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高校家庭情况调查表


高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 延安大学 院(系) :能源与环境工程学院 专业:环境科学 年级:10 级
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息 姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残 □是■否 张亚 性 别 女 政治 面貌 毕业 学校 单 亲 出生年月 团员 延安市实验中 学 □是■否 1990-07 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 民 族 汉

610624199007060929 3

□城镇 ■农村 诵读 □是■否

详细通讯地址 邮政编码 姓名 张新亮 年龄 57 53 717401 与学生 关系 父女 母女

陕西省安塞县砖窑湾镇新窑台村 联系电话 工作(学习)单位 无 无 0911-6513261 职业 农民 农民 年收入 (元) 7500 0 健康状 况 患病 良好

家 庭 成 员 情 况

李小萍

家庭人均年收入 2500 (元) 。学生本学年已获资助情况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息

无 。 。 。

家庭遭受自然灾害情况: 气候原因, 家庭收成少。 家庭遭受突发意外事件: 无 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:父母年纪大,劳动力弱,家庭劳动力少 家庭成员失业情况: 无 。 家庭欠债情况: 哥哥家买房家里借钱集资数万元

其他情况: 家庭经济来源少,教育支出大,常常入不敷出

签 章

学 生 本 人

学生 家长 或监 护人

学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门

经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年





民政 部门 信息

详细通讯地址 邮政编码 717401

陕西省安塞县砖窑湾镇民政工作站 联系电话 0911-6513094


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