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五级师承样表



附件 1

山东省五级中医药师承教育工作

跟 师 学 习 笔 记 本
管 理 单 位: 指导老师姓名: 继承人姓名: 记录时间段:


跟师时间 病房/门诊


内容 备注

阳历 日期 阴历 节气 天气情况 跟师笔记内容 (包括指导老师面授的系统论述或只言片语;指导老师的典型案例; 继承人应用老师经验的诊治案例;与老师的讨论内容;继承人的自身 体会等。) 地点

附件 2

山东省五级中医药师承教育工作

经 典 学 习 笔 记 本
管 理 单 位: 指导老师姓名: 继承人姓名: 记录时间段:


学习时间 集中/自学


备注

学习书目及内容

阳历 日期 阴历 学习书目 学习笔记内容

附件 3

山东省五级中医药师承教育工作 跟师每月心得
起止时间: 年 月 日至 年 月 日

继承人姓名

指导老师姓名

本月跟师临证(实践)主要病种(内容):

本月跟师心得体会(要求理论联系实际,不少于 1000 字。可附页)

签名: 年 指导老师批阅意见: 月 日

签名: 年 月 日

附件 4

山东省五级中医药师承教育工作 经典学习心得
起止时间: 年 月 日至 年 月 日

继承人姓名 著作名称、读书篇数:

指导老师姓名

心得体会(要求理论联系实际、有分析。可附页)

签名: 年 指导老师批阅意见: 月 日

签名: 年 月 日

附件 5

山东省五级中医药师承教育工作 医案记录(跟师□ 独立□)
患者姓名: 就诊日期: 性别: 初诊、复诊 出生日期: 发病节气:

主诉: 现病史:

既往史: 过敏史: 体格检查:

辅助检查:

中医诊断: 证候诊断: 西医诊断: 治 法: 处 方: 复诊: 心得体会:

签 名: 年 月 指导老师评语:



签 名: 年 月



附件 6

山东省五级中医药师承教育工作 平时考核表
继承人姓名: 跟师日期 (上午/下午) 指导老师姓名: 病房/门诊 起止时间 年 月 日至 年 月 日 跟师日期 (上午/下午) 病房/门诊 跟师日期 (上午/下午) 病房/门诊

本月跟师天数: 独立临床日期



导师签名: 病房/门诊

门诊部负责人(科室主任)签字: 病房/门诊 独立临床日期 病房/门诊

独立临床日期

本月独立临床实践天数: 管理单位审核意见:



科室主任签字:

负责人(盖章): 年





注:1、该表由继承人如实填写,每月由管理部门审核存档; 2、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期,须注明上午或是下午。

附件 7

山东省五级中医药师承教育工作

学 习 档 案
管 理 单 位: 指导老师姓名: 继承人姓名: 继承时间段:





序号 1 2

项 平时考核表 每月心得 临床



份数

起止页码

备注

跟师医案 独立临床医案

3 医案

经典理论 四大经典 4 学习心得 专科著作 5 6 7 8 发表论文及论著 在研课题情况 年度考核表 其它

注:1、本学习档案每半年为一时间段,按目录顺序装订后归档; 2、发表论文及论著提供封面和论文复印件; 3、在研课题情况提供年度进展报告。

附件 8

山东省五级中医药师承教育工作阶段 考核表
年 月 继承教学内容 继承教学形式 指导老师 继承人 考核时间 应跟师天数 缺勤原因 教学计划完成情况(如未能完成,需说明理由): 自 年 月 继承教学地点 单位 单位 日至 年 月 日(半年)。 日

实际跟师天数

独立实践天数

主要继承成绩(包括经验整理、论著发表/出版情况及科研成果等):

指导老师对继承人本阶段学习情况的评语:

指导老师签名: 年 月 日

带教单位考核意见 (包括: 本阶段继承教学实施情况的总体评价, 对指导老师的带教态度,继承人的学习态度、工作态度,继承教 学质量和效果等作出评议。并对阶段考核是否合格提出明确意 见):

负责人(签章):

(单位盖章) 年 月 日

附件 9

山东省五级中医药师承教育工作年度 考核表
继承人姓名 实际进岗时间 独立临床时间 临床医案 继承 人学 习情 况 论文撰写 天 份 篇 其中国外公开期刊 国内公开期刊 其他期刊 未发表 科研立项 成果获奖 学习进修情况 指导老师姓名 指导老 每 周 平 均 带 教 时 天 师带教 间 情况 月工作记录批阅 带教津贴是否 是 份 否 批阅心得体会 份 病案批阅 份 单位 项(其中省部级 项(其中省部级 篇, 篇, 篇, 篇。 项,地市级 项,地市级 项) 项) 单位 跟师临床时间 跟师记录 学习心得 天 篇 份

足额发放 经费使 本年度共拨付经费 用情况 使用情况: 万元,单位匹配 万元

带教单 位意见 负责人(签章): (单位盖章) 年 月 日

县级卫 生行政 部门意 见 负责人(签章): (单位盖章) 年 月 市级卫 生行政 部门意 负责人(签章): 见 年 月 日 (单位盖章) 日

省中医 药管理 局意见 负责人(签章): (单位盖章) 年 月 日


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