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受限空间作业票


进入受限空间作业许可证
编号:
申请单位 原有介质 作业人 作业内容 安全负责人 采样分析数据 分析项目 分析结果 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 危害 识别 申请单位负责人意见 作业点所属单位负责人意见 安管部意见 生产总助意见 年 月 日 时 氧含量 可燃气 分析人 采样时间 分 确认人签名 施工单位 设施名称 主要危险因素 填写人





主要安全措施
作业前对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,并落实拆装盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮;盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒有 害气体含量 设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸 器,但设备内缺氧时,严禁用通氧气的方法补充氧 相关设备进行处理,带搅拌机的设备应切断电源,挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护 在易燃易爆的受限空间作业时,应穿防静电工作服、工作鞋,使用防爆型低压灯具及不发生 火花的工具 受限空间照明电压应小于等于36V,在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V;使用 超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时,应配备漏电保护器。在潮湿容器中, 作业人员应站在绝缘板上,同时保证金属容器接地可靠 作业现场材料摆放符合要求;受限空间出入口通畅,无阻碍进出的障碍物 监护人清点进出受限空间的人数、资质、个体防护用品穿戴,并与作业人员确定联络信号; 监护人发现异常情况时,立即制止作业,并采取救护措施;作业期间,监护人不得离开现场 作业人员,应熟知作业中的危害因素和安全措施、紧急状况时的逃生路线和自救方法 作业监护措施:消防器材( 其他补充措施 )、救生绳( )、气防装备( )





日 年



月 月

日 日 时

年 分



日 签名:







完工验收


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