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人体器官(遗体、组织)捐献志愿书


登记机构:浙江省



县(市、区)

编号:

人体器官(遗体、组织) 人体器官(遗体、组织)捐献志愿书
我已了解器官(遗体、组织)捐献的基本知识和有关政策法规。我志愿在 身故后无偿捐献遗体、器官、组织,用于临床、研究和教学,以挽救他人的生命, 为社会做出贡献。 我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料,并承诺:在我的相关 信息发生变更、个人意愿改变时,我会及时告知登记机构。 我的相关信息: 姓名: 国籍: 证件类型: 联系地址: 联系电话: E-mail: 工作单位: 手术史 亲属姓名 1 亲属姓名 2 亲属姓名 3 我志愿捐献:遗体 胰腺 其他( 肾脏 脾脏 疾病史 关系 关系 关系 肝脏 小肠 ) 表示待定。 ) 否 为我的联系人,处理本人身故后 基础疾病 电话 电话 电话 心脏 角膜 肺脏 手机: 性别: 民族: 证件号码:

(用√代表同意,用×表示不同意,用

以上决定是否征得家属的同意和支持:是 特殊情况时,我 委托 人体器官(遗体、组织)捐献具体事宜。 被委托人签字: 电话:

志愿捐献者签名 :

时间







人体器官(遗体、组织) 人体器官(遗体、组织)志愿书填写须知
当您产生要在身故后捐献人体器官(遗体、组织)的意愿时,就值得被我们所有的人尊 敬,因为这是一个可以挽救很多生命的行为,给许许多多的家庭带来希望。请仔细阅读以下 内容: 1、器官捐献就是当一个人不幸去世时,根据本人或亲属的意愿,将其功能良好的器官, 以无偿的方式,捐献给器官功能衰竭的患者,让他们能够延续生命,改善未来生活质量,并 能继续贡献社会。 中国红十字会开展的人体器官捐献试点工作是指面向社会公众在其身故后 自愿的器官捐献,不涉及活体器官捐献。 2、 器官捐献并无绝对的年龄限制, 要求志愿捐献者没有感染艾滋病或其他严重传染病, 没有癌症(原发脑肿瘤除外) ,具体要根据志愿捐献者在达到待捐献状态时,由人体器官捐 献专家组、人体器官评估组织评估器官、组织是否适合捐献。 3、根据《人体器官移植条例》 (国务院令 491 号)规定,人体器官捐献必须遵循自愿无 偿的原则, 填写此表时必须具有完全民事行为能力。 你有权决定是否捐献器官 (遗体、 组织) 及捐献何种器官。 4、 在个人意愿及个人情况发生改变时, 志愿捐献者有权以书面的形式撤销和更改登记。 5、器官捐献会严格地按照法律程序和医疗程序进行,任何时候都不会影响志愿捐献者 在发生意外或疾病时的抢救和治疗。 6、为确保捐献志愿顺利达成,希望志愿捐献者在填写《人体器官捐献(遗体、组织) 志愿书》前,能得到亲属(配偶、成年子女、父母)的同意。当志愿捐献者达到待捐状态时, 我们会根据个人的意愿,跟亲属联系和协调。 7、请提供准确真实的个人信息,并在个人信息发生改变时及时地告知登记机构。我们 会对所有的资料保密。 8、到登记机构填写时请携带有效证件。本人不能亲自填写的,可以请亲属或受委托人 填写,本人按手印或签名,同时提供本人及亲属或受委托人的有效证件。 9、 《人体器官(遗体、组织)捐献志愿书》一式三份,由登记机构统一寄到省人体器 官捐献办公室。省人体器官捐献办公室收到志愿书后,会电话联系志愿捐献者,核对资料、 统一编号、向志愿捐献者发放一张可供随身携带的人体器官捐献登记卡。 《志愿书》分别由 浙江省人体器官捐献办公室、登记机构和志愿捐献者保存。 浙江省人体器官捐献办公室 地址:浙江省杭州市秋涛北路 324 号 电话:0571-85043999


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