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事故WHY TREE分析方法_图文

事故WHY TREE 分析法
RootCauseFailureAnalysisApproach 一種根本原因的分析方法

? 物理

事故原因分类

– 物料、机器 – 物理的原因通常可通过观察发现

? 人
– 人员的原因通常由于失误或背离 操作标准而导致

? 系统
– 系统的原因通常由于管理系统中 某环节的故障导致

什麼是根本原因
? 系統就像一棵樹, 看得見的故障的 根本原因存在於 它的根部

- 管理體系
- 人和物的問題只 是外在的表像。 ? 故障根本原因也 像草的根一樣。 只有除根,才能 徹底解決問題。

WHY TREE實施步驟

WHY-TREE的九個步骤
描述、定义故障: 介绍WHY TREE的方法 筛选: 搜集故障信息: –提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次 WHY TREE会议来。 –按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的 现象和信息。 –从最优先的现象开始 WHY TREE。 5. 假设: –通过问“为什么,如何能”寻找现象的假设原因,也可以通 过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。 1. 2. 3. 4.

WHY-TREE的九個步驟
6. 核实:
– 核实假设的真假。通过对频率和可能性的 判断,对假设评分选出最优先的假设,使 用正确的(AND, OR)的符号。 – 继续进行假设的选定,核实,评分。

7. 确定根本原因:
– 只有在找到系统的根本原因后才可停止。

8. 整理 WHY TREE(原因树)并用FTA (事故树)重新确认分析的正确性. 9. 事故的改正和预防措施

一、收集证据
? 在事故调查的培训课程中对事故信息的收集会有详细的介 绍。工程标准A2V2也提供P.R.O.B.E方法来收集事故的信 息。 ? 什么是观察现象? ? 观察现象是故障发生时人的感官所收集的现象和调查的资 料和事实。如: – 故障发生时你所看到的,听到的,感觉到和闻到的是 什么? – 调查发现的失效的部件。 – 观察数据应事无巨细,但要和故障有合理联系。

二、描述、定义故障
? 和一般的RCFA和6 SIGMA项目不同,安 全、健康和环境的事故的调查由事故本身 触发。故障的定义也比较清楚。但先花多 一些时间讨论故障,有共同的理解。 ? 故障可以定义为(例):
– 某设备损坏造成紧急停车 – 承包人工人从高处跌落受伤 – 某成品仓库着火 – 某化学品泄漏

三、介绍 WHY TREE 的方法
? 向小组展示一个WHY TREE 的例子并介绍 这是怎样建立的。 ? 也有助于 WHY TREE 领导人复习一下该方 法。

四、筛选
? 从哪个现象开始呢? –可采用 1~5 评分的衡量方法 – 5 =高频率或可能性 – 3 =中等频率或可能性 – 1 =低频率或或可能性 – 0 =极低频率或可能性 –对延续性故障而言,5,3,1,0 分值指现象发生的频 率 –对突发性故障而言,5,3,1,0分值指现象发生的可能 性 –如果WHY TREE 小组对分值的确定不能达成一致,可 以使用投票表决的方法。

五、假设
? 什么是假设?
– 假设是造成故障的可能原因,经过核实的假 设就是中间原因或根本原因。

? 针对每个”观察现象“和“中间原因”使 用 “脑力风暴”。
– 在进行逻辑推理时一步步来;当从中间原因 向下一组假设移动时避免一次得太远。

? 假设应该是广泛意义上的,确保不会有因 素被忽略。应该考虑所有可能的原因。

五、假设问题的思考:
? 变化 (CHANGE)
– 一种改变行为或改变环境因素。可以用动词来引导。 举例如下:
? 为什么?因为操作员启动了送料泵 ? 为什么?因为原料从阀门泄漏

? 条件 (CONDITION)
– 条件是一种被动的因素,事物的状态或持续的过程。
? 为什么?因为门开着 ? 为什么?因为泵停着

? 遗误 (FAULT)
– 遗误是指如果该行为发生的话,就可以防止事件的 发生。
? 为什么?因为安全阀没有打开 ? 为什么?因为操作员及时报告

五、假设问题的思考(续) :
? 贴士:
– 需要 WHY TREE 小组的每个人参与 – 尽可能长的时间停留在“物理原因”并在每一步 都询问“如果可能发生以上的事件,还有甚么可 能的”物理原因“。 – 没有“愚蠢的”问题。 – 可使用纸条来代替发言。 – 借助检查表 (如BP的事故原因表, PHA的检查 表,同类事故或工厂自制的检查表),
? 注意:只在完成一个循环的“脑力风暴”后使用。

六、核实
? 每一项假设都应核实。在没有核实前,应 用虚线框起。 ? 核实的方法
– 测试- 油样分析,发动机动力测试 – 测量- 振动,超音波,红外线 – 观察 - 摄像,照相 – 实验、试验 - 统计分析 (Six Sigma Methodologies)

假设核实查表
? 使用下面的检查表並保留作为调查记录用
序號 假設 核實的方法 責任人 時間 結論

当假设很困难的时候
? 当你不能在会议上核实假设时可以试用以 下的方法:
– 转向WHY TREE的另一个分支 – 将假设细化,使其更容易分析核实 – 创造“如果—就”模式分析假设,直到假设可 以核实 – 建立假设核实任务计划并且将责任落实到人

核实假设的技巧
故障事件
觀察現象 #1 觀察現象 #2 觀察現象 #3 觀察現象 #4

細化成若干個問題(例): ?引擎卡死了 ?沒有點火 ?壓縮不充分 ?空氣燃料混合不充分 如果該假設是 真,那麼原因 是什麼?
中間原因

引擎有問題

中間原因

中間原因

中間原因

中間原因

中間原因

如果下一層的原因中的一 個是真,那麼上面的假設 也是真。

七、确定根本原因
? 故障的根本原因有物理的、人的和系统的 原因。在找到系统的原因才住手。 ? 必須理解现象和故障的因果关系。
中間原因 中間原因

物理的原因
中間原因

人的原因
中間原因

系統的根本原因

八、整理WHY TREE
? 完成 WHY TREE 的分析后,要重新检查一 遍,确认没有遗漏的现象和中间原因未分 析。 ? 对 WHY TREE 进行整理:
– 去掉重复的枝 – 必要时要移动一整个分枝

九、选择事故的改正和预防措施
? 提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正 措施和预防措施。 – 纠正措施:消除实际的不一致和不符合因素的行动。 ? 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原 因。 – 预防措施:消除潜在的不一致和不符合因素的行动。 ? 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因 着手来防止同类事故的发生。 ? 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。 ? 沿着 WHY TREE 的每个枝向上验证逻辑关系,确认改 正和预防措施能防止事故和同类事故的发生。 ? 如果需要逻辑运算和定量分析,宜改成故障树(FTA) 后进行。

要避免的思維方式是什麼?
“這個和那個看上去很像,所 以它們肯定是一樣的。” “我不能證明,但一定是這樣 的” “這個問題我們看到過,發生 的肯定是同樣原因造成的” 總之:不要把個人的信念當做 客觀的事實

你要问几次WHY?
? 经验证明你要找到营运系统的根本原因的 话,最起码你要问五次。 故障事件
為什麼?

物理的原因
為什麼? 為什麼?

人的原因
為什麼?
為什麼?

系統的根本原因

根本原因

什么时候停止问WHY?
?当你在营运系统的层面 上发现根本原因时(解 决方案常常显而易见)。 ?当你无法控制或影响解 决方案时:面对你无法 控制也无法影响的问题 时,忘了它,或找合适 的人来对付它。
你的影響圈

你的控制圈

是不是所有的现象都要分析?
? 虽然在第四步筛选的时候已经把现象分出 了轻重缓急,但还是要对所有罗列的现象 都要进行分析。 ? 半途而废可能会放过系统的根本原因。 ? 在分析过程中,有的现象可能成为中间原 因;有的现象可能成为根本原因。


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