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睡眠呼吸暂停综合症(osas)


睡眠呼吸障碍(SDB) 与心血管疾病

福州肺科医院内二区 张宏英

1

主要内容

1 2 3 4

SDB流行病学情况

多导睡眠呼吸监测 SDB与心血管疾病相关性

SDB的治疗

2

一、SDB流行病学情况
Dugan记载:美国32位总统中有20位被周围人证实 是白宫晚上令人讨厌的打鼾者,且是由两党共同组 成,包括林肯、约翰森、华盛顿等。 吉尼斯记录--时间:1984年6月28日 地点:英格兰 响度:87.5dB(重型卡车 内燃机声音)

3

1、打鼾发病情况
打鼾又称原发性鼾症 ?流行病学调查:人群发病率约19%,男性25%,女 性15%,40-69岁人群约30% ?国内张清安:9831例不同年龄各行业人群调查发 现,打鼾4.6%,男3.4%,女1.3% ?359家医院对1808例老年人调查,打鼾发病率46%

张希龙,现代睡眠呼吸障碍学的基础与临床

4

打鼾仅仅是?

5

打鼾还会引起

6

2、打鼾与SAS的关系
打鼾至少是睡眠呼吸暂停综合症(SAS)的潜在标志 ?对于BMI≥30kg/m2、平均鼾声强度≥ 38分贝的男 性,SAS发生概率增加4倍。 ? 中年肥胖鼾症患者合并疲倦或瞌睡,夜间可观 察到睡眠呼吸暂停者,患SAS的几率是65%。

Wilson K, et al. chest, 1999,115:762-770.

7

阻塞性 OSAS 睡眠呼 吸暂停 SAS

打鼾

中枢性 CSAS

混合性 MSAS
8

3、OSAS的发病情况
Wisconsin睡眠多中心研究: 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)发病率: 男性4%,女性2%。

9

睡眠呼吸暂停综合症学术关注度

引至CNKI

10

二、多导睡眠监测

11

睡眠分期图

浅睡眠

熟睡期 核心睡眠

快速眼动 睡眠

12

常用术语
即睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index),又称RDI, 等于AI+HI

AHI

RIT

即睡眠呼吸暂停低通气时间指数 (respiratoria impair time)

LSpO2 MeanSpO2

夜间最低血氧饱和度 夜间平均血氧饱和度

最长暂 停时间

最长的一次呼吸暂停持续时间

TS90%

即血氧饱和度<90%时间占监测总 时间百分比

ODI4

即血减饱和度指数,指每小时 血氧饱和度下降≥4%的次数

13

多导睡眠分析图(PSG)

14

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)

15

中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)

16

OSAS的病理生理改变

OSAS

夜间反复间 歇性缺氧 CO2潴留

睡眠片段化、 睡眠剥夺

17

三、OSAS与心血管疾病

对OSAS的认识

局限性疾病

系统性疾病

18

1、OSAS是心血管疾病独立危险因素
圣地亚哥一项随访11年的研究: 老年居民中,OSAS患者心血管疾病病死率 高于无OSAS者, AHI<15的为35%,AHI≥15者为56%

2008,ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明

19

2、OSAS致心血管疾病的发病机制
内皮功能障碍 交感神经兴奋 心血管变异

胰岛素抵抗 OSAS 血栓形成

血管活性物质 炎症反应

胸内压改变

氧化应激
20

?OSAS与冠心病 ?OSAS与高血压病 ?OSAS与心律失常 ?OSAS与肺动脉高压

21

3、OSAS与冠心病
2001年:Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease : cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study

? 调查SDB 与心血管疾病(CVD)之间的关系。 ? 纳入6424名受试者。

Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.

22

AHI四分位数下CVD的协变量分布及流行病学数据

3、OSAS与冠心病

Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.

23

? 最高四分位数(highest quartile)AHI(大于11) 者的冠心病风险是最低四分位数AHI(小于1.4) 者的1.27倍。 ? 研究发现随着呼吸紊乱指数(AHI)的增加, 冠心病、 慢性心力衰竭的发病率也呈增高趋势。 ? 血氧饱和度低于90 %的时间延长时,冠心病的发病 危险性也增加。

Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.

24

? Hanly P等发现,在无冠心病的OSAS患者中,30% 在夜间出现ST段下降。 ? ST段压低在重度OSAHS中更常见。 ? 夜间缺血可以是无症状的,也可以引起觉醒。

Hanly P, et al.. Am J cardiol, 1993.

25

其他研究结果: ? 未接受治疗的重度OSAS男性患者,致死性及非致 死性心血管事件较接受治疗者显著增多。

2008 . ,ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明

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4、OSAS与高血压病
睡眠与心脏健康研究项目 (sleep heart health study ,SHHS) ? 美国国立卫生院于1994 年起赞助启动 ? 目的:系统深入调查睡眠呼吸障碍疾病与心血管 疾病的相关性。 ? 检查内容包括:PSG、详细的睡眠习惯调查问卷、 血压检测及人类学的检查资料。

.

27

研究项目:Association of Sleep-Disordered Breathing, Sleep Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based Study

? 对6132名中老年受试者(52.8%为女性)进行横断 面研究。 ? 观测指标:呼吸紊乱指数(AHI),觉醒指数,低 于90%血氧饱和度的睡眠时间比例,鼾声,高血压 情况。

Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836 .

28

研究结果见下表

Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836 .

29

? 在对BMI和其他影响高血压的因素进行校正后,SDB 与高血压之间存在着显著的相关性,尤其是在睡眠 呼吸紊乱指数( AHI )> 15、肥胖、男性和<65岁 的患者中更加明显。 ? 在未服用降压药高血压患者中RDI 的增加与血压 的增高呈明显的线性关系。

Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836 .

30

2003年,美国高血压预防治疗和评价委员会第 七次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压的 首位病因。

Chobanian AV, et al. the JNC 7 report[J]. JAMA, 2003 .

31

中国睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究

1、入组: 2004至2006年,20家三甲医院门诊 2297例患者 2、OSAHS定义:AHI>5

中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组,中华结核和呼吸杂志2007. 20(12)

32

研究结果
1、AHI与高血压患病率的关系
60.00%
高血压患病率

组间比较P<0.01

58.60% 40%

40.00% 20.00% 0.00%

23.50%

36.60%

<5

5~20

21-40

>40

AHI

中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组,中华结核和呼吸杂志2007. 20(12)

33

研究结果
2、夜间最低血氧饱和度与高血压患病率关系

高血压患病率

60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%

P<0.01
42.90% 33.40% 20.90%

56.40%

>90

85-89

80-84

<80

SaO2
中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组,中华结核和呼吸杂志2007. 20(12)

34

研究结果

对于高血压且BMI≥27者,应询问以下内容: 打鼾史、目击窒息事件、睡眠中呼吸不规则及不 宁腿、慢性的晨起疲乏。 有上述病史者应进行睡眠监测。

中华结核和呼吸杂志2007. 20(12)

35

5、OSAS与心律失常

...

缓慢型心律失常

OSAS相关 心律失常
...

室性心律失常

心房纤颤

36

心律失常发生率
45位OSAS患者35位发生心律失常

1 2
心律失常发生率 77.8%
OSAS患者中心律失常发生率

Harbison J, et al. Chest, 2000,118, 591-595.

37

缓慢型心律失常
Guilleminault C对400位SAS患者的心律失常研究
窦性暂停 11% Ⅱ型AVB 8%

1 2

窦性心动过缓 7%

3 4

缓慢型心律失常发生率

38

心房颤动与OSAS
463例心血管疾病患者中房颤与OSAS的相关性分析
50 40 30 20 10 0 房颤组 151人 无房颤组 312人
39

OSAS

Gami AS, et al. Circulation, 2004,110, 364-367.

心房颤动与OSAS
观察121例冠脉搭桥术后患者,发现SAS越严重,房颤发 生率越高,术后发生房颤的独立预测因素
35 30 25 20 15 10 5 0 AHI<5 AHI>=5
40

房颤发生率

Mooe, et al. Coron Artery Dis, 1996,7, 475-478.

6、OSAS与肺动脉高压
? 观察220名AHI≥20的OSAS患者 17%出现肺动脉高压,但都是轻度升高,只有 5.4%肺动脉压≥35mmHg。

2008,ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明

41

6、OSAS与肺动脉高压
? 当OSAS合并COPD时,称重叠综合症(David Flenley,80年代中期提出) ? 这类患者睡眠时可发生更严重的低氧和高碳酸血 症,是慢性肺源性心脏病最常见、最重要的病因。

42

6、OSAS与肺动脉高压
? 黄席珍,对36例慢性肺源性心脏病者进行全夜多 导睡眠检查(PSG),发现: 单纯COPD 10例 单纯OSAS 9例 COPD合并OSAS 17例

43

6、OSAS与肺动脉高压
? 有研究认为,OSAS严重程度与肺动脉高压不成比 例,但是更易诱发COPD患者日间高碳酸血症及低 氧血症(NOD) ? COPD 合并OSAS时,后者的治疗对于解除COPD NOD 至关重要, 进而影响前者的预后

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四、OSAS的治疗
? 目前共识,没有哪一种治疗睡眠呼吸暂停的方式 能轻松完成并被所有患者接受。 ? 尽管如此,OSAS仍应视为一种可治之病

根据

疾病严重程度 患者情况 上气道解剖结构基础

个体化治疗

2008,ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明

45

1、改变生活方式
? 肥胖是引起OSAS最重要的 独立危险因素,减肥是关 键(适合于各种程度的患 者) ? 其他:戒烟酒、侧卧睡、 慎用镇静安眠药等

2008,ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明

46

2、药物治疗
? 目前没有能广泛运用且有 效的药物 ? 除非是治疗OSAS高危因素 的疾病如甲减、肢端肥大 等

2008,ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明

47

3、口腔矫正器
? 适合轻度OSAS及单纯性鼾症者 ? 副作用:暂时性下颌关节痛 ? 美国睡眠医学研究中心报道, 只有52%的患者能减轻OSAS症状

2008,ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明

48

4、氧疗
? 大多数情况下,单纯氧疗并不能作为OSAHS患者唯 一的治疗措施 但是: ? 原有慢性肺部疾病的OSAHS患者,如果睡眠时动脉 氧饱和度下降明显,可给予氧疗 ? 夜间氧疗或长期氧疗对COPD合并低氧血症是合 理、 有意义的 ? OSAHS患者接受nCPAP时,如果压力较大时血氧饱 和度升高仍不理想时,同时也可加用氧疗

2008,ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明

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5、CPAP
? 是OSAS患者首选治疗方式 ? 但依从性是主要问题 ? 推荐用于:AHI≥20以上 者,严重打鼾者,重叠综 合症,合并夜间哮喘

2008,ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明

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CPAP治疗的原理

? 提供一个生理性压力支 撑上气道,保证睡眠时 上气道开放

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重叠综合症的呼吸机治疗
? 目前证据不支持无创通气治疗用于稳定期且没有 低氧血症的COPD患者 ? 虽然意义未完全确定,但目前共识推荐对COPD 合并低氧血症者采用夜间无创通气治疗

2008,ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明

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6、手术治疗
扩大咽部气道或针对阻塞的通路手术是某些患者治 疗呼吸暂停的有效方式。 术式: ?气道造口术 ?悬壅垂腭咽成形术(UPPP)-最常用 ?激光辅助的悬壅垂成形术(LAUP) 术后需密切严密随访,一旦失败应恢复CPAP 治疗 术后减肥仍需进行。

53

悬壅垂腭咽成形术(UPPP)

54

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