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6月份中医护理查房记录修改版

6 月份中医护理查房记录
科室:康复科 主持人:徐星 报告人: 王冬香 2012 年 06 月 29 日 参加人:张婧 陆蓉蓉 祁琦 朱晓芹 张银花 等 患者姓名: 包纯根 性别: 男 年龄: 75 岁 床号: 7床 住 院号: 201202043 诊断:中风后遗症,脑梗塞后遗症(肝肾亏虚) 查房记录: 病情介绍:患者包纯根,男,75 岁,因“言语不清伴左侧肢体活动不利一 年余”由门诊拟“中风后遗症,脑梗塞后遗症”于 2012 年 05 月 02 日 11 时 10 分收住入院,证属肝肾亏虚型。入院时症见:神志清,精神可,形体偏瘦,扶入 病房。病程中左侧肢体活动不利,无肢体抽搐,无头晕头痛,无恶心呕吐,无腹 胀腹泻,睡眠一般,二便调畅。否认肝炎、结核等传染病史,否认冠心病、糖尿 病、高血压病等重大疾病史,否认食物、药物等过敏史。 一、 入院时查 T:36.5℃ P:78 次/分 R:18 次/分 BP:120/80mmhg 中医诊断:中风后遗症(肝肾亏虚证) 西医诊断:脑梗塞后遗症期 中医辨证:因患者年老体弱,肝肾亏损,精血不荣经络,致使肢体萎废失用,出 现偏瘫,患肢僵硬。本证为肝肾亏虚型。 辅助检查:头颅 CT 示右侧脑室旁片状低密度灶,其它各种检查均正常。 专科检查:左侧肢体活动不利,无肢体抽搐,无头晕头痛,无恶心呕吐,无腹胀 腹泻,睡眠一般,二便调畅。 治疗原则:1.遵医嘱二级护理,低盐低脂饮食。降脂抗凝,改善循环治疗。 2.予针灸理疗、关节粘连传统松解术、低频脉冲电治疗等康复治疗。 二、护理问题及相关因素: 1、 知识缺乏:缺乏控制诱发因素及预防脑梗塞发作的知识 2、疼痛:与关节废用,牵拉肌肉有关 3、 有摔倒的可能:体虚乏力 4、忧虑——与疾病久治不愈有关 三、中医护理措施: 1、知识缺乏:缺乏控制诱发因素及预防脑梗塞发作的知识 预期目标:患者及家属认识脑梗塞的诱因及预防 护理措施: (1) 给患者及家属讲解脑梗塞诱发因素 (2)保持良好的情绪,切忌恼怒,发火。 (3)预防起居劳作,生活要有规律。 (4)节制饮食,饮食不宜过量,戒烟限酒。 效果评价:患者及家属能够基本了解。 2、疼痛——与关节废用,牵拉肌肉有关 预期目标:患者康复锻炼时疼痛较前有所缓解 护理措施: (1)评估疼痛部位、性质、程度 (2)安慰病人,告知转移注意力以减轻疼痛的方法 (3)予普通针刺、电针、红外线治疗、手法按摩 (4)遵医嘱予低频脉冲电治疗 (5)嘱患者节饮食,避风寒,适劳逸,慎起居,加强患肢功能锻

炼。 效果评价:患者能够积极主动锻炼左侧肢体活动 3、有摔倒的可能——体虚乏力 预期目标:患者未有摔倒受伤 护理措施: (1)起床、站立时动作宜慢 (2)穿平底软质防滑鞋,地面保持干燥清洁 (3)饮食宜高蛋白、高维生素饮食,增强体质 (4)转身、转头时动作宜慢 效果评价:患者无摔倒受伤 4、忧虑——与疾病久治不愈有关 预期目标:患者能够以积极的心态迎接每一天 护理措施: (1)进行心理护理,缓解焦虑情绪 (2)督促患者每日针灸理疗及康复治疗 (3)介绍同病患友与其交流, “看到”病愈希望 (4)保持病室安静、整洁,床单元平整、干洁 (5)协助做好生活护理,沟通家人多来看望 效果评价:患者每日生活态度积极 四、健康指导:(1)合理膳食:多吃低盐低脂、高蛋白、高维生素的食物 (2)注意休息,适当活动,避免劳累,防摔倒 (3)注意循序渐进锻炼左侧肢体 (4)畅情志,及恼怒。 五、中医传统技术操作应用: 普通针刺:通过刺激腧穴,激发经络之气,调节脏腑功能,以疏通经络,调和阴 阳,扶正祛邪。 部位:足三里 、合谷、气海、中极等 六、护理评价:通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论, 患者对责任护士及各班护士反应良好, 对护理措施及健康教育宣教工作大部分能 落实到位, 但对专科知识的宣教指导方面落实不够,望在今后的护理工作中不断 学习相关知识和新知识,应用于临床,落实到位,把优质护理落到实处。 七、查房小结:本次查房结合病历,针对中风患者的护理问题进行措施的拟定, 并对责任护士工作给予评价。提出存在问题并督促改进。通过查房,对相应工作 有所促进。


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