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学生健康档案表


石门楼中学学生健康档案表
家庭电话: 班级___________姓名 学 性别____ 生 出生年月日: 基 身分证号码:_________________________ 本 籍贯: 资 通讯地址: __________________________________ 联系电话: 料 _ 家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√: □是 一、你现在的身体状况如何?请在

“□”内打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 疾 病 类 别 发生时间 目前状况 □否 __ 省 ___ 市_______县 其它联络人: __ 手机号码: __ ___ 年 月 日 母亲姓名: 民族_____ 手机号码: _ 父亲姓名

□ 心脏病 □ 癫痫 学 生 健 康 史 请在“□” 内打√。 □ 手术史 二、你孩子 □ 贫血 现在或曾有 □ 精神疾病 下 列 病 症 □ 结核病 吗?

□ 肾病 □ 脑炎 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃溃疡

□ 糖尿病 □ 高血压 □ 血友病 □ 输血史 □ 哮喘病 _____年____月___日 ?仍治疗中 ?己痊愈

□ 肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚) □其它 ─ 请注明疾病名称___________________

手术名称:__________________________ □ 药物或食物过敏史____________________ □ 过敏药物及食物名称:_________________

______年____月___日

?仍治疗中 ?己痊愈

□ 残障者请注明部位及级别:_______________________ 家长签字: 班主任签字:

石门楼中学学生健康档案表
学 生 基 本 资 料 家庭电话: 班级___________姓名 性别____民族_____ 出生年月日: ___ 年 月 日 身分证号码:_________________________ 籍贯: 省 ___ 市_______县 通讯地址:___________________________________ 一、你现在的身体状况如何?请在“□”内打√。 疾 病 类 别 □ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病 □ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压 □ 白血病 □ 血友病 你孩子现 □ 贫血 学 二、 □ 甲亢 □ 输血史 在 或 曾 有 下 □ 精神疾病 生 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 列病症吗? □ 结核病 健 □ 肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚) 康 □其它 ─ 请注明疾病名称___________________ 史 请在“□” 内 □ 手术史 打√。 手术名称:__________________________ □ 药物或食物过敏史____________________ 父亲姓名: 母亲姓名: 其它联络人: □是 □否 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 发生时间 目前状况 __ 手机号码: 手机号码: 联系电话: _ __ __

家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:

_______年____月___日

?仍治疗中 ?己痊愈

______年____月___日

?仍治疗中 ?己痊愈

□ 过敏药物及食物名称:_________________

□ 残障者请注明部位及级别:_______________________

家长签字:

班主任签字:


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