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保险合同变更申请书(非补退费类)


保险合同变更申请书(非补退费类)
保险单号码 投保人 申请日期 年 月 日
申请人声明:本人申请变更以下勾选的事项,并认同本申请书上与所申请变更事项相关的内容,同时知晓申请变更事项须经贵公司同意 批准后生效,其生效日以贵公司批单文件所载的批准变更生效日为准。本保险合同变更申请书与本申请有关之各类问卷及资料,对贵公 司之各项声明、陈述完全确实无误,并成为贵公司发放保险合同或保险批单之依据。如上述资料不属实并影响贵公司对变更事项之决定, 则任何根据此申请所发放之保险合同或保险合同批单无效。

请在需变更的项目前的□内打“√” ,用黑色钢笔或黑色签字笔正楷详细填写需变更的内容。申请书内容请避免涂改, 若有涂改,请重新填写或由本人在涂改处签字。 变更项目 □ 变更投保人资料 □变更被保险人资料 □姓名 □性别 □出生日期 □证件号码
家庭地址: 姓名: 出生日期: 证件号码: 其他需要更正的内容: 邮编: 邮编: Email: 家庭电话: 单位电话: 邮编: 性别: □男 国籍: □女

变 更
性别: 年








国籍: 证件类型:

□男 □女

□ 变更投保人联系资料 □ 变更被保险人联系资料

单位地址: 手机: 服务地址:□家庭地址 新投保人姓名: 出生日期: 证件类型: 年 月 日 职业: 证件号码

□单位地址 □其他地址:
与被保险人关系: 职业代码:

本公司按保险合同或保险合同批单所载的最后服务地址所发送的通知均视为已送达投保人。

□ 变更投保人
(变更投保人需同时变更联系资
料及交费方式。含有投保人豁免 责任的险种, 新投保人须填写 《健 康与告知声明书》) 。

新投保人声明:本人自此项变更生效日起,享有本保险合同项下投保人相关的权利,并愿意履行相关义务。 新投保人签字: 日期: 年 月 日 □银行转账(请填写下列转账授权信息) 账户所有人: 开户行: 分配方式选择 姓 名 授权账号 □均分 证件 类型 □其他

□交费方式变更 □领取形式变更

证件号码

□法定
国籍

□顺位
证件号码

□比例
与被保险 人关系 比例(%) 电话

□变更身故保险金受益人

1 2 3 4 说明: □申请保险费自动垫缴 □取消保险费自动垫缴 申请原因: □遗失 □毁损 □其他 原保单自补发之日起作废;保单补发将收取工本费 10 元。 变更对象: □ 投保人 □ 被保险人或其监护人 变更类型: □ 签名风格变化 □ 补签名: 1□投保单 2□其他单证 变更原因: 变更减额缴清保险后的基本保险金额不得低于本公司变更当时规定的最低金额。 □ 申请(请附续保特约) □ 取消

□保险费自动垫缴变更 □保单补发 □变更签名 □减额缴清 □自动续保变更 □其他(如特别约定等)

1.本人已详阅并同意申请人声明及客户须知;2.本人保证所提供的所有申请资料真实、合法、有效,并授权贵公司向有关部门调查 所提供的申请资料的真实性;3.变更签名客户声明:本人认可原签名所确认的内容,并已详阅保险合同,对保险条款、免除责任条款、 投保人解除合同的处理等内容予以认可,今后凡涉及保险合同的一切签名均以此样本为准。

受托人(签名) :
公 司 填 写
受理渠道: 公司意见: □公司柜面

投保人(签名) :
□县级柜面

被保险人(签名) :
□委托他人代办 □其 他







□委托服务人员代办

经办人:







复核人:







公司网址:www.cpic.com.cn 全国统一客户服务电话:95500

变更申请客户须知
1.办理保险合同变更申请时,请认真阅读保险合同中的客户服务指南,根据您申请的项目,填写申请书并提供有关证明或资料。 2.请保持申请书签名与留存于公司的签名样本一致,若有变化请申请“变更签名”。 3.委托代办的,委托人须填写授权委托书,受托人须填写受托人声明,并提供委托人、受托人身份证明原件。 4.申请投保人变更,除应取得被保险人同意并签字外,原投保人、变更后的投保人亦须签字确认,需原投保人本人亲自前往公司柜面办 理。 5.委托代办事项涉及资金支出的,我司将采取转账形式支付至申请人本人的账户中。 6.保单质押贷款、保单迁移、挂失补发、挂失保单的退保、变更签名需由申请人本人亲自前往公司柜面办理。 7.为确保您的资金安全,我司将对一定金额的代办业务、改变资金划付方式、划付账户的业务以及挂失补发后办理的涉及资金支付的业 务实行查验制度,并在7个工作日内完成查验。 8.您可以通过我司客户服务热线95500、太平洋保险网站(http://www.cpic.com.cn)、客户服务柜面以及保险服务人员咨询相关手续。

转账授权客户须知
本账户所有人(以下简称立授权书人)兹对中国太平洋人寿保险股份有限公司(以下简称太平洋寿险)授权如下: 1.立授权书人同意太平洋寿险有权决定相关账户是否可作为授权账户。 2.立授权书人同意,如对同一保险合同有多次自动转账授权,以太平洋寿险收到并同意之最后一次有效授权为准,且以前提供之转账授 权自动作废、并不予退还授权书。 3.立授权书人承诺所提供的账户确为投保人、被保险人或受益人所有。若因该账户之准确性而引起任何纠纷,均与太平洋寿险无关,由 立授权书人承担一切责任。由于账户原因导致的转账时效性问题也由本人承担一切后果。 4.立授权书人同意授权太平洋寿险与被授权银行,从立授权书人的被授权银行账户内扣取授权保险合同的各期应交保险费。立授权书人 同意从账户内扣取合同成立后因基本保险金额变更、增加附加合同、职业等级变更、年龄变更、变更主合同、复效等产生的变更费用。 5.立授权书人仅对保险合同规定的保险款项具有受领权,对于立授权书人不具有受领权而获取的保险款项,太平洋寿险有权向立授权书 人追回。在任何情况下,若因太平洋寿险给付款项的金额或给付对象等有误而导致账户所有人并非基于法律规定或合同约定收到该误付 款项,则立授权书人同意无条件地及时返还全部误付之款项予太平洋寿险。 6.本人同意太平洋寿险对被保险人的生存状况进行不定期的调查,无法与被保险人(或其受益人)取得联系时,有权暂停给付保险金。 7.立授权书人同意太平洋寿险不对授权账户的失窃或者冒领负责,授权账户失窃、丢失的,立授权书人应及时至被授权银行办理账户挂 失手续;立授权书人如果因授权账户失窃或遗失等原因而终止使用该账户,应及时通知太平洋寿险,在收到立授权书人正式书面通知之 前,太平洋寿险对按保险合同规定划付到该授权账户的保险款项不负责任。 8.立授权书人欲终止授权或变更授权账户、联系地址时,须提前一个月向太平洋寿险递交书面通知。本授权书将持续有效直至出现以下 情况之一时自动终止效力: 1)保险合同交费期满 2)立授权书人申请终止授权 3)账户终止 4)保险合同效力终止 9.本授权书如有未尽事宜,按《中华人民共和国保险法》及保险条款相关规定执行。

授 权 委 托 书
中国太平洋人寿保险股份有限公司 本人现委托 在 年 月 日至 具体事项为: 证件类型: 手机: 证件号码 委托人(签名) : 日期: 分公司(中心支公司/支公司) : 先生/女士(证件号码 ) 年 月 日期间内代为办理保险单号码为 的保单的变更事宜。 ,由此发生的一切纠纷皆由委托人负责。 联系电话: 年 月 日

受托人声明
本人已于 年 月 日面晤委托人,经核对,确认投保人的身份证件号码与其保险单上所载的身份证件号码一致,委托人签 字确系其本人签署。如以上不实,本人愿承担由此引致的法律责任。本人在授权有效期内代为办理委托事宜,应严格遵循委托人的真实 意愿,如果所实施的行为超出授权范围,受托人自愿承担相应责任。 国籍: 联系地址: 手机: 受托人(签名) : 证件类型: 证件号码 邮政编码: 日期: 联系电话: 年 月 日

委托授权业务查验回访记录
查验回访方式: □电话 查验回访时间: 转账账户:□ 原交费账户 查验回访记录: □上门 回访对象: □新账户 □其他 □核实确认资金支付方式与金额

查验回访结论: 查验回访人: 版本号:KF-W01-0901 日期: 年 月 日


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