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中国痤疮治疗指南


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临床皮肤科杂志 2015 年 44 卷第 1 期 J Clin Dermatol, January 2015, Vol.44, No.1

中国痤疮治疗指南( 2014 修订版)
Guideline for diagnosis and treatment of acne ( the 2014 revised edition)

诊疗指南

中国痤疮治疗指南专家组
[关键词] 痤疮;诊疗指南;中国 [文献标识码] [中图分类号] R758.733 [文章编号] 1000-4963( 2015) 01-052-06

A

发 痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病, 病率为 70%~87%,对青少年的心理和社交影响超过 了哮喘和癫痫。临床医师对痤疮的治疗选择存在很大 差异, 有些治疗方法疗效不肯定, 缺乏循证医学证据 支持, 个别方法甚至会对患者造成损害。因此, 制定一 套行之有效的治疗痤疮的指南来规范其治疗是非常 必要的。当然, 指南不是一成不变的, 随着新的循证医 学证据和新药的研发,痤疮的治疗指南还需与时俱 进, 定期更新。本指南是在 2008 年出版的痤疮指南基 础上, 根据使用者反馈及国内外痤疮研究进展进行了 修订。 1 痤疮的病理生理学 痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病, 发病机 制仍未完全阐明。遗传、 雄激素诱导的皮脂大量分泌、 毛囊皮脂腺导管角化 、 痤疮丙酸杆菌繁殖 、 炎症和免 疫反应等因素都可能与之相关。 雄激素作用下的皮脂腺快速发育和脂质大量分 泌是痤疮发生的病理生理基础。进入青春期后肾上腺 和性腺的发育导致雄激素前体如 硫 酸 脱 氢 表 雄 酮 ( 分泌增加, 并在一系列雄激素代谢酶如 5αDHEAs) 还原酶的作用下转化为有活性的二氢睾酮, 刺激皮脂 腺功能增强。遗传背景下的皮肤内雄激素受体或相关 雄激素代谢酶的表达或活性增强也是导致皮脂腺对 雄激素过度敏感及脂质过量分泌的重要因素之一。此 外, 痤疮患者皮脂中存在过氧化鲨烯、 蜡酯、 游离脂肪 酸含量增加, 不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量 降低等脂质成分改变, 这些变化可以导致皮肤屏障功 能受损、 毛囊皮脂腺导管的角化及炎症反应。 毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生另一重要 因素和主要病理现象。上皮细胞角化使毛囊皮脂腺导 管堵塞 、 皮脂排出障碍, 最终形成显微镜下可见的微

粉刺及临床肉眼可见的粉刺, 促炎症因子白介素( IL) 雄激素 、 游离脂肪酸及过氧化脂质可能与导管角 1α、 化异常有关。 痤疮丙酸杆菌与痤疮发生密切相关。微粉刺及粉 刺的形成为具有厌氧生长特性的痤疮丙酸杆菌增殖 创造了良好的局部环境。目前认为, 痤疮丙酸杆菌可 能通过天然免疫、 获得性免疫及直接诱导参与了痤疮 炎症的发生发展 。 痤疮早期炎症可能是 Toll 样受体 ( 介导的天然免疫反应所致, 诱导促炎症因子尤 TLR) 其是 IL-1α 释放; 随着疾病发展, 获得性免疫反应放 大了炎症过程, 进一步导致炎症因子释放及中性粒细 胞聚集; 痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质, 直接诱 发或加重炎症。在疾病后期, 毛囊壁断裂, 毛囊中的脂 质、 毛发等物质进入真皮, 进一步加重了炎症反应。 2 痤疮的分级 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。无 论是按照皮损数目进行分级的国际改良分类法, 还是 按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级, 其 治疗方案选择基本上是相同的 。 为临床使用简单方 便,本指南主要依据皮损性质将痤疮分为 3 度和 4 级: 轻度 ( : 仅有粉刺;中度( : 炎性丘疹; Ⅰ级) Ⅱ级) 中度( : 脓疱; 重度( : 结节、 囊肿。 Ⅲ级) Ⅳ级) 3 3.1 患者教育

收稿日期: 修回日期: 2014-10-19; 2014-11-14

健康教育 限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等 ①饮食: 食物, 多食蔬菜、 水果; 避免熬夜、 长期接 ②日常生活: 触电脑、 曝晒等, 注意面部皮肤清洁、 保湿和减少皮脂 分泌, 保持大便通畅; 痤疮患者, 特别是 ③ 心理辅导: 重度痤疮患者较易引起焦虑、 抑郁等心理问题, 因此, 对这类患者还需配合必要的心理辅导。 3.2 局部清洁 应选择清水或合适的洁面产品, 去除皮肤表面多 余油脂、 皮屑和细菌的混合物, 但不能过分清洗。忌用 手挤压、 搔抓粉刺和炎性丘疹等皮损。

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3.3 日常护理 且长期口服或外用 部分痤疮患者皮肤屏障受损, 抗痤疮药物如维 A 酸,往往会加重皮肤屏障的破坏, 导致皮肤敏感。因此, 除药物治疗、 物理治疗、 化学剥 脱外, 有时也需要配合使用功效性护肤品, 以维持和 修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感, 应外用舒敏、 控油 保湿霜,局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品; 如皮肤表现为油腻 、 毛孔粗大等症状, 应主要选用控 油保湿凝胶。 4 痤疮的局部治疗 4.1 外用药物 4.1.1 外用维 A 酸类药物 具有调节表皮角质形成 细胞分化 、 改善毛囊皮脂腺导管角化 、 溶解微粉刺和 粉刺及抗炎的作用, 还具有控制痤疮炎症后色素沉着 和改善痤疮瘢痕等功效, 和抗炎抗菌药物联合使用可 以增加相关药物的皮肤渗透性。 外用维 A 酸类药物是 轻度痤疮的单独一线用药, 中度痤疮的联合用药以及 痤疮维持治疗的首选药物。 目前常用的外用维 A 酸类 药物包括第一代维 A 酸类药物如 0.025% ~0.1% 全反 式维 A 酸霜或凝胶和异维 A 酸凝胶,第三代维 A 酸 类药物如 0.1%阿达帕林凝胶。 阿达帕林在耐受性和安 全性上优于全反式维 A 酸和异维 A 酸, 对非炎症性皮 损疗效优于全反式维 A 酸, 可以作为外用维 A 酸类药 物治疗痤疮的一线选择药物。 外用维 A 酸类药物常会 出现轻度皮肤刺激反应, 如局部红斑、 脱屑, 出现紧绷 和烧灼感, 但随着使用时间延长可逐渐消失。建议低 浓度或小范围使用, 每晚 1 次, 避光。 外用后可缓慢释 4.1.2 过氧化苯甲酰 为过氧化物, 放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、 溶 解粉刺及收敛的作用。 可配制成 2.5%、 5%和 10%不同 浓度的洗剂 、 乳剂或凝胶, 少数敏感皮肤会出现轻度 刺激反应, 建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试 用 。 过氧化苯甲酰可以减少痤疮丙酸杆菌耐药的发 生, 如患者能耐受, 可作为炎性痤疮的首选外用抗菌 药物之一, 本药可以单独使用, 也可联合外用维 A 酸 类药物或外用抗生素。 4.1.3 外用抗生素 常用的外用抗生素包括红霉素 、 林可霉素及其衍生物克林霉素、 氯霉素或氯洁霉素等, 用乙醇或丙二醇配制, 浓度为 1%~2%, 疗效较好。1% 氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳 液, 适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。 近年来发现外 用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及 抗炎活性, 且与其他抗生素无交叉耐药性, 也可作为外 用抗生素用于痤疮治疗的选择之一。由于外用抗生素 易诱导痤疮丙酸杆菌耐药, 故不推荐单独使用, 建议和 过氧化苯甲酰或外用维 A 酸类药物联合应用。

4.1.4 二硫化硒 2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、 寄生虫及细菌的作用,可降低皮肤游离脂肪酸含量 。 用法为洁净皮肤后, 将药液略加稀释均匀地涂布于脂 溢显著的部位, 3~5 min 后用清水清洗。 4.1.5 其他外用药物 5%~10%硫磺洗剂和 5%~10% 的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微 剥脱及抗菌作用, 可用于痤疮治疗。外用抗菌、 抗炎药 物用法一般建议点涂于皮损处, 而外用维 A 酸类药物 由于具有抗微粉刺作用, 建议在皮损处及痤疮好发部 位同时应用。疗程通常需 8~12 周或更长。 4.2 化学疗法 果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定 的效果。果酸广泛存在于水果、 甘蔗、 酸乳酪中, 分子 结构简单, 分子量小, 无毒无臭, 渗透性强且作用安 全。其作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低 角质形成细胞的粘着性,加速表皮细胞脱落与更新, 调节皮脂腺的分泌, 同时刺激真皮胶原合成, 黏多糖 增加及促进组织修复。 治疗方案: 应用浓度 20%、 35%、 又名羟基乙酸, 来源于甘蔗) 治疗 50%、 70%的甘醇酸( 痤疮, 视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间 。每 增加治疗次数可提 2~4 周治疗 1 次, 4 次为 1 个疗程, 高疗效。对炎性皮损和非炎性皮损均有效。果酸治疗 后局部可出现淡红斑、 白霜、 肿胀、 刺痛、 烧灼感等, 均 可在 3~5 d 内恢复,如出现炎症后色素沉着则需 3~6 个月恢复。治疗间期注意防晒。 4.3 物理治疗 光动力疗法( : 外用 5-氨基酮戊酸( 富 PDT) ALA) 集于毛囊皮脂腺单位, 经过血红素合成途径代谢生成 光敏物质原卟啉 Ⅸ, 经红光( 或蓝光( 630 nm) 415 nm) 照射后, 产生单态氧, 作用于皮脂腺, 造成皮脂腺萎 缩, 抑制皮脂分泌, 直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微 生物, 改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮 脂腺开口的阻塞, 促进皮损愈合, 预防或减少痤疮瘢 痕。适应证: 特别是伴有脂肪肝、 肝 Ⅲ级和Ⅳ级痤疮, 功能损害或高脂血症的痤疮患者。术后需避光 48 h, 以免产生光毒反应 。 轻 、 中度皮损患者可直接使用 LED 蓝光或红光进行治疗。 激光疗法: 多种近红外波长的激光,如 1 320 nm 激光、 1 450 nm 激光和 1 550 nm 激光常用于治疗痤疮 炎症性皮损, 根据皮损炎症程度选择适当的能量密度 及脉宽, 每次间隔 2~4 周。强脉冲光 4~8 个治疗周期, 和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消 退。 非剥脱性点阵激光( 1 440 nm 激光、 1 540 nm 激光 和 1 550 nm 激光) 和剥脱性点阵激光( 2 940 nm 激光、 对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。临 10 600 nm 激光) 床应用时建议选择小光斑、 较低能量和低点阵密度多 次治疗为宜。

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4.4 其他治疗 可在外用药物的同时, 选择粉刺挤 粉刺清除术: 压器挤出粉刺。挤压时, 注意无菌操作, 并应注意挤压 的力度和方向, 用力不当, 可致皮脂腺囊破裂, 导致炎 性丘疹发生。 囊肿内注射: 对于严重的囊肿型痤疮, 在药物治 疗的同时,配合醋酸曲安奈德混悬剂+1%利多卡因囊 肿内注射可使病情迅速缓解, 每 1~2 周治疗 1 次。多 次注射时需预防局部皮肤萎缩及继发细菌性感染。 5 5.1 痤疮的系统治疗

维 A 酸类药物 口服异维 A 酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、 调 节毛囊皮脂腺导管角化、 改善毛囊厌氧环境并减少痤 疮丙酸杆菌的繁殖、 抗炎和预防瘢痕形成等作用。因 其能作用于痤疮发病的 4 个关键病理生理环节, 故是 目前最有效的抗痤疮药物, 有明确适应证的痤疮患者 宜尽早服用。 适应证: ① 结节囊肿型痤疮; ② 其他治疗方法效 果不好的中 、 重度痤疮; 有瘢痕或有形成倾向的痤 ③ 疮; ④频繁复发的痤疮; ⑤痤疮伴严重皮脂溢出过多; 中度痤疮但患者有快速疗效需求的; ⑥轻、 ⑦ 痤疮患 者伴有严重心理压力; 痤疮变异型如暴发性痤疮和 ⑧ 聚合性痤疮, 可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症 反应后使用。 口服剂量: 小剂量 0.25 mg/( · 和 1 mg/( · kg d) kg d) 临床疗效相似, 因此推荐从 0.25~0.5 mg/( · 剂量开 kg d) 始, 可增加患者依从性。累积剂量的大小与痤疮复发 显著相关,因此推荐累积剂量以 60 mg/kg 为目标, 痤 疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减 少至停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而 定, 通常应≥16 周。 异维 A 酸为维生素 A 衍生物, 因其在人体内广泛 的生物学活性, 能产生类似于维生素 A 过多症的不良 反应, 但停药后绝大多数可以恢复, 严重不良反应少 见或罕见。最常见的不良反应主要是皮肤黏膜干燥, 特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、 血脂 升高 、 肝酶异常及眼睛受累等, 通常发生在治疗最初 的 2 个月, 肥胖、 血脂异常和肝病患者应慎用。长期大 剂量应用有可能引起骨骺过早闭合 、 骨质增生 、 骨质 疏松等, 故<12 岁儿童尽量不用。异维 A 酸具有明确 的致畸作用, 女性患者应在治疗前 1 个月, 治疗期间 及治疗后 3 个月内严格避孕, 如果在治疗过程中意外 怀孕, 则必须采取流产处理。 此外, 异维 A 酸导致抑郁 或自杀与药物使用关联性尚不明确, 因痤疮本身也会 导致患者产生自卑 、 抑郁, 建议已经存在抑郁症状或 有抑郁症的患者不宜使用。

抗生素类药物 痤疮丙酸杆菌在痤疮炎症反应中发挥重要作用, 故针对痤疮丙酸杆菌的抗菌治疗是治疗痤疮特别是 中、 重度痤疮常用的方法之一。但无论是外用或口服 抗生素, 均可能引起痤疮丙酸杆菌及非痤疮丙酸杆菌 耐药, 这是十分值得关注的问题。因此, 规范抗菌药物 的选择及疗程, 或联合其他疗法, 对提高疗效及预防 耐药性十分重要。 适应证: 重度痤疮患者首选的系统药物治 ①中、 疗; 特别是炎症较重时早期阶段可 ② 重度痤疮患者, 先使用抗生素, 再序贯使用异维 A 酸, 或异维 A 酸疗 效不明显时可以改用抗生素治疗; 痤疮变异型如暴 ③ 发性痤疮和聚合性痤疮。 药物选择: 选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下 个条件: 对痤疮丙酸杆菌敏感; 4 ① ②兼有非特异性抗 炎作用; ③ 药物分布在毛囊皮脂腺中浓度较高; ④不 良反应小 。 按照上述条件应首选四环素类如多西环 素、 米诺环素等, 不能使用时可考虑选择大环内酯类 如红霉素 、 阿奇霉素 、 克拉霉素等 。 其他如磺胺甲 复方新诺明) 也可酌情使用, 但 β 内酰 唑-甲氧苄啶( 胺类和喹洛酮类抗生素不宜选择 。 四环素口服吸收 差, 耐药性高, 而新一代四环素类药物如米诺环素、 多 西环素和赖甲四环素应优先选择。口服四环素耐药的 患者, 通常对多西环素也会产生耐药, 但米诺环素对 这类患者多数仍有效。克拉霉素、 罗红霉素、 左氧氟沙 星等是目前全身感染常用的抗生素, 应避免选择用于 痤疮的治疗, 以减少耐药菌产生的机会。痤疮复发时, 应选择既往治疗有效的抗生素, 避免随意更换。 剂量和疗程: 使用抗生素治疗痤疮应规范用药的 剂量和疗程。 通常米诺环素和多西环素的剂量为 100~ 通常 100 mg/d) , 可以 1 次或 2 次口服; 四环 200 mg/d( 素 1.0 g/d, 分 2 次空腹口服; 红霉素 1.0 g/d, 分 2 次口 服。疗程 6~8 周。 注意事项: 抗生素治疗痤疮时应注意避免或减少 耐药性的产生, 措施包括: 特别是长 ①避免单独使用, 期局部外用; 一旦有效不宜减量 ② 治疗开始要足量, 维持; ③治疗后 2~3 周无疗效时要及时停用或换用其 他抗生素, 并注意患者的依从性; ④ 要保证足够的疗 程, 并避免间断使用; ⑤ 痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的 寄生菌, 治疗以有效抑制其繁殖为目的, 而不是达到 完全的消灭,因此不可无原则地加大剂量或延长疗 程,更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施; ⑥ 有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性, 指导临床合理 应用; ⑦联合外用过氧化苯甲酰可减少痤疮丙酸杆菌 耐药性产生; 减少 ⑧ 有条件可联合光疗或其他疗法, 抗生素的使用。此外, 治疗中要注意药物的不良反应, 包括较常见的胃肠道反应 、 药疹 、 肝损害 、 光敏反应 、 5.2

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如头昏 、 眩晕) 和良性颅内压增高症( 如头 前庭受累( 痛等) 。罕见的不良反应有狼疮样综合征, 特别是应用 米诺环素时。对长期饮酒、 乙型肝炎、 光敏性皮炎等患 者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇、 哺乳 期妇女和<16 岁的儿童,此时可考虑使用大环内酯类 抗生素。将米诺环素每日剂量分次口服, 或使用缓释 剂型每晚 1 次, 可部分减轻不良反应。出现严重不良 反应或患者不能耐受时应及时停药, 并对症治疗。大 环内酯类和四环素类药物联合其他系统药物治疗时 要注意药物的相互作用。 5.3 激素 5.3.1 抗雄激素 雄激素在痤疮的发病机制中有着 重要作用, 但大部分痤疮患者外周血中雄激素水平均 正常, 因此无需常规进行内分泌检查。对于病史及体 格检查提示有高雄激素表现 ( 如青春期前儿童痤疮 、 性早熟、 女性患者出现男性化体征和症状以及有月经 稀少 、 多毛症 、 雄激素源性脱发 、 不孕或多囊卵巢) 的 患者, 可进行游离睾酮、 黄体生成素和卵泡刺 DHEAs、 激素等实验室检查以辅助诊断。适应证: 痤疮激素治 疗包括两个部分: 一是抗雄激素治疗, 仅针对女性患 者, 适应证为: 如皮疹常 ①伴有高雄激素表现的痤疮, 好发于面部中下 1/3, 尤其是下颌部位; 重度痤疮伴有 或不伴有月经不规律和多毛;②女性青春期后痤疮; ③经前期明显加重的痤疮; ④常规治疗如系统用抗生 素甚至系统用维 A 酸治疗反应较差, 或停药后迅速复 发者。药物选择、 剂量、 疗程及注意事项: 是 ①避孕药: 抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素 和孕激素构成, 其中孕激素成分如果有抗雄激素作用 可用于痤疮治疗。口服避孕药治疗痤疮的作用机制: 雌、 孕激素可以对抗雄激素的作用, 还可以直接作用 在毛囊皮脂腺,减少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成 。 目前常用的避孕药包括炔雌醇环丙孕酮和雌二醇屈 螺酮等。炔雌醇环丙孕酮每片含醋酸环丙孕酮 2 mg+ 炔雌醇 35 μg,在月经周期的第 1 天开始每天服用 1 片, 连用 21 d, 停药 7 d, 再次月经后重复用药 21 d。口 服避孕药的起效时间需要 2~3 个月,通常疗程 >6 个 月,一般要求皮损完全控制后再巩固 1 ~2 个月再停 药, 停药过早会增加复发的概率。口服避孕药绝对禁 忌证包括妊娠、 静脉血栓或心脏病病史、 年龄>35 岁且 吸烟者。相对禁忌证包括高血压、 糖尿病、 偏头痛、 哺 乳期妇女、 乳腺癌及肝癌患者。可能的不良反应有: 少 量子宫出血 、 乳房胀痛 、 恶心 、 体重增加 、 深静脉血栓 及出现黄褐斑等, 在经期的第 1 天开始服药有利于减 少子宫出血 。 体重增加与雌激素导致的水钠潴留有 关, 使用含屈螺酮的避孕药会减少该不良反应发生的 概率。深静脉血栓和心脑血管疾病发生概率与患者年 龄、 是否吸烟 、 吸烟量 、 阳性家族史( 即兄弟姐妹或双

亲在早年发生过静脉或动脉血栓栓塞) 、 肥胖、 高脂血 症、 高血压、 偏头痛等因素有关, 因此对于存在这些因 素的患者尽量避免使用。服药期间要注意防晒, 以减 少黄褐斑的发生。②螺内酯: 商品名: 安体舒通, 是醛 固酮类化合物, 也是抗雄激素治疗常用的药物。作用 机制: 竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结 合, 从而抑制皮脂腺的功能; 抑制 5α 还原酶, 减少睾 酮向二氢睾酮转化。推荐剂量每日 1~2 mg/kg, 疗程为 不良反应有月经不调( 发生概率与剂量呈正 3~6 个月。 相关) 、 恶心、 嗜睡、 疲劳、 头昏、 头痛和高钾血症。孕妇 禁用。男性患者使用后可能出现乳房发育、 乳房胀痛 等症状, 故不推荐使用。 5.3.2 糖皮质激素 生理性小剂量糖皮质激素具有 抑制肾源性雄激素分泌作用, 可用于抗肾上腺源性雄 激素治疗; 较大剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制 作用, 因此疗程短 、 较高剂量的糖皮质激素可控制重 度痤疮患者的炎症。推荐使用方法: 泼 ①暴发性痤疮: 尼松 20 ~30 mg/d, 可分 2~3 次口服, 持续 4 ~6 周后逐 渐减量, 并开始联合或更换为异维 A 酸; ② 聚合性痤 疮: 泼尼松 20~30 mg/d, 持续 2~3 周, 于 6 周内逐渐减 量至停药;③生理剂量泼尼松 5 mg 或地塞米松 0.75 每晚服用, 可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素 mg, 前体。对于经前期痤疮患者, 每次月经前 7~10 d 开始 服用泼尼松至月经来潮为止。应避免长期大剂量使用 糖皮质激素, 以免发生不良反应, 包括激素性痤疮或 毛囊炎, 使病情复杂化。 6 痤疮的中医药治疗 内治法 应根据发病时间长短, 皮损形态等不同表现分型 论治, 随证加减。 肺经风热证: 皮损以红色或肤色丘疹、 粉刺为主, 或有痒痛, 小便黄, 大便秘结, 口干; 舌质红, 苔薄黄, 脉浮数, 相当于痤疮分级中的Ⅰ、 Ⅱ级。应疏风宣肺, 清热散结, 方药为枇杷清肺饮或泻白散加减, 中成药 可选栀子金花丸等。 脾胃湿热证: 皮损以红色丘疹 、 脓疱为主, 有疼 痛, 面部 、 胸背部皮肤油腻; 可伴口臭 、 口苦, 纳呆, 便 溏或粘滞不爽或便秘, 尿黄; 舌红苔黄腻, 脉滑或弦, 相当于痤疮分级中的Ⅱ、 级 。 治法应清热利湿, 通腑 Ⅲ 解毒, 方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。便秘者可 选用中成药连翘败毒丸 、 防风通圣丸等; 便溏者可选 用中成药香连丸、 参苓白术散等。 痰瘀凝结证: 皮损以结节及囊肿为主, 颜色暗红, 也可见脓疱, 日久不愈; 可有纳呆 、 便溏, 舌质淡暗或 有瘀点, 脉沉涩, 相当于痤疮分级中的Ⅳ级。治法应活 血化瘀, 化痰散结, 方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤 6.1

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中成药可选丹参酮胶囊、 大黄蛰虫丸、 合二陈汤加减, 化瘀散结丸、 当归苦参丸等。 冲任不调证: 皮损好发于额、 眉间或两颊, 在月经 前增多加重, 月经后减少减轻, 伴有月经不调, 经前心 烦易怒, 乳房胀痛, 平素性情急躁; 舌质淡红苔薄, 脉 沉弦或脉涩,相当于有高雄激素水平表现的女性痤 疮。治法应调和冲任、 理气活血, 方药为逍遥散或二仙 汤合知柏地黄丸加减, 中成药可选用逍遥丸 、 知柏地 黄丸、 左归丸、 六味地黄丸等。 6.2 外治及其他疗法 中药湿敷: 马齿苋 、 紫花地丁 、 黄柏等水煎湿敷, 每日 2 次, 每次 20 min, 用于炎性丘疹 、 脓疱皮损, 起 到清热解毒, 减轻炎症的作用。 中药面膜: 颠倒散( 大黄、 硫磺等量研细末) , 用水 或蜂蜜调成稀糊状, 涂于皮损处, 后清水洗净, 30 min 每晚 1 次。用于炎性丘疹、 脓疱、 结节及囊肿皮损, 起 到破瘀活血, 清热散结的作用。 耳穴贴压: 取内分泌 、 皮质下 、 肺、 心、 胃等穴, 用 王不留行籽贴在穴位上,并嘱患者每天轻压 1 min 左 右, 每 5 日更换 1 次。 耳尖点刺放血: 在耳郭上选定耳尖穴或耳部的内分 泌穴、 皮质下穴, 常规消毒后, 用三棱针在耳尖穴上点 刺, 然后在点刺部位挤出瘀血 6~8 滴, 每周治疗 1~2 次。 针灸: 主穴为百会、 尺泽、 曲池、 大椎、 合谷、 肺俞等 穴, 配穴为四白、 攒竹、 下关、 颊车及皮损四周穴。 方法: 施平补平泻手法, 针刺得气后留针 30 min, 每日 1 次。 火针: 常选背俞穴, 如肺俞 、 膈俞 、 脾俞 、 胃俞, 热 皮肤常规 重加大椎, 便秘加大肠俞, 月经不调加次 髎 , 消毒后, 取火针在酒精灯上将针尖烧红后, 迅速直刺 各穴, 每穴点刺 3 下, 隔日 1 次。 刺络拔罐: 取穴多为肺俞、 大椎穴、 脾俞、 胃俞、 大 肠俞、 膈俞、 肾俞等。每次取背俞穴 4~6 个, 三棱针刺 破皮肤, 然后在点刺部位拔罐, 留罐 10~15 min, 3日1 次, 10 次为 1 个疗程。 7 痤疮的分级和联合治疗

高疗效。一些具有角质剥脱、 溶解粉刺、 抑制皮脂分泌 和抗菌等作用的功效性护肤品也可作为辅助治疗手 段。同时可以采用粉刺去除术等物理疗法。 通常在外用维 A 酸类药物治疗的基础 Ⅱ级治疗: 上, 联合过氧化苯甲酰或其他外用抗菌药物。为避免 局部不良反应,维 A 酸联合过氧化苯甲酰治疗时, 可 隔日使用一种药物或两种药物早、 晚交替使用。局部 治疗效果不佳者可增加使用口服抗生素, 或加上蓝光 照射、 果酸疗法等物理治疗方法。 这类患者常采用联合治疗, 其中系统 Ⅲ 级治疗: 使用抗生素是基础治疗的方法之一, 要保证足够的疗 程。 推荐口服抗生素, 外用维 A 酸类药物、 过氧化苯甲 酰或其他抗菌药物。对有适应证并有避孕要求的女性 患者可选择抗雄激素药物治疗, 个别女性患者可考虑 口服抗雄激素药物联合抗生素治疗 。 其他治疗方法 ( 如红、 蓝光及光动力疗法等) 也可联合应用。效果不 佳者可单独口服异维 A 酸治疗, 也可同时外用过氧化 苯甲酰。对系统应用抗生素超过 2 个月者, 加用过氧 化苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌剂很有必要, 可 防止和减少耐药性的产生。 口服异维 A 酸是一线治疗方法。对炎 Ⅳ级治疗: 性丘疹和脓疱较多者, 也可先采用系统应用抗生素和 外用过氧化苯甲酰联合治疗, 待炎症改善后改用口服 异维 A 酸治疗, 目前无循证医学证据支持口服异维 A 酸联合抗生素治疗。也可同时使用上述Ⅲ级痤疮治疗 方案和本指南中介绍的各种联合治疗的方法。 8 痤疮的维持治疗

痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质, 而痤疮不同的严重程度及不同类型的皮损对不同治 疗方法的反应也是不同的, 故痤疮的治疗应根据其分 级选择相应的治疗药物和手段。此外, 不同药物的作 用机制往往针对痤疮不同发病环节, 因此不同治疗方 法的联合使用可以产生治疗的协同作用, 从而增加疗 效。当然, 痤疮的治疗方案并不是一成不变的, 应该根 据患者的实际情况灵活改变, 以充分体现个体化的治 疗原则。 主要采用局部治疗。首选外用维 A 酸 Ⅰ级治疗: 类药物, 必要时可加用过氧化苯甲酰或水杨酸等以提

维持治疗的意义: 由于痤疮的慢性过程和易复发 的临床特点, 因此无论哪一级痤疮, 症状改善后的维 持治疗都是很重要的。维持治疗可减轻和预防复发, 提高患者的依从性, 改善患者生活质量, 是一种更为 积极和主动的治疗选择, 也被认为是痤疮系统和完整 治疗的一部分。 方法: 循证医学证据表明, 外用维 A 酸 是痤疮维持治疗的一线首选药物。 外用维 A 酸可以阻 止微粉刺的形成,从而防止粉刺和炎性皮损的发生 。 目前还没有任何已知的药物在维持治疗的疗效和安 全性方面优于外用维 A 酸。 对有轻度炎性皮损需要抗 菌药物治疗的, 可考虑联合外用过氧化苯甲酰。一些 经过临床功效验证的抗粉刺类医学护肤品也可用于 辅助维持治疗。 疗程: 目前临床试验的疗程多为 3~4 个月,在预防复发和减轻症状方面取得了明显疗效, 停止治疗后症状很快复发, 提示更长时间的治疗是有 益的, 但目前无更长疗程治疗的循证医学资料。 9 痤疮推荐治疗方案 见表 1。

临床皮肤科杂志 2015 年 44 卷第 1 期 J Clin Dermatol, January 2015, Vol.44, No.1 表 1 中国痤疮患者推荐治疗方案 治疗方案
痤疮严重程度 临床表现 一线推荐 二线推荐 过氧化苯甲酰、 水 轻度( Ⅰ级) 粉刺 外用维 A 酸 杨酸、 粉刺去除、 果 酸、 中医药 外用维 A 酸+过氧 中度( Ⅱ级) 炎性丘疹 化苯甲酰/外用抗生 素, 或过氧化苯甲 酰+外用抗生素 口服抗生素+外用 维 A 酸和( 或) 过氧 化苯甲酰/外用抗生 素、 蓝光、 果酸、 中 医药 口服异维 A 酸、 果 酸、 红( 蓝) 光、 光动 力、 激光疗法、 中医 药 口服抗生素+外用 维 A 酸和( 或) 过氧 化苯甲酰、 光动力 疗法、 系统用糖皮 质激素( 聚合性痤 异维 A 酸联合使 用) 、 中医药 局部单一疗法, 口 服抗生素单一疗法 口服抗雄激素药物 口服和外用抗生素 不推荐 女性可选择 维持治疗

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单一口服或外用抗 生素

口服抗雄激素药物

口服抗生素+外用 中度( Ⅲ级) 丘疹、 脓疱 维 A 酸+过氧化苯 甲酰/外用抗生素 单独口服异维 A 酸 或+过氧化苯甲酰/ 外用抗生素。炎症 重度( Ⅳ级) 结节、 囊肿 反应强烈者可先口 服抗生素+过氧化 后, 再口服异维 A 酸

单一系统疗法或局 部单一疗法

口服抗雄激素药物

单独外用维 A 酸 或+过氧化苯甲酰

苯甲酰/外用抗生素 疮早期可以和口服

( 参与制定本指南的专家有车敦发 、 陈力 、 崔荣 、 段岚华 、 范卫新 、 樊昕 、 郭庆 、 郝飞 、 何黎 、 鞠强 、 李恒 进、 刘建航 、 劳力民 、 李铁男 、 赖维 、 马翠玲 、 宋坪 、 温

海、 王玮蓁、 吴艳、 徐涵、 谢红付、 项蕾红、 张福仁、 张国 毅、 郑捷、 张建中、 郑敏、 章伟、 郑志忠, 执笔: 项蕾红)


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