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《残疾人基本情况调查表》


残疾人基本情况调查表
详细住址 :
个人基本情况 姓 名

市(设区)
性 别

县(市、区)
( )男 ( )女 民 族

乡(镇、街道)
身份证号码

村(社区或居委会)
户口性质 农业( ) 非农业( ) 婚 姻 状 况 1、 ( )未婚 3、 ( )离异 2、 ( )已婚 4、 ( )丧偶

家庭基本情况

家庭 人口数

就业 人数 视力残疾:1、( 听力残疾:( ) 言语残疾:1、( 肢体残疾:1、( 5、( 智力残疾:( ) 精神残疾:1、( )盲 2、( )低视力

残疾 人口数

联系人

联系电话

户主姓名

1、 残疾人年实际收入( 元),其中劳动所得( 元), 低保( 元),五保( 元),救助( 元); 主要生活来源 2、( )自食其力,( )靠父母抚养,( )靠兄弟姐妹抚养, ( )无人抚养

残疾情况

残 疾 类 别

)失语 2、( )发音障碍 3、( )其他 )偏瘫 2、( )截瘫 3、( )脑瘫 4、( )截肢 残疾等级 )儿麻后遗症 6、( )关节疾患 7、( )畸形 8、( )其他 )孤独症 2、( )其他 3、( )药物中毒 4、( ) 创伤或意外损伤 5、( )中专及技校

一级( 二级( 三级( 四级(

) ) ) )

生活自 理程度

1、 ( )完全自理 2、 ( )需他人部分帮助 3、 ( )完全依赖他人帮助

第二代 残疾人证 办理情况

1、 ( 2、 ( 3、 ( 4、 (

)已取证 )建议到指定医院评定 )建议三方签字确定 )本人不愿取证

是否为 专职委员

1、 ( ) 是 2、 ( ) 否

致残原因

致残原因:1、( )遗传先天 1、( )未上过学 6、( )大学专科

2、( ) 疾病

5、( ) 有害环境

6、( ) 原因不明

7、( ) 围产期因素

8、( ) 接受热辐射(桑拿、睡热炕等) 9、( ) 噪声 10、( ) 其他

受教育状况

2、( )小学 3、( )初中 4、( ) 高中 7、( )大学本科 8、( )研究生 劳动能力情况

在读学生

是( ) 否( )

残疾学龄儿童少年未上学原因 (18 岁以下人员填写)

1、( )家庭困难

2、( )行动不便

3、( )其他

有就业能力和愿望的残疾人就业状况 ( )就业需求:1、( ( )有工作:1、( )种植业 2、( )养殖业 3、( )工厂做工 4、( 4、( )商业服务 5、( )个体手工业 6、( )个体经商 7、( )其他 ( )培训需求:1、( ( )无工作:有无进行失业登记:1、( )有 2、( )无 3、( 5、( 功能训练服务需求 ( ( ( ( ( )1、盲人定向行走训练 )2、低视力视功能训练 )3、听觉言语能力训练 )4、运动功能训练 )5、生活自理训练 住房来源: 是否参加新型农村 合作医疗 ( )1、自有产权 是否享受 低保 ( ( ( ( ( )6、感知能力训练 )7、认知能力训练 )8、工(农)疗 )9、无此方面需求 )10、其他 ( ( ( ( ( ( )3、非直系亲属住房 是否实施危房 改造 )1、助视器 )2、盲杖 )3、助听器 )4、辅助坐卧翻身站立器具 )5、拐杖及助行器具 ( )4、租赁 廉租住房享受 形式

就业及培训需求 )种养殖 2、( )手工业 3、( )进厂做工 )个体业 5、( )其他 6、( )无此方面需求 )农业技术培训 2、( )实用技术培训 )学习文化知识 4、( )盲人按摩培训 )无此方面需求 辅助器具服务需求 ( ( ( ( ( )6、轮椅、手摇轮车等代步工具 )7、装配假肢 )8、装配矫形器 )9、无此方面需求 )10、其他 ( )6、其他 是否享受五保 供养 是否享受社会救助

劳动就业状况

( )有劳动能力: 1、( )可以从事轻体力劳动 2、( )可以从事大部 分体力劳动 3、( )可以从事特殊性工作 4、( )已获得国家职业资格 证书 ( )无劳动能力 康复医疗服务需求

( 康复需求状况 ( ( (

)1、白内障复明手术 )2、肢体矫治手术 )3、精神病住院治疗 )4、人工耳蜗植入手术

( )5、精神病服药 ( )6、无此方面需求 ( )7、其他

住房状况

本人住房状况:( )1、有住房 ( )2、危房 ( )3、无住房 参加社会保险情况 个体工商户是否 参加养老保险 是否参加城镇居民 基本医疗保险

( )2、直系亲属住房 家庭领取 低保数额 是否参加新型农村 合作养老保险

( )5、借用 是否实施托养

是否享受 廉租住房

( 社会保障状况 ( ( ( (

)1、养老保险 )2、医疗保险 )3、工伤保险 )4、失业保险 )5、未参加

( )1、是 其中: 补贴

( )1、是 元 其中: 补贴 ( )2、否



( )1、是 其中:财政补贴 个人缴纳 ( )2、否

元/月 元 元 ( )1、是 ( )2、否 当地低保标 准: 元/月

( )1、是 其中:补贴 ( )2、否



( )1、是 其中: ( )残联部门; ( )1、是 ( )建设部门; ( )其他 ( )2、否 ( )2、否

( )2、否

廉租住房面积 平方米或 者廉租住房货币 补贴 元/年

( )1、是, 其中: ( )居家, 补贴 元; ( )机构, 补贴 元 ( )2、否

( )1、是 ( )2、否

( )1、是 其中: ( )临时救济; ( )定期救助 ( )2、否

生产生活 需求状况 其他状况



)1、申请低保



)2、社会救助 ( )2、文艺



)3、康复救助 ( )3、其他

( (

)4、教育救助



)5、托养



)6、法律援助



)7、无障碍设施



)8、志愿者服务



)9、其他



)10、无此方面需求

有何特长:(

)1、体育

)4、无任何特长

有何意见和建议

填表人:

填表时间:







注:1、残疾人或疑似残疾人都需要填写,一户多名残疾人的也需填写多份,居住地与户籍地不一致的,由居住地负责填报。2、本表填写无年龄限制。3、本表填写不可缺项,对可选项在“( )”上画“√ 4、本表须用钢笔或碳素笔填写。


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