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中学生科技创新成果竞赛项目申报书1


注意:本页信息请认真填写,打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第27届西安市青少年科技创新大赛 27届西安市青少年科技创新大赛

中学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称: 申 报 者:王小骏 所在学校(全称) :陕西省西安市铁一中学 辅导教师: 沙靖 辅导机构(全称): 陕西省西安市铁一中学

(提醒:以上五项信息请申报者核实准确无误,打印证书以此为准! )

项目所属学科: (请在确认的学科上划“√” ,只能选择一项) □数学(MA) □计算机科学(CS) □物理学(PH) □地球与空间科学(ES) □工程学(EN) □动物学(ZO) □植物学(BO) □微生物学(MI) □医学与健康学(ME) 化学(CH) □生物化学(BI) □环境科学(EV) □社会科学(SO)

项目申报类别: (请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√” ) 初中项目 □高中项目 □个人项目 集体项目

西安市青少年科技创新大赛组织委员会制

A、申报者与辅导教师情况
说明:个人项目只填第一申报者情况,集体项目须填写每位申报者情况





王小骏

性别



民族



出生年月

1997年8月

现学历类别 第 一 申 报 者

初中生

□高中生





初三年级 86-029-823270 79 710054 13319252303 职务(或职称) 职务(或职称) 司机 会计 申报者 2寸免冠彩色近照

学校全名

陕西省西安市铁一中学

学校电话

学校地址 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名

西安市友谊东路120号 西安市铁路新村140-4-3 王振秦 段凤 工作单位 工作单位 性别 □初中生 民族 □高中生





家庭电话 西安客运段 西安客运段 出生年月 年 级

现学历类别 署 名 申 报 者 学校全名 学校地址 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名

学校电话 邮 编

申报者 2寸免冠彩色近照

家庭电话 工作单位 工作单位 性别 □初中生 民族 □高中生 出生年月 年 级 申报者 2寸免冠彩色近照 职务(或职称) 职务(或职称)

现学历类别 署 名 申 报 者 学校全名 学校地址 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 辅 导 教 师 姓 名 沙靖 年龄 性别 女

学校电话 邮 编

家庭电话 工作单位 工作单位 出生年月 1981年5月 工 职务(或职称) 职务(或职称) 作 单 位 职务(或职称) 西安铁一中 中一 专业领域 化学 联系电话 13649292909

— 2 —

B、项目情况
项目研究时间 专利申请号 及批准号 论文登载报刊 和发表日期 开始时间 2012 年 2 月 3 日 申请号___ ____ 批准号_____ ______ 申请人姓名 完成时间 2012 年 2 月 11 日 月 月 月 日 日 日

申请日期 年 批准日期______年 发表日期 年

论文登载报刊名称_____________________

说明: 说明:项目简介中须包含如下内容:1、项目摘要;2、该项目的选题是怎样确定的;3、设计(或研 究)该项目的目的和基本思路;4、该项目的研究过程;5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理; 6、该项目的主要贡献(创新部分);7、他人同类研究的情况调查;8、进一步完善该项目的设想;9、 集体项目中申报者各自的工作分工。 (限 800 字以内)

项 目 简 介

C、申报者确认事宜

— 3 —

我(们)确认已认真阅读竞赛规则,并且同意遵守规则。 我(们)确认所有申报资料属实。


我(们)授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等,不要求退


还) 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
者 确

我(们)完全服从大赛评审委员会的各项决议。
认 事 宜

申报者签名(手写) :

监护人签名(手写) :













说明:申报者须同意并且遵守以上要求,所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。

D.资格确认

资 格 确 认

1.上述申报者均为在校中学生(含中专和技校学生) 。 2.本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立(含在辅导教师指导下)完成 的科技创新成果。

辅导教师(或班主任)签名(手写) :

学校学籍管理部门盖章

学校校长(负责人)签名(手写) :







E、项目申报材料

1.项目申报书


份。 页, 项目查新报告 页。

2.项目研究论文
目 申

3.附件材料(说明:附件材料均可为复印件,没有的项目可以填“无”) 。: (1)项目研究原始资料(图纸、图表、调查问卷等)


页; 张; 页;

(2)项目研究活动照片


(3)项目研究活动日志


(4)数据光盘或软盘 (5)其它(请注明)

张, 存储项目数据量

MB; 页。

F、区县级组织机构审查以及推荐意见
— 4 —

区 县 级 组 织

该项目申报者均为在校中学生 (含中专和技校学生) ,其项目是在两年内完成的科技创新成果。 该项目于
机 构 审 查 以 及 推 荐 意 见





日在

市(区)第

届青少年科技创新大赛上被评为

等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定,申报内容属实。 同意上报参加第27届陕西省青少年科技创新大赛。

区县级组织机构负责人签名(手写) :

(区县级组织机构盖章)







— 5 —


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