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马关县义务教育阶段学生休学申请表


马关县义务教育阶段学生休学申请表
姓 学 名 校 性 别 出生年月 年级、班级

家庭地址 休学时间 休学申请: 自 年 月 日 到 年 月 日

申请人: 日 期 : 医院意见:







班主任意见:

学校意见:

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医师: 日 期 : 年 月 教育主管部 门审批:



签字: 年 月



签字: 年





签字: 年 月



备注:
(附医院证明) :

注:此表一式三份,学校、县教育局各执一份。


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