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高中家庭经济困难学生情况调查表[1]


附件 1

高中家庭经济困难学生情况调查表
就读学校名称:
姓 名

年级:
性 别 家庭成员数

班别:
出生年月 入学前 户口 联系电话

填表时间:
民 族 □城镇□县镇非农□农村

学 生 个 人 基 本 情 况


入学年份 学生居民身份证号码 家庭住址 家庭类型 (单选) 姓名

省/自治区



县(区)

□双亲家庭□单亲家庭 □离异家庭□孤儿 与学生 关系 年龄

学生类型 □烈士子女□残疾学生□库区移民子女 (可多选) □ 农村独生子女□双女结扎户 工作(学习)单位 月收入(元) 健康状况

学 生 家 庭 成 员 情 况

影 响 家 庭 经 济 状 况 信 息

(本项由家庭经济困难学生据实填写,由民政部门核实确认) 家庭人均月收入____________元。家庭遭受自然灾害情况:___________________________。家庭 遭受突发意外事件:______________________________________。家庭成员因残疾、年迈而劳动能 力弱情况:___________________。家庭成员下岗情况:______________________。家庭成员患病情 况:______________________________________________。家庭欠债情况____________________。 其他情况:__________________________________________。 家 长 或 监 护 人

签 章

学 生 本 人

学生家庭所在地 乡镇或街道民政 部门

经办人签字: 年 单位名称: (加盖公章) 年 月 日 月 日


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