当前位置:首页 >> 临床医学 >>

wwwll94365com:2014年第四季度季度护理不良事件案例成因分析报告

景东县人民医院

护理不良事件案例成因分析报告

(2014 年 4 季度)

为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件 的发生,确保患者安全,护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度,现将 2014 年第 四季度护理不良事件报告统计分析如下:

一、2014 年 4 季度护理不良事件汇总

2014 年第四季度护理部不良事件情况登记

事件发

不良事

科室 报告日期

事件发生经过 例数

生日期

件性质

原因分析

双下肢冰冷,热水

10 月 13 日

10 月 12 日

袋热敷导致烫伤 膝关节 1*3.5cm 面

1

儿科



10 月 7 日

10 月 6 日

酮替芬 4mg 口服, 病人嗜睡

1

早产儿 烫伤

护士健康宣教不到位,观察巡 视不及时

服药剂 对患者的用药及家属用药方法 量过大

左侧硬膜外血肿

病人在无家属陪

外二科 12 月 25 日 12 月 25 日 伴下,自行拔出 1

尿管,尿道口流

血不止

尿道挫伤患者在

外一科

12 月 10 日

12 月 9 日

无医生医嘱的情 况下,实习同学

1

把尿管拔出

未患者翻身时护

11 月 20 11 月 19 日 理不当致皮肤破 1

ICU



喉部异物,呼吸

12 月 5 日 12 月 5 日 困难,行 CT 检查 1

发现异物吞入。

尿管拔 出

护士宣教落实不到位,家属照 顾不周, 巡视不及时

尿管拔 出

实习生带教监管不到位

院内压 疮

护士未严格执行交接班制度, 责任心不强

异物吸 护士入院评估不到位,巡视观 入 察不认真

1

维持性血液透析

血透室

11 月 1 日

11 月 1 日

治疗上机 5 分钟, 血透机报警,温

1

度太低。

护士巡视病房时

发现胃管已拔

内二科 12 月 25 日 12 月 25 日 出,患者无呛咳, 1

鼻腔粘膜无损

伤。

妇科

12 月 23 日

12 月 23 日

骶尾部皮肤破 溃,面积 5*5cm

1

医疗设 备事件

后勤维护不及时

胃 管 脱 护士宣教落实不到位,巡视不



及时,固定不牢靠

院内压 护士对上报流程不熟悉,当班



护士责任心差

表 1:2014 年 4 季度护理不良事件分类表

护理不良事件发生项目 脱管事件 药物事件 院内压疮 异物吸入 烫伤 医疗设备事件

例数(例) 3 1 2 1 1 1

所占百分比 33% 11% 22% 11% 11% 11%

表 2:2014 年 4 季度护理不良事件科室分布表

上报科室

例数(例)

内一科

1

妇科

1

儿科

2

外一科

1

外二科

1

ICU

2

血透室

1

所占百分比
11% 11% 22% 11% 11% 22% 11%

2

图表 1 2014 年第 4 季度护理不良事件分类图
图表 2 2014 年 4 季度护理不良事件科室分布图
2014 年从 10 月至 12 月,共发生护理不良事件 9 件,来源于医院各个科室, 发生率居前位的是:脱管及压疮。 二、主要不良事件分析: (一)院内压疮 :2 例
3

患者因素

护 士因 素

年龄大,体质差,消瘦 病情重

发现问题未及时上报,不知 晓上报流程

培训不到位,有隐瞒意识

管理者因素
(一) 院内压疮:2 例

措施因素

未严格执行皮肤交接
值班护士责任心不 强,巡视不到位
为 何 出 现 院 患者局部潮湿,未 内 及时更换,宣教落 压 实不到位,翻身不 疮 及时

(二)咽入异物:1 例

护士

患者



责任护士入院评估不到位

陪护照顾不到位

失语 何 会

对患者自理能力评估不到位 年龄大,自我感知能力受限







对有义齿病人宣教不到位





发生科室负责人经验不足 ,发现不及时



科室

三、发生护理不良事件主要原因

1、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认 真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性, 如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,佩戴义齿的老年病人入院

4

评估不到位,导致咽入异物,出现咳嗽、咽痛,呼吸困难等症状,发生新生儿烫伤的 不良事件;导致 2 例院内压疮的发生、发展。 2、护士长对高危时段、节假日(周末)的护士排班搭配及夜班护士的工作质量监管不 到位。 3、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工作表现思想不集中,工作缺乏 责任而造成不良事件发生。如:院内压疮、服用药物过量等。 4、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:管道脱出的宣 教,采取各种安全措施的告知后,措施的落实监管等。 5、个别护士对常用上报流程掌握不到位,值班护士工作责任心不强,对重点病人巡视 力度不够,导致院内压疮发生。带教老师责任心不强,未盯牢实习同学的临床带教, 在没有医嘱的情况下,实习生把尿道挫伤病人的尿管尿管拔出,导致病人家属不满。 6、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。 四、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度,严格执行交接班制度。 2、科室应组织全体护理人员学习常用制度流程的学习培训,因为只有人人掌握了流程、 标准,才可能正确的执行。 3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防 护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对 身体虚弱病人活动有人搀扶,对老年病人加强病情评估,加强监管,及时与家属沟通, 告知家属可能发生的各种不良事件。 4、科室组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的 权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定 做标识加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。 5、科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护 理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握,科室对未掌握标准、 规范及操作流程的新护士不要急于排班,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操 作,引发不良事件。
5

6、护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的 认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、压疮、走失、 跌倒的发生,降低护理风险的发生。 7、护理部对各科室安全工作加强监管,定期下科室对核心制度的落实、安全防范管理 的落实进行监管,促进各科安全管理规范落实。
景东人民医院护理部 2015 年 1 月 13 日
6

2014 年(3 季度)护理不良事件统计表

序 科 室 姓 名 住院号 号 01 内一科 杨同银 139872 02 内三科 杨显 139583 03 外三科 李品中 138819

04 皮肤科 杨海昔 139631

05 外一科 赵瑜 139795

06 外三科 黄仲贤 139661

07 外二科 施荣誉 140291

08 麻醉科 杨秀青 140490

09 外二科 吴飞 10 内三科 李芳

140677 140747

11 内一科 杨志祥 140847 12 急诊科 傅玮 门诊 13 外二科 14 中医科 杨双时 141647
15 外三科 赵晓兰 141712
16 内二科 杨全 141635
17 儿科 杨萍 142456

年龄 种类

分级 发生日期

42 岁 70 岁 61 岁
49 岁

治疗错误事件 医疗检查事件 药物调剂分发 错误事件 其他事件

Ⅲ级 Ⅲ级 Ⅲ级
Ⅳ级

2014-07-08 2014-07-15 2014-07-16
2014-07-23

75 岁 其他事件

Ⅳ级 2014-07-31

79 岁 33 岁

药物调剂分发 错误事件 医疗检查事件

Ⅲ级 Ⅲ级

2014-08-05 2014-08-06

38 岁 其他事件

Ⅳ级 2014-08-07

28 岁 医疗检查事件 Ⅲ级 2014-08-08 56 岁 医疗检查事件 Ⅲ级 2014-08-14

62 岁 70 岁
46 岁 35 岁 71 岁

治疗错误事件 导管操作事件 其他事件 方法/技术错误 事件 方法/技术错误 事件 其他事件

Ⅲ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅲ级
Ⅲ级
Ⅳ级

2014-08-14 2014-08-21 2014-08-25 2014-09-02
2014-09-03
2014-09-03

1 岁 治疗错误事件 Ⅲ级 2014-09-23

上报时间

备注

2014-07-08 2014-07-15 2014-07-16

错误的液体 采血管选择错误 错误的时间

2014-07-23 2014-07-31 2014-08-05

患者未经同意擅自 外出 患者未经同意擅自 外出 错误的药物

2014-08-06
2014-08-07
2014-08-08 2014-08-14
2014-08-14 2014-08-21 2014-08-25 2014-09-02

血液标本当日未送 检 手术过程中骨科电 动锯钻尾盖掉落 血液标本采集错误 输液器滴管及液体 瓶内可见白色悬浮 物 错误的液体 液体渗漏 丢失血糖仪 医嘱录入错误

2014-09-03 转抄医嘱错误

2014-09-03 2014-09-23

患者独自上厕所时 发生晕厥 错误的液体

7


以下是今天幸运会员获奖名单

woshinige,zhao123,hg502.com,wwwvn5977com,www. 45xtv. com,www360piaocom,www.tom1118..com,565154034@qq.com,191hgvip.com,www.60336.com,68111.com,www.8446.com

htt://WWW.abtt2.C0m,lh4529.com,www.7878msc.cc,daming789,www44453015com,mgm323com,0tz18,hg1088.cm,www.tm22222.com,www.288sihu.com,www.66qqbb.com,www.147 ccc.com,ssyz168,wxn189,wb1934com,www.rycp56.com,1110055.com,zdd5102,bl2299.com,2979com,www.mocha700.com,hg586.com,770073,bet2067.com,WWW.674666.COM,www.xq5678.com,lehu353,www.3239399.com,WWW.BL044.COM,ks2064.vip,yabovip5307com,878988u,44099.com,9748ccom,61jjj,ks7959.vip,666066.com,czsp22con,www.iaohei.com,www.betboy.com,www.665da.com,www.100mbuy.com,www,084850.com,www78118CCCOM,www.ww2355.com,jianren168,www.haojibet.com,dubojiwangzhan,www.a878aa.com,12bblu,WWW.158.ORG,www.7884333.com,sse02.xyz,6741bet,www.sudet988.com,7755,s.3xiazai.com,www.drf61.com,www79211com,zwjhlqx,www.9a888.com,ag.lxyl105.com,wwwtiantianlu99com,aa332100,ayaa,www.b8867.com,wwwtz6555com,flb024,wwwallwin777com,bodoghaobc,cz200116,mg5668.vip,www.cp330.con,帐号,yuanmi5383,7565.com,www.hf767.com,2949,57365r.net,www.22993.com,www.44rrr.com,www55544333com,wwwmg8315com,HPTX6.COM,83988js.com,www.55kk55.com,mg6116.com,www.aisex.com,www.0907vv.co,wwwtb5577com,wwwhk8849com,wwwae86bcom,hg1983.com,www.eee269.com,006710.com,0031.vip,js8582com,www.jw778.com,xiaavwangzhan,ai278261789,550022.com,WWW.90145.COM,hg0503.com,www.4568177.com,yabovip0857com,833858,5817002.cc,www.aa257.com,9909com,www.ag998.com,www.v8922.com,j566.com,www.buyu707.com,wwwmmtx234com,fsceo105,www.0088333.com,www.38899.cc,www.05722055.com,WWW.625365.COM,cll8989,7239j.net,906188.com,wwwdfuhocom,918w66.com,www.6909z.com,wwwhg00539com,766528950,WWW.G2207.COM,yh18,www.3703088.com,www.221w.com,www.8863hh.com,www.2430909978@qq.com,wwwg883com,www.3698000.com,huanhe654,641 pao.com,crcpla,www.wanbo88.net,j7969.net,www.islamonita.com,www.hbs8822.com,www.dfh7.com,www.w6022.com,www933com,qbw556com,t5905752,zhao668,www.111f.com,www.hg168a.com,bbo799,您好站长,如果缺量了,那就,23999.com,www518fccn,xinbaoguojiwangye,811677.com,www.01166y.com,995505.com,www-565.net,momo99,www.vvvv0075.com,test.madou.com,www.j0333.com,6613611.com,2061143,caocao3,wwwsss8me,by1351.com|

www.rf617.com,34hmcom,www.00dzh.com,www.setu22.com,8221250,www.244999.com,tangguopaiduiying8,lehu2221com,www6177cc,www118668com,www.2017la.con,www.k6228.com,www.putaoyy.cc,wsth5432,www159876com,850msc.com,xccp230com,xiaoxiaoqingqingcao,changtingwangyoushengxiaoshuomianfeixiazai,se.20kxw.com,b333888,排列5官网网址=http:/,jacky456,jay名优馆在线观看,www.ks5000.com,kbbqs.com,wwwky8800com,449944.com,www.pj5836.com,in616.com,1574.com,renlanxi,c463373237,www.7803.com,tt9982.com,www. qu xx 02.com,43232g.com,871926com,www.1122525.com,meili367mi,www.8008676.com,596193490,30344com,8757,gayforit,www.700878.net,www6744com,cecilia.santiago,www33kcom,wwwdgszcom,yabo9095.vip,WWWHH9393COM_WWW.HH9393,COM,fun6868.com,kkxaa.com,www5729com,www88718com,4018.com,www.013ee.com,www.88885838.com,www1080000com,WWW.HAIWANG08.COM,www.695000.com,wxwss.cn,www.46887.com,yepp15yxz,www.441mi.net,qq58787798,05995m.com,http://558ii,4058l,hg002.org,zlp202032,jing53.com,www.2bnbn.com,www.2366699.com,gg620.com,www.gz0011.com,www.501567.com,www.6n78 .com,wwwccc954com,why6636,www.143192.com,haoav14正在进入,www.xpj7885.com,www905060com,www.xpj4446.com,5511,www66598com,www85111158com,wwwyh3300com,9322b,天台县地图,www666616aco,youxibaicai,yhjt72,www.22244.com,wwwhkcpgscom,3388ep.C0m,www10488com,2061195.com,www.opoqo.net,mdmcctv1234,266uu com最新网址,q48443.com,9898xhl,m. 9222gg.com,www.ks6600.com,0255666.com,djcp555com,www.hg654.com,jbo57,suna8com,haokandeqinggongxiaoshuo,8416 0053,fccp0008com,shunpai3,801849com,qy1861.com,www.2605550.vip,685432com,微信腾讯麻将有没有外挂,123dan,www.320hk.com,www88jt777com,www.cmd228.com,guoying,benclock,www.388ai.com,bet365.com840365.com,fei789,www.zuida888.com,wwwab1788com,825064com,26777.com,99021xyz,vns0693com,xuyixiao01,0619.com,33001468.com,www.dhy99997.com,www.yc6044.com,einsam1989@126.com,store.steampow,www.2149.COM,www.534876.com,50067e.com,1110099.com,898019com,www.90148.com,ag0673com,845271com,293msc.com,4866b03.com,192ffcom,www.hg9434.com,36016t.cc,wan6192.com,zx19850918,k67123com,vns7817com,www1361com,www.12345.com,www128567com,xiaosewang,ks9979.vip,flb1,lovemoney,www.156016.com|

a68329513,www.6618606.com,WWW.AA505.COM,xueqiu.com,WWW.MS488.COM,https 8888av,29c29zz,www.869yh.com,www.ks6826.com,345622com,www44425com,b77929.com,861139com,www.yabo557.vip,js1844com,www.800868.com,wew…573:Cog,www.hg3244.com,hge8868,WWW.9OTM.COM,www550222com,xnh8.live,bg249.com,https:// share.lusir002.com:10008,www.yh7372.com,www.sj80000.com,www.77642031.com,mengla168zixunkefu,WWW.SUN09.COM,xpj6395com,6xbxb,qian808,ab158,fun622,www.45489.coml,www.55789.com,hg50545com,WWW.WW-31387.COM,WWW97XINGAICOM_WWW.97XINGAI,COM,423006.com,860888com,www..comry321,www.cafeprepay.com,xinyi801211,WWW.477567.COM,www004987com,www.bet154.com,www.hg99022.com,www.39yin.com,k9827000,www.hgw9999.cc,917999.com,明星之将徐静蕾破c,www.wp833.com,www.am3858.com,www.hg05.xin,ouiwhw,tyc16163,lixiaosen,www686596com,sanshiqiliantxtxiazai,www .44hh163.com,www.hg7854.com,www.luyi13.co,2533313505@qq.com,WwwMmmMmm717,6666bbincom,c7201com,927.com,881615com,sbb844con,www.3566msc.com,wwwianetcn,www.48123.com,www.jszx5.com,www.whwudingchuang.cn,www.58884.com,www.yz86.com,www.nsfz.com,www.97dj.com,4925.win,wwwhg8111com,896999.com,yabovip3103com,bet9241com,www.xpj6821.com,www.jing63.com,67244.com,2788msc.com,gg428.com,js1204com,kaihuzhucesong37yuantiyanjin,40494com,www5751com,js567567.com,kuaiwincom,rb353.com,www.55355ll.com,WWW.34889.COM,ks1548.vip,www.hg88801.com,www78447com,www3035577com,js6747com,www.bet4401.com,kiss.bitunion.org,www.yh4316.com,877aa.com,yxsyxq,www.298738.com,188shuazuanpingtai,zh.m.crazyblowjobs.com,cqk888888,yaoji7.com,801212com,www.hzvip4.com,www.99771261.com,www.88966.com,1776cc,326714566@qq.com,352yabo.com,ag9898vip,vip66652com,yb7288com,www.8bodog.com,msxml.xmlhttp,9627.win,wwwtyzbbcom,hg724com,www.763567.com,hggj.cm,www.105651.com,www.703138.com,g165.net,5179.com,www.b17933.com,wwwdhygw144com,www.6735.com,7854.win,5568058.com,cc877.com,www.daxiangjiao6666.com,90707.com,liuhan2,k.6960com,8860877.com,www.yh365.com,www.945432.COM,www.iceo.cn,114167.com,WWW.QQQ3721.COM,ag0540cn,www.f146.com,www.UUU442.com,cp5551com,agks6638com,ag9624com,heyong,www.un55555.com,www.594148.com,tian16,www7420com,wwwtyc24com,www.hg08888.com,0954.com,www.76.com,www.829999.com,www.mk3388.com|

44qqq,yb6441com,www.sjlh05.com,www.8b168.com,www.szh555.com,18axax.com,u10489.m.b3355.com/PC.PHP?&C=PC_COMMON&A=LOGIN&GO=%2FPC.PHP%3FC%3DPC%26A%3DAGREEMENT,zy9299,www.588mimi.com,WWW96141COM,WWW.29199.COM,.996hao.com,WWW.K9SSS.COM,www.h88.com,www.11ttaa.com,jsyh117,mlzmmzcom,95662l,www.628035.com,hg5826.com,www459,www999aoke77com,WWW.rr1,zhangbai,WWW.AG.838RRR.COM,www.3443t.com,502502c.com,www.000555.co,4693.win,817zh,Cnm,daegucsocom,hg4800com,www.f00449.com,www.6656.com,www.69933.com,www.91055c.com,www.hhpzt.com,tandingyu,wwwnu1bet6681com,www.789000.com,ks5087com,70088040.com,pj7358.com,WWW.7023.COM,www.59899.com,wwwxiuna150com,WWW.HG7982.COM,WWW.TB0005.COM,www.529.com,wwwca818com,xin888777.com,tcp841.com,9971u,www.1166ys.com,55555js.com,www.16660.com,lb12,www.8991144.com,886379com,wwwt6626com,tuiche10.co鈥唌,www.w6789.com,8862hh,www.903456.com,www.smallega.top,2717com,888v3betcom,3549.win,www.2546o.com,www.26657.com,www.sebaidu.com,www.188337.com,pp29255,zhujun00,678com,www.25168.com,www.995cok.com,www.22pipi.c0m,www.61cao.com,www.yh996099.com,www.78kh.com,m.ip515.com,hg1001.com,www.j50883.com,vip3999yyy,www.hg6354.com,5911qq,www.pg678.com,帐号,wwwpayusooncom,jinxi123,song6yuanqipai,sewodaohang,www.111153.com,wwwy980com,jbb487.cc,1j88.com,www.hsjd9999.com,875322com,lupotian.com,ccm.99oi.com,www. 48655.com,majun198501,ag0408com,www81333com,bet737com,www.456bcw.com,wangyawei,7380w,97xiaoshuo,www.50883t.com,2657,www55953ycom,www.hg9800.vip,www.sasa66.com,wb483com,www6245vcom,www.vns0310.com,www.567789.com,77007.cc,lieying,www.50355.com,www.bet342.com,cr7777,www.hg5754.com,tuku.mingxing.com,www.gj222.com,www.vns5189.com,rongqi,5886ll,www.338824.com,kp627直播,www.4hhav.com,service.js.10086.cn,www.136Z c mm,www.3349.com,baoyutv在线观看免费,www.77444.com,ag9336com,www.f56708.com,www.bl1359.com,tin000,946466com,ag8041com,58yy.cc dy24k.com,wwwwc69,878413com,5444xcom,www.7606y.com,WWW.RKSIX188.COM,www.av88.orp,www.8344.com,www.855433.com,www280222.com,826943com,www.gals4free.net,www.032345.com,1asdf,20120827,www.jjss788.com,hg1003.com,awe898,www.catia3s.com,ks9668.vip,www.738787.com,www94gancom,xpj4639com,547024218@qq.com|

以上会员名单排名不分前后