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肢体残疾人康复服务需求调查表


肢体残疾人康复服务需求调查表
编号


姓名 电子邮箱 现住址 身份证号 民族 致残时间 肢体残疾程度 致残原因 残疾 情况 持续时间 其它伴随 残疾 个人自理

街道
性别 联系电话

居委会/社区
出生年月 本 邮编 户口所在区 按格填写 籍贯或出生地 人 照 片 地域康复站 □二级 □三级 □四级 □还未评定等级

残疾证号 □一级

□遗传 □生长发育 □疾病 □事故 □药物中毒 □老年 □原因不明 □其它_________ □ 1 年以内 □2 年以内 □3 年以内 □5 年以内 □10 年以内 □大于 10 年 □听力语言残疾 □精神病残疾 □可基本自理 □智力残疾(□成人 □儿童) □需人部分帮助 □视力残疾

□综合残疾:_____________________________ □完全靠家人帮助

全身生活照片组

政治面貌 婚姻状况 文化 程度 爱好 特长 学历

□中共党员 □共青团员 □少先队员 □群众 □民主党派___________________ □未婚 □初婚 □离婚 □再婚 □丧偶 □未婚同居 □独处

□ 文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □职高 □大专 □本科 □硕士生 □ 博士 □特殊学校:盲/聋/其他____年级 读 □手工艺 □棋艺

专业 □文史 □财经 □理工 □农业 □音美 □计算机技术 □一般技能 □无专业 □ 体育运动 □文学写作 □电脑操作 □书法绘画 □阅 □ 音乐舞蹈 □电子技术 □外文及翻译 □服装裁剪 □艺术装饰 □其它___________
1

就业状况 就业途径 就业 情况 工作单位 单位地址 单位性质 个人 收入 劳动 技能

□在岗 □下岗 □个体 □务农 □无业 □无就业要求 □不能就业 □ 残联劳服机构推荐 □社会劳务中介机构推荐 □亲友推荐 □社会招工 □ 国家分配 □部队转业自谋 □社区有关机构推荐 □其它__________ 电话 邮编 □党政机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □三资企业 □民营企业 □个体雇用 □社会团体 □福利企业 □工疗站 □其它_________________

收入来源 □工资 □股利分红 □房地产租金 □社会救济(低保)□其它_______ 平均收入 □无收入 □500 元/月以下 □1200 元/月以下 □1200 元/月以上 劳动能力 □正常 □有 □弱 □无 劳动技能 □强 □一般 □差 □无

能力来源 □公办培训机构 □民办培训机构 □自学 □他人辅导 □其它___________ 姓名 联系电话 邮编

监护 人

身份证号 现住址 关系 姓名 □夫妻 □子女 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □儿孙 □朋友 □其他_______ 关系 性别 年龄 文化程度 婚姻状况 工作单位 备注

家庭 成员

本户人口

本户残疾人数

本户有劳力人数

家庭总收入(元/月) □500 元以下 □1000 元以下 □2000 元以下 □2000 元以上 家庭 经济 状况 人均收入(元/月) □低保以下 □500 元以下 □1200 元以下 □1200 元以上 家庭不动产 债务及债权 □是 住房来源 家庭 居住 状况 结构质量 人均面积 房屋设施 周边环境 □否 □房产 间/套 □商用铺面 间 □工艺作坊 个 □工厂 个 □无债权债务 □欠债 □是 □否 万元 □有债权 万元 □其它___________ □是 □否

享受最低生活保障金

享受重残专项补助金

是否享受免费康复服务及器材配送等

□自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它______________ □树(铁)皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房 □5 平米以下 □10 平米以下 □20 平米以下 □30 平米以下 □30 平米以上 □无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋内有台阶 □屋内无台阶 □环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便
2

□ 偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产 医院诊断 左上肢残缺 右上肢残缺 左下肢残缺 右下肢残缺 左上肢障碍 检查 评估 右上肢障碍 左下肢障碍 右下肢障碍 躯体障碍 安装假肢 配用矫形器 使用器具 治疗与训练 治疗项目 训练项目 自觉效果 康复愿望 □ 早产、 低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿 □ 医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠葛 □工作压力 □其它_____ □手(指)残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断 □手(指)残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断 □脚(趾)残缺 □踝离断 □小腿残缺 □膝离断 □大腿残缺 □髋离断 □脚(趾)残缺 □踝离断 □小腿残缺 □膝离断 □大腿残缺 □髋离断 □手(指)关节变形 □手(指)活动障碍 □腕关节变形 □腕活动障碍 □肘关节变形 □肘活动障碍 □肩关节变形 □肩活动障碍 □手(指)关节变形 □手(指)活动障碍 □腕关节变形 □腕活动障碍 □肘关节变形 □肘活动障碍 □肩关节变形 □肩活动障碍 □脚(趾)关节变形 □踝关节变形 □踝活动障碍 □膝关节变形 □膝活动障碍 □髋关节变形 □髋活动障碍 □双下肢不等长 □行走困难 □脚(趾)关节变形 □踝关节变形 □踝活动障碍 □膝关节变形 □膝活动障碍 □髋关节变形 □髋活动障碍 □双下肢不等长 □行走困难 □脊柱侧弯 □脊柱凸弯 □斜颈 □腰俯仰活动障碍 □腰扭转活动障碍 □左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □未安装假肢 □上肢矫形器 □下肢矫形器 □胸腰椎矫形器 □未配用矫形器 □拐杖、轮椅 □自制器具 □使用了其它器具________ □未使用器具 □常去医院 □常去社康中心 □常去康复站训练 □未进行治疗和训练 1______________ 2______________ 3_______________ 4_________________ 1______________ 2______________ 3_______________ 4_________________ □有很大改善 □有改善 □稍有改善 □无改善 □残疾加重 基本 □自己吃饭 □自己大小便 □自己刷牙 □自己洗澡 □自己行走 □成为健全人 □有个满意的工作 □保持现有工作□发挥自己的能力 愿望 □接受更高层次的教育 □没什么想法 □其它____________________ 问题 □从未到医院 □从未到康复机构 □从未向社会求助 需求 问题 需求 问题 需求 问题 康复器具 需求 问题 心理疏导 需求 □残疾诊断 □功能评估 □家庭病床 □康复护理 □无需求 □从未康复训练 □不知怎样训练 □无人帮助训练 □不知训练效果 □制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求 □不知道康复 □不知有针对性的康复方式 □不知取得康复知识途径 □传授基本康复知识 □传授专业康复知识 □介绍康复书籍 □介绍康复网站 □介绍康复成功病例 □无需求 □从未使用器具 □有器具但不合用 □现有器具不能满足需求 □大小便自助器具 □饮食自助器具 □轮椅、 拐杖 □坐姿椅 □电动车 □家电控制中心 □专用电脑 □康复训练器具 □学习器具 □无需求 □烦躁、焦虑 □脾气暴躁 □忧郁 □厌世 □从未参加社会活动 □正确面对人生 □正确看待社会 □树立康复信心 □参加社会活动 □融洽家庭与社会关系 □配合康复服务 □无需求
3

康复 治疗 情况

医疗康复 康复训练 康复 服务 需求

康复知识

康复 服务 需求

□不了解康复医院 □不了解康复机构 □不了解器具供应机构 □不了解有关残疾人保障的法律、法规 转诊服务 □介绍医院 □介绍训练机构 □介绍康复器具 □提供维权帮助 需求 □无需求 对公共设施 □出行不方便 □购物不方便 □设施较方便 □无所谓 意见及希望 对社会希望 □消除歧视 □给予平等竞争的机会 □对我们十分关心 对残联希望 □解决实际问题 □尽力帮助我们 □维护残疾人利益 问题 □不能工作 □找不到工作 □工作不满意 □不能胜任现有工作 就业愿望 □ 搞个体经营 □进福利工厂 □保持现有工作 □分散就业 愿望 □其它______________________________ 问题 问题 □从未过上学 □辍学 □由家人自己教育 □请人上门教育 □未教育 教育愿望 □ 想接受特殊教育 □想接受正常教育 □想接受远程教育 □ 想接受上门送教 □无能力接受教育 □其它_______________ □ 进行医疗康复 □进行康复训练 □宣传康复知识 □适配辅助器具 □ 进行心理疏导 □进行转诊服务 □联系就业 □联系教育机构 愿望 签名: 日期: 年 月 □ 进行医疗康复 □进行康复训练 □宣传康复知识 □适配辅助器具 □ 进行心理疏导 □进行转诊服务 □联系就业 □联系教育机构 签名: 日期: 年 月 □ 进行医疗康复 □进行康复训练 □宣传康复知识 □适配辅助器具 □ 进行心理疏导 □进行转诊服务 □联系就业 □联系教育机构 签名: 市级结论 (盖章) 日期: 年 月 日

调查员意见

街道结论 (盖章)



区级结论 (盖章)



□ 进行医疗康复 □进行康复训练 □宣传康复知识 □适配辅助器具 □ 进行心理疏导 □进行转诊服务 □联系就业 □联系教育机构 签名: 填表人: 日期: 日期: 年 年 月 月 日 日

填表说明:
1、此表由经市康复服务指导中心培训后的基层社区康复员填写。 2、社区康复员必须入户,面对残疾人询问后(残疾儿童可由家长代为回答询问)填写。 3、该表逐级上报,最终由各区残联统一交市残疾人康复服务指导中心。 4、字迹工整、清晰。 5、 在符合项处画√。

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