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贵州省高校学生及家庭情况调查表


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学校: 学校:
学 生 本 人 基 本 情 况

: 院 ( 系)
性 别 政治 面貌 毕业 学校 □是□否 单 亲 □是□否

专业: 专业:
出生年月 入学前 户 口 个人 特长 烈士或优抚 对象子女

年级: 年级:
民 族 □城镇 □农村

姓 名 身份证 号 码 家 庭 人口数 孤 残

□是□否

家庭

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作(学习)单位 (区号)- 职业 年收入 (元) 健康状况

家 庭 成 员 情 况

家庭人均年收入 家庭

(元) 。学生本学年已获资助情况 。

家庭遭受自然灾害情况: 况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 其他情况:

。家庭遭受突发意外事件:

。 。 。 。

。家庭欠债情况:

签 章

学 生 本 人 详细通讯地址 邮政编码 表 学生 家庭

学生 家长 或监 护人

学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门

经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年





联系电话 家 学 学校

(区号)- 家庭


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