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脊髓损伤患者膀胱功能康复护理的研究进展


解放军护理杂志2010年4月第27卷第4B期Nurs JChin PLA.Apfil 2010,Vol。27,No.4B

?593?

脊髓损伤患者膀胱功能康复护理的研究进展
张琼,戴新娟

【关键词】脊髓损伤;膀胱功能;护理
【Key words】spinal inj ury;bladder function;nursing 【中图分类号l
R651.2;R493

【文献标志码】A

【文章编号l

1008—9993(2010)4B一0593—03

脊髓损伤(spinal

cord

injury,SCI)是指脊髓某

患者生命。 1.3泌尿系统结石 SCI患者中常见的泌尿系统

一处受损后导致相应的感觉与运动平面神经功能障
碍[1],常引起呼吸系统、循环系统、泌尿系统、自主神

结石是膀胱结石、输尿管结石和尿道结石∞]。SCI 患者因长期卧床使骨骼处于脱钙状态,造成血钙、尿 钙浓度增加,加上尿液残留使钙沉积,感染使尿pH 升高,上述几种因素综合作用导致泌尿系统结石的 产生。严重时可造成患者肾积水,对患者生命产生
威胁。

经系统、代谢、体温调节等神经功能的改变甚至障 碍,其中最常见的是膀胱功能障碍。脊髓损伤后,膀 胱功能障碍不仅严重影响患者的生活质量,因其引 起的尿路感染、肾功能衰竭等一系列并发症更成为 患者晚期死亡的首要原因。1976年Hanson的调 查[23显示,相对站立、行走等功能而言,SCI患者最 希望恢复的功能是对排尿、排便的控制。因此,对 SCI患者做好膀胱功能的康复护理具有重要意义。 本文就近年来SCI患者膀胱功能康复护理的研究进
展综述如下。


1.4患者心理障碍及生活质量下降

有研究[61表

明,SCI患者会出现不同程度的焦虑、恐惧、抑郁等 不良情绪反应,原因可能与发病突然、排尿功能障碍 限制了患者社会生活、并发症的发生以及社会支持 和经济状况等有关。长期如此不仅会降低患者生活 质量,也会影响其家庭和谐。对于儿童患者而言,疾 病的长期影响,会使其产生不良的自我形象,在社会 交往尤其是与同龄人的交往中存在困难,这些问题 还会随年龄的增长而逐渐恶化。


SCI患者膀胱功能障碍对患者的影响 膀胱的正常储尿、排尿功能

1.1尿失禁、尿潴留

需要在一系列神经反射的调控下,依赖逼尿肌、尿道 括约肌、盆底肌的收缩力和腹压等多方面因素的协 调作用才能完成。脊髓损伤后,支配膀胱储尿、排尿 的各种神经被阻断,膀胱出现相应的功能障碍[3]:如 损伤发生在脊髓的排尿中枢(2~4骶段脊髓)以上, 在经过脊髓休克期的尿潴留后,由于逼尿肌与尿道 括约肌功能协调障碍,最终发展成为神经源性膀胱, 尿潴留和尿失禁同时存在;如损伤发生在脊髓的排 尿中枢或中枢以下,由于膀胱颈的功能不全则导致 尿失禁。其中神经源性膀胱是膀胱功能障碍的主要
表现。 1.2尿路感染

SCI患者膀胱功能康复护理的研究现状

对于SCI患者膀胱功能障碍的近代治疗,已有 将近60年的历史[7],包括保守疗法、药物疗法、各种 外科手术以及正在研究中的基因疗法、人工排尿报 警装置等,但目前尚无完全恢复患者膀胱功能的方 法。膀胱功能训练的目的是通过降低泌尿系统并发 症的发生率,以保护肾脏功能,提高患者生活质
量‘8|。 2.1膀胱引流

尿路感染在SCI患者中有较高的

2.1.1

留置导尿术

留置导尿的目的在于解除尿

发生率。周淑清等H3的调查显示,SCI患者的院内 感染率为30.30%,而泌尿道的感染又占SCI患者 感染的73.38%,已成为影响患者生活质量的重要
因素,可表现为发热、脓血尿、持续的膀胱痉挛等。 感染的反复发生,最终将导致肾功能衰竭,甚至威胁

潴留,防止膀胱过度涨满以致损伤膀胱壁内神经节
而延迟恢复。留置导尿包括经尿道和耻骨上造瘘留

置导尿。l临床常用的方法是经尿道留置尿管,仅在 经尿道留置尿管或间歇导尿失败时才考虑耻骨上造
瘘引流¨J。

2.1.1.1持续开放尿管引流持续膀胱引流适用
作者单位:210029南京,南京中医药大学护理系(张琼); 210029南京,江苏省中医院护理部(戴新娟) 作者简介:张琼,硕士在读,主要从事临床护理研究 通讯作者:戴新娟,E—mail:xingjdai@163.corn

于各种脊髓损伤的脊髓休克期[9]。脊髓休克期患者 膀胱反射受到抑制,处于无张力状态,需常规留置尿 管才能排空尿液,之后夹闭尿管间歇开放,行膀胱功

万方数据

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能训练。一般选择14~16号尿管。但目前对于持 续引流和留置尿管的时间仍有争议。刘金兰等¨阳
报道留置尿管于次日夹闭;史玲美和陈洁¨¨建议损 伤1周内尿管持续开放引流,夹管训练2~3周后以

能力,使患者能尽早回归社会和家庭。在实施SICC 时,应非常重视对患者的健康教育。由于女性特殊
的生理特点,在实施SICC时女性有更多技术上的 问题n6|,应给予更多的技术指导。

肛门收缩反应、膀胱排尿实验作为拔除尿管的标准。 国内多数赞成2~3周后夹闭尿管口21钉;也有将冰水 实验或留置尿管期间有尿液从尿道口溢出作为拔管 指征的¨4‘。鉴于长期留置尿管的多种并发症,在英 美等国家强调脊髓损伤后48 h后即拔除尿管行间
歇导尿L1 5|。

2.1.2.4个体化自家清洁间歇导尿(individual
intermittent clean catheterization,ISICC)

self

ISICC[173是一种不对患者限水和限时导尿的间歇导 尿术,该方法适用于有尿意感的患者。患者与正常 人一样饮水、排尿,导尿时机为有尿意时、各种治疗 前、出远门前、睡觉前。ISICC与正常人排尿模式相 似,使患者膀胱储尿排尿功能得到充分训练,最大限 度地接近正常人膀胱功能,是有利于向反射性膀胱
发展的方法。
2.1.2.5

2.1.1.2间歇开放尿管引流一般情况下,夹管训 练期间每3~4 h时开放1次尿管,输液患者每2


开放i次;如有出汗、发热、脸红、寒战或出冷汗等尿 意征兆,应即刻放尿1次。晚间入睡后为保证患者 休息,不夹管。
2.1.I.3

间歇导尿注意事项

根据年龄选择合适

的导尿管,一般选择10~14号导尿管;当出现尿液 每日2次用聚维酮 浑浊或行膀胱扩大术后则应选择大号导尿管n
8|。

留置导尿注意事项

碘消毒患者尿道口和近尿道口周围尿管,大便后清 洗肛门及会阴部皮肤;留置尿管期间应鼓励患者每
日饮水量在2500 ml以上,以达到生理冲洗膀胱的

间歇导尿期间应控制每日饮水量在2000 ml左右,
每4~6 h导尿1次;每次导尿量不超过500 ml,记

录每次导尿的时间、自主排尿量、剩余尿量、尿液颜
色、浑浊度等。

目的。对于是否应该常规膀胱冲洗仍有异议,一般 应根据留置尿管时间和尿液状况决定是否行膀胱冲 洗:对留置尿管时间小于1周的患者不做膀胱冲洗, 对留置尿管时间较长或尿液出现浑浊再行膀胱冲 洗;每周更换集尿袋1~2次。对更换导尿管的时间
间隔说法不一,一般主张每7~10 d更换尿管1次。

2.2无创膀胱功能康复训练方法 2.2.1手法排尿适用于脊髓圆锥以下损伤伴逼
尿肌收缩功能障碍患者。Crede法:当膀胱充盈达

脐上两指时,双手置于髂前上棘,其余手指置于耻骨 上区,手指用力压迫腹部,直到手指到达耻骨后方, 再向下压迫膀胱底部;Valsalva屏气法:患者采取坐 位,身体前倾,快速呼吸3~4次后做1次深呼吸,收 缩腹肌屏气呼吸,向下用力做排便动作,促进尿液排 出。应注意有心脑血管疾病患者、老年患者、膀胱高 压患者和严重输尿管~膀胱反流患者禁用此两种方
法。

因留置导尿管时间与尿路感染率呈正相关,因此应 尽量缩短留置导尿的时间,减少更换尿管次数,降低
感染率。
2.1.2

间歇导尿术(intermittent

catheterization,

IC)IC使膀胱周期性扩张,能促进反射性膀胱的 形成,是目前治疗脊髓损伤后排尿功能障碍的有效 措施。早期进行IC能明显减少残余尿量,降低感染 率,提高患者生活质量,减轻留置尿管造成的心理障 碍,且不影响患者的其他功能锻炼。
2.1.2.1无菌间歇导尿(sterile intermittent cathe—
terization,SIC)

2.2.2诱发排尿

圆锥及以上损伤患者若损伤平

面以下神经节段完整,可以通过寻找扳机点,刺激腰

骶部皮肤神经节段,如摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤 压阴蒂或阴茎或用手刺激肛门,诱发膀胱反射性收 缩产生排尿。主要采用耻骨上叩击法,方法为:用手
指在耻骨上区间歇2~3 S进行7~8次有节奏的轻 叩击,反复进行2~3 min,引起患者逼尿肌收缩而不

SIC由Guttmann于1947年发明,

因其要求严格、管理繁琐等多种因素而难以施行。
2.1.2.2清洁间歇导尿(clean intermittent cathe—
terization,CIC)

清洁即清洁的双手和清洗干净的

伴尿道括约肌的同时收缩,产生排尿。
2.2.3

导尿管。CIC由Lapides于1971年发明,要求操作 轻柔,充分润滑导管前端,或导尿前向尿道注入5~
10 ml无菌石蜡油。要掌握间歇导尿时间,防止膀

盆底肌训练

患者平卧于床上,在不收缩

下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收复耻骨、 尾骨周围的肌肉,每次收缩维持10 s,然后放松, 连续做15~20 min。此方法适用骶髓以上损伤的尿 失禁患者。 2.2.4功能性电刺激 功能性电刺激利用低频脉 冲直接刺激膀胱区和骶神经区,激活中枢神经反射,

胱过度紧张。
2.1.2.3

自我清洁间歇导尿(self intermittent clean SICC是CIC的一种,应尽

catheterization,SICC)

早教会上肢功能正常患者进行SICC,提高患者自理

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增强逼尿肌反射,改善膀胱逼尿肌和尿道括约肌之 间的协同作用,从而有助于排尿功能的恢复。该方
法主要适用于逼尿肌反射功能差的患者。
2.2.5

[6]Pellatt
ogy

G C.Neurogenic continence.Part 1:pathophysiol—

and quality of

life[J].Br J

Nurs,2008,17(13):836—

841.

中医疗法

目前较常用的方法为针刺、电

[7]Feifer

A,Corcos

J.Contemporary role of suprapubic

cys—

针、穴位注射、灸法、点穴法、中药等。王佳琪和刘志 顺¨妇在大量文献检索的基础上总结临床上针灸疗 法最常用的穴位为八缪、三阴交、中极,而有关电针 治疗的研究论文有15篇之多,可见电针在此病上的 治疗优势。刘雁[20]的研究中用电针、艾灸等方法配 合间歇导尿治疗30例患者,其中28例成功建立起
反射性膀胱。

tostomy in treatment of neuropathic bladder dysfunction in spinal cord

injured

patients[J].Neurourol Urodyn,

2008,27:475-479.

[8]Ku J

H.The

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neurogenic bladder and Compilat,2006,

quality of life in spinal cord 98:739—745.

injury[J].J

[9]Paralyzed

Veterans of America.Bladder spinal cord

managemnt for

adults with

inj ury:A clinical practice guide—
Spinal Cord

2.2.6其他康复训练法

膀胱功能训练的其他方

line for

health—care

providers[J].J

Med,

法还包括冷热交替冲洗法、容量感觉训练法、视觉反
馈训练法、音频电疗、微波疗法、生物反馈训练法

2006,29(5):527-573.

[10]刘金兰,陈淑芹,范林艳,等.系统膀胱功能训练对截瘫 患者膀胱功能恢复的作用[J].齐鲁护理杂志,2006,12
(2):3-5.

等[21|。在实际应用中,没有一种单一的方法可以有 良好的效果,一般几种方法综合运用。在功能锻炼 前要评估患者脊髓损伤平面及损伤程度,行膀胱压 力容积测定、尿动力学检查、B超检查、尿常规分析 等,详细了解膀胱、尿道功能特征、膀胱容量、残余尿
量、尿路感染情况以及是否有膀胱一输尿管反流,以

[11]史玲美,陈

洁.脊髓损伤病人膀胱康复的护理体会

[J].全科医学临床与教育,2006,4(3):261—262. [12]黄艳辉.循证护理在脊髓损伤护理中的应用[J].中国中
医急症,2008,17(4):562-563.

[13]江宏.脊髓损伤的泌尿系统康复护理[J].实用骨科杂
志,2008,14(8):511—512.

便确定合适的膀胱训练方法,及时发现上尿道的并 发症。其中,尿动力学检查被认为是反映膀胱功能
最好的指标,有研究者[22 o推荐每年1次以尿动力学 为基础检查的随访。在选择训练方式时,还要考虑

[14]周君桂,张秀华,周晓梅,等.冷热交替膀胱冲洗对脊髓 损伤病人排尿功能恢复的影响[J].护理研究,2007,21
(1A):54—56.

患者心理社会状况、社会支持状况、对各种方法的接 受度、经济状况等。
3展望

[15]郑红云,赵超男.脊髓损伤后导尿管留置时间对膀胱功 能的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(6):433—434. [16]Samson
cord G,Cardenas D D.Neurogenic bladder in spinal Rehabil Clin N Am,2007,18:

injury[J].Phys Med

虽然国内对SCI患者膀胱功能康复训练已有不 少的研究,但多是研究者临床经验报道,或是患者治
疗前后自身对照且以临床症状指标作为效果评价标

255-274.

[17]熊根玉,冯珍,刘炎玲.个体化自家间歇性清洁导尿对 脊髓损伤患者膀胱功能恢复效果观察[J].护士进修杂
志,2007,22(17):1589—1590.

准等,已不能完全满足患者的身心需求。因此,在今
后的研究中有必要以不同膀胱功能训练方法对患者

[18]Wyndaele J J.Conservation
baldder in spinal cord

treatment of the neuropathie

injured pationts[J].Spinal Cord,

身心影响、心理干预、患者生活质量等方面的影响作 为切入点,开展新的前瞻性研究,以期为患者提供更 为有效的整体康复护理。
【参考文献】

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(收稿日期:2010-01-17) (本文编辑:陈晓英)

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