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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表


贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称:
姓 学 生 本 人 基 本 情 况 名 性别 政治 面貌 个人 特长 □是 □否 低保户 □是 □否



级:
出生年月 户口 孤残

填表时间:
民族







身份证号 码 家 庭 人口数 单 亲

□城镇□农村 □是□否

烈士或优抚对象 子女

□是□否

家 庭 通 讯 信 息

详细通讯地址(详细到村 组门牌号)

邮政编码

联系电话

姓名 家 庭 成 员 情 况

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息

家庭人均年收入 家庭遭受自然灾害情况:

(元) 。学生本学年已获资助情况 。 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭欠债情况: 。 。 。 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 其他情况:

经办人签字: 签 章 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人 学生家庭所在 地乡镇或街道 民政部门 单位名称: (加盖公章) 年 月 日

民 政 部 门 信 息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

(区号)—

注:本表供学生申请普通高中国家助学金用(可复印) 。申请学生必须认真、如实填写,由家庭所在地的乡(镇)民政部门 或居委会、村委会核实、盖章后,交到学校。


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