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CRRT-石家庄_图文

面对重症患者, 我是如何进行CRRT治疗的?
河北医科大学第四医院 ICU 胡振杰
2009-11-07 石家庄

? ? ? ? ?

23个国家、54家医院、30,000ICU患者; Acute kidney injury(AKI)患者1,738; 住院死亡率60.3%; 主要原因:septic shock; 其中1,260患者实施RRT治疗(72.5%);

Blood purif.2009;27(1):127-134 Intensive Care Med.2007;33(9):1563–1570

临床病例资料一
? ?

?

?

患者男性、59岁、住院号:586355 2008年4月1日全麻下经右胸、上腹正中切口行食管癌根治性 切除、食管胃弓上吻合术。 术后第二天出现咳嗽、咯黄痰,伴喘憋、气短及发热,最高 体温38.5℃。术后第三天症状进一步加重,并出现明显氧合 障碍(FiO2 30%:SpO282-87%),紧急转入ICU。 辅助检查:
CRP 150mg/L(4.7),169mg/L(4.8);WBC 15.4X109/L,中性粒细胞 88.5%; 血气分析:氧合指数134mmHg;胸部X线:右胸术后改变,两肺炎症;

? 诊断:1.食管癌根治性切除、食管胃弓上吻合术;

2.肺炎、重症感染;ARDS ;

血液净化治疗前后生命体征及胸片改变
氧合指数 总胆红素(ummol/L) 心率(次/分) 呼吸(次/分) 体温(℃)

(次/分、ummol/L) 250


41 40 39 38

200 150 100

37 50 0 4-1 4-2 4-3 4-4 4-5 4-6 4-7 4-8 4-9 4-10 36 35

4-4
4-4

4-6
4-6

4-8
4-8

临床病例资料二
?

患者张XX,男性,88岁,主因根治性全胃切除 术、二次开腹止血术后一天,高热(39℃)伴少尿、 休克半天入院。 右侧腹腔引流管引流液为黄色脓性,常规示脓球 密布。 诊断: 1. 胃癌根治性全胃切除、二次开腹止血术后; 2. 腹腔继发感染,感染性休克; 3. 急性肾损伤(Acute kidney injury,AKI);

?

?

CRRT治疗前应考虑的问题
?

重症患者CRRT治疗指征(适应症、时机) 及治疗模式选择?

?

如何选择合适的血滤器和适当的抗凝措 施? CRRT治疗剂量选择与疗效;
如何确定血流速与治疗剂量的关系;

?
?

CRRT治疗适应症、时机及模式选择
肾小球滤过率快速下降或进行性恶化, 或临床上 有明显的溶质失衡/中毒或容量过负荷表现。
Advances in renal replacement therapy. 2002;9(4):255-259

Crit Care 2000, 4:339–345

尽管目前普遍认为,对于肾小球滤过率过低导致溶质失 衡或细胞外液容量过负荷的ARF患者而言,进行RRT是 非常必要的,但是应用RRT的一些特殊指征仍存有争议。 Are there non- ARF indication for CRRT? There are no established non-ARF indications for CRRT.

一些非肾性疾病也可应用CRRT,包括通过透析/ 滤过可清除的药物或毒物的过量应用,心衰, 难治性ARDS, 严重脓毒症及全身炎症反应。
Advances in renal replacement therapy. 2002;9(4):255-259

Effects of different doses in continuous venovenous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:a prospective randomised trial
425 patients randomised 146 assigned ultrafiltration at 20 mL h-1 Kg -1 146 patients completed study with ultrafiltration of > 85% of prescribed 139 assigned ultrafiltration at 35 mL h-1 Kg -1 139 patients completed study with ultrafiltration of > 85% of prescribed 140 assigned ultrafiltration at 45 mL h-1 Kg -1 140 patients completed study with ultrafiltration of > 85% of prescribed

Lancet 2000; 355: 26–30

Effects of different doses in continuous venovenous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:a prospective randomised trial
Group I Group II
16.1 20

Group III
17.1 22.49

生存组BUN
(mmol/L)

16.1 20

死亡组BUN
(mmol/L)

提示:较早期开始CRRT可能改善危重患者生存率
Lancet 2000; 355: 26–30

CRRT治疗适应症、时机及模式选择

Curr Opin Crit Care.2006; 13:656–661

Critical Care .2006;10(2):R67

CRRT治疗适应症、时机及模式选择
目前由于高通量透析膜 的使用,血液滤过对小 分子溶质清除已达到满 意水平,绝不逊色于透 析,而滤过对中大分子 的清除效果则是透析无 法比拟的;同时,血液 滤过为等渗性脱水,血 流动力学稳定,因此临 床中多使用血液滤过模 式,即CVVH。

CRRT治疗适应症、时机及模式选择
RRT治疗对合并AKI患者的应用有共识; ? 对非肾功能障碍者的应用目前虽存有争议, 应综合判断具体情况; ? 危重患者多选用CRRT治疗,其中CVVH 更有优势; ? 应视具体情况,早期应用效果更好;
?

选择合适的血滤器 和适当的抗凝措施

选择合适的血滤器和适当的抗凝措施
? 聚丙烯晴膜(Polyacrylonitrile membrane, PAN) ? 聚砜膜(Polysulfone membrane, PS) ? 聚酰胺膜(Polymide membrane, PA) ? 聚甲基丙烯酸甲酯膜(Plymethlmethacrylate, PMMA) 根据欧洲透析指南推荐,应当优先选用较大孔径、 高通量的生物相容性透析器。 PAN膜的吸附能力最强,在严重感染中应用最广; PS膜的疗效:CVVH差,HVHF效果较好; PMMA疗效较差;
J Nephrol,2002,15(2):150-157 Crit Care Med,2003,31(4):1219-1225

Intensive Care Med (2007) 33:1563–1570

Filters with the AN69 membrane (Gambro) were used

N Engl J Med 2009;361:1627-38

临床常用的几种抗凝方法
普通肝素抗凝
低分子量肝素

?

全身性抗凝方法:

?

局部抗凝选择:

局部枸橼酸抗凝

肝素/鱼精蛋白抗凝

普通肝素抗凝(UH)
?

UH的抗凝作用主要与抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ )结合, 增强其抗凝血酶活性,同时还抑制fⅩ、fⅨ活性;

?

活化部分凝血活酶时间(aPTT)是反映UH抗凝效果 及安全性的有效指标;

?

通常采用5000~20000u加入预冲液予以预冲,首剂 10-20u/kg,维持剂量3-15u/kg/h;抗凝目标是 使aPTT或ACT延长50%以上;
Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并发

?

症;

The systemic APTT is a good predictor of the risk for filter coagulation and patient hemorhage. Safety and efficacy of heparin therapy seems optimal at an between 35 and 45s.

J Am soc Nephrol.1996;7:145-150

局部肝素/鱼精蛋白抗凝
UH的拮抗剂为鱼精蛋白,中和比例为1mg鱼精蛋 白:100uUH。根据这一特性提出局部肝素化法, 即在回路动脉端持续推注UH,而在回路静脉端按 比例推注鱼精蛋白,目的是使UH的抗凝效果局限

在体外循环。

J Nephrol 2003; 16: 566-571

?

59例心脏外科术后合并ARF行CRRT的患者;

?

符合以下一个标准的患者行无抗凝CRRT治疗: 自 发出血, aPTT >45 s, 血小板减少症 和近期手术
(<48 hr);

?

无抗凝治疗过程中滤器寿命 <24 hr 即开始给予抗 凝治疗。

J Nephrol. 2003; 16: 566-571

J Nephrol. 2003; 16: 566-571

Conclusions: 对于大多数有高危出血倾向的患者而 言,无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。

当无抗凝导致滤器寿命过短时,可考虑应用肝素和
鱼精蛋白局部抗凝法。

J Nephrol.2003;16:566-571

出血高危因素患者的抗凝选择
?
? ?

?

进行性出血; 48h内大出血史; 24h内手术史; 国际标准化比例 (INR) >2 或部分活化凝 血酶时间 (APTT) > 60s 或血小板计数<
60×103/mm3;

? 无抗凝策略; ? 局部枸橼酸抗凝; ? 局部肝素/鱼精蛋白抗凝;
Intensive Care Med (2000)26:1652-1657

Objective: To study the safety and operative efficacy of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) without anticoagulation in patients at high risk of bleeding
Patients: forty hemofiltration circuits in 12 patients with severe acute renal failure deemed at high risk of bleeding

Measurements and Main results: 接受无抗凝CVVH治疗的患者,管路寿命 平均为32小时。
Intensive Care Med(2000)26:1652-1657

局部枸橼酸抗凝
?

血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的 组成部分,体外循环中局部应用枸橼酸盐可通 过络合作用,降低血清离子钙浓度起到抗凝作 用;

?

这种作用是可逆的,只要加入足够的离子钙, 凝血功能则能立即恢复正常; 监测体外循环静脉端离子钙水平,可反映抗凝 效果,理想范围:0.25~0.35mmol/L;

?

Siminars In Dialysis.2006;19(4):311-316

Siminars In Dialysis.2006;19(4):311-316

局部枸橼酸抗凝
?

抗凝过程中潜在的并发症:高钠血症、代谢性 碱中毒、低钙血症和高钙血症; 枸橼酸三钠输注速度17.5-25.8mmol/h,如果 要加大抗凝效果,不选择增加输注速度,可通 过降低血流量,增加体外循环血液中枸橼酸根 浓度来实现;

?

?

肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议;

Intensive Care Med (2007) 33:1563–1570

选择合适的血滤器和适当的抗凝措施

?

选择适当的血滤器和抗凝措施的根本目的: 延长回路及血滤器寿命、提高疗效!

?
?

PAN膜是目前危重患者最常用血滤器;
目前应用最广泛的为普通肝素抗凝,局部枸 橼酸抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施;

CRRT治疗剂量选择与疗效

Effects of different in continuous veno-venous haemofilltration on outcomes of acute renal failure
492 patients considered 67 excluded 425 patients randomised 146 assigned ultrafiltration at 20 mL h-1 Kg -1 146 patients completed study with ultrafiltration of > 85% of prescribed 139 assigned ultrafiltration at 35 mL h-1 Kg -1 139 patients completed study with ultrafiltration of > 85% of prescribed 140 assigned ultrafiltration at 45 mL h-1 Kg -1 140 patients completed study with ultrafiltration of > 85% of prescribed
Lancet. 2000; 355: 26–30

Effects of different in continuous veno-venous haemofilltration on outcomes of acute renal failure

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Survival(%)

41%

57%

58%

Group1

Group2

Group3

Lancet 2000; 355: 26–30

Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with ARF
Patients treated by CRRT (n=371) Patients assessed for eligibility (n=310) Excluded (n=104) Not meeting inclusion criteria (n=30) Informed consent not obtained (n=74)

CVVH 1–2.5 l/h replacement fluid; CVVHDF 1–2.5 l/h replacement fluid; 1–1.5 l/h dialysate fluid;

Randomly allocated (n=206) Allocated to CVVH (n=102) Did not recive CVVH (n=4) Analyzed (n=102) Died within the first 24h (n=9)

Allocated to CVVHDF (n=104) Did not recive CVVHDF (n=3) Analyzed (n=104) Died within the first 24h (n=10)

Kidney International (2006) 70, 1312–1317

Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with ARF

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Survival(%)

59%
39%

CVVH

CVVHDF

Kidney International (2006) 70, 1312–1317

Effects and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury
Summary of studies evaluating the dose of continuous renal replacement therapy
Effluent flow rate (ml/Kg/h) Study Year N Low dose High dose Survival (percent) Low dose High dose

Ronco et al.[9]

2000

435

20

35 45

41

57 58

Bouman et al.[12] Saudan et al.[10]

2000 2000

106 206

19 25

48 42

72 39

74 59

Critical Care 2007, 11:232

CRRT治疗剂量选择与疗效
? ?

增加剂量可以改善生存率; Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.) 越高越好?
Practice/Severity-Dependent Region

Dose-Dependent Region

Survival

Dose of Dialysis (Urea and Beyond)

发 表 文 献
?

Time course of activated coagulation time at various sites during continuous haemodiafiltration using nafamostat mesilate. Intensive Care Med,1999,25(5):524-527

?

?

?

?

连续性血液滤过对内毒素休克炎性介质的影响.中华实 验外科杂志,2004,21(4):760 连续性静脉-静脉血液滤过对内毒素休克羊血液动力学 和炎性介质的影响.中华麻醉学杂志,2004, 24(4):282286 连续性静-静脉血液滤过对内毒素休克羊血流动力学的 影响.中国危重病急救医学,2005,17(4):234-237 不同容量血液滤过对内毒素休克羊心肺损伤的早期干预 研究.中国急救医学,2006,26(6):431-433

主要研究结论

? CVVH 能够清除: TNF-α、IL-6、IL-10、TXB2及 PGE2,并能显著降低血浆TNF-α、PGE2水平; ? CVVH 能够改善内毒素休克早期心肺损伤程度;

? 超滤率40ml/h/Kg与超滤率100ml/h/Kg的血液滤过效 果差异不明显;

需要大样本、前瞻、随机、多中心对照研究加以 证实:
ATN study; RENAL study
N Engl J Med.2008;359(1):82-84

(VA/NIH) Acute Renal Failure Trial Network study

ATN study
ATN study
Randomization (1:1)

Intensive management atrategy
If hemodynamically stable (SOFA cvs SCORE:0-2), IHD 6 times/week (sarget Kt/V=1.2-1.4/session)

Conventional management atrategy
If hemodynamically stable (SOFA cvs SCORE:0-2),IHD 3 times/week (sarget Kt/V=1.2-1.4/session)

If hemodynamically unstable (SOFA CVS score:3-4),CVVHDF at 35 ml/Kg/h or SLED 6 times (target Kt/V=1.2-1.4/session)

If hemodynamically unstable (SOFA CVS score:3-4),CVVHDF at 20 ml/Kg/h or SLED 3 times (target Kt/V=1.2-1.4/session)
N Engl J Med.2008;359(1):07-20

N Engl J Med.2008;359(1):07-20

Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level of RRT (RENAL) studies
RENAL study
Randomization (1:1)

Normal-dose CRRT 25 ml/Kg/h of effluent generation in CVVHDF mode with post dilution replacement fluid

Augmented-dose CRRT 40 ml/Kg/h of effluent generation in CVVHDF mode with post dilution replacement fluid
Blood Purif 2008;26:407–416

Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level of RRT (RENAL) studies
The study is being conducted by the same group of investigators who completed the low-dose dopamine trial and the Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) trial and who are conducting a 6000-patient trial of glycemic control in intensive care units called NICE (normoglycemia in intensive care evaluation)

Lancet 2000; 356: 2139–2143 N Engl J Med 2004; 350:2247–2256 Kidney International (2006) 70, 1202–1204

N Engl J Med 2009;361:1627-38

Conclusions: Based on current data, intermittent hemodialysis and CRRT appear to lead to similar clinical outcomes for patients with ARF. If CVVHF is used, a dose of 35 mL/kg per hour should be provided.

但是(35 mL/kg · h-1)的实际意义: 置换液量、透析液量还是超滤率?

(35 mL/kg · h-1)的实际意义: 置换液量、透析液量还是超滤率?
?

Ronco C,2000年发表在Lancet的文章为证据基础;

?

? ?

至少35ml/kg.hr-1的超滤率是指的后稀释方法,后 稀释PC=后稀释置换液量+净脱水量 ; 我们认为(35 mL/kg · h-1)应为:血浆清除率(PC); 如果设定了预定的血浆清除率、滤过分数,根 据公式就可以计算需要的血流速及置换液的量 ;

病例一

具体CRRT治疗思路

病例一 具体CRRT治疗思路(一)
? 体重74kg,HCT30%,CVVH; ? 100%后稀释、净脱水为零时: 血浆清除率(PC)=超滤率=后稀释置换液量; ? 目标PC=35ml/kg.h时:
则后稀释置换液量=35×74≈2600ml/hour;

? 后稀释滤过分数(UFF)﹤20%:
血浆流量 =PC/UFF=2600/20%=13,000ml/hour, 血液流速=血浆流速/(1-Hct)/60=309ml/min;

病例一 具体CRRT治疗思路(二)

? 若假设血流速=200ml/min:
血浆流量=200×60×(1-HCT)=8,400ml/hour, 后稀释滤过分数(UFF)=2600/8400=30%;

? 通过完全后稀释满足PC=35ml/kg.h,需要较高的 血流速(309ml),临床实际中可能难以满足,可考 虑通过应用前后稀释结合的模式。

病例一 具体CRRT治疗思路(三)
? 在这个病例中,为了延长滤器的寿命,我们设定 后稀释的UFF15%,血流速200ml/min:
后稀释置换液量(Post)=血浆流量×UFF=8.4×15%=1.26L
?

因为: PC=血浆流速×滤过分数(整体) 滤过分数= UF/FFIR=(Pre+Post)/(Pre+血浆流量), PC/血浆流速=(Pre+Post)/(Pre+血浆流量),代入数 据: Pre=1.95L≈2L

病例一 具体CRRT治疗思路(四)
? CVVH时,我们不仅要考虑治疗的有效性,还要考虑治 疗花费及护理的工作量。为达到同一治疗目标---PC, 血流速低者,要求的置换液量就大。 设定血流速=300ml/min,后稀释的UFF15%

?

同理得出:Post =1.9L,Pre=1L
? 我们比较一下,血流速300ml/min较200ml/min所用的置 换液量少,护理的工作量少,另外,前者的后稀释液量 较后者的大,其所达到的清除效果优于后者,所以,我 们选择了300ml/min。

病例二具体CRRT治疗措施
? 患者体重80kg,红细胞压积26.7%;
? 第一次治疗:治疗模式为前稀释90%,血流速200ml/min, 治疗剂量4500ml/h。血浆流速为8769ml/h,血浆清除率 为3090ml/h(38.6ml/Kg.h-1) ; ? 第二次治疗:治疗模式为前稀释90%,血流速400ml/min, 治疗剂量4500ml/h。血浆流速为17538ml/h,血浆清除率 为3664ml/h(45.8ml/Kg.h-1) ; ? 第三次治疗:治疗模式为前稀释50%,血流速200ml/min, 治疗剂量2800ml/h,血浆流速为8769ml/h,血浆清除率 为2415ml/h(30ml/Kg.h-1) ;


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