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第二版临床护理技术规范部分试题 第六章


第六章支持内环境稳定的护理 第一节体温管理 一、发热护理 1. 发热患者采取降温措施 30min 后复测体温。 (P242) 2. 高热者可用毛巾包裹的冰袋冰敷头部、腹股沟或者腋窝。 (P242) 3. 发热患者宜少量多餐,鼓励患者多饮水,每日 3000ml 左右为宜,必要时给予静脉输液 治疗。 (P242) 4. 药物降温时注意药物的剂量、 用法;补充水分, 防止出汗过多出现虚脱或休克。 (P242) 5. 高热者因卧床休息,低热者根据患者情况指导适当活动。 (P242) 二、低体温护理 1.低体温护理是指对体核温度低于 35℃的患者进行复温及监护。 (P244) 2.给予低体温患者加温的静脉输液温度宜 37~40℃。 (P244) 3.体温过低时禁止肌内注射和皮下注射。 (P244) 4.进行低温诱导治疗时密切监测体温,肛温维持在 33℃为宜,不宜低于 30℃。 (P244) 5.低体温患者清醒并有吞咽能力,给予温热饮料。 (P244) 三、体温调节(手术中) 1.当患者进入手术室 1h 后室温适当调高,以 26~28℃为宜,新生儿及早产儿的室温保持在 27~29℃。 (P246) 2.如非手术特殊需要,整个手术过程室温恒定在 22~24℃湿度维持在 50%~60%。 (P246) 3.在手术室里根据患者的情况使用液体加温(恒温)箱,温度设为 37℃。 (P246) 4.手术中对静脉用药、血液、冲洗液进行加温,非特殊要求,冲洗液加温至 36~37℃才使 用。 (P246) 第二节循环系统管理 1.心功能不全者急性发作时保持环境安静,指导患者避免用力排便、咳嗽等动作。 (P248) 2.心功能不全者的饮食指导因限制含咖啡因、钠、胆固醇、高脂肪食物的摄入。 (P248) 3.心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 (P249) 4.心律失常的发生机制包括冲动形成异常和(或)冲动传导异常。 (P249) 5.休克是机体内有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢絮乱和功能受损的病理、 生理过程,是一个由多种病因引起的综合征。 (P249) 6.休克患者常头胸部抬高 10°~20°,下肢抬高 20°~30°,以获取最佳灌注。 (P250) 7.500~1000ml 的出血时患者可表现为口唇苍白或发绀、四肢冰冷、头晕、无力等;1~2L 的出血时患者可表现为心悸、四肢厥冷、脉搏细速、表情淡漠、心率 130 次/min 以上,血 压下降等。 (P252) 8.出血患者的应指导其:限制活动;避免服用阿司匹林或其他抗凝药;多摄取富含维生素 K 的食物;避免皮肤损伤;预防便秘等。 (P253) 9.血栓患者应抬高患肢 20°或更大角度,使其高于心脏水平,促进静脉回流。 (P253) 10.使用抗血栓弹力袜时,注意每 8h 松开抗血栓弹力袜 15~20min。 (P253) 11. 血栓患者避免活动和用力排便, 以免引起血栓脱落, 指导患者勿按摩受累部位。 (P254) 12.使用血管活性药物时,注射器、输液袋以及延长管要有高危药物标识。 (P257) 13. 使用血管活性药物时要严格控制给药速度, 按照相关规定使用微量注射泵或输液泵给药。 (P257)

14.静脉使用毛花苷或毒毛花苷 k 时,务必稀释后缓慢注射。 (P257) 15. 心功能不全的患者应指导患者及家属合理安排运动和休息, 监测患者活动后的耐受情况。 (P248) 16.心律失常易导致患者胸闷、心悸、头晕等不适。 (P249) 17.休克患者静脉穿刺时应选择大号静脉穿刺工具,并保持静脉通道通畅。 (P250) 18.出血患者应检查是否存在黏膜出血、轻微创伤后淤血、穿刺部位渗血和瘀斑等情况。 (P253) 19.临床上将血管收缩药和血管扩张药统称为血管活性药物。 (P256) 第三节呼吸系统管理 1. 临床上评估气道通畅的指标包括 呼吸顺畅 、 呼吸频率和节律 、 痰液 情况 、 排痰能力 。P258 2. 痰是 肺泡、支气管和气管分泌出来的黏液。P258 3. 有效咳嗽的方法:一般情况和咳嗽能力较好的患者, 鼓励其做几次深呼吸,深吸一 口气,屏气 2s,随后连续咳嗽 2~3 次,把痰液咳出 ;比较瘦弱、咳嗽能力较差的患 者,可教导患者 深吸气几次后,慢慢呼气,在呼气末呵气样咳嗽,反复几次后可把 痰液咳出。 P259 4. 当患者咳嗽时,用手掌按压患者 剑突下方的腹部 ,并协助患者 前倾 。P259 5. 肺部叩击原则: 是从下至上、从外至内,背部从第 10 肋间隙、胸部从第 6 肋间隙开 始向上叩击至肩部 。P261 6. 叩击方法: 叩击时两手手指弯曲并拢,使掌侧呈空杯状,以手腕力量,迅速而有节律 地叩击胸壁,震动气道,每一肺叶叩击 1~3min 。P261 7. 震颤方法: 双手掌重叠或分别置于胸廓的两侧部位,吸气时随胸廓扩张慢慢抬起,不 施加任何压力,呼气期手掌紧贴胸壁,施加一定压力并做轻柔的上、下抖动 。P261 8. 实施有效体位引流: 坐位或半坐卧位 促进肺上叶引流; 由一侧卧位转为仰卧位, 再转为另一侧卧位 , 有利于肺中叶引流; 头低脚高位、 俯卧位 有利于肺下叶引流。 引流通常在 餐前或睡前 进行;引流频率视痰量而定,痰量少,每日 2 次;痰多 者,宜每日 3~4 次。每种体位维持 5~10min ,身体倾斜度为 10°~ 45° ,如需引流多个部位,总时间不超过 45min 。P261 9. 震颤时,每个部位重复 6~7 个呼吸周期, 儿童 不适宜做震颤,叩击加震 颤时间以 15~20min 为宜,在 餐后2h至餐前30min 进行。P261 10. 吸痰压力:成人300~400mmHg;儿童250~300mmHg;为行气管插 管或气管切开病人吸痰,其吸痰管插入深度应超出插管,遇阻力应1cm。P267 11. 经口吸痰插管深度为14~16cm ,经鼻腔吸痰插管深度为22~25cm。P267 12. 简述患者需要吸痰的情况是。P263 1. 有气道不顺畅或通气功能低下或障碍;患者咳嗽有痰,听诊有痰鸣音。 2. 直接听到痰鸣音,听诊呼吸音粗糙或肺部有湿啰音。 3. 机械通气患者采用容量控制模式时气道峰压增加或采用压力控制模式时潮气量减少。 4. 患者不能进行完整有效的自主咳嗽。 5. 气道压力增高,或气道内可见痰液。 6. 呼吸机流量或压力曲线呈锯齿状震荡。 7. 怀疑误吸。 8. 明显的呼吸费力。 9. 血氧饱和度下降。

10.胸片改变与分泌物深度蓄积一致,需要留取痰标本检验。 13. 一般每次吸痰时间不超过 15s ,吸痰后听诊肺部,判断是否吸净痰液,若有痰, 间隔 3~5min ,待 血氧饱和度回升 后再吸。P263 14. 非人工气道的吸痰方法是: 经口鼻腔吸痰时,当吸痰管插入至咽部,嘱患者深吸气或 咳嗽,以便吸痰管进入气管内,刺激患者咳嗽以便痰液排出,必要时插入鼻通气管及调整吸 痰管插入角度,以利于吸干净痰液。 P264 15. 简述痰液黏稠度的判断与处理。P266 1. Ⅰ度(稀痰) :如米汤或泡沫样,吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。提示要减少气 道湿化。 2. Ⅱ度(中度黏痰) :痰液外观较Ⅰ度黏稠,吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁, 易被水冲洗干净。提示气道湿化较满意,可维持目前的气道湿化量。 3. Ⅲ度(重度黏痰) :痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液滞留在玻璃接 头内壁,不易被水冲净。提示气道湿化严重不足或伴机体脱水,需要增加气道湿化 的量。 2 16.氧气表压力指针降到 5kg/cm 即不可再用;要求吸氧浓度达到 45%,其流量为 6L/ min 、鼻导管插入长度:鼻尖至耳垂的 2/3 或 2~3cm 。P271 17.鼻塞吸氧时,其鼻塞置于鼻前庭,勿过深,大小以能塞满鼻孔为宜。P271 18.鼻导管、鼻塞时,其吸氧浓度的计算公式是吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/ min) 。P270 19.用氧期间要做好的四防是:防震、防火、放热、防油。 P269 20.长时间给予高浓度吸氧时,监测患者是否出现 胸骨下不适、疼痛、灼热感,呼吸增 快,刺激性干咳,感觉异常,食欲不振,恶心和头痛呕吐,烦躁 等不适。P269 21.Ⅱ型呼吸衰竭者,患者应给予 1~2L/min 持续给氧。P269 22.面罩给氧最小氧流量是 6L/min 。P271 23.湿化液及湿化瓶 每日 更换,湿化液应占湿化瓶的 1/3或1/2 。P271 24.气管插管的气囊压力保持在 25~30cmH2O ,无论测压、充气或放气,操作 前必须先吸引口鼻腔、气管内分泌物,清除气囊上方滞留物 ,以防吸入性肺炎或加重肺 部感染,P273 在使用 镇静药或肌松药 后立即检查气囊压力。 25.气管插管的非计划拔管的应急处理方法 P273 气管插管完全被拔出气管后, 应立即给予吸氧或简易人工呼吸气囊面罩通气, 准备无创通气 或重新插管用物,同时立即通知医生及寻求同事支援,配合医生重新插管。 26.气管插管脱出和移位的应急处理方法 P274 1. 判断气管插管是否仍在气管内,如果脱出6~8cm,听诊胸部有无呼吸音,心 率加快或由快变慢、呼吸加快、呼吸困难或由快变慢、 SPO2 下降、呛咳、呼吸 机气道压力是否报警,立即给予吸痰、放气囊、吸氧或简易人工呼吸气囊通气、 准备无创通气或重新插管用物等处理,同时立即通知医生及寻求同事支援,配合 医生重新插管。 2. 气管插管脱出<6cm,按以上方法评估,同时站在床旁不离开,吸痰。拆去气 管插管的固定、放气囊、将气管插管送回原来插入的刻度、充气囊,听诊肺部, 并立即通知医生配合处理。 3. 气管插管往肺部移位插入>1cm,听诊肺部呼吸音是否对称,并立即报告医生 配合重插气管插管。

27.气管套管的非计划拔管的应急处理方法 P273 1. 判断气管套管是否仍在气管内, 如果发现气囊露出气管切口, 应立即予气囊放气, 拔出气管套管,吸氧或给予简易人工呼吸气囊面罩通气(用凡士林纱块和干纱块 覆盖气管切口等处理) ;给予吸痰。 2. 准备无创通气或重新插管用物,同时立即通知医生及寻求同事支援,配合医生重 新插管。 3. 对于气管切开时间较短者,可紧急给予鼻导管吸氧或气管切开处直接插入一条气 管导管,连接呼吸机,通知医生处理。 4. 对于气管切开时间较长者,切开口已形成窦道,可配合医生直接将气管切开套管 重新放回。 5. 听诊胸部呼吸音减弱或消失,心率加快或由快变慢,呼吸加快,呼吸困难或由快 变慢, SPO2 下降,呼吸机气道压力报警。 28.气管套管移位的应急处理方法: 气管套管脱出<1cm时,配合医生调整气管套管 位置。 P274 29.鼻饲时预防误吸反流的措施 P276 1. 确保气管气囊维持在充气状态。 2. 床头抬高30°~45°或协助患者保持坐姿。进行护理操作时,床头下降不能 低于10°~15°。 3. 每隔4h回抽胃管,回抽胃液大于上一次回抽的50%~100%,或者肠鸣音 消失,需与医生协商,应暂停鼻饲,或减低鼻饲速度和量。 4. 建立人工气道患者,禁止经口喝水、进食。患者口干可以沾水湿润唇、舌。 5. 常规先证实胃管确实在胃内再进行鼻饲。 6. 使用鼻饲泵控制肠内营养液的注入速度,减少胃内容物反流。 30.气管切开伤口每日更换 一次 敷料,有 渗血,渗液 时要及时更换。P277 31. 人工气道拔除通常抬高床头 75° , 拔管 24h 以后才撤离呼吸机及其 管路,以备拔管失败再次插管机械通气。P279 32.在使用呼吸机前应对其进行全面检查,包括 电源、气源、通气模式、参数设置、报 警值设置以及仪器有无异常声响。 P282 第七章给药法 8、注射部位要远离神经、血管,不可在炎症、瘢痕、硬结、皮肤受损处进针。 (P311) 9、若采用较长针头皮下注射时(8mm) ,针头与皮肤呈 30°~40°角刺入皮下,深度为 针梗的 1/2~2/3 ;采用 4~5mm 短针头注射时,垂直进针。 (P312) 四、皮内注射术(药物过敏试验) 第一节给药原则 1、 “三查八对” : “三查”指操作前、操作中、操作后查对; “八对”指核对患者床号、姓名、 药名、浓度、剂量、用法、 用药时间、药物质量。 (P305) 2、药物质量检查包括对药物的颜色、澄清度、有效期、包装质量等进行检查。 (P305) 3、给药后患者出现药物不良反应,应主动与医生协商,采取减量或停药等措施,确保患者 用药安全。 (P305) 第二节安全注射原则 1、安全注射:指对接受注射者无害,实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险,注 射的废弃物不对他人造成危害的注射。 安全注射能保护患者、 医护人员和公共坏境。 (P305)

2、注射和药物配置环境符合无菌原则和职业防护原则。 (P306) 第三节给药途径 一、口服给药法 1、口服给药法是最常用、最方便、较安全的给药方法,药物经口服后被胃肠道吸收入血液 循环,从而达到局部治疗或全身治疗的目的。 (P306) 2、口服给药法因吸收较慢,故不适于急危重患者救治。意识不清、呕吐不止、禁食等患者 也不宜用此法给药。 (P306) 3、给口服药前,需评估患者病情,用药史及本次用药天数、剂量和用药后疗效及不良反应 情况。 (P306) 4、因其他原因患者暂时不能服药的,护士应将药物放回口服药车并上锁保管,适时再发或 交班,并同时告知主管医生。 (P306) 5、服药时机:健胃药饭前服、助消化药及对胃黏膜有刺激的药物饭后服、催眠药睡前服、 驱虫药空腹或半空腹服。避免茶水送服药物。 (P307) 6、服用碘剂的患者可将碘剂滴入食物中或稀释后服用,确保剂量准确。 (P307) 二、吸入给药法 1 1、常用的吸入给药法包括超声波雾化吸入法、氧气雾化吸入法、压缩雾化吸入法、和手持 式雾化器雾化吸入法。 (P308) 2、严重阻塞性肺病患者不宜用超声雾化吸入,可选择射流式雾化器,吸入时间应控制在 5~10min 内,及时吸出湿化的痰液以防窒息。 (P308) 3、慢性阻塞性肺病或哮喘持续状态者湿化量不宜太大,且不宜用高渗的盐水。 (P308) 4 、超声波雾化吸入一般雾化时间为 15~20min 。儿童的雾化量应较小,为成年人的 1/3~1/2 ,且以面罩吸入为佳。 (P309) 5、氧气雾化吸入法,亦称射流式雾化吸入法。调节的氧流量一般为 6~8 L/min,观察出雾情况。 (P309) 三、肌内注射术和皮下注射术 1、肌内注射主要适用于不宜或不能做静脉注射,要求比皮下注射更迅速发生疗效时,以及 注射刺激性较强或药量较大的药物时,其常用注射部位为臀大肌,其次为臀中肌、臀小肌、 股外侧肌及上臂三角肌。 (P310) 2、皮下注射主要适用于不宜口服给药而需在一定时间内发生药效时,或用于预防接种及局 部麻醉用药,其常用注射部位为上臂三角肌下缘及股外侧。 (P310) 3、需长期注射者,有计划地更换注射部位,用细长针头将药物注入深部组织,可避免或减 少硬结的产生。 (P310) 4、刺激性强、药液量过大或 pH 值过高或过低的药物,应选择长型的或 8~9 号针头。进针 要深,推药速度要慢。 (P310) 5、未开封的胰岛素或胰岛素笔应存放在冰箱(2~8℃) ,普通胰岛素不管是否已开封都应存 放入冰箱内保存,所有已开封的胰岛素笔均应放在室温(<25℃)下存放。 (P310) 6、开封了的胰岛素笔若放在冰箱内保存,在注射前应提前 30min 取出放在室温下复温,然 后才能注射。 (P310) 2 ) 7、两岁内的患者不宜选用臀大肌肌内注射。 (P311 1、皮内注射是将少量药液或生物制品注射于表皮和真皮之间的方法,主要用于皮肤过敏试 验、预防接种及局部皮肤麻醉的起始步骤。 (P313) 2、皮内注射前,确认患者无过敏史,如有青霉素过敏史者则停止该项试验,有其他药物过 敏史或变态反应疾病史者应慎用。 (P313)

3、密切观察病情,皮试后 20min(首次注射后须 30min)内不得离开病房或注射室,即 不能离开医生护士的观察视线。必要时,皮试前可先告知医生,确保过敏试验观察期间有医 生在场。 (P313) 4、皮试结果阳性者在体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射表、护理记录单或门诊病历 上用红笔加以注明,以及将结果告知患者及家属。 (P313) 五、静脉注射术 六、直肠给药法(肛栓) 1、直肠给药法是指通过肛门将药物送入肠管,通过直肠粘膜的迅速吸收进入大循环,发挥 药效以资料治疗全身或局部疾病的给药方法。其主要方法有 3 种:保留灌肠法、直肠点滴法 和栓剂塞入法。 (P318) 2、进行栓剂塞入时,患者取左侧卧位、膝部弯曲、暴露肛门,操作者戴上指套或手套,将 栓剂沿直肠壁朝脐部方向送入 6~7cm。操作完毕后,嘱患者保持侧卧位平卧 15min 。 (P318) 3、栓剂置入后,指导患者采取收缩臀部及会阴部肌肉方法,防药物栓滑脱或融化后渗出肛 门外,争取保留栓剂在肛门内 20~30 分钟。 (P319) 七、耳内给药法 1 、耳内给药是指通过外耳道滴入药物,达到软化耵聍或治疗外耳道及中耳疾病的目的。 (P319) 2、清洁外耳道,而外耳道有脓液或分泌物时,分别用 3%过氧化氢液及 0.9%氯化钠溶液 清洁外耳道,并用棉签拭干。 (P320) 3、 耳内滴药时, 拉直外耳道, 将药液沿外耳道后壁缓慢滴入 3~5 滴 (如滴入耵聍软化剂, 滴入药液量要适当增多) ,用手指轻拉耳郭或反复请按耳屏数次,使药液流入耳道四壁及中 耳腔内。操作完毕后嘱患者保持原体位 5~10min 。 (P320) 4、检查时使外耳道拉直的方法:向后上方牵拉耳廓, (小儿向后下方) ,动作要轻柔。 八、眼内给药法 1、眼内给药是指将药液或药膏滴入或涂入眼内的一种给药方法,通过眼部给药可以达到治 疗眼部许多疾病的目的。 (P321) 2、滴眼药水时,左手用棉签拉开下眼睑,右手持眼药液或滴管,将药液滴入结膜囊内,轻 3 提上眼睑使药液充分弥散, 嘱患者轻轻闭合眼睑 1~2 min。 双眼滴药时, 先滴健眼。 (P321) (P322) 3、涂眼膏时,嘱患者眼向上注视,右手将消毒玻璃棒一端蘸眼膏少许(约红豆大小,左手 用棉签请拉开下眼睑,把蘸有药膏的玻璃棒与睑裂平行,自颞侧涂入下穹窿部,嘱患者轻轻 闭上眼睛,从颞侧抽出玻璃棒。 (P321) 九、鼻腔给药法 1、鼻腔给药是将含各种药物的滴鼻液滴入鼻腔,起到收缩鼻腔粘膜、消炎、抗过敏或润滑 等作用,已达到不同的治疗效果。适用于急慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、 鼻咽炎和鼻腔填塞物抽取之前。 (P323) 2、 鼻腔给药时, 患者仰卧头低位或侧卧头低位, 患侧应向下。 一侧滴鼻后, 嘱患者保持 5~10 min 后恢复体位,按相同方法滴入对侧鼻腔。 (P323) 3、教会患者或家属掌握喷雾型滴鼻的方法:用左手持药液滴喷右侧鼻腔,用右手持药液喷 左侧的鼻腔,达到治疗的目的。 (P323) 十、阴道给药法 1、阴道给药是将药栓直接置入或将药液直接灌入阴道内,以治疗妇女阴道及宫颈疾病的方 法发放,适用于治疗各种阴道炎、慢性子宫颈炎,适用于术后阴道残端治疗。 (P324)

2、阴道纳入给药法中,患者应戴手套,一手分开小阴唇,另一手用拇指 及示指捏住栓剂,将药物放入阴道深处,用纱布在阴道处加压片刻,直到无排出感为止。 (P325) 3、指导患者在家进行阴道纳入应先坐浴后,用左手分开大小阴唇,右手示指、中指持药片 沿阴道后壁推至阴道后穹隆。 (P325) 4、 阴道喷洒给药法中, 用喷洒器喷洒或将药液撒在带线大棉球上, 将棉球顶塞于子宫顶部, 线尾留在阴道外。 (P325)

第五节静脉输血术 一、血液领取 1、静脉输血术是将血液或血液制品通过静脉输入体内的方法,是失血性疾病和血液病急救 救治的一项重要措施。通过静脉输血可以维持患者血液的 正常携氧功能、恢复有效循环血量、达到止血和凝血的功能。 (P352) 2、静脉输血包括输注全血、成分血和自体输血。 (P352) 3、成分血种类较多,包括用科学方法分理出的红细胞、血小板、血浆及冷沉淀的输注,在 临床上应用广泛。 (P352) 4、取血时三查八对, “三查”包括查血液质量、血袋包装、标签及 有效期; “八对”包括对患者姓名、 ID 号、床号及血库的贮血号、血型、成分种类、血 量、配血结果。 (P353) 5、凡血袋有下列情形之一的,一律不得领回,即“八不接” : (P353) (1)标签破损、字迹不清。 (2)血袋有破损、漏血。 (3)血液中有明显凝块。 (4)血浆呈乳糜状或暗灰色。 (5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。 (6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。 (7)红细胞层呈紫红色。 (8)过期或其他须查证的情况。 6、对特殊情况暂时不能输注的血液,按输血科寄存管理要求寄存: (P353) (1)在血液出库 30min 内,且包装完整和未经加温等处理,立即送回输血科临时寄存,超 出时限或经穿刺或加温的血液不予寄存。 (2)寄存与接收双方对血液质量进行检查,内容包括血袋及标签有无破损、有无穿刺和加 温痕迹、血液色泽是否异常等,填写血液寄存记录单。 (3)血液寄存最长时限不超过 24h,若超期造成血液质量问题与报废,由寄存科室负责。 二、静脉输注全血或红细胞 1、全血是指血液的全部成分,包括血细胞及血浆中各种成分。主要功能是载氧和维持渗透 压。 适用于同时补充红细胞和血容量 (血浆) 的情况, 例如大出血、 严重创伤、 换血等。 (P353) 2、全血一般保存在 4±2 ℃,CPDA 保存液 35d 。 (P353) 3、1U 红细胞约 120 ml,在(4±2)℃可保存 21-35d 。主要作用是补充红细胞, 纠正贫血,回复和维持携氧能力。适用于贫血,急性出血,心、肾、肝功能不全,一氧化碳 中毒等患者。 (P353) 4、输血前了解患者有无输血史、输血反应史,女性患者还应了解妊娠史,如为有输血史、 妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者,须查看不规则抗体筛检结果。 (P354) 5、 输血前测量患者的生命体征, 评估患者全身状况 (尤其心功能、 血红蛋白及红细胞压积) 、 合作能力和心理状态、穿刺部位皮肤、血管情况。 (P354) 6、输注红细胞时,成人用 18G 针头,新生儿用 23G 针头,以提供良好的流速。 (P354) 7、遵医嘱给准确容量的血液并保持精确的输入速度: (P354) (1)输血起始速度宜慢,一般 3ml/min 或 20 滴/min。 (2)输血开始后 15~20min 内密切观察患者情况。若患者无不适,可根据病情、年龄调整 输血速度,一般成人 40~60 滴/min。 (3)休克患者可根据医嘱适当加快输血速度; 儿童、 老人、 体弱、 心功能不全者速度宜慢。 (4)每袋血液(200ml)输注时限不得超过 4h。

8、在输血过程中和输血完毕后,注意观察患者的生命体征,有无不良反应,如皮肤过敏、 寒战、发热、胸闷、气促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表现。 (P354) 9、将血袋送回输血科,并保存 24h 。 (P355) 10、一旦出现输血不良反应: (P355) (1)立即停止输血,更换输血器,并用生理盐水维持静脉通道。 (2)观察患者的局部和全身反应,监测患者生命体征。 (3)立即通知医生。 (4)准备抢救器材及药品,给予必要的处理,如吸氧、半卧位、保暖或冰敷。 (5)配合医生抢救,按医嘱给予药物治疗。 (6)消除患者的心理恐惧感。 (7)通知输血科,及时在输血的对侧肢体和血袋分别采集血液样本做细菌培养,并保留余 血及管道送检。 (8)填写输血反应报告单送输血科。 11、 取回的血液应在 30min 内开始输注, 不得在室温放置时间过长或非血液保存冰箱内 保存。避免使用从血库取出超过 4h 的血液制品。 (P355) 12、严禁向血袋内加入任何药物和高渗或低渗溶液,以免改变血液中的 pH 值、离子浓度 或渗透压,引发溶血。同时,某些药物会与血液发生凝集反应,如葡萄糖酸钙,而导致整袋 血凝集,危及患者的生命。 (P355) 13、连续输血时,两袋血之间用生理盐水冲净输血管路;至少每 4H 或每输 2U 血液更换 一次过滤器和输血装置,以防止细菌生长或滤网堵塞。 (P355) 14、在外科大抢救尤其是大量输血时(输血量达 5000~20000 ml) ,不能忽略患者的保 温,输入液体和血液的加温。因为低体温可引起血液的凝血功能障碍,引起出血不止和手术 伤口的广泛渗血, 这种低温凝血功能障碍常被临床医生误认为是 DIC 或出血性凝血病。 (P355) 三、静脉输注血小板 1、血小板包括手工分离浓缩血小板和机器单采浓缩血小板。 (P356) 2、将血袋沿同一方向充分轻轻旋转,使血小板悬起。因血小板具有很强的黏附性,如有细 小凝块可用手指隔袋轻轻捏散。 (P356) 3、输注血小板速率以患者可以耐受为准(婴幼儿除外) 。一般 1U 血小板在 20min 内输 注完毕( 80~100 滴/min) 。在输注过程中护理人员不得离开病房,注意观察患者生命体 征及有无不良反应,如皮肤过敏、寒战、发热、胸闷、气促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表现。 (P356) 四、静脉输注新鲜冰冻血浆 1、血浆包括新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀,新鲜冰冻血浆含有全部的凝血因子。 普通冰冻血浆含有除 V、Ⅷ因子以外的凝血因子及血浆蛋白。主要作用是补充凝血因子,扩 充血容量。 (P357) 2、 新鲜冰冻血浆肉眼检查为淡黄色半透明溶液, 如发现颜色异常或有凝块, 不能输注。 (P357) 3、 按医嘱结合患者的情况严格掌握输注血浆速度 (一般为 5~10 ml/min) 。 心功能不全、 年老体弱和婴幼儿患者输注速度要慢,以免循环超负荷。 (P358) 4、需要同时输入多种成分血和血液制品时,应先输丙种球蛋白、再输血小板、再输红细胞。 (P358) 五、静脉输注冷沉淀 1、冷沉淀以 200ml 新鲜血浆制备为一个单位冷沉淀( 15~20ml ) ,其主要成分是纤 维蛋白原。适用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ 因子浓缩剂。 (P358)

2、冷沉淀输注通常不要求做交叉配血试验,但要求 ABO 同型或相容,尤其是新生儿或 早产儿。 (P358) 3 、输注冷沉淀时以患者可耐受的最大剂量快速输注,一般应在 30min 内输注完毕。 (P359) 4、冷沉淀含有大量纤维蛋白原和其他杂蛋白,大剂量输注时可引起患者血浆中 纤维蛋白原含量过高,甚至发生血栓栓塞,应予警惕。 (P360) 六、静脉自体输血术 1、静脉自体输血是指采集或收集患者自身的血液或血液成分,以满足本人手术或紧急情况 时需要的一种输血疗法。常用方法包括储存式、稀释式和回收式。 (P360) 2、自体输血回收后 6h 内须将血回输完毕。 (P360) 3、自体输血适应症:身体状况好、择期手术者(如心、胸、血管、整形、骨科等) ;有严重 输血不良反应史患者;稀有血型或曾经配血发生困难者;准备进行骨髓移植者。 (P361)


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