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普通高中学生家庭经济情况调查表


附件 1:

贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称:
学 生 本 人 基 本 情 况 家 庭 通 讯 信 息 姓 名 性 别 政治 面貌 个人 特长 □是□否 低保户 □是 □否 出生年月 户 孤 口 残 民 族 □农村

身份证 号 码 家 庭 人口数 单 亲

□城镇

□是 □否 □是 □否

烈士或者优抚 对象子女

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作(学习)单位 (区号)— 职业 年收入 (元) 健康状况

家 庭 成 员 情 况

影 响 家 庭 经 济 情 况 有 关 信 息

家庭人均年收入

(元) 。学生本学年已获资助情况: 。 。 。 。 。

家庭遭受自然灾害情况: 。 家庭遭受突发意外事件: 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况: 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 请他情况:

签 章

学 生 本 人 详细通讯地址 邮政编码

学生 家长 或监 护人

学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门

经办人签字: 单位名称 (加盖公章) 年 月 日

民 政 部 门 信 息

联系电话

(区号)—

。请如实填写 注:本表供学生申请普通高中国家助学金(可复印) 请如实填写,由家庭所在地的乡(镇) 本表供学生申请普通高中国家助学金(可复印) 请如实填写,由家庭所在地的乡( 。 或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。 或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。


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