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急性肾功能衰竭的研究进展


急性肾衰竭 ? 急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是 由各种原因引起的肾功能在短时间内(几 小时至几周)突然下降而出现的氮质废物 滞留和尿量减少综合征。 ? 【病因和分类】:ARF有广义和狭义之分, 广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性 三类。狭义的ARF是指急性肾小管坏死 (acute tublar necrosis,ANT)。 发病机制、病理 ? 【发病机制】1、小管因素 2、血管因素 3、炎症因子的参与 ? 【病理】肾小管上皮细胞片状和灶状坏死, 从基底膜上脱落,肾小管管腔管型堵塞。 临床表现 ? ? ? ? 临床病程典型可分为三期: 起始期 维持期 又称少尿期。典型的为7至14天, 但也可短至几天,长至4-6周。少尿(<400ml/d)。 但也有些患者可没有少尿,尿量在400ml/d以上, 称为非少尿型ARF. ? 恢复期 肾小管细胞再生、修复,肾小管完整性恢 复。少尿型患者开始出现利尿,可有多尿表现。 通常持续1-3周。 鉴别诊断 (一)ATN与肾前性少尿的鉴别 ? 补液试验 发病前有容量不足、体液丢失等 史体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈 静脉充盈不明显者,应考虑肾前性少尿, 可试用输液(5%葡萄糖溶液200-250ml) 和注射袢利尿药(呋塞米40-100mg)。 鉴别肾前性及ATN的尿液诊断指标 诊断指标 肾前性 尿沉渣 透明管型 尿比重 >1.020 尿渗透压 >500 (mOsm/kg.H2o) 尿钠浓度(mmol/l)<20 肾衰指数 <1 钠排泄分数(%) <1 ATN 棕色颗粒管型 <1.010 <300 >40 >1 >1 尿钠 注:肾衰指数=---------------------尿肌酐 / 血肌酐 尿钠 / 血钠 钠排泄指数=----------------------- ×100% 尿肌酐 / 血肌酐 ? ATN与肾后性尿路梗阻 有结石、肿瘤或前列腺肥大史。 ? ATN余其他肾性ARF鉴别 肾性ARF可见于急进性肾小球肾炎、急性 间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如 狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎。肾病综合 征有时亦可引起ARF. 治疗 ? (一)纠正可逆的病因 ? (二)维持体液平衡 ? 小剂量多巴胺(0.5-2ug/㎏.min),认为它可 扩张肾血管,增加肾血流量而增加尿量, 但没有循证医学证据表明其在预防或治疗 ARF上有效。小剂量多巴胺也会增加包括 心律失常、心肌缺血、肠缺血(伴革兰阴 性菌菌血症发生增加)等危险,故临床上 已不推荐使用。 ? 大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照 的多中心试验证实它对已发生的、需透析 的ARF患者生存率和肾功恢复无效。呋塞 米>400mg/d,不增加疗效。 ? ? ? ? ? (三)饮食和营养 (四)高钾血症 (五)代谢性酸中毒 注意剂量 (六)感染 (七)对脓毒血症合并急性肾衰竭的一些 干预性治疗 ? (八)透析治疗 有关ARF的肾脏替代治疗方法,至今尚无 足够资料提示IHD更好还是CRRT更好,但 在血流动力学不稳定的患者使用CRRT较为 安全。CRRT费用高。 ? (九)多尿的治疗 ? (十)恢复期的治疗 急性肾衰竭的研究进展 肾小管细胞能量耗竭 10分钟 ? 肾脏完全缺血 ----------→ ATP耗竭 ? 肾小管上皮细胞处于完全缺血状态10分钟, 细胞内ATP即降低70-90%。 ATP的耗竭 ↙ ↘ 细胞骨架蛋白(actin等) Na-K泵失效 结构和定位变化 细

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