时间与场所,减少干扰因 素。 时间——以平旦(清晨)最佳 环境——以清静之处最佳 “诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉 未盛,经络调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。” ——《素问· 脉要精微论》 尽量选择病人比较安静的时间和环境切脉,将干扰因素 减到最低限度。 如:即时就诊时,注意要让病人在比较安静的环境中休 息片刻后,再诊脉。

2.体位姿势
2.1 病人 体位——正坐为主,其次为仰卧; 手臂——前伸舒展(保持血脉顺畅,肌肉放松)。 平放齐心(保持同一水平,避免重力影响)。 腕掌——托垫脉枕(掌腕横纹居中,枕垫松软有弹性)。 2.2 医生 位臵——侧对病人(侧坐、侧立)。 手臂——以左切右,以右切左(统一用指标准,便于比较)与 病人手臂垂直相交 。

3.基本手法(指法)
3.1 选指目 指尖与指腹交界棱起处,与指甲两角连线之间的部位。 3.2 定指位 寸口脉分寸、关、尺三部,三指并齐下指时,先以中 指按在掌后高骨内侧动脉处,再用食指在关前定寸, 用无名指在关后定尺。

3.3 运指

变化指力,移动指位的操作方法。 脉象显于指下,不仅会随时间发生周期性的变化,而且许 多特征的信息,须在指力、指位的变化中,才能显露出来。 3.3.1 举、按、寻 轻力上举谓之举;举至皮肤谓之浮取。(轻取) 重力下按谓之按;按至筋骨谓之沉取。(重取) 不轻不重,按至肌肉,谓之中取。 (中取) 微举微按,委曲求之,谓之寻。 3.3.2 单诊、总按
三指同步举按(三指平齐,用力均匀)— 体察寸口总体特征和三部整体关系——— 总按 单指分部举按(一指用力,余指放松)— 重点体会某一部脉象————————— 单诊

3.4 平息

3.4.1 调神:虚静凝神,意注指端。 “持脉有道,虚静为保。” ——《素问· 脉要精微论》 3.4.2 调息:平定气息,权衡脉息。 平定气息:(调匀自身呼吸)帮助安定、心境,以便集中精力, 形成正常的气息节律。 权衡脉息:权衡病人的脉息变化,即计算脉动次数(频率) ——平脉脉率一息(呼吸)4~5至为准。 “以不病调病人。” ——《素问· 平人气象论》 3.5 候五十动 脉动不少于五十次。以完成两手脉搏位次形势的特征 体察为准。(平均3-5分钟 )

? 第五节 脉象要素及图述
1.文字描述
位 指脉动部位的浅深 古 代 文 献 数 指脉动的频率和节律 形 指脉的搏动形态 势 指脉的趋势状态 现 代 研 究

脉位 指脉动显现部位的浅深
至数 指脉搏的频率 脉长 指脉动应指的轴向范围长短

脉力 指脉搏的强弱
脉宽 指脉动应指的径向范围大小 流利度 指脉搏来势的流利通畅程度 紧张度 指脉管的紧急或弛缓程度 ①脉动节律是否均匀 均匀度 ②脉搏力度、大小是否一致

2.图像描述
浮脉:“如水漂木” 芤脉:“如按葱管” 革脉:“如按鼓皮” 滑脉:“如盘走珠” 涩脉:“如轻刀刮竹” 弦脉:“如按琴弦” 散脉:“散似杨花无定踪” 宋朝施发的《察病指南》 (1241年),就是现存最早运用 图解来说明脉象特征,书中绘制 脉象示意图33幅。

? 第六节 正常脉象
人之平病生死,决断必验之于脉,故脉有平、病、生、死之分。

1.平脉特征
所谓平脉,是指平人(正常人)在生理条件下的脉象。
古 代 文 献 有胃 和缓、从容、流利 有神 节律整齐、柔和有力 有根 尺部有力、沉取不绝

现 代 研 究

一息四~五至,相当于70~80 次/分;不浮不沉,不大不小, 从容和缓,流利有力;寸、关、 尺三部均触及,沉取不绝。

2.生理变异 因人因时因地,而有相适应的变化。 (顺乎自然,应变有常)。
2.1 个体因素影响

? 年龄:小儿多软数,壮年多缓实,老人多硬弦
? 性别:女性较男性柔弱稍快,细小 ? 体格:瘦体脉多浮,胖体脉多沉,高者脉长,矮者脉短 ? 先天变异:六阴脉—沉细等同 六阳脉—洪大等同 斜飞脉—寸口脉由尺部斜走手背 反关脉—寸口脉整个出现于寸口背侧。

2.2 外部因素影响
? 起居:劳力者脉较强,劳心者脉较弱, 活动时脉较急,安息后脉较缓 ? 情志:怒则较弦急,喜则较虚缓, 忧思脉较滞,惊恐脉较散乱 ? 饮食:饥时脉稍弱,饱时脉较旺。 2.1 时地因素影响 ? 四季——春偏弦,夏偏洪,秋偏浮,冬偏沉。 ? 昼夜——晨起稍弦,日中稍数,日西较缓,夜半较迟。 ? 地域——西北干冷,脉素紧实,东南湿暖,脉素软薄。

? 第七节 常见脉象及临床意义
病脉指一切异于平人的脉象(疾病反映于脉搏上的现象)。 即其形象在位、次(数)、形、势等方面的特征,偏离了正 常范围者。 在历代脉学文献中,脉象种类及命名很不一致, 如《脉经》提出二十四脉; 《诊宗三味》的分类较繁复,为三十二脉; 《景岳全书》的分类为十六脉; 《濒湖脉学》分为二十七脉; 《诊家正眼》又增加疾脉,合为二十八脉。 ——近代多用二十八种脉的分类方法,为了便于学习,我们把 这些脉象分属于六纲脉:

浮 脉 类

沉 脉 类

迟 脉 类

数 脉 类

虚 脉 类

实 脉 类

病脉 · 浮脉类
脉 纲 脉 名
●浮 ●洪

脉 象 轻取即得,重取稍弱而不空 指下极大如波涛汹涌,来盛去衰 浮而细软 浮散无根至数不齐

主 病 表证,亦主虚证 热邪亢盛 主虚,又主湿 元气离散,脏腑之气将绝

浮 脉 类

●濡 ●散

●芤 ●革

浮大中空,如按葱管 弦急中空,如按鼓皮

失血伤阴 精血虚寒

?

浮脉

【脉象特征】轻按即得,重按反减;举之有余,按之不足 【临床意义】浮脉主表证,亦见于虚阳外越证。
? 邪盛而正气不虚 ——脉浮而有力 ? 虚人外感或邪盛正虚 ——脉多浮而无力 ? 外感风寒,则寒主收引,血脉拘急 ——脉多浮紧

? 外感风热,热则血流薄疾 ——脉多浮数
? 久病体虚脉见浮而无力,阳气虚衰, 虚阳外越 ——脉浮无根,是病情危重 的征象

?

洪脉

【脉象特征】脉形宽大,来盛去衰,来大去长,应指浮大而 有力,滔滔满指,呈波涛汹涌之势。 【临床意义】主热甚。 ? 邪热亢盛,致脉道扩张,气盛血涌
——脉洪数有力 ? 阴精耗竭,孤阳将欲外越 ——洪脉,但应指浮取盛大 而沉取无根,或见躁疾 指脉体宽大,但无脉来汹涌之势。 ? 脉大而和缓、从容,寸口三部皆大 ——为体魄健壮之征象 ? 疾病时出现脉大 ——提示病情加重 ? 脉大而数实 ——邪实 ? 脉大而无力 ——正虚

附:大脉

?

濡脉

【脉象特征】浮而细软,应指少力,如絮浮水,轻手即得, 重按不显,又称软脉。 【临床意义】主诸虚或湿困。
? 久病精血亏损

? 脾虚化源不足,营血亏少
? 阳气虚弱,卫表不固 ? 中气怯弱 ? 阴虚不能敛阳,精血不充 ? 湿困脾胃,阻遏阳气

?

散脉

【脉象特征】浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐 和脉力不匀,故曰"散似杨花无定踪"。 【临床意义】为元气耗散,脏腑精气欲绝,病情危重的征象。

? 孕妇临产时出现散脉,为即将分娩的征候 ? 如未至产期,便为即将坠胎之征

?

芤脉

【脉象特征】浮大中空,按之如葱管,应指浮大而软,按之 上下或两边实而中间空。 【临床意义】为大失血,伤阴的主脉。

? 突然失血过多,血量骤然减少,营血 不足,无以充脉

? 津液大伤,血液不得充养,阴血不能维 系阳气,阳气浮散

?

革脉

【脉象特征】革脉浮,搏指弦,中空外坚如按鼓皮,切脉时 手指感觉有一定的紧张度。 【临床意义】是精气不藏,正气不固,气无所恋而浮越于外 的表现 。
? 亡血 ? 失精 ? 半产 ? 漏下

病脉 · 沉脉类
脉 纲 脉 名 脉 象 轻取不应,重按始得 主 病 里证

●沉
沉 脉 类

●伏
●牢 ●弱

重按推筋著骨始得

邪闭,厥证,痛极

沉按实大弦长 柔细而沉

阴寒内实,疝气,癥瘕 气血不足

?

沉脉

【脉象特征】轻取不应,重按始得;举之不足,按之有余。 【临床意义】主里证。

? 里实证——脉沉有力 ? 里虚证——脉沉无力

?

伏脉

【脉象特征】部位比沉脉更深,需重按着骨始可应指,甚至 伏而不现。 【临床意义】主邪闭、厥证和痛极。

? 多因邪气内伏,脉气不得宣通所致

? 暴病出现伏脉为阴盛阳衰,或阴阳乖戾, 常为厥脱证之先兆 ? 久病见之为气血亏损,阴枯阳竭之证

?

牢脉

【脉象特征】脉形沉而实大弦长,轻取中取均不应,沉取始 得坚着不移,亦称沉弦实脉。 【临床意义】由阴寒内积,阳气沉潜所致。

? 阴寒内盛 ? 疝气癥瘕

?

弱脉

【脉象特征】极软而沉细的脉称为弱脉。切脉时沉取方得, 细而无力。 【临床意义】主阳气虚衰或气血俱衰,血虚则脉道不充,阳气 虚则脉搏无力,多见于久病虚弱之体。

病脉 · 迟脉类
脉 纲 脉 名 脉 象 主 病

●迟 ●缓 ●涩 ●结

脉来迟慢,一息不足四至

寒证

迟 脉 类

一息四至,脉来怠缓

湿证,脾虚

往来艰涩,如轻刀刮竹

气滞血瘀,精伤血少

脉来缓慢,时见一歇,止无定数

阴盛气结,寒痰血瘀

?

迟脉

【脉象特征】脉来缓慢,一息脉动三~四至(一分钟不满60次)。 【临床意义】为寒证的主脉,亦可见于邪热结聚的里实证。

? 实寒证——迟而有力 ? 虚寒证——迟而无力

? 迟而有力,伴腹满便秘、发热等 ——脉沉有力
? 运动员或经过体力锻炼之人 正常人入睡后 ——生理性迟脉

?

缓脉

【脉象特征】 ①脉来和缓,一息四至(每分钟60~70次),可见于正常人。 ②脉势纵缓,缓怠无力。 【临床意义】多由脾虚,气血不足,血脉失充,鼓动无力,或 为湿邪困阻,阳气受遏,血行缓怠所致。

?

涩脉

【脉象特征】形细而行迟,往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀, 应指如轻刀刮竹。 【临床意义】主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等证。

? 精血衰少津伤,经脉失养,致血行不畅 ——脉涩而无力 ? 痰饮食积,及血瘀气滞,导致血脉痹阻 ——脉涩而有力

?

结脉

【脉象特征】指脉率比较缓慢而有不规则的歇止。 【临床意义】主阴盛气结。

? 气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络, 致心阳被抑,脉气阻滞 ——脉来迟滞中止,结而有力 ? 气虚血弱 ——脉来迟滞中止,结而无力

病脉 · 数脉类
脉 纲 脉 名 脉 象 主 病

●数
●促 ●疾 ●动

一息五至以上

热证,亦主虚证

数 脉 类

脉来急数,时见一止,止无定数

阳盛实热,气滞血瘀

一息七至以上,脉来急疾

阳极阴竭,元气将脱

脉短如豆,滑数有力

痛,惊

?

数脉

【脉象特征】脉来急促,一息五~六至(每分钟90次以上)。 【临床意义】是热证的主脉。亦可见于虚证。
? 实热证——数而有力 ? 虚热证——数而无力 ? 虚阳外浮——浮大虚数,数而无力 ? 常人在运动或情绪激动——脉数 ? 小儿脉率与年龄成反比,即年龄越小, 脉率越快:儿童脉搏一息约六至左右 (每分钟110次左右);婴儿脉搏一息约 七至左右(每分钟120次左右)

?

促脉

【脉象特征】指脉率较速或快慢不定,间有不规则的歇止。 【临床意义】主阳盛实热或邪实阻滞之证。

? 热盛、气滞、血瘀、痰饮、食积阻滞 导致血气不相接续 ——促而有力 ? 脏气衰备,阴液亏耗,真元衰败, 致气血运行不相顺接 ——促而无力

?

疾脉

【脉象特征】一息七至以上为疾脉。 【临床意义】疾而有力,多见于阳亢无制,真阴垂绝之候; 疾而虚弱为阳气将绝之征。

?

动脉

【脉象特征】多见于关部,且有滑、数、短三种脉象的特征。 “动脉见于关上,无头尾,大如豆,厥厥然动摇。” ——《脉经》 【临床意义】见于惊恐、疼痛之症。 惊则气乱,痛则气结,皆属阴阳相搏之候。

病脉 · 虚脉类
脉 纲 脉 名 脉象 主病

●虚
●微
虚 脉 类

举之无力,按之空虚
极细极软,似有似无,至 数不明 脉细如线,但应指明显 脉来一止,止有定数,良 久方来 首尾俱短,不及本位

虚证,多为气血两虚
阴阳气血诸虚,阳虚危候 气血两虚,诸虚劳损,主湿 脏气衰微,跌扑损伤 有力为气郁,无力为气损

●细 ●代 ●短

?

虚脉

【脉象特征】举之无力,按之空豁,应指松软,是一切无力 脉的总称。 【临床意义】主虚证,多见于气血二虚。

? 气虚无力行血——脉来无力 ? 气虚不敛——脉道松弛,按之空豁 ? 血虚不能充盈脉道——脉细无力 ? 阳虚——迟而无力

? 阴虚——数而无力

?

微脉

【脉象特征】极细极软,按之欲绝,若有若无。 【临床意义】多为阴阳气血虚甚,鼓动无力所致。

? 久病见之为正气将绝 ? 新病见之为阳气暴脱

?

细脉

【脉象特征】脉细如线,应指明显,切脉指感为脉道狭小, 细直而软,按之不绝。 【临床意义】主气血两虚,诸虚劳损; 又主伤寒、痛甚及湿邪为病。
? 气血两虚——脉道细小而软弱无力 ? 暴受寒冷或疼痛——脉细而兼弦紧 ? 邪阻遏脉道——脉象细缓

?

代脉

【脉象特征】脉来迟缓,脉力较弱,呈有规则的歇止,间隔 时间较长。
【临床意义】一般主脏气衰微;又主痛甚。
? 气血虚衰而致脉气运行不相连续 ——脉有歇止,良久不能自还 ? 痹病疼痛、跌打损伤或七情过极 ——脉代而应指有力 ? 结代脉并见 ——常见于心脏器质性病变

?

短脉

【脉象特征】首尾俱短,不能满部。短脉是指脉来觉短于常度 。 【临床意义】“短则气病”。有力为气郁,无力为气损。

病脉 · 实脉类
脉 纲 脉 名 脉 象 举按均有力 往来流利,应指圆滑,如 盘走珠 紧张有力,如转绳索 首尾端直,超过本位 端直以长,如按琴弦 主 病 实证

●实

●滑
实 脉 类

痰饮,食滞,实热
寒,痛,宿食 阳气有余,热证 肝胆病,痛证,痰饮,疟疾

●紧 ●长 ●弦

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实脉

【脉象特征】脉来充盛有力,其势来盛去亦盛,应指愊愊, 举按皆然,为一切有力脉的总称。 【临床意义】主实证 。

? 实热证——脉实而偏浮数 ? 实寒证——脉实而偏沉迟 ? 久病出现实脉——往往为孤阳外脱先兆 ? 实脉见于正常人,必兼和缓之象

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滑脉

【脉象特征】往来流利,如盘走珠,应指圆滑,往来之间有 一种回旋前进的感觉。 【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证。
? 痰饮、食滞皆为阴邪内盛,气实血涌, 鼓动脉气 ——往往为孤阳外脱先兆 ? 邪热波及血分,血行加速 ——脉象滑数相兼

? 妇人脉滑而停经 ——应考虑妊娠 ? 妇人过于滑大 ——则为有病

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紧脉

【脉象特征】脉形紧急,如牵绳转索,或按之左右弹指。 紧脉指感比弦脉更加。 【临床意义】主要为寒邪侵袭人体,阻碍阳气。寒主收引, 致脉道紧束而拘急。多见于风寒搏结的实寒证、 痛证和宿食内阻等。

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长脉

【脉象特征】脉动应指的范围超过寸、关、尺三部,脉体较长。 【临床意义】主阳证、实证、热证。
? 阳毒内蕴——脉长而洪数 ? 热深、癫狂——长而洪大

? 阳明热伏——长而搏结
? 肝气上逆,气滞化火或肝火挟痰 ——长而洪大 ? 虚寒败证——细长而不鼓 ? “长则气治 ”——长而柔和之脉 ? 老年人两尺脉长而滑实多长寿

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弦脉

【脉象特征】端直以长,如按琴弦。 【临床意义】主肝胆病,诸痛证,痰饮等。亦见于老年健康者。
? 肝失疏泄,气机失常,经脉拘急 ——脉来劲急而弦 ? 阴寒为病——脉多弦紧 ? 阳热所伤——脉多弦数 ? 痰饮内蓄——脉多弦滑 ? 虚劳内伤,中气不足,肝木乘脾土 ——脉来弦缓 ? 肝病及肾,损及根本 ——脉弦细 ? 脉弦劲如循刀刃 ——生气已败,病多难治

? 第八节 脉象的鉴别
1.类比法
1.1 浮脉与虚、芤、散脉 四者相类似,其脉位均表浅; 浮脉举之泛泛有余,重按稍减而不空,脉形不大不小; 虚脉形大无力,重按空虚; 芤脉浮大 无力,中间独空,如按葱管; 散脉浮散无力,漫无根蒂,稍用力则按不着。

1.2 沉脉与伏、牢脉 三者脉位均在深部,轻取均不应; 沉脉重取乃得; 伏脉较沉脉部位更深,着于筋骨,故重按亦无,须推筋 着骨始得,甚则渐时伏而不见; 牢脉沉取实大弦长,坚牢不移。 1.3 迟脉与缓脉 均以息计; 迟脉一息不足四至; 缓脉稍快于迟,一息四至,脉来有冲和徐缓之象。

1.4 数脉与滑、疾脉 滑脉与数脉有相似之处,滑脉流利,圆滑似数; 滑指形与势,数指至数言,一息五至以上; 数、疾均以息计; 疾脉更快于数,一息七、八至,相当于每分钟脉搏在 140次以上。 1.5 实脉与洪脉 在脉势上都是充实有力; 洪脉状若波涛汹涌,盛大满指,来盛去衰,浮取明显; 实脉长大坚实,应指有力,举按皆然,来去俱盛,故有 “浮沉皆得大而长,应指无虚愊愊强”之说。

1.6 细脉与微、弱、濡脉 四者都是脉形细小且软弱无力; 细脉形小而应指明显; 微脉则极细极软,按之欲绝,有时至数不清,起落模糊; 弱脉沉细而无力; 濡脉浮细而无力,即脉位与弱脉相反,轻取可以触知, 重按反不明显。

1.7 芤脉与革脉 都有中空之象; 芤脉浮大无力中空,如按葱管,显示了脉管柔软; 革脉浮大搏指,弦急中空,如按鼓皮,显示了脉管较硬。

1.8 弦脉与长、紧脉 弦脉与长脉相似; 长脉超过本部,如循长竿,长而不急; 弦脉虽长,但脉气紧张,指下如按琴弦; 弦脉有似紧脉,二者脉气均紧张; 弦脉如按在琴弦上,无绷急之势; 紧脉如按在拉紧的绳索上,脉势绷急,在脉形上紧脉比弦脉大。
1.9 短脉与动脉

二者在脉形上均有短缩之象; 短脉是形状短缩且涩常兼迟,不满三部; 动脉其形如豆,常兼滑数有力
1.10 结、代、促脉 都属于节律失常而有歇止的脉象; 促脉是数而歇止,止无定律,歇止时短; 结脉是迟而歇止,止无定律,歇止时短; 代脉是迟而歇止,止有定律,歇止时长。

2.对举法
2.1 浮脉与沉脉 是脉位浅深相反的两种脉象; 浮脉脉位表浅、轻取即得,主表属阳; 沉脉脉位深在,轻取不应,重按始得,主里属阴。 2.2 迟脉与数脉 是脉搏慢快相反的两种脉象; 迟脉搏动比正常脉慢,即一息不足四至; 数脉搏动则比正常脉快,即一息五至以上,迟主寒而数主热, 亦主虚。

2.3 虚脉与实脉 是脉的搏动力量强弱(气势)相反的两种脉象; 虚脉三部举按均无力; 实脉举按均有力,分主虚实。 2.4 滑脉与涩脉 是脉的通畅度相反的两种脉象; 滑脉往来流利通畅,指下圆滑; 涩脉往来艰难滞涩,极不流利,前人形容涩脉,如轻刀刮竹。 所谓轻刀刮竹即脉过指下不平滑之意。 2.5 洪脉与细脉 洪脉与细脉:是脉体大小和气势均相反的两种脉象; 洪脉脉体阔大,充实有力,来势盛而去势衰; 细脉脉体细小 如线状,多软弱无力,但应指明显。

2.6 长脉与短脉 是脉气长短相反之两种脉象; 长脉超过本部,即指脉气搏动范围超过本部的状态, 前人比喻如循长竿; 短脉则形状短缩,不及本部,即指脉气搏动范围短小, 不及本部的状态。
2.7 紧脉与缓脉 是脉的紧张力相反的两种脉象; 紧脉紧张有力,如按转绳; 缓脉势缓,一息四至。

? 第九节 相兼脉与主病
凡是由二种或二种以上的单因素脉同时 出现,复合构成的脉象即称为“相兼脉”或 “复合脉”。

主病:略。

? 第十节 真脏脉
真脏脉是在疾病危重期出现的脉象,真脏脉的特
点是无胃、无神、无根。为病邪深重,元气衰竭,胃

气已败的征象,又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、
“怪脉”。

十怪脉
偃 刀 脉
弹 石 刀

转 豆 脉

釜 沸 脉

鱼 翔 脉

虾 游 脉

雀 琢 脉

屋 漏 脉

解 索 脉

麻 促 脉

? 第十一节 诊妇人脉
1.诊月经脉
经期活动→血的相对盛衰→脉象波动

2.诊妊娠脉
已婚妇女平时月经正常,而突然停经,脉来滑数冲和,兼有 饮食偏嗜等症状者,是妊娠的表现; 受孕后因母体气血亏损或胎元不固,或经产妇亦可见脉细软; 孕妇之脉沉而涩,多提示精血不足,胎元已受影响; 涩而无力是阳气虚衰,胞中死胎或为痞块。

3.诊临产脉

临近产期——尺脉急转如切绳转珠,中冲脉跳动甚(离经脉); 分娩瞬间—— 一过性散脉。

? 第十二节 诊小儿脉
1.一指定三关
小儿寸口部狭小,难分寸关尺三部,多以拇指总侯三部。 <3岁——拇指同诊; <6岁——拇指转侧; >7岁——拇指挪、横; >14岁用成人法。

2.诊浮沉、迟数、强弱、缓紧
小儿病变单纯,一般只诊浮沉、迟数、强弱、缓紧等,以别 病之表里、寒热、虚实、阴阳等。

3.注意食、痰诊断
沉滑——食积; 浮滑——风痰; 大小不齐——食滞。

4.注意迟数标准差异
<3岁——一息七、八为平; <6岁——一息六至为平。

? 第十三节 脉证顺逆与从舍
脉证顺逆,指脉与症的相应与不相应,以判断病情的顺逆。 一般而论,脉症相一致为顺,反之为逆。

1.脉症相应
诊断印象一致 ——病顺(单纯) ? 暴病新感有余之症,脉应浮、洪、数、实之类。 ?阳证见阳脉,为邪实正盛,抗争有力。 ?久病痼疾,不足之症,脉应沉细迟弱之类。

2.脉症相反
诊断印象矛盾——病逆(正衰邪不退) ?暴感新病,有余之症,脉反沉细、迟弱之尖。 ?阳证见阴脉,为邪盛正败,病势内陷。 ?久病痼疾,不足之症,脉反浮大、数实之类。

3.舍脉从症
在症真脉假的情况下,必须舍脉从症。 例如:症见腹胀满,疼痛拒按,大便燥结,舌红苔黄厚焦燥, 而脉迟细者,则症所反映的是实热内结胃肠,是真;脉所反 映的是因热结于里,阻滞血脉流行,故出现迟细脉,是假象, 此时当舍脉从症。

4.舍症从脉
舍症从脉:在症假脉真的情况下,必须舍症从脉。 例如:伤寒,热闭于里,症见四肢厥冷,而脉滑数,脉所反 映的是真热;症所反映的是由于热邪内伏,格阴于外,出现 四肢厥冷,是假寒,此时当舍症从脉。

第六章 按 诊
关键性问题
?熟悉按诊的手法
?掌握各部位按诊的变化及临床意义

按诊 ·目录
按诊手法 按诊内容 按 按 按 按 按 胸 脘 肌 手 俞 胁 腹 肤 足 穴
诊 诊 诊 诊 诊 寒 润 疼 肿 疮 热 燥 痛 胀 疡 滑 涩

触 摸 叩 按

直 接 叩 击 法

间 接 叩 击 法

中篇 ·辨证 ·目录

? ? ? ? ? ? ?
八 纲 辨 证 病 性 辨 证 脏 腑 辨 证 六 经 辨 证 卫 气 营 血 辨 证 三 焦 辨 证 经 络 辨 证

第七章 八纲辨证
关键性问题
? 熟悉八纲及八纲辨证,八纲证候相兼、 错杂、转化、真假等概念 ? 掌握八纲基本证候的临床表现 ? 熟悉其证候分析

? 思考题

八纲辨证 ·目录
? 第一节 八纲辨证的概念与源流
1. 八纲辨证概念 2. 八纲辨证源流

? 第二节 八纲基本证候
1. 表里辨证
3. 虚实辨证

2. 寒热辨证
4. 阴阳辨证

? 第三节 八纲证候间的关系
1. 证候相兼 3. 证候真假 2. 证候错杂 4. 证候转化

? 第四节 八纲辨证的意义

? 第一节 八纲辨证的概念与源流
1. 八纲辨证概念
八纲——表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证纲领。 八纲辨证——是以表里寒热虚实阴阳八个字作为证候归类的 纲领。是分析疾病共性的辨证方法。 ? 病位的浅深——表里 ? 病邪的性质——寒热 ? 邪正的盛衰——虚实 ? 病证的类别——阴阳

2. 八纲辨证源流
?散见于《内经》 ?应用于《伤寒论》 ?阐发于《景岳全书》 ?倡扬于《医学心悟》 ?确立于《伤寒质难》

? 第二节 八纲基本证候
【含义】表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。
表与里是相对的概念, 如躯壳与脏腑相对而言,躯壳为表,脏腑为里; 脏与腑相对而言,腑属表,脏属里; 经络与脏腑相对而言,经络属表,脏腑属里; 经络中三阳经与三阴经相对而言,三阳经属表,三阴经属里; 皮肤与筋骨相对而言,皮肤为表,筋骨为里等。

表 里 【适应范围】 辨 ? 适应于外感病 证

?外邪侵犯人体引起的外感病,有一个由浅表逐渐深入于里 的病变过程,表里辨证就是分析这一过程的辨证方法。 是对外感病发展阶段性的最基本的认识。

【意义】辨病位内外、病情轻重、病势进退。 ?表——病位浅、病情轻;里——病位深、病情重; ?表邪入里——病进(势进);里邪出表——病退(势退)。

【概念】表证是六淫、疫疠等邪气经皮毛口鼻侵入人体,正气 抗邪所表现轻浅证候的概括。见于外感病初起阶段。 【病因】六淫、疫疠等病邪经皮毛口鼻侵入人体。
【表现】恶寒(或恶风)、发热、头身疼痛、脉浮、舌淡红, 苔薄白。或兼鼻塞、流涕、喷嚏、咽痒痛、微咳。 表 【分析】外邪袭表——卫阳被遏——失煦恶寒 ——卫失宣发——郁而发热 证 头身疼痛——邪阻经络,气机不畅 脉浮——邪犯体表,正气外趋抗邪 舌淡红、苔薄白——病位表浅 或见证——邪阻肺窍。 【辨证要点】恶寒发热并见、脉浮。 具有起病急、病程短、病情轻的特点。

【概念】里证是泛指病变部位在内,由脏腑、气血、骨髓等 受病所反映的证候。 里 【病因】外邪入里/外邪直中脏腑/情志内伤、饮食、劳逸失调。



【表现】病位广泛、症状繁多,以脏腑症状为主。

半 【概念】邪在少阳,为半表半里。 表 半 【病因】邪正分争,枢机不利。 里 证 【表现】寒热往来,胸胁苦满,口苦、咽干、目眩。

表证、里证、半表半里证的鉴别
寒热 主症 舌象 脉象 病机

表证

以头身疼痛,鼻塞或喷 发热恶寒 嚏等为常见症,内脏症 同时并见 状不明显 以内脏症状如咳喘、心 但热不寒 悸、腹痛、呕泻之类表 但寒不热 现为主症,鼻塞头身痛 等非常见症

舌象变 化不明 显

多见浮脉

外邪遏表 卫气失宣

里证

舌象变 化明显

多见沉脉 邪气盛实 或其它多 精气亏虚 种脉象 阴阳失调

半表 寒热往来 半里证

胸胁苦满等特有表现

舌象变 化不明 显

多见弦脉

邪正交争 枢机不利

【含义】寒热是辨别疾病性质的两个纲领。

寒 【机理】阳盛则热、阴盛则寒。 阳虚则寒、阴虚则热。 热 辨 【注意】寒象、热象——疾病现象 证 寒证、热证——疾病本质
【意义】为治疗提供方向——寒者热之 热者寒之。

【概念】指人体受阴邪侵袭,或机体阳气不足所导致的证候。 【病因】感受阴寒之邪——阴盛则寒 寒 久病、阳气亏虚——阳虚则寒 【表现】 寒冷:恶寒、畏寒、肢冷等—————体失温煦 淡白:面色、舌色、苔色淡白————血失温运 证 清稀:分泌物、排出物澄澈清冷———水失气化 湿润:舌苔湿润、口不渴——————津液未伤 安静:表情淡漠、倦卧少动、脉迟——气失推动。
【概念】指人体受阳邪侵袭,或机体阴液亏虚所导致的证候。 【病因】感受阳邪——阳盛则热 热 久病、阴液亏虚——阴虚则热 【表现】炎热:发热、恶热、潮热、烦热等——火热熏蒸 黄赤:面红目赤、舌红、苔黄、尿黄—热盛血涌 证 稠浊:分泌物、排出物粘稠浑浊———热灼津伤 干燥:各孔窍干燥少津———————津液失润 躁动:神志烦躁、脉数———————气机亢奋。

寒证、热证的鉴别
寒 热 恶 寒 喜 热 恶 热 喜 冷 口 渴 面 色 四 肢 体态 痰涕 二便 舌象 脉象 病机

寒 证

不 渴





踡卧 清稀 大便稀溏 少动 色白 小便清长

舌淡苔 白而润 滑

迟或 紧

阳虚或 阴盛

热 证

渴 喜 冷 饮

红 赤



仰卧 稠浊 大便干结 躁动 色黄 小便短赤

舌红苔 黄而干



阳盛或 阴虚

【含义】虚实是辨别邪正盛衰的纲领。

虚 实 【机理】“邪气盛则实,精气夺则虚。” ——《素问· 通评虚实论》 辨 证
【意义】为治疗提供方向——虚者补之 实者泻之。

【概念】虚证是对人体正气虚弱,所产生的各种虚弱证候的 概括。 虚 【病因】先天不足,后天失调,或疾病耗损 【表现】正气不足,邪气不盛。 证 一般:久病、势缓 、耗损过多,体质虚弱者多虚证。 如:肺脾气虚、 心肝血虚、 脾肾阳虚等。



【概念】实证是对人体感受外邪、或体内病理产物蓄积,所形 成的各种临床证候的概括。

【病因】感受外邪——郁闭经络、内结脏腑 脏腑功能失调,病理产物蓄积——痰饮、水湿、瘀血 证 【表现】邪气亢盛,正气未衰为基本病理。 表现为有余、亢盛、病理产物停聚等各种证候。 如:风寒束表 、大肠热结 、痰热壅肺等。

虚证、实证的鉴别
病 因 病 程 体 质 精 神 声 息 声 底 息 微 声 高 息 粗 胀 满 疼 痛 二便 小便 清长 大便 稀溏 小便 不利 大便 秘结 舌象 舌质 娇嫩 苔少 或无 舌质 苍老 舌苔 厚腻 脉 象 虚 而 无 力 实 而 有 力 病 机 精 气 夺

虚 证

多内 伤

较 长

虚 弱

萎 靡

时 减

喜 按

实 证

多外 感

较 短

强 壮

躁 动

不 减

拒 按

邪 气 盛

? 阴阳是八纲中的总纲,是辨别疾病属性的两个纲领。

阴 阳 辨 证

? 属性纲领 凡兴奋、躁动、亢进、明亮——属阳 凡抑制、沉静、衰退、晦暗——属阴。 ? 证候分类的总纲 表证、热证、实证——为阳证 里证、寒证、虚证——为阴证。

阴证、阳证的鉴别
精神
阴证 萎靡

面色
苍白 或晦 暗 红赤

寒热
畏寒 肢冷 身热 恶热

口渴
不渴 或喜 热饮

语声 气息 声低 气微 声高 气粗

二便
尿清 便溏 尿赤 便秘

舌象
舌淡 苔白 舌红 苔黄

脉象
沉迟 无力

病机
阴主静 阴盛则寒 阳主动 阳盛则热

阳证

烦躁

口渴 喜冷 饮

洪滑 数有 力

亡阴证、亡阳证的鉴别
病因 病机 汗液 神情 呼吸 肌肤 舌脉

亡 阴

阴虚 汗吐下太过 大出血等

阴液极度 衰竭—阴 竭阳浮

热汗如珠 如油,质 粘味咸

面赤颧红 舌红而干 烦躁 急促 身灼肢温 脉细疾促 皮肤皱瘪

亡 阳

阳气极度 阳虚 衰微—温 冷汗淋漓 汗吐下太过 煦、固摄、 质稀味淡 大出血等 推动无权

面色苍白 舌淡而润 淡漠 微弱 肌肤不温 脉微欲绝 手足厥冷

? 第三节 八纲证候间的关系
【含义】广义:指各种证候的相兼存在。 狭义:指八纲中,不存在对立关系的两纲(以上) 证 同时并见的证候。 候 如:表寒证、里实热证等 相

兼 【表现】? 表证与寒热虚实证相兼
? 里证与寒热虚实证相兼 ? 寒热与虚实证相兼

证 【含义】指八纲中,相互对立的两纲同时出现的证候。 候 【分型】? 表里同病 错 ? 寒热错杂 杂 ? 虚实错杂

表里同病 【概念】指同一患者,在同一时期内,表证里证同时出现的证候。
【表现】表里两感/表证及里/久病新感。

寒热错杂 【概念】指同一患者,在同一时期内,寒热交错同时出现的证候。 【表现】上寒下热、上热下寒、表寒里热、表热里寒等。
例:表实寒里实热证(寒包火) 发热,恶寒(俱重),身痛,无汗,脉浮紧——寒闭于外 烦躁,口渴,面赤气粗,(咳嗽),舌红苔黄——热积于内 虚实错杂 【概念】指同一患者,在同一时期内,存在着正虚与邪实两方面 的证候。 【表现】上实下虚、上虚下实、表虚里实、表实里虚、虚证夹实、 实证夹虚、虚实并重。 例:脾虚食滞,热结津伤,小儿疳积等。

证 候 真 假

【含义】指八纲中相互对立的两纲出现真假疑似的证候, 常见于疾病的危重阶段。 真——指与疾病的内在本质相符的证候。 假——指与病理本质所反映的常规证候不相符的 某些表现。 【分型】 【含义】指内有真寒而外见假热的证候 【机理】阴盛格阳 【含义】指内有真热而外见假寒的证候 【机理】阳盛格阴 【含义】指本质为实证,反见某些虚羸现象 【机理】实邪内结、闭阻经络 气血不通、不能外达 【含义】指本质为虚证,反见某些盛实现象 【机理】脏腑虚衰、气血不足 运化无权、升降不利

? 真寒假热 ? 真热假寒 ? 真实假虚

? 真虚假实

寒热真假的类型与鉴别
面色 真寒 面色 假热 浮红 面色 真热 晦滞 假寒 唇红 焦燥 神志 烦躁神倦 萎靡 神疲但时 烦躁不安 寒热 渴饮 二便 舌象 脉象 病机 阴盛 格阳 阳盛 格阴 自觉身热反 渴不欲饮 欲盖衣被 或喜热饮 渴喜冷饮 自觉身寒不 四肢厥冷 欲盖衣被 咽干口臭

小便清 舌淡 脉大,重 利大便 苔滑 按无力 稀溏
小便短 舌红 脉沉,重 赤大便 绛苔 按有力 臭秽 干燥

虚实真假的类型与鉴别
病程 体质 语声 舌象 脉象 病机

真虚 假实
真实 假虚

多久病

多羸弱

低怯

舌质娇嫩苔少 脉大沉取无力

至虚有盛候

多新病

多壮实

高亮

舌质苍老苔厚 脉沉重按有力

大实有羸状

证 【含义】八纲中相互对立的证候,在一定条件下发生相互 转化。 候 转 【分型】 化
? 表里出入 ? 寒热转化
表邪入里:由于正邪相争表证不解,可以内传而变成里证

里邪出表:某些里证,其病邪可以从里透达向外
由寒转热:原为寒证,后出现热证,而寒证随之消失

由热转寒:原为热证,后出现寒证,而热证随之消失
实证转虚:是病情先表现为实证,由于失治、误治,以及 病邪伤正,渐变虚证 虚证转实 :本为虚证,由于积极治疗,正气逐渐来复, 祛邪外出,故表现为属实的证候。

? 虚实转化

例:表寒证→里热证;麻疹、热疹等;高热大汗→亡阳;湿热痢→虚寒痢; 实热证,失治误治、病程迁延转化为阴虚证;脾虚湿停;素体虚弱,复感外邪。

? 第四节 八纲辨证的意义
1.是归纳证候、分析疾病共性的辩证方法 2. 是辨证的基础,其他辨证方法是八纲辨证 的具体深化

第八章 病因与气血津液辨证
关键性问题
?了解病性辨证的概念 ?掌握病性常见证型的概念、临床表现

?思考题

病因与气血津液辨证 ·目录
? 第一节 病因辨证
1.外风证 5.燥 证 2.实寒证 6.火热证 3.暑 证 7.毒 证 4.湿 证 8.脓 证

9.食积证
1.气虚类证 4.血 瘀 证 1.痰证

10.虫积证

? 第二节 气血辨证
2.血虚类证 5.血 热 证 3.水停证 3.气滞类证 6.血 寒 证 4.津液亏虚证

? 第三节 津液辨证
2.饮证

? 第一节 病因辨证
【概念】 病因辨证是指分析病证由何种原因引起的辨证方法。 【分类】
宋代陈言根据张仲景《金匮要略》中的“千般疢难,不越三 条”,将病因区分为三类:

?外邪由表入里,侵及脏腑为外因

? 内脏有病,自内部表现于外为内因 ?饮食劳倦、虫咬外伤等引起病变,则属不内外因

病因辨证 ·外风证
【概念】 指风邪侵袭人体肤表、经络,卫外机能失常,表现出符合 “风”性特征的证候。 【特点】具有发病迅速,变化快,发病部位游走不定的特点。 【分类】 恶风、微发热,头痛,汗出、鼻塞流涕,咽痒咳嗽、苔 伤 风 薄白,脉浮缓;
风 风 风 痹 四肢关节及周身关节游走性疼痛; 水 发热、恶风、头面浮肿,小便不利; 皮肤瘙痒,漫无定处,皮肤出现丘疹,或红或白,时隐 疹 时现,遇风加剧;

风中于络 突然面部麻木不仁,口眼喎斜,甚则流涎;

破伤风

外伤后颈项拘息,口噤不开,肢体抽搐、痉挛、角弓 反张等。

病因辨证 ·实寒证
【概念】 指寒邪侵袭机体,阳气被遏,以畏寒甚、无汗、头身或 胸腹疼痛、 苔白、脉弦紧等为主要表现的实寒证候。 【特点】 新病突起,病势较剧,有感寒原因可查,以寒冷症状为 主要表现;感邪途径多为衣单、露宿、在冰雪严寒处停 留、食生、饮冷等。 【分类】

伤寒

恶寒、发热、无汗、头痛、身痛、或咳嗽气喘、鼻塞, 脉浮紧,苔薄白;

中寒 呕吐清水,肠鸣泄泻,脘腹冷痛,痛剧急骤、遇寒加剧, 苔白厚,脉沉紧或弦;
寒痹 四肢关节疼痛,拘挛,屈伸不利,遇寒加剧。

病因辨证 ·暑证
【概念】 指感受暑热之邪,耗气伤津的证候。 【特点】 夏月有感受暑热之邪的病史,发热、口渴、汗出、疲乏、 尿黄等为常见症状。 【分类】 伤 中 暑 身热,汗多,渴饮、溲赤、疲乏无力、舌红,脉虚数、 暑 或纳呆呕恶,脘腹胀满,大便溏泄;

夏季高温突然发热,卒然昏倒、汗出不止,手足厥冷, 暑 口渴,呼吸急促、甚则昏迷惊厥、舌绛干燥,脉濡数或 大而虚;
温 发病急骤,初起即高热,汗多,烦渴,舌红苔黄,脉洪 数等热入气症状;传变迅速,重者多有神昏抽搐。

病因辨证 ·湿证
【概念】 指感受外界湿邪阻遏气机与清阳的证候。

【特点】起病较缓而缠绵,以困重、酸楚、痞闷、腻浊等为特点; 感邪途径多为雾露、涉水、淋雨、以水为事等。 【分类】 恶寒发热、头胀而痛,胸闷纳呆、脘痞、恶心,或口不渴, 伤湿 肢体困重酸楚,疲乏无力,苔薄白而腻,脉濡或缓; 冒湿 湿痹 湿温 湿疹 头重如裹,肢体酸楚,周身倦怠等; 肢体关节肿痛酸楚沉重,屈伸不利; 身热不扬,朝轻暮重,汗出而热不解,稽留不退,脘闷 食少,便溏不爽,肢体困倦等; 又称浸淫疮,详见望诊之望皮肤。

病因辨证 ·燥证
【概念】 指外界气候干燥,耗伤津液的证候。 【特点】 发病多在秋季,以津枯液少为特征。

【分类】
凉 温 头微痛,恶寒,无汗,咳嗽,喉痒,鼻塞,舌白而干, 燥 脉象浮; 身热有汗,口渴,咽干、咳逆胸痛,甚者痰中带血,以 燥 及上气鼻干,舌干苔黄,脉象浮数。

病因辨证 ·火热证
【概念】 指直接感受火邪或其 他六淫从阳化火的证候。 【特点】 火为阳邪,具有炎上,耗气伤津,生风动血,易致肿疡等 特性。 【分类】



面红目赤、壮热、口渴喜冷饮、心烦、便秘或泻下粘秽、 火 小便短赤、狂躁不安,甚则神昏谵语、抽搐、斑疹、吐衄;



出现疮疡疔毒,局部红肿热痛,脓血杂见;同时有壮热、 毒 口干舌燥、神昏躁狂,舌红、脉数有力等。

病因辨证 ·毒证 病因辨证 ·脓证
详细内容自学,略。

病因辨证 ·食积证
【概念】 指因饮食不节,或脾胃腐熟运化失常,以致食物停滞胃肠 的证候。 【特点】 病位多在胃肠及脾。 【分类】 腹胀纳少,食后胀显,面色萎黄,肌肉消瘦,舌淡苔白 伤 在 脾 脉缓弱(关尤甚)

胃痛,恶闻食臭,饮食不佳,胸膈痞满,吞酸嗳腐,舌 伤 在 胃 苔厚腻,脉滑有力;
伤 在 肠 矢气酸臭,腹泻不爽,便味腐臭,泻后腹适;

病因辨证 ·虫积证
【概念】 指幼虫侵入机体,或食入虫卵而在体内发育繁殖,以致阻 碍脏腑气机,耗伤营血的证候。 【特点】 多由饮食不慎、恣食生冷瓜果及不洁食物等所致湿热内生 蕴酿生虫,久而成积;一般有蛔虫、蛲虫、绦虫、血吸虫 囊虫等。 【分类】 阵发脐腹部疼痛,腹部有块聚散不定,食少而瘦或贪 虫积肠道 食易饥,大便排虫或便中有较多虫卵,脉弦; 右胁疼痛,胁胀,口苦,胁下或可触及肿块,可伴食 虫积肝胆 少、腹胀、脉弦;

突发上腹钻顶样绞痛,缓解后为持续性胀痛,伴恶心 虫扰胆膈 呕吐,吐出胆汁或蛔虫,发热,黄疸,舌苔黄,脉弦 数。

? 第二节 气血辨证
【概念】 辨气血证候,是根据病人所表现的症状、体征等, 对照气血的生理、病理特点,分析、判断疾病中有 无气血亏损或运行障碍的证候存在。 【分类】 ? 气病辨证 气虚类证:气虚、气陷、气不固、气脱 气滞类证:气滞、气逆、气闭 ? 血病辨证 血虚类(血虚、血脱)、血瘀、血寒、血热 ? 气血同病
气滞血瘀、气虚血瘀、气血两虚、气不摄血、气随血脱 。

气虚类证 ·气虚证
【概念】 指元(真)气不足,气的推动、温煦、固摄、防御、气化 等功能减退,或脏腑组织的功能活动减退所表现的虚弱证 候。 【表现】 少气懒言、神疲乏力,头晕目眩,自汗,活动时诸症加剧 舌淡嫩苔白,脉虚无力等。

【病因】 先天不足、后天失调——元气生成不足 久病重病、劳累过度——元气耗损 年老体弱——元气自衰
【辨证要点】少气、乏力、动则加剧,脉虚无力。

气虚类证 ·气陷证
【概念】 指气虚无力升举,清阳之气不升而反下陷、内脏位臵不能 维固而下垂所表现的虚弱证候。临床又称中气下陷证或脾 虚气陷证。 【表现】 头晕目花,少气倦怠,久痢久泄,腹部有坠胀感,脱肛或 子宫脱垂等。舌淡苔白,脉弱。 【病因】气陷多是气虚的发展,或为气虚的一种特殊表现形式,一 般指脾(中)气的下陷。

【辨证要点】气虚证伴有内脏下垂。

气虚类证 ·气不固证
【概念】 指气虚而失其固摄功能所表现的虚弱证候。 【表现】 ?卫外不固:自汗易感——肺气虚弱 ?气不摄血:咳吐咯衄,尿便崩漏——脾不统血 ?肾气不固:二便失禁,遗精滑胎——肾气虚损。 【辨证要点】气虚证伴有“不固”的证候。

气虚类证 ·气脱证
【概念】气脱证指元气亏虚已极、脏腑功能严重衰竭的危重证候。 【表现】卒然昏倒,面色苍白,呼吸微弱,汗出不止,口开目闭, 手撒身软,二便失禁,舌淡,脉浮大无根或脉微欲绝。 【病因】 气脱一般是气虚或气不固的进一步发展,若由大失血所致 者,称为“气随血脱”。气脱与亡阳常同时出现,除肢厥 身凉为亡阳的主要特征,气息微弱欲绝为气脱的主要特征 外,其余证候均基本相同,故临床又常称为阳气虚脱。 【辨证要点】病势危重,以卒然昏倒、气息微弱、汗出不止、脉微 欲绝等为主要表现。

气滞类证 ·气滞证

【概念】 指某一脏腑或某一部位气机阻滞、运行不畅所表现的证候。 【表现】 胸胁脘腹等部位闷胀、胀痛、窜痛、攻痛、时轻时重,或 部位移动,常随嗳气、矢气而减轻、多因情志变化而加重 或减轻,脉弦,舌象正常。 【病因】 ? 情志不舒,忧郁悲伤,思虑过度,气机不畅 ?病邪内阻(痰饮、瘀血、宿食、虫积、结石等),阴寒凝 滞, 湿邪阻碍,外伤络阻 ? 脏气虚弱,运行乏力而气机阻滞。 【辨证要点】局部闷胀疼痛。
气滞证与食滞证辨析: 食滞胃肠,阻滞气机,是产生气滞的一个原因,二者均有脘腹胀闷疼 痛。但气滞证范围广,无论何处气机郁滞均属该证范畴。而食滞证只限于 胃肠,必有嗳腐、厌食及脘腹部的胀闷疼痛、苔厚腻为主要症状。

气滞类证 ·气逆证
【概念】 是指气机升降失常,逆而向上所引起的证候。临床以肺胃 之气上逆和肝气升发太过的病变为多见。 ? 肺气上逆:咳嗽喘息 【表现】 ? 胃气上逆:呃逆,嗳气、恶心、呕吐 ? 肝气上逆:头痛,眩晕,昏厥,呕血等 ?肺气失降 【病因】 ?胃失和降 ?肝气升发太过 “大怒则形气绝,而血苑于上,使人薄厥。” ——《素问· 生气通天论》

气滞类证 ·气闭证

【概念】 指因风、痰、火、瘀之邪气壅盛导致气机逆乱、阴阳乖戾、 气机闭塞不通所致的病证。 【表现】 突然昏倒,神志不清,气粗痰鸣,牙关紧闭、二便不通等, 双手握固,脉滑数、或弦数有力、或伏而难见。 瘀血/砂石/蛔虫/痰浊/湿热/暑热等——阻闭气机 【病因】 【辨证要点】 神明失用,九窍不通。
气闭证与气脱证辨析: 同 气闭 气脱 发病急 、变化快 均为神志不清或昏迷 异

属实,九窍闭阻而牙关紧闭,两手握固, 二便不通,呼吸气粗、少汗或无汗,脉多有力
属虚,气脱失固而口开不闭,两手撒开, 二便失禁,呼吸微弱,汗出不止,脉多无力至极

血虚类证 ·血虚证
【概念】 是血液亏虚,脏腑百脉失养,表现全身虚弱的证候。 【表现】 面白无华或萎黄,唇色淡白,爪甲苍白,头晕眼花,心悸 失眠,手足发麻,妇女经血量少色淡,衍期甚或闭经,舌 淡苔白,脉细无力。 【病因】 ? 生血不足:脾胃虚弱、化源不足 瘀血阻络、新血不生 ? 耗血过多:各种急慢性出血 久病不愈损伤气血 思虑太过暗耗阴血 【辨证要点】面、唇、甲、舌等皮肤、黏膜组织呈淡白色,兼有以 心、肝为主的脏腑组织失养的证候。

血虚类证 ·血脱证
【概念】 指突然大量出血或长期反复出血,血液亡脱的危重证候。

【表现】 面色苍白,头晕,眼花,心悸,气短,四肢逆冷,舌色枯白, 脉微或芤等。
【病因】突然大量出血,诸如呕血、便血、崩漏、外伤失血等,也 可以因长期失血、血虚进一步发展而成。所以大失血、严 重血虚等病史可以作为血脱证的主要诊断依据。 【辨证要点】有血液严重损失的病史,以面色苍白、脉微或芤为主 要表现。

血瘀证
【概念】 指由瘀血内阻而产生的证候。 【表现】 疼痛状如针刺刀割,痛处不移而固定,出血反复不止,色 紫暗或夹有血块,或大便色黑如柏油状,可见面色黧黑, 或唇甲青紫,或皮下紫斑,或肌肤甲错,或腹部青筋显露, 或下肢筋青胀痛,妇女可见经闭。 外伤/气滞/气虚/血寒/血热等。 【病因】 【辨证要点】刺痛、肿块、出血、皮肤黏膜等组织紫暗及脉涩。

血寒证
【概念】 指局部脉络寒凝气滞,血行不畅所表现的证候。 【表现】肤色紫暗发凉、喜暖恶寒,得温痛减、或少腹疼痛、形寒 肢冷、月经衍期,经色紫暗,夹有血块、舌淡暗苔白、脉 沉迟涩。 【病因】感受寒邪,寒邪客于血脉。 【辨证要点】手足或少腹的冷痛及肤色、血色的紫暗。

血热证
【概念】 脏腑火热炽盛,热迫血分所表现的证候。 【表现】 咳血、吐血、尿血、衄血、便血、月经先期、崩漏、血色 一般鲜红质稠,伴有发热、烦渴,舌红绛,脉弦数有力。

? 外感温热深入血分 【病因】 ? 内伤火炽热迫血分 【辨证要点】各种出血加热象。

气血同病
气不摄血证与血热证辨析:
证候 气不摄血 血热妄行 病程 多见慢性 多见急性

详细内容:略。
性质 虚证 实证 血色 淡而质薄 鲜红质稠 舌象 淡 红绛 脉象 细弱 弦数

气随血脱证与气不摄血证辨析:

均有出血与气虚证,但病因病机不同:气随血脱证,必以大出血在先, 发病急 ,出血量多而迅速,并有气脱亡阳的危重之证;而气不摄血证则发 病缓,出血量较少。从病机而论,气随血脱是出血过多,气无依托而气脱。 气不摄血是气虚而统摄血行无权所致。

? 第三节 津液辨证
【津液生成、输布与排泄】
宣 水 谷 胃 游溢精气 上归于 肺 灌溉四旁 通调水道 肃 汗

皮毛


蒸腾气化

呼气 布散全身 尿 大便

脾 脾气散精
小肠 泌别清浊

膀胱

代谢后

三 焦

生成

输布

排泄

痰 证
【概念】 指水液凝聚而质稠,停于身体各部所引起的病证。 【表现】 咳喘胸闷,喉中痰鸣,咯痰,呕吐痰涎,脘痞纳呆,恶心, 眩晕,神昏癫狂,肢体麻木,半身不遂,瘰疬瘿瘤,痰核 乳癖,喉有异物感,舌苔白腻或黄腻,脉滑。

? 阴虚火炎,上迫于肺,肺气热则煎熬津液,凝结成痰 【病因】 ? 情志失调,五志化火,津液受灼而痰凝 ? 脾胃虚弱,或饮啖过度,致使脾失健运,水液壅滞成痰 ? 肾虚水泛,久而成痰 ? 外感六淫,使肺脾升降之机失常,水液内聚成痰 【辨证要点】痰之症状,变幻不一。因痰或咯吐外出,或凝滞胸膈, 或留聚肠胃,或流注经络四肢皮里膜外 ,随气升降, 遍身无处不到,故症状千变万化。种种怪症,皆痰所 为,古人曾有怪病皆属于痰之说。在临床时,可据症 状结合舌苔腻、脉滑等来确诊。

饮 证

【概念】 指水饮质地清稀,停滞于胃肠、心肺、胸胁等处所致的证候 ? 外邪侵袭,影响脏腑对水液的气化,以致水液停聚 【病因】 ? 中阳素虚,或复因饮食不慎、外邪内侵,以致水液转输、 敷布发生障碍
证候 临床表现

痰饮 脘腹胀满、胃中有振水声、呕吐清涎、肠间水声漉漉、头目 (饮留胃肠) 眩晕、口淡不渴,舌苔白滑,脉沉滑 支饮 咳喘上逆,胸闷短气,倚息不得平卧,喉中痰鸣,痰多清稀 (饮停于肺) 如水或呈泡沫状,甚则心悸浮肿,舌淡苔白滑,脉弦或紧 悬饮 ? 胸胁胀闷疼痛,咳唾痛甚,肋间饱满,气息短促,或眩晕, (饮停胸胁) 身体转侧或呼吸时胸胁部牵引作痛,舌苔白滑,脉沉弦 溢饮 即“水停证”:水肿,或见于下肢,或见于面睑,甚或全身 (饮停肌肤) 水肿,按之凹陷,举之不起,伴小便短少、不利

水 停 证
【概念】指因肺、脾、肾等脏腑输布水液功能的失常,以致水液停 聚而形成的病理性产物。
证候 病性病因 临床表现 眼睑头面先肿,继而遍及全身、小便短少,来 势迅猛、皮肤薄而亮,并兼有恶寒,发热,无 汗,舌苔薄白,脉象浮紧,或兼见咽喉肿痛, 舌红,脉象浮数

属热、属实;多因外 感风邪或水湿浸注, 阳水 或湿热内蕴,或疮疖 ? 余毒未尽等因素引起

属虚、属寒;多由病 久正虚、劳倦内伤, 阴水 或阳水失治、误治转 化而致。

水肿腰以下为甚,按之凹陷不起,小便短少, 来势缓慢,脘闷腹胀,纳呆便溏,面色白 ,神 倦肢困,舌淡,苔白滑,脉沉;或水肿日益加 剧,小便不利,腰膝痠冷,四肢不温,畏寒神 疲,面色白或灰滞,舌淡胖苔白滑,脉沉迟无 力

津液亏虚证
【概念】是指由于津液亏少,全身或某些脏腑组织器官失其濡润滋 养而出现的证候,属内燥证。

【表现】 口燥咽干,唇焦或裂,眼球深陷,渴欲饮水、皮肤干燥甚或 枯瘪、小便短少而黄,大便干结难解、舌红少津,脉细而 数。
? 生成不足:脾胃虚弱\运化无权、化生无源 【病因】 ? 丧失过多:高热、大汗、大吐、大泻、多尿、烧伤等 【辨证要点】以唇、舌、咽及皮肤干燥,溲少便干为要点。

【分型】 临床可分为肺燥津伤、胃燥津亏证,肠燥津亏证等。

第九章 脏腑辨证
关键性问题
?掌握各脏腑的病变范围和病机特点 ?掌握各常见证的含义、临床表现、 证候分析、辨证要点以及鉴别诊断 ?思考题

脏腑辨证 ·目录
? ? ? ? ? ? ? ? 概说 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 辨心病辨证 辨肺病辨证 辨脾病辨证 辨肝病辨证 辨肾病辨证 辨腑病辨证 辨脏腑兼病辨证

? 概说
【概念】脏腑辨证,是在认识脏腑生理功能、病理特 点的基础上,将四诊所收集的症状、体征及

有关病情资料,进行综合分析,从而判断疾
病所在的脏腑部位及其病性的一种辨证方法 简言之,即以脏腑为纲,对疾病进行辨证。 【意义】 ? 突出脏腑病位的诊断 ? 突出了中医藏象学说以脏腑为核心的病理 分类特点 ? 是六经,三焦等其他辨证方法的基础。

? 第一节 辨心病辨证
1.生理功能 主血脉;主神志。

2.病理特点
血脉异常;神志变化;思维意识障碍。 3.心病主症 心悸、怔忡、心痛、心烦、失眠、多梦、健忘、 神昏、谵语、神识错乱、脉结、代、促。

4.病因病机
先天不足 久病伤正 思虑劳神大过 化火
气郁 生痰 血瘀 外感六淫 内传心包 过食肥甘 湿浊酿痰 温补太过 化火扰心 ①纯为里证,多为内伤致病; ②虚有气血阴阳,实有寒火痰瘀。 心血虚证 心气虚证 心火亢盛证 心阴虚证 心阳虚证

心阳暴脱证

痰火扰心证

痰迷心窍证
瘀阻脑络证 寒凝心脉 热扰心神 酿湿生痰 心脉痹阻证

5.1 心血虚证
【概念】 指心血亏虚,心失濡养所表现的证候。
【表现】心悸、失眠、多梦、健忘、头晕、色淡白或萎黄,唇舌 色淡,脉细弱。 ? 生血不足:脾虚生化无源 【病因】 ? 耗血过多:各种急慢性出血或久病思虑过度。 【辨证要点】心悸、失眠及血虚证。 【发展趋势】心肝血虚、心脾血虚证。 【病种举例】惊悸,失眠,眩晕等。

5.2 心阴虚证
【概念】指心阴亏虚、虚热内扰所表现的证候。 【表现】心烦、心悸、失眠、多梦,或五心烦热、午后潮热, 盗汗,两颧潮红,舌红少苔,脉细数。 ? 思虑劳神太过:暗耗心阴 【病因】

? 热病后期:营血阴津受损
? 肾阴亏虚、水不制火:阴不涵阳、虚火内生。 【辨证要点】悸烦不宁、失眠多梦 + 虚热证。 阴损及阳→心阴阳两虚 【发展趋势】 心阴亏虚→心火独亢。

【病种举例】 怔忡,失眠,虚劳。

5.3 心气虚证
【概念】 指心气不足,鼓动无力,表现以心悸为主证的证候。
【表现】心悸,气短,动则益甚,精神不振,易自汗出,面色 淡白,舌质淡嫩,脉沉无力(弱)甚至间歇。 【病因】思虑劳倦/禀赋不足/久病气虚/年老脏气自衰 【辨证要点】心悸 + 气虚证。 【发展趋势】心气虚→心阳虚/心肺气虚 【病种举例】 心悸,自汗。

5.4 心阳虚证
【概念】 指心阳虚衰,鼓动无力,虚寒内生所表现的证候。
【表现】 心悸、怔忡、心胸憋闷或疼痛,畏寒肢冷,自汗,面色 白光白,舌淡胖或淡紫,苔白滑,弱或结代。 【病因】心气不足/久病体虚 /年老脏气自衰。 【辨证要点】心悸、胸闷、心痛 + 虚寒证。 【发展趋势】 心阳虚→心阳暴脱/心肾阳虚。 【病种举例】 胸痹,心痛,心悸。

5.5 心阳虚脱证
【概念】指心阳衰极、阳气暴脱所表现的证候。 【表现】突然冷汗淋漓,四肢厥冷,呼吸微弱,面色苍白、口唇 青紫,脉微欲绝。甚或神志模糊,或昏迷不醒。 ? 心阳虚:心阳暴脱 【病因】 ?大失血、大汗:心液失守,心阳衰亡 ?寒邪:暴伤心阳 ?痰瘀:阻塞心窍

【辨证要点】 突然冷汗淋漓,四肢厥冷,神志不清。 【发展趋势】回阳救逆;阴阳离决 【病种举例】 真心痛,脱证。

5.6 心火亢盛证
指心火内炽所表现的证候。 【概念】 【表现】心烦失眠,口舌生疮,面赤,口渴、便干尿黄,或狂躁 不安,或吐血、衄血,舌红苔黄,脉数。 ? 情志抑郁、气郁化火 【病因】 ? 火热之邪内侵 ? 过食辛热、温补化火。

【辨证要点】心烦失眠,口舌生疮,舌红,脉数。
【发展趋势】痰火扰心;心阴虚证。 【病种举例】 狂证,血症,疮疡。

5.7 心脉痹阻证
【概念】即由于邪实痹阻心脉所致的病证。

【表现】心悸、怔忡、心胸憋闷作痛,痛引肩背内臂,时作时止。

? 瘀血— 刺痛、舌暗、青紫瘀点,脉细涩或结代 ? 痰浊— 闷痛,体胖痰多,身重困倦,苔白腻,脉沉滑 ? 阴寒— 遇寒痛剧,得温痛减。形寒肢冷,舌淡苔白, 脉沉迟 ? 气滞— 胀痛、常喜太息,舌淡红,脉弦。
? 久病正虚,年老体弱,心阳不振 【病因】 ? 血瘀、痰浊、阴寒、气滞等阻痹心脉。 【辨证要点】心悸、怔忡、心胸憋闷作痛,痛引肩背内臂。 【发展趋势】 心阳暴脱证。 【病种举例】 胸痹,心痛。

5.8 痰蒙心神证
【概念】指痰浊蒙蔽心神,表现以神情呆滞为主症的证候。

【表现】意识模糊,言语不爽,甚至昏睡不语,苔厚腻,脉滑 ? 湿浊—面色晦滞,脘闷作恶,痰多而粘,脉兼软(濡) ? 气郁—神情抑郁,淡漠,神志痴呆,喃喃独语,举止 失常,脉或寸短(寸沉) ? 风动—突然昏仆,痰鸣吐涎,或伴抽搐,移时自止。 反复发作,脉或兼弦。
【病因】? 湿浊之邪,阻碍气机,气滞痰结 ? 忧思郁怒,气机不畅,肝风挟痰。 【辨证要点】见表现。

【发展趋势】 痰气郁结化火——痰火扰心。
【病种举例】 郁证,癫证,痫证。

5.9 痰火扰心证
【概念】 指火热痰浊侵扰心神,表现神志异常为主症的证候。 心烦失眠,躁扰发狂,痰多而黄稠,舌红苔黄腻,脉滑数 【表现】 ?外感—兼发热气粗,面红目赤,喉间痰鸣 ?内伤—兼言语错乱,笑骂无常,打人毁物。 ?外感:湿热—蕴成痰火 火热—灼津为痰 【病因】 ? 内伤:情志刺激—炼液为痰 气郁化火—痰火扰心 高热、痰盛(神昏)。 【辨证要点】 【病种举例】狂证,热厥。

5.10 瘀阻脑络证
【概念】 即由于瘀血阻滞脉络所的病证。 【表现】以头间瘀血证为主,可以兼涉心神病变 ? 头部外伤 【病因】 ? 久病入络,瘀血内停,阻塞脑络。

? 第二节 辨肺病辨证
1.生理功能 略。 2.病理特点 呼吸功能改变;胸部感觉及声音异常;水液代谢失常; 卫外机能失职。

3.肺病主症
咳嗽,咯痰,喘促,咯血,声音异常,鼻塞流涕,或 水肿等。尤以咳喘为多见。

4.病因病机
久病耗损 劳伤过度 他脏病变所累 痰饮水湿内聚 肺气虚证 肺阴虚证 寒痰阻肺证 痰饮阻肺证 痰热壅肺证 风寒犯肺证 感受外邪 风热犯肺证 燥邪犯肺证 ①实证多(六淫皆可致病),虚证少(只以气津不足为主); ②有表证(肺为华盖,外合皮毛)。 肺热炽盛证

5.1 肺气虚证
【概念】指肺机能减弱,主气、卫外功能失职所表现的证候。
【表现】咳喘无力,少气短息,动则益甚,咯痰清稀;多伴自汗 恶风,易于感冒,舌淡苔白,脉弱 (寸甚)。 ? 久病咳喘,劳伤过度——耗伤肺气 【病因】 ? 脾胃虚弱,气的生化之源不足——肺失充养。 【辨证要点】咳喘无力,少气不足以息。 【发展趋势】心肺气虚;肺肾气虚。 【病种举例】 久咳 ,虚喘,气虚感冒。

5.2 肺阴虚证
【概念】指肺阴不足、失于清肃,虚热内生所表现的证候。 【表现】 干咳,痰少而粘,咽喉干燥,潮热盗汗;甚致痰中带 血,声音嘶哑;常可伴见阴虚火旺诸症(形体消瘦, 五心烦热,颧红等);舌红少津,脉细数。 【病因】 ? 久咳伤阴 ? 痨虫袭肺 ? 热病后期、阴津受损。 【辨证要点】 干咳少痰,痰少而粘,潮热。 【发展趋势】 肺肾阴虚。 【病种举例】虚损,肺萎。

5.3 风寒犯肺证
【概念】指风寒之邪侵袭肺卫,肺卫失宣所表现的证候。 【表现】咳嗽,鼻塞,痰涕清白,微恶寒,发热,无汗,多伴 喉痒,或伴身痛,舌平苔薄白,脉浮紧(寸显)。 【病因】 风寒之邪,侵袭肺卫,导致肺失宣降。 【辨证要点】 咳嗽,痰清稀色白,微恶寒发热。

【发展趋势】 风寒犯肺→寒郁化热→热邪壅肺。 【病种举例】 风寒感冒,外感咳嗽。
风寒犯肺与风寒表证辨析:
临床表现很相近似,但辨证要点各有侧重。前者以咳嗽为主症,兼见 风寒表证,且表证一般较 轻;后者,以恶寒发热为主症,咳嗽为或有症, 即使出现亦很轻微,这是两者的主要区别。前者为表里同病,后者是单一 的表证。

5.4 风热犯肺证
【概念】指风热之邪侵袭肺系,肺卫受病所表现的证候。 【表现】 咳嗽,鼻塞,痰涕黄浊,发热微恶寒,口微渴,咽喉 疼痛,舌尖边红,苔薄微黄,脉浮数(寸显)。 【病因】风热之邪,侵犯肺卫,导致肺失宣降。 【辨证要点】 咳嗽,痰稠色黄,发热微恶风寒。 风热犯肺→热邪炽盛→邪热壅肺 【发展趋势】 →损伤肺津→肺阴虚。 【病种举例】 风热感冒,外感咳嗽,风温初起。
风热犯肺与风热表证辨析: 临床表现相近似,但辨证要点不同。风热犯肺证以咳嗽为主 症兼见风 热表证。风热表证以发热恶寒为主症、咳嗽为或有症状。风热犯肺证为表 里同病,风热表证为单一表证。

5.5 燥邪犯肺证
【概念】指燥邪侵犯肺卫,肺系津液耗伤所表现的证候。 【表现】干咳少痰,痰粘难出,口、唇、鼻、喉干燥身热, 微恶 寒,反无汗(凉燥);或鼻衄,咯血,胸痛(温燥); 舌苔薄白而干涩少津, 脉浮或数或紧 ? 感受燥热之邪 【病因】 ? 诸邪伤津化燥,侵犯于肺。 【辨证要点】 干咳少痰或痰粘不易咯出 + 表证。 【发展趋势】燥邪伤肺→津液损伤→肺阴虚。 【病种举例】秋季感冒,肺燥。
燥邪犯肺与肺阴虚证辨析:

证候
燥邪犯肺


干咳少痰,痰粘难咯,甚或痰中带血


兼表证

肺阴虚证

兼阴虚证

5.6 肺热炽盛证
【概念】指热邪内盛于肺,肺失清肃所致的肺经实热证候。
【表现】高热烦渴,咳嗽胸痛,息粗鼻煽,咽喉红肿热痛; 或伴大便秘结,小便短赤,舌红苔黄干,脉数而实。 【病因】 风热入里/风寒化热入里→蕴结于肺。 【辨证要点】咳嗽,壮热。 【发展趋势】热甚→内陷心营; 日久→痰热壅肺。 【病种举例】温病,热喘。

5.7 痰热壅肺证
【概念】指痰热互结,壅闭于肺,引起肺失宣降的证候。 【表现】咳嗽,咯痰黄稠而量多,或喉中痰鸣,胸闷,气喘息粗 甚则鼻翼煽动,烦躁不安,发热,口渴,或咳吐脓血腥 臭痰,胸痛,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑 数。 ? 热伤肺津、寒郁化热,炼液为痰 【病因】 ? 素体痰盛,郁久化热。 【辨证要点】 咳喘,痰稠色黄量多,里热实证。
【发展趋势】 痰热留恋→慢性疾患→喘证/哮证。

【病种举例】 肺痈,热喘。

风热犯肺、燥邪犯肺、肺热炽盛、痰热壅肺四证辨析: 证候 风热 犯肺 发病 季节 冬春 多见 主症 兼症 鼻塞流黄浊涕 身热恶风,口干咽痛 舌苔 舌尖红 苔薄黄 舌红苔 白或薄 黄 舌红苔 黄 舌红 苔黄腻 脉 象 浮 数

咳嗽痰稠色黄

燥邪 犯肺 肺热 炽盛 痰热 壅肺

秋季 干咳痰少质粘,唇、舌、 多见 咽、鼻干燥欠润 冬春 多见 冬春 多见

恶寒发热 口渴烦躁不安,甚则 鼻翼煽动,胸痛,咽 痛红肿 烦渴,甚则鼻翼煽动 胸痛、胸闷



咳嗽气喘痰少高热 咳喘痰多黄稠 或脓血腥臭痰、高热

数 滑 数

5.8 寒痰阻肺证
指痰浊壅盛,阻滞气道,引起肺失宣降的证候。 【概念】 【表现】 咳嗽气喘,痰多,质稀色白易咯,形寒肢凉,舌淡苔白, 脉迟缓。 【病因】? 感受风寒湿邪,肺不布津 ? 久咳伤肺,肺不布津 ?脾虚运化失司,聚湿为痰。 【辨证要点】 咳嗽,痰多质稀色白易咯。 【发展趋势】 寒痰阻肺→日久郁而化热→痰热壅肺。 【病种举例】 寒性哮喘,支饮。

风寒束肺、寒邪客肺、饮停于肺、痰湿阻肺四证辨析: 证候 风寒 束肺 性质 实证 主症 咳嗽痰液稀白 兼症 鼻塞流清涕 恶寒发热无汗 舌苔 白苔 脉象 浮紧

寒邪 客肺

实证

咳嗽气喘痰液稀白 形寒肢凉不发热

舌淡 苔白

迟缓

咳嗽气喘,痰液清 饮停 稀,色白量多 胸闷,甚则心悸 本虚标实证 于肺 呈泡沫状,喉中痰 下肢浮肿 鸣倚息不能平卧 外感急性发 痰湿 作属实 咳嗽痰多质粘,色 阻肺 慢性发作为 白易吐 本虚标实证

舌淡苔 白滑



胸闷 甚则气喘痰鸣

舌淡苔 白腻



5.9 饮停胸胁证
5.10 风水相搏证

? ?

略,详见津液辨证相关内容。

? 第三节 辨脾病辨证
1.生理功能 略。 2.病理特点 表现为化源不足、水湿内停、血溢脉外。

3.脾病主症
腹胀或痛,纳少,便溏,泄泻,浮肿,困重,内脏 下垂,出血等。

4.病因病机
饮食不节 禀赋不足 思虑劳神太过 病后失调
脾阳虚证 脾气虚证 脾虚下陷证

脾不统血证
饮食不节 外邪所伤 失治误治 寒湿困脾证

湿热蕴脾证

脾气虚、脾阳虚、脾虚下陷、脾不统血四证辨析:
证候 脾气虚 相同症 不 同 症 舌苔 舌淡 苔白 脉象 缓弱

或浮肿,或消瘦

腹痛喜暖喜按,肢冷尿少 舌淡胖 沉迟 脾阳虚 腹胀纳少 或肢体困重,或浮肿,或带下 苔白滑 无力 清稀 食后尤甚 便溏肢倦 脘腹坠胀,或便意频数,肛门 脾气下 食少懒言 舌淡 坠重或久痢脱肛,或子宫下垂, 弱 陷 苔白 面色萎黄 或小便混浊如米泔

脾不统 血

便血,尿血,肌衄,鼻衄,齿 衄,或妇女月经过多、崩漏等

舌淡 苔白

细弱

寒湿困脾、湿热蕴脾两证辨析: 证 候 相同症 不 同 症

寒湿困脾

湿中夹寒,故见腹痛喜温,口淡 不渴、身目黄而晦暗,苔白腻等

均有脘腹痞闷, 纳呆呕恶,肢困 便溏等湿邪阻遏 中焦的表现 湿中夹热,故见身热不畅,渴不 湿热蕴脾 欲饮,身目鲜黄、尿黄,舌红苔 黄腻,脉濡数

? 第四节 辨肝病辨证
1.生理功能 略。 2.病理特点 疏泄失常,气机逆乱,精神情志变异,消化功能障碍; 肝不藏血,全身失养,筋膜失濡,以及肝经循行部位 经气受阻等多方面的升常。

3.肝胆病主症
精神抑郁,急躁易怒,胸胁少腹胀,眩晕,肢体震 颤,手足抽搐,目疾,月经不调,睾丸痛等。

4.病因病机
情志所伤 外邪袭扰
耗 血

肝气郁结证 寒滞肝脉证
阴不 制阳

肝火炽盛证

阳亢 无制

病久

肝血虚证

肝阴虚证

肝阳上亢证 肝肾阴虚证

肝阳化风证

肾阴不足证

阴虚动风证
血虚生风证

高热

耗伤阴津

热极生风证

5.1 肝血虚证
【概念】指肝血不足,所系组织器官失养所表现的证候。 【表现】 头晕目眩,视物模糊或夜盲,面白无华,爪甲不荣,或 见肢体麻木,关节拘急不利,手足震颤,肌肉瞤动,或 见妇女月经量少,色淡,甚则闭经,舌淡,脉细。 【病因】? 脾胃虚弱,化源不足 ? 久病失血,营血耗伤。 【辨证要点】 面目筋脉爪甲失于濡养血虚表现。 【发展趋势】 血虚生风。 【病种举例】 眩晕、雀盲、月经不调。
肝血虚证与心血虚证辨析: 证候 同 均有面、唇、甲、 舌淡白,脉细等血 虚失荣的临床表现 异 以筋、目失养及妇女血海空虚的肢麻振颤、 视物不清、经少经闭为主要临床表现 以神失其养所致的心悸失眠为主要临床表现

肝血虚证
心血虚证

5.2 肝阴虚证
【概念】指肝之阴液亏损、阴不制阳,虚热内扰表现的证候。 【表现】头晕眼花,耳鸣如蝉,两目干涩,视力减退,面部烘热 或颧红,口咽干燥,或见五心烦热,潮热盗汗,手足蠕 动,胁肋隐隐灼痛,舌红少津,脉弦细而数。 【病因】? 情志不遂→气郁火化→火灼肝阴 ? 温热病后期→耗伤肝阴 ? 肾阴不足→水不涵木→肝阴不足。 【辨证要点】头目、筋脉、脉络失于滋润,阴虚内热表现。 阴虚动风。 【发展趋势】 【病种举例】 眩晕、胁痛。

5.3 肝郁气滞证
【概念】指肝失疏泄,气机郁滞所表现的证候。 【表现】 情志抑郁,胸胁或少腹胀满窜痛,善太息,或见咽部异 物感,或见瘿瘤,或见瘰疬,或见胁下癥块,妇女可见 乳房作胀疼痛,痛经,月经不调,甚则闭经,舌苔薄白, 脉弦或涩。病情轻重与情志变化关系密切。 【病因】? 情志所伤 ? 外邪侵扰。 【辨证要点】精神抑郁,胸胁少腹胀闷疼痛,妇女月经不调。 【发展趋势】? 肝气化火→肝火上炎 ? 气郁生痰→胆郁痰扰 ? 横逆犯脾→肝脾不调。 【病种举例】 郁证,痛证,月经不调。

5.4 肝火炽盛证
【概念】指肝经火盛,气火上逆表现的证候。 头晕胀痛,痛势若劈,面红目赤,口苦口干,急躁易怒, 【表现】 或胁肋灼痛,或见耳鸣如潮,甚或突发耳聋,或耳内肿 痛流脓,不寐或恶梦纷纭,或吐血、衄血,大便秘结, 小便黄短,舌质红,苔黄,脉弦数。

【病因】? 情志不遂→气郁化火 ? 暴怒伤肝→气火上逆 ? 火热、湿热内侵→火热上炎 ? 他脏火热→累及于肝
【辨证要点】 头痛,目赤、急燥易怒、实火炽盛。 肝火上炎→火灼肝阴→肝阴虚。 【发展趋势】

头痛,胁痛,目疾,暴聋等。 【病种举例】

心火亢盛、肺热炽盛、胃火亢盛、肝火炽盛四证辨析:
类型 相 同 症 不 同 症 心火 烦躁不眠、甚则狂谵神昏、舌 亢盛 尖红绛、口舌生疮 肺热 恶热喜冷、面红耳赤、 咳喘鼻煽、痰黄稠、胸痛或咽 炽盛 烦渴饮冷、身热躁扰、 喉红肿热痛 小便黄少、大便干结、 胃火 舌红苔黄而干脉数而 胃酸灼痛、消谷善饥、口臭牙 亢盛 龈红肿热痛 有力 肝火 头晕胀痛、耳鸣如潮、胸胁灼 炽盛 痛,脉弦数

5.5 肝阳上亢证
【概念】指肝肾阴亏,肝阳上亢所表现的上实下虚证候。 【表现】眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,失眠多梦,或见急躁 易怒,或见腰膝酸软,或见头重脚轻,舌红少津,脉弦 或弦细数。 【病因】? 恼怒所伤→气郁化火→火灼肝肾之阴 ? 肾阴亏虚→水不涵木→阴虚阳亢。 【辨证要点】 头目眩晕、胀痛,腰膝酸软、头重脚轻。 【发展趋势】肝阳化风。 【病种举例】眩晕,耳鸣,头痛。

肝火炽盛证与肝阳上亢证辨析: 类型 同 异

肝火 炽盛

肝阳 上亢

以目赤头痛,胁肋灼痛,口苦口 渴,便秘尿黄等火热证为主,病 程较短,病势较急,阴虚证候不 突出,故病情纯属实证,系由火 证候与病机上有近似 热之邪侵扰所致 之处,因火性炎上, 阳气亦亢于上,故均 以头目胀痛,眩晕,头重脚轻等 以头面部的症状突出 上亢症状为主,病程较长,病势 略缓,且见腰膝酸软,耳鸣等下 虚症状,阴虚证候明显,故病情 属上实下虚,虚实夹杂,系由气 血逆乱所致

肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝阳上亢四证辨析:
证候 肝气 郁结 肝火 上炎 肝阴 不足 肝阳 上亢 性质 实证 症状 胸胁或少腹胀闷窜痛,胸闷喜太息,易怒,妇 女月经不调等 舌象 薄白 脉象 弦

头晕胀痛,耳鸣如潮,面红目赤,口苦口干 , 急躁易怒 舌红 热证 不眠多梦,胁肋灼痛,便秘尿黄,或耳内肿痛 苔黄 流脓,或吐血衄血

弦数

虚证

眩晕耳鸣,胁痛目涩,面部烘热,五心烦热 潮热盗汗,口咽干燥,或手足蠕动

舌红 少津

弦细 数

本虚 眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,急躁易怒 标实 心悸健忘,失眠多梦,腰膝酸软,头重足轻

舌红

弦而 有力 或弦 细数

5.6 肝胆湿热证
【概念】 指由于湿热蕴结肝胆,疏泄功能失职所表现的证候。 【表现】胁肋灼热胀痛,或见口苦,或见厌食腹胀,泛呕,大便 不调,或见小便短赤,或见寒热往来,身目发黄,鲜如 桔色,或带下色黄秽臭,阴部瘙痒或阴囊湿疹或睾丸肿 胀热痛,或见舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。 【病因】? 感受湿热之邪 ? 嗜食肥甘,湿热内生 ? 脾胃纳运失常,湿浊内生。 【辨证要点】胁肋胀痛,厌食腹胀,身目发黄,阴部瘙痒及湿热内 蕴征象 【病种举例】胁痛,阳黄,阴痒。

肝胆湿热证与湿热蕴脾证辨析: 类型 同 异

肝胆 湿热

均可以出现面目一身 俱黄,鲜如桔色的黄 疸;临床常见湿热蕴 脾证,郁蒸肝胆而转 病位在中焦,以脘腹痞胀,呕恶 湿热 化为肝胆湿热证 厌食,便溏不爽等运化功能障碍 蕴脾 为主证

以肝胆疏泄障碍,胆汁外溢的胁 肋胀痛灼热,口苦泛恶,或寒热 往来等症状为特征

5.7 寒滞肝脉证
【概念】 指寒邪侵袭、凝滞肝脉,引起以肝经循行部位冷痛为主 症的证候。
【表现】少腹冷痛,阴部坠胀作痛,或阴囊收缩引痛,或见巅顶 冷痛,或见得温则减,遇寒加甚,或见形寒肢冷,或见 舌淡苔白润,脉象沉紧或弦紧。 【病因】寒邪直中肝经。 【辨证要点】 少腹、阴部、巅顶冷痛,脉弦紧或沉紧等。 【发展趋势】 气滞血瘀。 【病种举例】 寒疝腹痛,头痛,痛经。

5.8 肝风内动证
【概念】泛指患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”特 点为主的一类证候。肝风四证辨析如下表:
证候 肝阳 化风 热极 生风 阴虚 动风 性质 上实 下虚 证 热证 主症 兼症 舌苔 脉象 眩晕欲仆,头摇肢颤,语言 舌红 头痛项强、手足麻木、 弦而 謇涩,或舌强不语,或卒然 苔白 步履不正 有力 倒地,不省人事,偏瘫 或腻 手足抽搐,颈项强直,角弓 反张,两目上视,牙关紧闭 手足蠕动、眩晕 高热神昏、躁热如狂 舌红 弦数 绛 有力

虚证

午后潮热、五心烦热 舌红 弦细 口咽干燥、形体消瘦 少津 数

血虚 生风

虚证

手足震颤,肌肉瞤动,关节 眩晕耳鸣、面白无华、 舌淡 拘急不利,肢体麻木,眩晕 爪甲不荣 苔白



5.9 胆郁痰扰证
【概念】 是指由于痰热内扰,胆失疏泄所表现的证候。 【表现】胆怯易惊,或见惊悸不宁,失眠多梦,烦躁不安,胸胁 闷胀,善太息,或头晕目眩,口苦,呕恶,或见舌红, 苔黄腻,脉弦数。 【病因】情志忧郁,气郁化火,灼津为痰,痰热互结,内扰心胆 致胆气不宁,心神不安所致。 【辨证要点】 惊悸失眠,眩晕,苔黄腻 。 【病种举例】 郁证、眩晕、失眠 。
胆郁痰扰证与痰火扰神证辨析: 证候 同 异 病因:七情内伤、气郁化热 ;病位主要在胆, 胆郁 痰扰 均为痰热内盛证,都有 热象不重;以惊悸失眠、胸胁闷胀为主症 头晕失眠、烦躁、心悸 病因:七情内伤、气郁化热,外感热邪夹痰内 痰火 胸闷,舌红苔黄腻,脉 扰 ;病位重在心,火热较重 ;多见狂躁谵语、 扰神 滑数或弦数的症状 神志错乱等较严重的神志异常症状

? 第五节 辨肾病辨证
1.生理功能 略。 2.病理特点 人体生长、发育、生殖机能障碍,水液代谢失常, 呼吸功能减退和脑、髓、骨、发及二便异常。 3.肾与膀胱病主症 腰膝酸软或痛,耳鸣耳聋,齿摇发脱,阳痿、遗精、 精少不育,女子经少、经闭不孕,水 肿,呼多吸少, 二便异常。

4.病因病机
肾精虚证 肾气不固证 肾虚 肾气虚证

禀赋薄弱 久病失养 劳倦过度 房事不节 年老精气亏虚

肾不纳气证
肾阴虚证 肾阳虚证 肾虚水泛证

5.1 肾精虚证
【概念】指肾精不足,髓海空虚所致的发育迟缓、生殖机能 低下,未老先衰为主症的一类证候。 【表现】小儿发育迟缓,身体矮小,囟门迟闭,骨骼痿软,智力 低下;男子精少不育,女子经闭不孕,性机能低下;成 人早衰,耳鸣耳聋,健忘恍惚,神情呆钝,两足痿软, 动作迟钝,发脱齿摇,舌淡,脉细弱。 【病因】? 先天禀赋不足、元气不充 ? 久病及肾、耗损肾精 ? 房事不节、耗伤肾精。 【辨证要点】小儿生长发育迟缓,成人生殖机能低下及早衰。 【发展趋势】幼儿肾精不足→痴呆。 【病种举例】五迟五软、不育不孕 。
五迟是指立迟、行迟、语迟、发迟、齿迟; 五软是指头项软、口软、手软、足软、肌肉 软,均属于小儿生长发育障碍病证。

5.2 肾气不固证
【概念】即由于肾气不充,固摄无权所致的病证。 【表现】 腰膝酸软,神疲乏力,耳鸣失聪,小便频数而清,或尿 后余沥不尽,或遗尿,或夜尿频多,或小便失禁,男子 滑精、早泄,女子月经淋漓不尽,或带下清稀而量多, 或胎动易滑,舌淡,苔白,脉弱。 【病因】? 先天禀赋不足、肾气不充 ? 久病劳损、耗伤肾气 ? 年老体弱、肾气亏虚 【辨证要点】腰膝酸软,耳鸣失聪。膀胱失约、精关不固、经带 失固、胎元不固。

5.3 肾不纳气证
【概念】是指由于肾气虚衰,降纳无权,表现以短气喘息为主的 证候。 喘息短气,呼多吸少,动则喘息尤甚,或见语声低怯, 【表现】 自汗乏力,或见腰膝酸软,或见舌淡脉弱,或喘息加剧, 冷汗淋漓,肢冷面青,脉大无根,或气短息促,面赤心 烦,咽干口燥,舌红,脉细数。 【病因】? 久病咳喘,耗伤肺气,病久及肾 ? 劳伤太过 ? 先天元气不足 ? 老年肾气虚。 【辨证要点】久病咳喘,呼多吸少,动则益甚和肺肾气虚表现。

5.4 肾阴虚证
【概念】 指肾阴虚,失于滋润,虚热内生所表现的证候。 腰膝酸软而痛,眩晕耳鸣,齿松发脱,健忘,男子遗精, 【表现】 早泄,或见女子经少或经闭,崩漏,失眠,口咽干燥, 五心烦热,潮热盗汗,或骨蒸发热,午后颧红,形体消 瘦,小便黄少,舌红少津,少苔或无苔,脉细数。 【病因】?虚痨久病 ? 房事不节 ? 温热病后期,消灼肾阴。 【辨证要点】 腰膝酸痛,头晕耳鸣,男子遗精,女子经少,虚火 内扰。 【发展趋势】肾阴亏虚→水不济火→心火独亢 →心肾不交。

心阴虚、肺阴虚、肝阴虚、肾阴虚四证辨析: 证 候 心阴虚 相同症状 不同症状 心悸、失眠、健忘

潮热盗汗、颧红、 咳嗽、痰少或干咳甚则咯血、声 肺阴虚 五心烦热 音嘶哑 咽干消瘦、溲赤 头晕目涩、耳鸣如蝉、视力减退、 肝阴虚 便干、舌红苔少 手足蠕动、胁肋隐痛 而干,脉细数
肾阴虚 腰膝酸软、眩晕耳鸣、遗精、经 少经闭或崩漏,发脱齿落

5.5 肾阳虚证
【概念】指肾阳虚衰,温煦失职,气化无权所表现的证候。 面色白或黧黑,腰膝酸冷,形寒肢冷,尤以下肢为甚, 【表现】 神疲乏力,男子阳痿,早泄、精冷,女子宫寒不孕,性 欲减退,或见五更泄泻、完谷不化,或小便频数、清长, 夜尿多,或尿少,周身浮肿,舌淡,苔白,脉沉细无力, 尺部尤甚。 【病因】? 素体阳虚/久病伤阳/它脏及肾 ? 年老体弱、命火自衰 ? 房劳太过。 【辨证要点】性与生殖机能减退,伴形寒肢冷,腰膝酸软等。

【发展趋势】肾阳亏虚→阳虚水泛 →阳损及阴→肾阴阳两虚。

5.6 肾虚水泛证
【概念】指肾阳亏虚,气化失权,水湿泛滥所表现的证候。 【表现】身体浮肿,腰以下尤甚,按之没指,畏寒肢冷,腰膝酸 冷,腹部胀满,或见心悸气短,或咳喘痰鸣,小便短少 舌质淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。 【病因】? 久病内伤及肾 ? 水湿痰饮损伤及肾 ? 素体虚弱,肾阳亏耗。 【辨证要点】水肿,腰以下为甚,伴形寒肢冷,腰膝酸软等。 【发展趋势】肾虚水泛→水气凌心。

5.7 膀胱湿热证
【概念】指由于湿热蕴结膀胱,导致气化不利的证候。 【表现】尿频尿急,小腹胀痛,尿道灼痛,小便黄赤短少,或浑 浊,或尿血,或有砂石,可伴有发热,或见腰部胀痛, 舌红,苔黄腻,脉滑数。 【病因】? 外感湿热之邪,侵及膀胱 ? 饮食不节,滋生湿热,下注膀胱。 【辨证要点】 尿频尿急,排尿灼痛,并伴见湿热之象。 【病种举例】淋证、腰痛。

膀胱湿热证与小肠实热证辨析: 证候 同 异

膀胱湿热 均以尿频尿急, 尿道灼痛为主症 小肠实热

病在膀胱,与肾相表里,故 常伴有发热腰痛等症状

心火下移小肠,故必有烦渴 失眠,口舌生疮等兼证

? 第六节 辨腑病辨证
1.生理功能 略。胃肠病辨证包括胃、小肠、大肠常见病证的辨识 和分析。 2.病理特点 胃:胃气上逆 小、大肠:大便异常和腹部不适症状。

3.胃肠病主症 胃:食少,脘胀或痛,呕恶,呃逆,嗳气等 小、大肠:泄泻,便秘,下利脓血;腹胀,腹痛, 肠鸣等。

胃病寒、热、虚、实证候辨析:
证候 疼痛性质 来骤痛剧,遇寒 尤甚,喜暖 口味与 口渴 口淡不 渴 渴喜冷 饮 口气秽 臭 口燥 咽干欲 饮 进食 进热食 则痛减 消谷善饥 或食已即 吐 饥不欲食 呕吐 呕吐 清水 二便 其它症状 胃肠水声漉 漉 或形寒肢冷 或神倦无力 便干溲 黄 齿龈肿痛 甚则糜烂出 血 脘痞不舒 消瘦 舌 脉

寒滞胃脘

迟 舌淡 或 苔白滑 弦 紧 舌红 滑 苔黄燥 数 舌红少 细 苔 数 或剥脱

胃热

胃中灼痛、嘈杂

泛酸

胃阴虚

胃脘隐痛

干呕 呃逆 嗳腐吞 酸或呕 吐食物

便秘 矢气便 溏 泻下臭 秽或便 秘 大便黑 血

胃 实

食滞胃 肠

胃脘胀痛

口气酸 臭

恶闻食臭

苔厚腻 滑

胃脘刺痛,食后 血瘀胃 口干 尤甚,痛处拒按, 脘 不欲饮 固定不移

食少

呕血

消瘦

舌暗紫 涩 有瘀斑

小肠、大肠病证辨析:

【小肠实热证】心烦失眠、渴喜冷饮,或口舌生疮,或见小便赤涩、尿道灼痛, 尿血,舌红苔黄,脉数。 【肠道湿热证】腹痛,下痢脓血,里急后重,或暴注下泻,色黄而秽臭,肛门 灼热,身热,口渴,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 【肠热腑实证】高热,或日晡潮热,脐腹部硬满疼痛,拒按,大便秘结,或热 结旁流,气味恶臭,汗出口渴,甚则神昏谵语、狂乱,小便短黄,舌质红,苔 黄厚而燥,或焦黑起刺,脉沉数有力,或沉实有力。

【肠燥津亏证】大便秘结,干燥难下,数日一行,口干,或口臭,或伴见头晕, 舌红少津,苔黄燥,脉细涩。 【虫积肠道证】胃脘嘈杂,面黄形瘦,时作腹痛,或嗜食异物,大便排虫,睡 中齘齿,或鼻痒,面部出现白色虫斑,白晴见蓝斑,或突发腹痛,按之有条索 状,甚至剧痛而汗出肢厥,呕吐蛔虫。 【大肠虚寒证】有肠鸣、大便溏泄、失禁,甚则肛门下坠或便后脱肛,腹痛绵 绵,喜暖喜按,或畏寒喜暖,肢体不温,疲乏无力,小便清长或有大便秘结难 出,舌淡,苔白滑,脉沉弱或迟。

? 第七节 辨脏腑兼病辨证
1.概念

凡两个或两个以上脏腑同时发病者,称为脏腑兼病。
2.类型 ? 脏脏相兼:如心肾不交、肝脾不调

? 腑腑相兼:如胃肠食滞、胆胃不和
? 脏腑相兼:如肝气犯胃、肝胆湿热。

3.病理传变特点 3.1 脏腑表里相传
? 脏病实,则外及于腑——如肝胆湿热 ? 腑病虚,则内夺于脏——脾胃气虚

3.2 脏腑彼邻相兼
? 肾与大肠同居下焦——肾虚肠滑 ? 心肺同居上焦——心肺气虚

3.3 脏腑气血相损
? 心主血、肝藏血——心肝血虚 ? 肺主气、脾生气——肺脾气虚 ? 肾主命火,脾主中土——脾肾阳虚。

4.证候举例

心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、 心脾两虚证、心肝血虚证、脾肺气虚证、 肺肾阴虚证、肝火犯肺证、肝胃不和证、 肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。 略,详细内容自学。
附:心肾不交证与心阴虚证、肾阴虚证的辨析 心脾两虚证与脾不统血证的辨析 肝火犯肺证与燥邪犯肺,热邪壅肺,肺阴虚证的辨析 肝郁脾虚证与肝胃不和证的辨析 肝肾阴虚证与肝阳上亢证的辨析

心肾不交证与心阴虚证、肾阴虚证的辨析: 心肾不交证与心阴虚证均有心悸失眠及阴虚内热的症 状,不同之处在于前者尚兼有肾水不足的腰酸耳鸣,遗精 症状,而心阴虚证则无此症状。 肾阴虚证与心肾不交证的区别是无心火偏亢的征象, 虽然也有心悸失眠,但比较轻微或无,而心肾不交证则以 心悸失眠为主症。 心脾两虚证与脾不统血证的辨析:

二者均有脾气虚和慢性失血的症状。不同之处是脾不 统血证出血是主症而无明显的心血不足症状;心脾两虚证 则必有心悸失眠的心神失养的症状,而其出血是或见症。

肝火犯肺证与燥邪犯肺,热邪壅肺,肺阴虚证的辨析: 肝火犯肺证是指由于肝经气火上逆犯肺,而使肺失清 肃所表现的证候。按五行理论又称"木火刑金"证。多因郁 怒伤肝,气郁化火,或邪热蕴结肝经,上犯于肺所致。本 证以咳嗽,或咳血,胸胁灼痛,易怒,并伴见实火内炽之 象为辨证依据。

肝郁脾虚证与肝胃不和证的辨析: 二者均为肝失疏泄,横逆犯中所致,均有抑郁易怒, 胸胁胀痛及纳少的症状。 不同之处是肝郁脾虚以脾失健运为主,故以腹痛肠鸣, 腹泻不爽为主症 ;肝胃不和证是以胃失和降为主,故以脘 胀、呕恶、呃逆、嗳气、嘈杂等胃气上逆为主症。

肝肾阴虚证与肝阳上亢证的辨析:

二者的病机均为肝肾阴亏,水不涵木,故均有头晕目 眩,耳鸣,腰膝酸软的症状。 两证在临床上必须认真鉴别:肝阳上亢证虽为肾亏于 下,但不具有阴虚内热的症状而以肝阳亢逆,气血上冲的 症状如面红目赤,急躁易怒,头目胀痛较为突出。肝肾阴 虚证则以阴精不足,虚火内扰的颧红盗汗,五心烦热较为 突出。肝肾阴虚证纯属虚证,而肝阳上亢证则为上实下虚

第十章 其他辨证方法
关键性问题
?熟悉六经辨证、卫气营血辨证、三 焦辨证、经络辨证的基本知识

?了解六经、卫气营血、三焦病证的 传变关系

?思考题

其他辨证方法 ·目录
? 第一节 六经辨证
? 第二节 卫气营血辨证 ? 第三节 三焦辨证

? 第四节 经络辨证

? 第一节 六经辨证
1.概念 六经—指太阳经,阳明经,少阳经,太阴经,少阴经, 厥阴经,简称三阴三阳(人体生理的六大经系) 六经辨证—根据经气理论,以三阴三阳为纲,对病证 进行浅深层次证候分类的辨证方法。 2.出处

“伤寒一日,巨阳受之……;二日阳明受之……;三 日少阳受之……;四日太阴受之……;五日少阴受 之……;六日厥阴受之……” ——东汉张仲景

3.六经的生理分类
部位 表 经络 太阳经 阳明经 少阳经 太阴经 少阴经 所主脏腑 膀胱、小肠 胃、大肠 三焦、胆 脾、肺 心、肾 肝、心包 所主体窍 皮毛 肌肉 腠理 四肢 骨节 筋脉 所主气化 寒化 燥化 火化 湿化 热化 风化



厥阴经

4.六经的病机特点
? 三阳证(主实证),其中太阳主表寒,阳明主里燥热, 少阳主半表半里 ? 三阴证(主虚证),其中太阴主寒湿,少阴主极重证, 厥阴主寒热错杂证。

5.证型分类
太阳经证

太阳中风证 太阳伤寒证 太阳腑证 太阳蓄水证

太阳病证

阳明病证 少阳病证 太阴病证

阳明经证

太阳蓄血证

阳明腑证

少阴病证 厥阴病证

少阴寒化证
少阴热化证

5.1.1.1 太阳病证· 经证· 中风证
【概念】是指以风邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉,使卫强营 弱所表现的证候。 【表现】发热,恶风,汗出,脉浮缓,或见鼻鸣,干呕。 【辨证要点】是以恶风,汗出,脉浮缓为辨证依据。

5.1.1.2 太阳病证· 经证· 伤寒证
【概念】是指以寒邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉,导致卫阳 被遏,营阴郁滞所表现的证候。 【表现】恶寒,发热,头项强痛,身体疼痛,无汗而喘,脉浮紧
【辨证要点】是以无汗,身痛,恶寒,脉浮紧为辨证依据。

5.1.2.1 太阳病证· 腑证· 蓄水证
【概念】是指太阳经证不解,邪与水结,膀胱气化不利,水液停蓄 所表现的证候。 【表现】发热,恶寒,小便不利,少腹满,消渴,或水入即吐, 脉浮或浮数。 【辨证要点】是以太阳经证与小便不利、少腹满并见为辨证依据。

5.1.2.2 太阳病证· 腑证· 蓄血证
【概念】是指太阳经证不解,邪热内传,与血相结于少腹所表现 的证侯。 【表现】少腹急结或鞕满,小便自利,如狂或发狂,善忘,大便 色黑如漆,脉沉涩或沉结。 【辨证要点】是以少腹急结,小便自利,其人如狂等为其审证依据

5.2.1 阳明病证· 经证

【概念】是指邪热亢盛,充斥阳明之经,弥漫全身,而肠中无燥屎 内结所表现的证候。 【表现】身大热,汗大出,口大渴引饮,或心烦躁扰,气粗似喘, 面赤,苔黄燥,脉洪大。 【辨证要点】是以大热,大汗,大渴,脉洪大为其辨证依据。

5.2.2 阳明病证· 腑证
【概念】是指邪热内盛阳明之里,与肠中糟粕相搏,燥屎内结所 表现的证候。 【表现】日晡潮热,手足濈然汗出,脐腹胀满疼痛,痛而拒按, 大便秘结不通,甚则神昏谵语、狂乱、不得眠,舌苔黄厚干燥, 或起芒刺,甚至苔焦黑燥裂,脉沉实,或滑数。 【辨证要点】是以潮热汗出,腹满疼痛,大便秘结,苔黄燥,脉 沉实等为其辨证要点。

5.3 少阳病证

【概念】是指邪犯少阳胆腑,枢机不运,经气不利所表现的证候。 又称少阳半表半里证。 【表现】口苦,咽干,目眩,寒热往来,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食, 心烦喜呕,脉弦。 【辨证要点】是以寒热往来,胸胁苦满,脉弦等为辨证依据。

5.4 太阴病证
【概念】是由多种原因所致脾阳虚衰,寒湿内生所表现的证候。 太阴病为三阴病之轻浅阶段,其病变特点为里虚寒证。 【表现】腹满而吐,食不下,自利,口不渴,时腹自痛,四肢欠 温,脉沉缓而弱。 【辨证要点】是以腹满时痛,自利,口不渴等虚寒之象为辨证要 点。

5.5.1 少阴病证· 寒化证

【概念】是指少阴阳气虚衰,病邪入内从阴化寒,阴寒独盛所表现 的虚寒证候。 【表现】无热恶寒,但欲寐,四肢厥冷,脉微细,下利清谷,呕不 能食,或食入即吐,或身热反不恶寒,甚至面赤。 【辨证要点】是以无热恶寒,下利,肢厥脉微等为辨证依据。

5.5.2 少阴病证· 热化证
【概念】是指少阴阴虚阳亢,邪从阳化热所表现的虚热证候。 【辨证要点】心烦不得眠,口燥咽干,舌尖红,脉细数。

5.6 厥阴病证

【概念】是伤寒病发展传变的较后阶段,所现阴阳对峙,寒热交错, 厥热胜复等证候的概括。临床以上热下寒证为其提纲。 【表现】消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。

6.病证传变
循经传 传 经 直 中 越经传 表里传

合 病 并 病
传变规律主要取于:受邪之轻重、病体之强弱、调治之失宜.

? 第二节 卫气营血辨证
1.概念 即将外感温热病发展过程中所反映的不同病理阶段, 分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类,用以说 明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律,并指导临 床治疗。 2.出处 ——清代叶天士《外感温热篇》。

3.相关脏腑
分型 卫分证 表 气分证 胸、膈、胃、肠、胆 为邪正斗争的 亢盛期 病情深重 病情更为严重 所主脏腑 肺与皮毛 意义 病位

为外感温热病的 主表 开始阶段

营分证 里 血分证

心与心包 心、肝、肾

主里

4.1 卫分证

【概念】是指温热病邪侵犯肺卫,致使卫外功能失调,肺失宣降所 表现的证候。 【表现】发热,微恶风寒,舌边尖红,脉浮数,常伴头痛,咳嗽, 口干微渴,咽喉肿痛等症。 【辨证要点】是以发热、微恶风寒,舌边尖红,脉浮数为辨证要点

4.2 气分证

【概念】是指温热病邪内传脏腑,正盛邪实,阳热亢盛所表现的里 实热证候。 【表现】发热不恶寒,反恶热,口渴,汗出,心烦,尿赤,舌红苔 黄,脉数有力。或兼咳喘,胸痛,咯痰黄稠;或兼心烦懊憹,坐卧 不安;或兼潮热,腹胀痛拒按,或时有谵语、狂乱,大便秘结或下 利稀水,苔黄燥,甚则焦黑起刺,脉沉实;或见口苦,胁痛,干呕, 心烦,脉弦数等。 【辨证要点】是以发热不恶寒,反恶热,舌红苔黄,脉数有力为审 证要点。

4.3 营分证
【概念】是指温热病邪内陷,劫灼营阴,心神被扰所表现的证候。 【表现】身热夜甚,口不甚渴或不渴,心烦不寐,甚或神昏谵语, 斑疹隐隐,舌质红绛无苔,脉细数。 【辨证要点】是以身热夜甚,心烦神昏,舌红 绛,脉细数为辨证 要点。

4.4 血分证

【概念】是指温热病邪深入阴血,导致动血、动风、耗阴所表现的 一类证候。 【表现】身热夜甚,躁扰不宁,甚或昏狂,吐血、衄血、便血、尿 血,斑疹显露,色紫黑,舌质深绛,脉细数。或见抽搐,颈项强直, 角弓反张,目睛上视,牙关紧闭,四肢厥冷,脉弦数;或见持续低 热,暮热早凉,五心烦热,神疲欲寐,耳聋,形瘦,脉虚细;或见 手足蠕动、瘈疭等。 【辨证要点】以身热夜甚,昏谵,斑疹紫黑,舌质深绛,脉细数为 辨证要点。

5.病证传变
顺 传 逆 传

6.临床意义
? 是温热病发展的四个不同阶段中四类不同证候的概括。也是 反映病邪由表入里的四个层次 ? 表明了温热病发展变化的一般规律,即其病理变化主要表现 为机体卫气营血的功能失调或损害 ? 说明了温热病以病情的轻重,病位的深浅,正邪的盛衰,作 为论治的依据。

? 第三节 三焦辨证
1.概念 根据脏腑分属部位,以三焦分部为纲,对外感病症 进行浅深层次之证候分类的辨证方法。 2.出处 ——清代吴鞠通《温病条辨》。 3.相关脏腑
分型 上焦病证 中焦病证 下焦病证 所主脏腑 心与肺 脾与胃 肝与肾

4.1 上焦病证
【表现】发热,微恶风寒,咳嗽,汗出,口渴,头痛,舌边尖红, 脉浮数或两寸独大;或见但热不寒,咳嗽,气喘,汗出,口渴,苔 黄,脉数;甚则高热,神昏谵语或昏愦不语,舌謇,肢厥,舌质红 绛。

【概念】是指温热之邪侵袭手太阴肺经和手厥阴心包所表现的证候。

4.2 中焦病证
【概念】是指温热之邪侵袭中焦脾胃,邪从燥化和邪从湿化所表现 的证候。 【表现】身热面赤,呼吸气粗,腹满便秘,神昏谵语,渴欲饮冷, 口干唇裂,小便短赤,苔黄燥或焦黑起刺,脉沉实有力;或见身热 不扬,头身重痛,胸脘痞闷,泛恶欲呕,大便不爽或溏泄,舌苔黄 腻,脉濡数。

4.3 下焦病证
【概念】是指温热之邪犯及下焦,劫夺肝肾之阴所表现的证候。

【表现】身热颧红,神疲,耳聋,手足心热甚于手足背,口燥咽干, 脉虚大;或见手足蠕动,甚或瘈疭,心中憺憺大动,神倦脉虚,舌 绛苔少,甚或时时欲脱。

5.病证传变
顺 传 逆 传

? 第四节 经络辨证
经络辨证,是以经络学说为理论依据,对病人 所反映的症状、体征进行分析综合,以判断病属何 经、何脏、何腑,并进而确定发病原因、病变性质 及其病机的一种辨证方法。

略,详细内容自学。

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