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2008年中国痤疮治疗指南


2008 年中国痤疮治疗指南

更新时间:2008-12-30 20:16:38

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痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮 肤病,其发病率为 70%~87%,对青少年的 心理和社交影响超过了哮喘和癫痫.皮肤 科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异, 有些治疗方法疗 效不肯定,缺乏临床试验的文献依据;有些甚至对患者有 伤害,产生了不好的社会影响,使患者的经济受损.因此 对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专 科训练的临床医师, 有一套行之有效的治疗痤疮指南来规 范其治疗是非常必要的.当然,指南不是一成不变的,随 着新的循证医学证据和新药的研发, 痤疮的治疗也需与时 俱进,定期更新. 1, 痤疮发生的病理生理学因素痤疮的发生主要与 皮脂分泌过多,毛囊皮脂腺导管阻塞, 细菌感染和炎症反 应等诸多因素密切相关. 引起痤疮的病理生理基础是皮脂 腺快速发育和皮脂过量分泌, 而皮脂腺的发育是直接受雄 激素支配的. 进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速 升高,睾酮在皮肤中经 5-α还原酶的作用转化为二氢睾

酮, 后者与皮脂腺细胞雄激素受体结合发挥作用. 雄激素 水平的升高可促进皮脂腺发育,并产生大量皮脂. 部分痤 疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高. 此外孕酮和肾上腺皮 质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用. 皮脂主要 由角鲨烯,蜡酯,三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成, 痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高, 亚油酸含量较低, 而亚 油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少, 并促进 毛囊上皮的角化. 毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重 要因素.粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大,这种扩张继 发于异常角化的角质细胞. 在毛囊漏斗下部,角质形成细 胞中板层颗粒减少, 代之以大量张力细丝, 桥粒和脂质包 含体, 这种角质细胞不易脱落,导致角质层增厚和角质物 堆积,使毛囊皮脂腺导管堵塞,皮脂腺排出障碍,最终形 成角质栓即微粉刺. 大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细 菌感染.毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌, 白色葡 萄球菌和马拉色菌,其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要. 痤疮丙酸杆菌为厌氧菌, 皮脂的排出受阻正好为其创造了 良好的局部厌氧环境, 使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖, 痤疮 丙酸杆菌产生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油, 产生游离 脂肪酸,后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素.此外, 痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质, 趋化中性粒细胞, 活

化补体和使白细胞释放各种酶类, 诱发或加重炎症. 除上 述因素外, 部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有 关,特别是在一些特殊的痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤 疮,免疫反应起着重要的作用. 2, 痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的 重要依据. 根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三 度 4 级: 1 级(轻度):仅有粉刺; 2 级(中度):除 粉刺外还有炎性丘疹; 3 级(中度):除有粉刺,炎性 丘疹外还有脓疱; 4 级(重度):除有粉刺,炎性丘疹 及脓疱外还有结节,囊肿或瘢痕. 3, 痤疮的局部治疗 3.1 局部清洗用清水洗脸, 去除皮肤表面的油脂, 皮屑和细菌的混合物.但不能过分 清洗.忌用挤压,搔抓粉刺.此外,忌用油脂类,粉类护 肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂. 3.2 外用药物治疗 3.2.1 维 A 酸类药物 ①0.025%~0.1%维 A 酸(全反式维 A 酸)霜或凝胶:此药可以调节表皮角质形 成细胞的分化,使粉刺溶解和排出. 开始用药 5~12d 时皮 肤有轻微刺激反应, 如局部潮红, 脱屑, 有紧绷或烧灼感, 但可逐渐消失.故应从低浓度开始使用,每晚应用 1 次, 避免光照后增加药物刺激性,症状改善后每周外用 1 次. ②13-顺维 A 酸凝胶:调节表皮角质形成细胞的分化,减

少皮脂分泌, 每日 1 次或 2 次. ③第 2 代维 A 酸类药: 0.1% 阿达帕林凝胶, 每晚 1 次, 治疗轻, 中度痤疮有较好疗效. 0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶, 隔日晚上使用 1 次,以减少局 部刺激. 3.2.2 过氧苯甲酰 此药为过氧化物,外用后可 缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌, 溶解粉刺及收敛作用. 可配制成 2.5%, 5%和 10%不同浓度 的洗剂,乳剂或凝胶,应从低浓度开始使用.含有 5%过 氧苯甲酰及 3%红霉素的凝胶可提高疗效. 3.2.3 抗生素 红霉素,氯霉素或克林霉素(氯洁霉素)用乙醇或丙二醇 配制,浓度 1%~2%,疗效较好.1%克林霉素磷酸酯溶液不 含油脂和乙醇的水溶性乳液, 适用于皮肤干燥和敏感的痤 疮患者. 1%克林霉素溶液也同样有效. 3.2.4 壬二酸 此 药能减少皮肤表面, 毛囊及皮脂腺内的菌群,尤其对痤疮 丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用, 对不同类型痤疮均 有效.可配成 15%20%的霜剂外用,其不良反应为局部红 斑及刺痛. 3.2.5 二硫化硒 2.5%二硫化硒洗剂具有抑制 真菌, 寄生虫及细菌的作用, 可降低皮肤游离脂肪酸含量. 用法为洁净皮肤后, 用药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明 显的部位,约 20min 后再用清水清洗. 3.2.6 硫磺洗剂 5%~10%硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化, 降低皮肤 游离脂肪酸等作用,对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作

用. 4 痤疮的抗生素治疗 口服抗生素是治疗痤疮特 别是中,重度痤疮有效的方法之一. 在众多定植的微生物 (包括表皮葡萄球菌, 痤疮丙酸杆菌, 马拉色菌和其他革 兰阴性杆菌等)中, 只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反 应加重有明确的关联, 故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗 生素是非常重要的. 除感染引起的炎症外, 免疫和非特异 性免疫反应也参与了痤疮炎症性损害的过程, 因此既能抑 制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生 素应优先考虑使用. 综合以上因素,结合抗生素药代动 力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位,应首选四环素 类,其次大环内酯类,其他如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶(复 方新诺明) 和甲硝唑也可酌情使用, 但β内酰胺类抗生素 不宜选择. 四环素类中第 1 代四环素类药物如四环素口服 吸收差,对痤疮丙酸杆菌的敏感性低;第 2 代四环素类药 物如米诺环素,多西环素和赖甲四环素应优先选择, 两者 不宜相互替代. 对系统性感染目前重要或常用的抗生素如 克拉霉素,罗红霉素,左氧氟沙星等避免使用. 由于抗 生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖, 而不是非特 异性抗炎作用, 故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分 重要, 这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量

和疗程.通常米诺霉素和多西霉素的剂量为 100-200mg/d,可以 1 次或分 2 次口服,四环素 1.0g/d, 分 2 次空腹口服, 红霉素 1.0g/d, 2 次口服. 分 疗程 6-12 周. 抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产 生.包括:①避免单独使用治疗痤疮,特别是长期局部外 用; ②治疗开始要足量,一旦有效不宜减量维持; ③治疗 后 2-3 周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素, 并注意 患者的依从性和区别革兰氏阴性菌性毛囊炎; ④要保证足 够的疗程, 并避免间断使用;⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤 的寄生菌, 治疗以有效抑制其繁殖为目的, 而不是达到完 全消灭,因此不可无原则地加大剂量或延长疗程, 更不可 以作为维持治疗甚至预防复发的措施; ⑥条件许可的情况 下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性, 指导临床合理用药. 治 疗中要注意药物的不良反应,包括较常见的胃肠道反应, 药疹,肝损害,光敏反应,前庭受累(如头昏,眩晕)和 良性颅内压增高症(如头痛)等. 罕见的不良反应有狼疮样 综合症, 特别是应用米诺霉素时, 对长期饮酒, 乙型肝炎, 光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用. 四环素类药物不宜用于 孕妇和 16 岁以下的儿童. 将米诺霉素每日剂量分次口服, 或使用缓释剂型每晚 1 次服用,可部分减轻不良反应. 出 现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药, 并对症治

疗.大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作 用,联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用. 5 痤疮的维 A 酸治疗 口服异维 A 酸是治疗严重 痤疮的标准方法, 也是目前治疗痤疮最有效的方法. 异维 A 酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节,治疗效果虽显 著, 但考虑到其不良反应, 故尽量不作为轻度痤疮的首选 治疗. 口服异维 A 酸的应用指征:①严重的结节囊肿性痤 疮及其变异形式; ②伴有瘢痕形成的炎性痤疮;③对以下 治疗无效的中,重度痤疮:采用联合疗法治疗 3 个月,包 括全身应用四环素类药物者;④伴有严重心理压力的 痤 疮患者(毁容恐惧症);⑤革兰阴性杆菌毛囊炎;⑥频繁 复发的需要重复和长程全身应用抗生素者; ⑦由于某种原 因需要迅速痊愈的少数患者.使用剂量:常用剂量为 0.25-0.5mg/(kg.d),为了减少不良反应,剂量不应超过 0.5 mg/(kg.d).疗程决定于患者的体重和每日所用的剂 量.最小累积剂量是以 60mg/kg,为目标,但如果累积剂 量达到 60mg/kg 尚未取得满意疗效时,可以增加到 75mg/kg.然而即使 1 级痤疮完全清除,在尚未达到 60mg/kg 域值时就停止使用异维 A 酸,则永久性治愈的概 率会显著降低.也有所谓的冲击疗法,就是每月的最初 7d 使用异维 A 酸 0.5mg/(kg.d),这种方法在曾经完成全

疗程后仍然复发者, 病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有 较好的疗效. 在某些条件下,如患有严重粉刺的青少年, 可以采用连续低剂量的异维 A 酸进行治疗, 在最初阶段这 些患者粉刺溶解的效果很差,但是异维 A 酸 10-20mg/d, 使用 4-6 个月疗程能够较快清除皮损, 然后外用维 A 酸以 维持疗效. 不提倡大剂量维 A 酸疗法, 因为疗效提高并不 明显,反而可能出现潜在的严重毒性反应. 系统使用维 A 酸前,对患者的辅导和解说是非常重要的.应向患者说 明维 A 酸能引起很多不良反应,特别是致畸胎作用. 患者 在治疗前 1 个月应严格避孕, 直至在治疗结束后 3 个月内 也应避孕. 如果在治疗过程中怀孕了, 必须采取流产处理. 少数患者使用维 A 酸后会产生抑郁症状. 有抑郁病史或家 族中的患者用药要谨慎, 一旦发生情绪波动或出现任何抑 郁症状,应立即停药. 异维 A 酸的其他不良反应主要是 皮肤黏膜干燥.开始阶段会有暂时的痤疮加重. 5%的患者 会有光敏感,关节和肌肉疼痛,在夜间行驶时发生严重夜 盲,重度脱发,血三酰甘油可能升高.治疗开始前进行肝 功能和血脂检查,并在治疗 1 个月后复查.如果均正常, 就不需要进一步的血液检查. 长期大剂量应用可引起骨骺 畸形,如骨质增生,脊髓韧带钙化,骨质疏松.应注意异 维 A 酸不能与四环素类药物同时应用, 也不能系统应用糖

皮质激素, 因为异维 A 酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅 内压升高. 维胺酯也可以替代异维 A 酸, 但口服吸收略差, 起效慢,不良反应相对较轻. 6 痤疮的激素治疗 6.1 雌性激素和抗雄性激 素类药物的应用 6.1.1 雌性激素 雌性激素包括雌激素 和孕激素两大类. 目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作 用,女性中,重度痤疮患者,如果同时伴有雄激素水平过 高,雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出,痤疮,多毛,雄 激素源性脱发(SAHA)或存在多囊卵巢综合症(PCOS), 应及时采用雌,孕激素治疗.对于迟发型痤疮及在月经期 前痤疮显著加重的女性患者也可考虑联合使用避孕药. 美 国食品药品管理局 (FDA) 批准避孕药可用于治疗年龄>15 岁的女性痤疮患者. 口服雌,孕激素治疗痤疮的作用机 制:(1)雌激素:①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢 进引起的雄激素分泌过多, 同时刺激肝脏的性激素结合球 蛋白合成(SHBG),降低血清中活性雌激素的浓度,起到 抗皮脂分泌的作用.②雌激素可以增加 SHBG 合成量,减 少游离睾酮量. ③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂 腺细胞内脂质合成的作用.(2)孕激素:①为 5-α还原酶 抑制剂,它可以通过负反馈抑制作用, 使血浆中的睾酮和 脱氢睾酮量降低. ②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞

转化睾酮的能力. ③醋酸环丙孕酮还可以阻断性激素与其 受体结合.(3)雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮 脂腺, 减少皮脂分泌和抑制粉刺形成. 口服避孕药 口服 避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂, 其种类选择也非常 重要. 有的避孕药中含有性激素成分,某些人工合成的 孕激素与雄激素受体有交叉反应,可降低 SHBG,增加游 离睾酮的量,从而加重或引起痤疮. 目前常选择治疗痤疮 的药物有复方醋酸环丙酮片(达因-35,Diane35,每片含 醋酸环丙酮 2mg+炔雌醇 35ug) ,在月经周期的第 1 天开始 服用 1 片, 连用 21d, 停药 7d, 再次月经后重复用药 21d, 连用 2-3 个月后有效, 疗程 3-4 个月. 对于皮脂溢出特别 多的患者, 常规使用避孕药治疗效果往往不好,可以在口 服达因-35 的基础上,在月经周期的 5-14d 另外服用 50-100mg 醋酸环丙氯地孕酮,疗效可以明显提高.不良 反应有少量子宫出血, 乳房胀痛,上腹部不适及面部皮肤 发红, 体重增加, 深静脉血栓, 出现黄褐斑等. 6.1.2 其 他抗激素治疗 安体舒通 安体舒通又称螺内酯, 是醛固酮 类化合物. 作用机制: ①竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器 官的受体结合,从而影响其作用, 抑制皮脂腺的生长和皮 脂分泌.②抑制 5-α还原酶,减少睾酮向二氢睾酮转换. 推荐剂量为 1-2mg/(kg.d),疗程为 3-6 个月.不良反应

为月经不调(发生概率与剂量呈正相关),恶心,嗜睡, 疲劳,头昏或头痛和高钙血症.孕妇禁忌.不推荐男性患 者使用,用后可能出现乳房发育,乳房胀痛等症状. 甲 氰咪胍(西咪替丁) 有弱的抗雄激素作用,能竞争性阻 断二氢睾酮与其受体结合, 但不影响血清雄激素水平, 从 而抑制皮脂分泌. 推荐剂量为 200mg, 每日 3 次, 疗程 4-6 周. 6.2 糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抑制肾上腺 皮质功能亢进引起的雄激素分泌,抗炎及免疫抑制作用. 口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮, 因为 这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有关, 短暂 使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用. 但应注意 糖皮质激素本身抗炎诱发痤疮. 口服仅有于炎症较重的患 者,而且是小量,短期使用. 推荐剂量:①暴发性痤疮: 泼尼松 20-30mg/d,持续 4-6 周,之后 2 周内逐渐减量, 加用维 A 酸口服.②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维 A 酸治疗时出现病情加重, 给予泼尼松 20-30mg/d, 持续 2-3 周,之后 6 周内逐渐减量;同时停用口服维 A 酸或减量至 0.25 mg/(kg.d),然后根据病情增加或减少剂量.③泼尼 松 5 mg/d 或地塞米松 0.375-0.75 mg/d,每晚服用,抗 炎抑制促肾上腺激素清晨的高分泌, 抑制肾上腺和卵巢产 生雄激素, 好转后逐渐减量.对于在月经前加重的痤疮患

者,可以在月经前 10d 开始服用泼尼松 5 mg/d 至月经来 潮为止.Fisher 等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用, 小剂量则有抗雄激素作用. 7 痤疮的中医治疗 中药疗法应分型论治, 随症加 减. 红色丘疱疹性痤疮治疗宜清泄肺胃;脓疮性痤疮治疗 宜解毒散结;月经前痤疮治疗宜调理冲任法;对聚合性痤 疮,愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法.针灸疗法:常 选穴大椎,脾俞,足三里,合谷,三阴交等,平补平泻法, 针刺得气后留针 30min,每日 1 次,7 次为 1 疗程. 耳针 疗法:以患者双侧耳部肺穴为主穴,配以神门,交感,内 分泌,皮质下穴埋王不留行籽,外用胶布固定,每日按摩 上穴 3 次,每次约 10min. 饮食疗法:患者宜少食高糖, 高脂肪,酒,辛辣等刺激性食物,多食蔬菜(豆芽,青菜, 蓬高菜,冬瓜,丝瓜,苦瓜,荸荠)及水果.常饮绿豆汤 有清肺热,除湿毒之功效.多食含长纤维的食品,保持大 便通畅,对防治痤疮有良效.此外,忌用油脂类,粉类护 肤美容化妆品及含激素成分的软膏和霜剂, 每日宜用温热 水洗脸 2 次,不要用碱性强的肥皂, 洗时用力擦去面部脂 垢, 禁用手指挤捏面部丘疹, 粉刺, 脓疱, 以防遗留瘢痕, 保证睡眠充足,调整消化系统功能, 这些均有助于痤疮的 治愈.

8 痤疮的物理治疗 对于不能耐受药物治疗或 不愿接受药物治疗的痤疮患者,物理治疗是最好的选择. 目前, 常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法, 激 光治疗和果酸疗法. 8.1 光动力疗法 使用特定波长的光 激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉,通过光毒性反应, 诱导细 胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子, 促进皮损自愈来 达到治疗痤疮的目的.目前临床上主要使用单纯蓝光 (415nm),蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光+5氨基酮戊酸 (5-AALA) 疗法治疗各种寻常痤疮. 治疗方案: 每周 1-2 次,蓝光能量为 48J/cm2,红光为 126 J/cm2, 治疗 4-8 次为 1 疗程. 治疗过程中有轻微的瘙痒, 治疗后 部分患者出现轻微脱屑,未发现有明显的不良反应. 实验 证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌, 减少粉刺 和炎性皮损数量, 促进组织修复. 8.2 果酸疗法 果酸在 自然界中广泛存在于水果,甘蔗,酸乳酪中,分子结构简 单,分子质量小,无毒无臭,渗透性强,作用安全,不破 坏表皮屏障功能. 果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的 结合力来降低角质形成细胞的粘着性, 加速表皮细胞脱落 与更新,同时刺激真皮胶原合成,增强保湿功能.果酸浓 度越高,作用时间越长,其效果越好,但相对不良反应也 越大.治疗方案:应用浓度 20%,35%,50%,70%的果酸

(羟基乙酸)治疗痤疮每 2-4 周 1 次,4 次为 1 疗程.炎 性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退,消退率为 30%-61%.增加治疗次数可提高疗效. 8.3 激光疗法 1 450nm 激光,强脉冲光(IPL),脉冲染料激光和点阵激 光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一, 也可与药 物联合治疗.1 450nm 激光是美国食品药品管理局(FDA) 批准用于治疗痤疮的激光. 强脉冲光可以帮助炎症性痤疮 后期红色印痕消退. 点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的 改善. 8.4 其他治疗 ①粉刺挑除 这是目前粉刺治疗的 有效方法之一,但必需同时使用药物治疗, 从根本上抑制 粉刺的产生和发展.②结节和(或)囊肿内糖皮质激素注 射 有助于炎症的迅速消除,是治疗较大的结节和囊肿非 常有效的方法.③囊肿切开引流 对于大的囊肿,切开引 流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法. 9 痤疮的分级治疗 痤疮的分级体现了痤疮的 严重程度和皮损的性质, 故痤疮的治疗应根据其分级选择 相应的治疗药物和手段. 无论是按照根据皮损数目进行分 级的国际改良分类法, 还是按照强调皮损性质的痤疮分级 法对痤疮进行分级,其治疗方案的选择基本上是相同的. 当然, 痤疮的治疗方案并不是一成不变的, 应该根据患者 的实际情况灵活掌握,充分体现个体化的治疗原则. 1

级:一般采用局部治疗.如果仅有粉刺,外用维 A 酸类制 剂是最佳的选择.一些具有角质剥脱,溶解粉刺,抑制皮 脂分泌, 抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方 法. 2 级:通常采用 1 级痤疮的治疗方法,但对炎症性 丘疹和脓疱较多, 局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素 治疗. 此类痤疮也可采用联合治疗, 如口服抗生素联合外 用维 A 酸类制剂,或联合应用蓝光,光动力疗法,果酸疗 法等物理疗法. 3 级:此类患者常需要采用联合治疗的 方法, 其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一, 且 要保证足够的疗程. 最常使用的联合疗法是口服抗生素联 合外用维 A 酸类制剂, 也可同时外用过氧苯甲酰. 对要求 避孕或有其他妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有 很好的效果.本指南介绍的其他联合治疗方法也可采用, 如红蓝光,光动力疗法等,但要注意四环素类和异维 A 酸药物间的相互作用和配伍禁忌, 以及光敏感的产生. 效 果不佳者可单独口服异维 A 酸治疗, 也可同时外用过氧苯 甲酰. 对系统应用抗生素需要 3 个月以上者,联合应用过 氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要, 可防 止和减少耐药的产生. 4 级:口服异维 A 酸是这类患者 最有效的治疗方法, 可用作一线治疗. 对炎症性丘疹和脓 疱较多者, 也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治

疗, 待皮损明显改善后再改用口服异维 A 酸治疗囊肿和结 节等皮损. 也可试用上述第 3 级痤疮所使用的方法和本指 南中介绍的联合治疗方法. 无论哪一级痤疮,待症状改善 后予以维持治疗均是非常重要的. 10 痤疮的联合治疗 口服抗生素和外用维 A 酸 可通过各自不同的作用途径产生协同作用, 这两种方法联 合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快. 同 时外用维 A 酸可以缩短抗生素的治疗时间, 增加抗生素的 穿透和增加毛囊细胞的更替, 从而使更多的抗生素进入皮 脂腺单位,并降低耐药的发生率. 联合治疗目前是轻, 中度痤疮的标准疗法, 联合治疗的优势:①抗生素和外用 维 A 酸临床疗效显著优于抗生素单独使用; ②对炎症性损 害和粉刺起效更快; ③过氧苯甲酰或局部用维 A 酸与口服 抗生素联合使用, 可降低耐药的发生率;④当需要长时间 使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰; ⑤外用维 A 酸与过 氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早, 晚交替 用. 11, 痤疮的维持治疗 11.1 维持治疗的重要性 系统应用异维 A 酸和抗生素疗程结束后, 在急性期痤疮症 状改善的情况下(改善率>90%),应尽可能考虑维持治疗 以防复发, 因为目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制

其发病过程,而不是治愈痤疮.因此,有必要在治疗后进 行维持治疗.在最初的系统治疗完成后,局部使用维 A 酸是维持治疗的主要方法, 当伴有炎症性损害时, 可考虑 联合应用过氧苯甲酰. 11.2 维持治疗的必要性 ①微粉 刺是所有痤疮损害的早期病理过程;②痤疮清除后微粉刺 的形成过程仍然是永久和持续的; ③避免微粉刺的形成具 有预防痤疮的效果; ④维 A 酸的主要作用机制是干预微粉 刺的病理过程. 11.3 维持治疗方案 ①局部外用维 A 酸: 局部外用维 A 酸是维持治疗的主要选择; ②维持治疗的时 间:6-12 个月;③过氧苯甲酰:与局部维 A 酸联合应用可 降低抗生素治疗后的耐药性;④第 2 线治疗药物的选择: 壬二酸和水杨酸. 附: 痤疮的系统抗生素疗法 抗生素疗法在痤疮, 特别是中,重度痤疮治疗中占有重要地位.近年来,由于 抗生素选择不当, 或使用不规范,造成细菌耐药的产生及 药物所致的不良反应增加, 给痤疮治疗带来许多问题. 为 重新评估抗生素在痤疮治疗中的合理应用, 本文就以下相 关问题作一简述. 1.痤疮治疗中抗生素选择的依据 痤疮 治疗中可选择不同的抗菌药物, 但选择何种药物必须考虑 到痤疮发病机制及患者不同的病理和生理状况.总体来 说,以下 4 个方面是选择抗生素重要的基础.

1.1 抗菌效果是保证疗效的关键 抗生素治疗痤疮 主要依靠其抗菌作用和非特异性抗炎作用两个方面, 特别 是四环素类药物. 非特异性抗炎效应包括抑制中性粒细胞 趋化, 减少细胞因子分泌, 降低基质金属蛋白质酶的活性 以及直接抑制淋巴细胞有丝分裂等, 可有效地减轻痤疮的 炎症反应. 但正如上述, 只有活的痤疮丙酸杆菌 (P.acne) 与炎症反应形成有关, 且活菌可以通过分泌细菌胞外酶诱 导细胞因子产生,扩大炎症反应过程.研究发现,如果皮 损部位分离的 P.acne 对四环素类或大环酯类抗生素耐 药, 改用其他疗法同样无效,提示有效抑制活的细菌是保 证抗生素治疗效果的前提. 因此有效的抗菌效应才能从根 本上控制痤疮炎性反应过程, 而非特异性抗炎反应是次要 的. 目前临床可选择的抗菌药物有四环素类,大环内酯 类,克林霉素,复方新诺明和喹诺酮类,其中常用的有四 环素类和大环内酯类. 鉴于大环内酯类抗生素特别是红霉 素耐药性明显增加,且耐药性增加与疗效降低密切相关, 并与克林霉素呈交叉耐药, 限制其使用.第一代四环素类 药如四环素耐药性也明显增加,而第二代如米诺环素, 多 西环素以及赖甲环素,其抗菌活性高,耐药性低,并兼有 明确的非特异性抗炎作用, 因此在全球治疗痤疮共识中被 推荐为首选,且第一代和第二代之间不宜相互替代.

1.2 抗生素有效到达毛囊,皮脂腺部位是保证抗 菌效果的前提 抗生素需有效渗透至毛囊,皮脂腺,才能 获得较高的抗菌效果. 体外研究发现, 四环素类, 红霉素, 头孢菌素类,喹诺酮类等药物对培养的 P.acne 均很有强 的抗菌活性, 但由于药物的分子质量及亲脂性存在较大差 别, 导致在毛囊, 皮脂腺中的分布浓度有差别. 研究发现, 米诺霉素在毛囊,皮脂腺中的浓度最高,其次是红霉素, 而青霉素类包括头孢菌素类很难渗透到毛囊,皮脂腺. 因 此即使体外显示头孢菌素类抗生素有显著抑制 P.acne 的 生长,但临床上应用头孢菌素类药物治疗痤疮是无效的. 同时注意到,同样是四环素类药物, 口服第一代如四环素 因吸收率低,需要空腹,防止与其他药物或食物同服而降 低其生物利用度,而第二代如米诺霉素则不存在上述问 题. 1.3 药物不良反应限制了抗生素治疗痤疮 众所周 知,四环素类药物不良反应较多,常见的有胃肠道不适, 菌群失调,肝功能损害,光敏反应等.米诺霉素的常见不 良反应可引起恶心,呕吐,腹泻,眩晕,共济失调,颅内 压增高,色素沉着等,严重不良反应有血清病样综合症, 超敏反应综合症,表现为发热,皮疹,关节痛,淋巴结增 大等.此外,长期服用米诺霉素偶可诱导自身免疫反应,

如红斑狼疮,自身免疫性肝炎.一般不良反应多于停药后 即可以缓解,严重不良反应绝大多数也是可逆的. 建议长 期服用米诺环素的患者应在医生的指导下定期检测相关 的免疫学指标.大环内酯类抗生素同样存在胃肠道不适, 肝脏毒性,耳鸣,听力下降和药物变态反应等.因此,临 床上应用四环素类及大环内酯类抗生素治疗痤疮时, 多主 张饭后服用,并注意其对肝脏的毒性, 特别是我国为乙肝 发病率较高的国家, 一定注意询问有无乙肝病史, 并注意 服药期间忌酒,以免加重肝脏损害. 对有乙肝病史或肝功 能有损害的患者要慎用或禁用. 同时由于四环素类药物影 响牙齿和骨骼的发育,对 14 岁以下患儿应禁用,可用红 霉素代替. 1.4 应慎用常用于系统性感染性疾病的抗生素治疗 痤疮 痤疮是一种非感染性炎症性疾病, P.acne 仅在痤疮炎性损害形成中起一定的作用.由于众 多抗菌药物治疗痤疮均有较好的疗效, 包括新型大环内酯 类抗生素如克拉霉素, 阿奇霉素以及氟喹诺酮类药物, 但 由于这些抗菌药物目前仍作为治疗全身感染时主要的选 择药物,故不宜作为首选或常规用于治疗痤疮抗 P.acne 治疗, 以免经常使用诱导多种其他细菌耐药而影响这些抗 生素治疗系统性感染性疾病的疗效. 鉴于以上因素,国

际上痤疮治疗共识推荐的第二代四环素类药物包括米诺 霉素, 多西环素和赖甲环素等作为痤疮抗菌治疗的首选药 物, 其次是第一代四环素类药物, 而红霉素仅在妊娠期患 者及 14 岁以下儿童使用.其他如头孢菌素类,新型大环 内酯类以及氟喹诺酮类等药物均不宜作为痤疮抗菌治疗 的常规药物. 2 P.acne 耐药性增加要求更规范合理地使用抗生素 抗 生素用于痤疮治疗已有 40 余年历史,并显示有确切的疗 效.但近年来研究发现,P.acne 耐药性明显增多,导致 疗效下降. 对痤疮患者耐药性 P.acne 携带情况分析发现, 最常见的是红霉素耐药,其次是四环素类耐药.四环素类 中耐药率依次为四环素>多西环素>米诺霉素.引起 P.acne 耐药的重要因素你看患者用药的依从性差,剂量 不定,疗程不够及病情反复.同时外用抗生素也是造成 P.acne 耐药的重要因素之一,特别是皮损周边药物浓度 明显低于皮损中央, 易诱导耐药. 导致 P.acne 在皮损部 位耐药的机制主要包括药物与受体或靶细菌结合力下降, 产生抗生素修饰酶, 细菌细胞壁通透性下降和药物主动转 运出细菌胞体外等. 有研究发现,P.acne 对红霉素的耐药性取决于该菌 23SrRND 肽酰基转移酶基因发生点突变,且这种突变发生

率与皮肤表面敏感菌的密度, 抗生素使用的疗程和患者用 药的依从性等因素有关.同样 P.acne 可对四环素产生耐 药, 其机制主要是四环素 K 和 L 基因编码的蛋白, 可主动 地将抗生素转运出菌体, 但这种机制不引起米诺霉素的耐 药. 针对 P.acne 耐药性日益严重, 在痤疮治疗中抗生素 规范及合理应用显得尤为重要.为有效减少 P.acne 对抗 生素耐药的产生, 提高抗生素治疗效果,使用中应遵循以 下原则:①不宜单独使用抗生素治疗痤疮, 特别是避免长 期单独局部外用;②治疗开始时要足量,四环素每日 1.0g, 多西环素和米诺霉素每日≥100mg, 红霉素为 1.0g, 且一旦有效后不宜减量维持; ③治疗后 1-3 周无效时应及 时停用或更换抗生素, 并注意患者的依从性和革兰阴性杆 菌毛囊炎; ④要保证足够的疗程, 通常连续使用 6 周以上, 但不宜超过 12 周,并避免间断使用;⑤P.acne 是正常皮 肤的寄生菌,治疗以有效抑制其繁殖为目的,而不是完全 消灭, 因此不可无原则地加大所用抗生素的剂量或延长疗 程, 更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施; ⑥向患 者强调用药依从的重要性和正确的用药方法; ⑦常用抗生 素如大环内酯类, 四环素或多西环素等疗效不好时, 应考 虑到耐药产生,并及时更换抗生素如米诺霉素;⑧联合其 他抗生素治疗,特别是抗耐药 P.acne 等治疗,如间断外

用过氧苯甲酰胶囊 5-7d,或口服异维 A 酸,或联合光疗 可以抑制 P.acne 繁殖,清除耐药菌,减少耐药产生. 总 之, 痤疮抗生素疗法应该遵循一般抗感染治疗中抗生素应 用的原则,合理规范地使用,防止滥用,减少耐药的产生 和药物不良反应的发生率.


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