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第七章 政策保险与社会保险


2015/5/20

学习目标与教学重点
第七章

学习目标

教学重点

第七章
政策保险与社会保险

通过学习,掌握政策保险与商业保 险的不同、政策保险的概念、基本 特征。农业保险、出口信用保险、 海外投资保险的概念与特点。了解 社会保险的概念与原则,养老保险、 失业保险、医疗保险、工伤保险、 生育保险的基本概念。

政策保险与商业保险的共 性与区别。政策保险和社 会保险下属的各类保险的 基本概念。

7.1.1政策保险概念
第七章

7.1.2政策保险的基本特征
第七章

概 念

内 容

1. 介于商业保险与社会保险之间,性质突出体现在其政策性上。 通常不受商业保险法具体规范和制约,也与社保法规政策无关;

政策保险,是为实现特定政策目标 并在政府干预下开展的一种保险业 务,是在一定时期、一定范围内, 国家为促进有关产业的发展,运用 政策支持或财政补贴等手段对该领 域的危险保险给予保护或扶持的一 类特殊形态的保险业务。

非人身险,常跟商业财产与责任 险构成不同层次的交叉。

在商业保险与社保制度之外安排政策保险种类。

2. 不以营利为目的,而是为特定产业政策服务。

7.1.2政策保险的基本特征
第七章

7.1.3政策保险的业务体系
第七章

3. 业务经营有特色。 经营主体:一般是国家或由国家确定特定的保险机构。 实施方式:承保方强制而投保方自愿。 金额:不能足额投保。 保险危险:由相关政策法规规定统一的承保责任范围。 费率:单一费率制。

1.农业保险 农业保险的特点: 农业保险是指保险人 对于农业生产者在从 事种植业或养殖业的 生产过程中,因遭受 自然灾害和意外事故 而造成的经济损失承 担赔偿责任的保险业 务。

农业保险的保险标的种类繁多,保险价值不稳定; 农业保险承担责任的风险大,责任审定具有复杂性; 农业保险以基本保障为原则,实行损失分摊,低额承保; 农业保险的经营方式多种多样,突出合作保险形式。

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7.1.3政策保险的业务体系
第七章 生长期农作物保险 收获期农作物保险 森林保险 果树保险 大牲畜保险 牲畜保险 专项牲畜保险

7.1.3政策保险的业务体系
第七章

农作物保险

2. 出口信用保险
出口信用保险是在商品出口或相关 经济中发生的,保险人(经营出口 信用保险业务的保险公司)与被保 险人(向国外买方提供信用的出口 商或银行)签定的一种保险协议; 根据该保险协议,被保险人向保险 人交纳保险费,保险人赔偿保险协 议项下被保险人向国外买方赊销商 品或投放货币后,因买方信用及相 关因素引起的经济损失。

农 业 保 险 的 险 种 结 构

出口信用保险的特点:
出口信用保险承保的是出口商的收汇安全,风险很大 且难控制、出险的概率要比其它保险业务大得多;

种植业保险 农 业 保 险 养殖业保险

林木保险 其他作物保险 牲畜保险 畜禽保险 水产养殖保险

大多数国家的出口信用保险机构均采取公司形式,实 行企业化经营; 出口信用保险与政府的支持和参与密不可分。

家禽保险等 淡水养殖保险 海水养殖保险 专项养殖保险

7.1.3政策保险的业务体系
第七章

7.1.3政策保险的业务体系
第七章

2001年12月18日正式开业的中国出口信用保险公司(简称“中国信保”) 是我国唯一承办政策性出口信用保险业务的保险公司,其40亿元的注册资本 金由财政部提供,对于国内企业投保出口信用保险,财政部还提供20%的保 费资助。

3. 海外投资保险

海外投资保险的特点

海外投资保险:承保被保险人 因投资引进国政治局势动荡或 政府法令变动所引起的投资损 失的保险。

实质是一种保证保险。

目前,我国出口信用保险支持的出口额占贸易出口总额的比重为3%左右, 远不及日本的50%,英国的45%,韩国的14%。出口信用保险发展滞后, 规模过小,不仅使国内出口企业自己承担了过多的收汇风险,而且也直接导 致了我国出口信用保险的赔付率过高。

7.1.3政策保险的业务体系
第七章

7.1.3政策保险的业务体系
第七章

目前我国企业海外投资保险的投保率低,很多企业因为保费太高不愿 参保,这加大了进出口银行的贷款风险,使得银行在提供境外投资贷 款时顾虑重重,无法给一些中小企业或处于开拓国外市场阶段的企业 提供支持。

4. 其他政策保险

上汽集团2004年在进出口银行申请了 2亿元 贷款收 购韩国 双龙汽车,就因为保费问题没有投保中信保的海外投资险。

除上述政策保险业务外,国家 还可以根据需要开办其他政策 性保险。 例如,核电站保险。此外, 一些国家将地震、洪水亦纳入 政策保险范围,如美国的洪水 保险计划、日本的地震保险等。

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7.2.1社会保险的概念
第七章

7.2.2社会保险的原则
第七章

社会保险的概念

原则一
社会保险是国家通过立法强制征 集专门资金,用于保障劳动者在 暂时或永久丧失劳动能力时,或 在工作中断期间基本生活需要的 一种物质帮助制度。

强制性原则

原则二

基本保障性原则

原则三

公平性原则

原则四

互助互济性原则

原则五

社会性原则

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

(1)含义

(2)养老保险的给付条件 ① 被保险人必须达到规 定的退休年龄;



养老保险



失业保险 养 老 保 险



医疗保险



工伤保险

养老保险是指国家通过立法,使 劳动者在因年老而丧失劳动能力 时,可以获得物质帮助以保障晚 年基本生活需要的保险制度。 养老保险是社会保险体系的核 心;它影响面大、社会性强,直 接关系到社会的稳定和经济的发 展,所以为各国政府所特别重视。



生育保险

② 被保险人缴足一定期 间的保险费或服务满一 定年限。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

(3)养老保险的模式

① 普遍保障的养老保险模式

(3)养老保险的模式

② 收入关联的养老保险模式

养 老 保 险

指国家为老年人提供平均养老金,以保障其最低生活水平的养 老保险计划。 特点:实施范围广;与个人收入状况无关;资金来源主要靠国 家财政补贴。 北欧国家、英国及澳大利亚、新西兰等国均采用此种养老保障 模式。

养 老 保 险

指通过社会保险机制为工薪劳动者建立的退休收入保险计划。 特点:实施三方负担的财务机制;实行与收入关联的给付机 制;具有较强的收入再分配的特性。 是世界上大多数国家实行的老年社会保险模式。

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7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

(3)养老保险的模式

③多层次养老保险模式

(3)养老保险的模式

④ 强制储蓄的养老保险模式

养 老 保 险

指国家根据不同的经济保障目标,综合运用各种养老保险形 式而形成的老年经济保障制度。 特点: 第一层次是由国家建立强制参加的国民年金保险制 度;第二层次是建立法定的企业补充养老保险计划;第三层 次是建立个人储蓄性养老保险。 众多发展中国家和经济转轨国家开始实施此种模式。

养 老 保 险

强制储蓄型主要有新加坡模式和智利模式两种。强制储蓄型的养老保险模 式最大的特点是强调效率,但忽视公平,难以体现社会保险的保障功能。 1)新加坡模式是一种公积金模式。该模式强调自我保障,建立个人公 积金账户,由劳动者于在职期间与其雇主共同缴纳养老保险费,劳动者 在退休后完全从个人账户领取养老金,国家不再以任何形式支付养老金。 个人账户的基金在劳动者退休后可以一次性连本带息领取,也可以分期 分批领取。国家对个人账户的基金通过中央公积金局统一进行管理和运 营投资。除新加坡外,东南亚、非洲等一些发展中国家也采取了该模式。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

(3)养老保险的模式

④ 强制储蓄的养老保险模式

(4)我国的养老保险模式简介

养 老 保 险

强制储蓄型主要有新加坡模式和智利模式两种。强制储蓄型的养老保险模 式最大的特点是强调效率,但忽视公平,难以体现社会保险的保障功能。 2)智利模式也采取了个人账户的模式,但与新加坡模式不同的是,个 人账户的管理完全实行私有化,即将个人账户交由自负盈亏的私营养老 保险公司规定了最大化回报率,同时实行养老金最低保险制度。 该模式于20世纪80年代在智利推出后,也被拉美一些国家所效仿。

养 老 保 险

我国的养老保险由三个部分组成。第一部分是基本养老保险(强制 实施),第二部分是企业年金(自愿实施),第三部分是个人储蓄 性养老保险(自愿实施) 。 我国根据中国的具体国情,实施的是“社会统筹与个人账户相结合” 的基本养老保险改革模式,正在逐步走向成熟。社会统筹部分由国家 和企业共同筹集,个人帐户部分则由企业和个人按一定比例共同缴纳。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

(4)我国的养老保险 模式简介

① 什么是基本养老金

(4)我国的养老保险 模式简介

① 什么是基本养老金

养 老 保 险

基本养老保险亦称国家基本养老保险,它是按国家统一政策规定强制 实施的为保障广大离退休人员基本生活需要的一种养老保险制度。在 我国, 90年代之前,企业职工实行的是单一的养老保险制度。1991 年, 《 国务院关于企业职工养老保险制度改革的决定 》中 明 确 提 出:"随着经济的发展,逐步建立起基本养老保险与企业补充养老保险 和职工个人储蓄性养老保险相结合的制度"。从此,我国逐步建立起多 层次的养老保险体系。在这种多层次养老保险体系中,基本养老保险 可称为第一层次,也是最高层次。

养 老 保 险

1997年,《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决 定》(国发[1997]26号)中更进一步明确:各级人民政府要把社会保险 事业纳入本地区国民经济与社会发展计划,各地区和有关部门要在国 家政策指导下大力发展企业补充养老保险,同时发挥商业保险的补充 作用。 目前,按照国家对基本养老保险制度的总体思路,未来基本养老保险 目标替代率确定为58.5%。由此可以看出,今后基本养老金主要目的 在于保障广大退休人员的晚年基本生活。

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7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

(4)我国的养老保险 模式简介

① 什么是基本养老金

(4)我国的养老保险 模式简介

① 什么是基本养老金

养 老 保 险

社会养老保险金分为基础养老金(社会统筹)及个人账户两部分。 基础养老金部分主要由单位缴纳,缴费比例是全部被保险人缴费 基数之和的20%; 个人账户部分主要由个人缴纳,缴费比例为本人上年度月平均工 资(包括奖金、加班费、津贴和补贴) 的8%。

养 老 保 险

月平均工资低于本市职工月平均工资60%的,按本市职工月平均工资 的60%缴费; 超过本市职工月平均工资300%的,按本市职工月平均工资的300%缴 费,超过部分不作为缴费工资基数。

2013年广州市城镇职工月平均工资是多少? 5808元。因此,缴费基数的下限 是3485元,上限是17424元(从2014年7月1日起计)。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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(4)我国的养老保险 模式简介

① 什么是基本养老金

(4)我国的养老保险 模式简介

① 什么是基本养老金

养 老 保 险

凡是已达退休年龄(男60岁、女50岁、女干部55岁),或者1998 年规定实施前参加工作且个人缴费满10年,规定实施后满15年的 人均可领取。 每月领取的基本养老金 = 基础养老金 + 个人账户养老金。 个人账户养老金则等于个人账户本息之和 除以支取年限。支取年限的计算方式是假设60岁退休,如果届时 的预期寿命是75岁,计发月数就是180。

养 老 保 险

基础养老金 =(统筹地上年度职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)÷2 ×缴费年限×1%

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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(4)我国的养老保险 模式简介

① 什么是基本养老金

(4)我国的养老保险 模式简介 计算公式为:

① 什么是基本养老金

养 老 保 险

本人指数化月平均缴费工资=参保人员退休时上一年度统筹地职工月平 均工资×本人平均缴费工资指数 参保人员本人平均缴费工资指数是指从1997年起至退休上一年度本人历 年缴费工资指数的平均值。 参保人员当年缴费工资指数为本人当年缴费工资额与当年统筹地职工平 均工资的比值。

养 老 保 险

本人平均缴费工资指数=(a1/A1+a2/A2+……+an/An)÷N 公式中,a1、a2……an为参保人员退休前1年、2年……n年本人缴费工资 额; A1、A2……An为参保人员退休前1年、2年……n年全省职工平均工资; N为企业和职工实际缴纳基本养老保险费的年限。

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7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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(4)我国的养老保险 模式简介

② 什么是企业年金?

(4)我国的养老保险 模式简介

② 什么是企业年金?

养 老 保 险

企业年金是指企业及其职工在依法参加基本养老保险的基础上,自愿建 立的补充养老保险制度,是多层次养老保险体系的组成部分,由国家宏 观指导、企业内部决策执行。企业年金与基本养老保险既有区别又有联 系。其区别主要体现在两种养老保险的层次和功能上的不同,其联系主 要体现在两种养老保险的政策和水平相互联系、密不可分。企业年金实 行市场化运营,应选择经劳动保障部认定的运营机构管理。企业年金由 企业和员工共同承担,单位缴费一般不超过上年度工资总额的十二分之 一,单位和职工合计缴费一般不超过上年度工资总额的六分之一”。

养 老 保 险

我国目前关于企业年金的税收优惠政策允许单位缴费的一部分 (额度从4%-8.33%不等,各地规定略有不同)列入成本,在 税前列支。 但是,个人缴付的补充养老保险即企业年金,要并入个人当期 的工资、薪金收入,计征个人所得税。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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(4)我国的养老保险 模式简介

③ 什么是个人储蓄性养老保险

(4)我国的养老保险 模式简介

③ 什么是个人储蓄性养老保险

养 老 保 险

职工个人储蓄性养老保险是我国多层次养老保险体系的一个组成部分,是由职 工自愿参加、自愿选择经办机构的一种补充保险形式。由社会保险机构经办的 职工个人储蓄性养老保险,由社会保险主管部门制定具体办法,职工个人根据 自己的工资收入情况,按规定缴纳个人储蓄性养老保险费,记入当地社会保险 机构在有关银行开设的养老保险个人帐户,并应按不低于或高于同期城乡居民 储蓄存款利率计息,以提倡和鼓励职工个人参加储蓄性养老保险,所得利息记 入个人帐户,本息一并归职工个人所有。职工达到法定退休年龄经批准退休后, 凭个人帐户将储蓄性养老保险金一次总付或分次支付给本人。职工未到退休年 龄而死亡,记入个人帐户的储蓄性养老保险金应由其指定人或法定继承人继承。

养 老 保 险

实行职工个人储蓄性养老保险的目的,在于扩大养老保险经费来 源,多渠道筹集养老保险基金,减轻国家和企业的负担;有利于 消除长期形成的保险费用完全由国家“包下来”的观念,增强职 工的自我保障意识和参与社会保险的主动性;同时也能够促进对 社会保险工作实行广泛的群众监督。 个人储蓄性养老保险可以实行与企业补充养老保险挂钩的办法, 以促进和提高职工参与的积极性。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

(4)我国的养老保险 模式简介

③ 什么是个人储蓄性养老保险

(4)我国的养老保险 模式简介

③ 什么是个人储蓄性养老保险

在什么情况下可以一次性领取个人账户储存额? 养 老 保 险
在下述情况下,职工个人账户储存额可一次性支付给本人或法定继承 人,同时终结养老保险关系: 1、职工达到法定退休年龄时,累计缴费年限(含视同缴费年限) 未达到享受长期养老金条件的,个人账户储存额一次性支付给本人。 2、职工死亡的,其个人账户储存额一次性支付给其法定继承人。 3、离退休人员死亡时,其个人账户在按月支付个人账户养老金后 的余额部分,一次性支付给其法定继承人。

在什么情况下可以一次性领取个人账户储存额? 养 老 保 险
在下述情况下,职工个人账户储存额可一次性支付给本人或法定继承 人,同时终结养老保险关系: 4、职工出境定居的,可一次性领取其个人账户储存额。 5、农民合同制职工在终止或解除劳动合同后回原籍的,可一次性领 取其个人账户中个人缴费部分的储存额。

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7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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概念

(1)我国的失业保险

失 业 保 险

失业保险是指被保险人在受到本人所不 能控制的社会或经济因素的影响,由此 造成失业时,由社会保险机构根据事先 约定,给付被保险人保险金,以维持其 最基本的生活水平的保险。

失 业 保 险

我国的失业保险制度开始于1986年,并先后制定了两部有 关法规,一是1986年10月国务院发布的《国营企业职工待 业保险暂行规定》;二是1993年4月发布的《国有企业职 工待业保险规定》,该《规定》对原有《暂行规定》有关 内容进行了修改和补充。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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(1)我国的失业保险

(1)我国的失业保险

失 业 保 险

《规定》中指出,失业保险资金的来源有:企业缴纳的失业保险 费、失业保险费的利息收入和国家财政补贴。可见失业保险资金 主要由企业和国家两方负担。1998年6月国务院在《关于切实作 好国有企业下岗职工基本生活保险和再就业工作的通知》中把职 工个人也列为失业保险资金的筹措对象,变原来的两方负担为企 业、国家、个人三方负担。 在《规定》中指出,企业缴纳失业保险费的标准是按全部职工工 资总额的0.6%~1%,从1998年开始国家将这一费率提高到3%, 其中企业缴纳2%,个人缴纳1%。农民合同制职工个人不缴费。

失 业 保 险

从2013年4月1日开始,广州用人失业保险缴费基础费率为1.5%, 个人缴费比例为0.5%。(该标准执行时间截止至2015年6月30日 ) 同时从2013年7月1日开始,广州开始实行用人单位失业保险浮动 费率制度,其基准缴费费率为1.5%,浮动费率按用人单位前五年 失业保险申领率来确定,分0.9%、1.2%和1.5%三档。新参保的单 位费率按1.2%征收。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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(1)我国的失业保险

失业保险的领取

(1)我国的失业保险

领取失业保险金的条件

失 业 保 险

连续交费1年以上不满2年,领3个月的失业救济金; 连续交费2年以上不满3年,领6个月的失业救济金; 连续交费3年以上不满4年,领9个月的失业救济金 ; 连续交费4年以上不满5年,领12个月的失业救济金 ; 连续交费5年以上的,按每满一年增发一个月失业救济金,但最长 不超过24个月。 失业人员领取失业救济金期限内,重新就业后再次失业的,交费时 间重新计算。

失 业 保 险

(1)按照规定参加失业保险,所在单位和本人已按照规定履行缴 费义务满1年的; (2)非因本人意愿中断就业的; (3)已依法定程序办理失业登记的; (4)有求职要求,愿意接受职业培训、职业介绍的。

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7.2.3社会保险的结构
第七章

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(1)我国的失业保险

失业人员如何办理失业登记?

(1)我国的失业保险

失业人员如何申领失业保险金?

失 业 保 险

就业转失业人员应在终止或解除劳动合同之日起60日内,由本人 凭养老保险手册、终止或解除劳动关系证明书,一寸照片两张、 户口簿、身份证到户籍所在地劳动保障管理所办理失业登记。符 合享受失业保险待遇条件的失业人员,从失业登记的次月起开始 领取失业保险金。

失 业 保 险

失业人员办理失业登记后,应当参加职业培训,开展求职活动, 并按月到经办机构(街道、乡镇劳动保障管理站)接受失业状态 确认和就业指导。每月16、17日(遇节假日顺延),失业人员本 人凭失业证到街道、乡镇劳动保障管理站办理领取手续,每月25 日起失业人员可持存折领取失业保险金。 失业人员无正当理由,连续2个月不到经办机构(街道、乡镇劳动 保障管理站)接受失业状态确认和就业指导的,视同已重新就业。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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概念

广州市城乡居民社会医疗保险 (2015年 1月 1日起施行,有效期 3年)

医 疗 保 险

医疗保险也称疾病保险,是指国家对职工和居民在其因患病而暂时 丧失劳动能力时,给予必要物质帮助的一种社会保险。

医 疗 保 险

本办法适用于下列人员(以下简称城乡居民): (一)本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学 校及科研院所等院校、中小学校的全日制在校学生; (二)具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民,包括未 成年人(未满 18周岁的非在校学生)、灵活就业人员、非从业人员以 及老年居民。

7.2.3社会保险的结构
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广州市城乡居民社会医疗保险 新闻链接:广州2008年7月起实施全民医保

医 疗 保 险

城乡居民医保以自然年度(当年1月1日至当年12月31日)为保险年度。 城乡居民应当在每年 9月 1日至 12月 20日办理次年的参保缴费手续, 并按城乡居民医保年度足额缴纳社会医疗保险费。 参保人员在规定的时间内足额缴纳社会医疗保险费的,次年1月1日至 12月 31日期间享受相应的城乡居民医保待遇;未按时缴纳社会医疗保 险费的,次年停止享受城乡居民医保待遇。年度中期参保缴费人员自 缴费次月开始享受相应的城乡居民医保待遇。

医 疗 保 险

从2015年1月1日起,广州市城镇居民医保和新农合合并为城乡 居民医保,统一以自然年度(即当年1月1日至12月31日)为保 险年度。 2014年9月1日至12月20日为2015年度城乡居民医保 缴费期。2015年度广州城乡居民医保筹资标准为: 全市(不含增城及从化)城乡居民医保个人缴费标准(含大中专院校 学生)为每人152元; 增城城乡居民医保个人缴费标准为每人122元; 从化城乡居民医保个人缴费标准为每人91元。

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7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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广州市城乡居民社会医疗保险

参保人可选择2家定点医疗机构作为其门诊就医选定定点医疗 机构,其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构,另1 医 疗 保 险 家为其他医疗机构(二、三级综合性医疗机构),俗称“一大 一小”。在1个社会保险年度内原则上不予变更。 但是到指定专科医疗机构的普通门急诊,不受选点限制。据悉, 目前共有包括广州市精神病医院等25家专科医院被设定为指定 专科医院。参保人患有这些专科疾病,在指定专科医院看病同 样享受普通门诊待遇。 医 疗 保 险
参保人员按规定就医发生的普通门诊药品费用,由统筹基金按以下规 定支付: (一)未成年人及在校学生在基层选定医疗机构门诊就医按80%比例 支付;经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定 专科医疗机构就医按50%比例支付;未经基层选定医疗机构转诊直接 到 其 他 选 定医 疗 机 构 和 指 定 专 科 医疗 机构 就 医 按 40% 比 例 支 付 。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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广州市城乡居民社会医疗保险

广州市城乡居民社会医疗保险

医 疗 保 险

( 二 ) 其 他 居 民 在基 层 选 定医疗 机构 门 诊 就 医 按 60% 比 例 支 付 。 (三)参保人员在经卫生部门批准实施基本药物制度,并实行基本药 物零差率销售的定点医疗机构门诊就医,一般诊疗费按70% 比例支付。 (四)统筹基金支付的普通门诊费用,未成年人及在校学生每人每年 不超过1000元,其他城乡居民每人每年不超过600元。

医 疗 保 险

参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准,按以下规定确 定: (一)一级医疗机构 300元,二级医疗机构 600元,三级医疗机构 1000元。 (二)参保人每次住院支付一次起付标准,连续住院治疗时间每超过 90天需重新支付一次起付标准。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
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广州市城乡居民社会医疗保险

广州市城镇职工基本医疗保险 (2012年 7月 30日起施行)

医 疗 保 险

参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用,统筹基金按以下比例支 付: ( 一 ) 未 成 年人 及 在校 学生按 一 级医疗 机构 85% 、 二 级 医疗 机构 75% 、三级医疗机构65% 的比例支付。 (二)其他城乡居民按一级医疗机构85% 、二级医疗机构70% 、三 级医疗机构55% 的比例支付。

医 疗 保 险

本办法适用于下列人员: 本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、 民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称 参保人员)。

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7.2.3社会保险的结构
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7.2.3社会保险的结构
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广州市城镇职工基本医疗保险 在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月

广州市城镇职工基本医疗保险

医 疗 保 险

平均数;单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得 税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年 度本市单位职工月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数;低于上 年度本市单位职工月平均工资60%的,以上年度本市单位职工月平均工 资的60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数 之和。

医 疗 保 险

在职职工个人应当按其缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费; 用人单位应当按其缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。

广州市城镇职工基本医疗保险的保险年度是指从每年7月1日至次年6月 30日。

7.2.3社会保险的结构
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7.2.3社会保险的结构
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广州市城镇职工基本医疗保险

广州市城镇职工基本医疗保险 当年统筹基金由下列各项构成:

医 疗 保 险

本条例实施后首次参加本市职工社会医疗保险的职工,达到法定退休年 龄时,累计缴纳职工社会医疗保险费满十五年且在本市累计缴费满十年 的,可以不再缴纳职工社会医疗保险费,享受相应的职工社会医疗保险 待遇; 累计缴纳职工社会医疗保险费未满十五年的,继续参保缴费满十五年且 在本市累计缴费满十年后,可以不再缴纳职工社会医疗保险费,享受相 应的职工社会医疗保险待遇。

医 疗 保 险

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡金,按规定 划入个人医疗账户的部分除外。 (二)统筹基金的结余及利息。 (三)按规定收取的滞纳金。 (四)政府资助金。 (五)合法收入。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

广州市城镇职工基本医疗保险

广州市城镇职工基本医疗保险 第十九条 个人医疗账户划入基数:在职职工为本年度本人基本医疗保 险月缴费基数,退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。 从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中,按月划入个 人医疗账户的比例为: (一)35周岁以下为1%。 (二)满35周岁至45周岁以下为2%。 (三)满45周岁至退休前为2.8%。 (四)退休人员为5.1%。

医 疗 保 险

参保人员个人医疗账户由下列各项构成: (一)在职职工个人缴费的全部。 (二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡金中,按本办法第十 九条规定划入的部分。 (三)个人医疗账户的利息等合法收入。

医 疗 保 险

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7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

广州市城镇职工基本医疗保险

统筹基金的支付范围

(1)起付线(统筹基金标准)

医 疗 保 险

统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目 的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。 个人医疗账户支付下列基本医疗费用: (一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用。 (二)住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中,应当由 个人负担的费用。 (三)持处方到定点零售药店配药,或者购买非处方药的费用。

医 疗 保 险

起付标准以下的医疗费用由个人的账户或现金支付。 广州市参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准, 按以下标准确定: 在职职工:一级医疗机构为500元;二级医疗机构为1000元; 三级医疗机构为2000元。 退休人员:一级医疗机构为350元;二级医疗机构为700元; 三级医疗机构为1400元。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

统筹基金的支付范围

(2)住院医疗费用的支付

统筹基金的支付范围

(2)住院医疗费用的支付

医 疗 保 险

(a)支付比例。起付标准以上统筹基金最高支付限额以内所对 应的住院医疗费用,按以下比例分别支付: 医院等级 一级医院 二级医院 三级医院 在职职工
统筹基金支付 个人支付

退休职工
统筹基金支付 个人支付

90% 85% 80%

10% 15% 20%

93% 89.5% 86%

7% 10.5% 14%

医 疗 保 险

(b)封顶线(统筹基金最高支付限额):按年度累计为上年度本 市职工平均工资的6倍。例如,2014年度广州市统筹基金最高支 付限额约为: 5808×12×6=41.82 万元。 (c)超过统筹基金最高支付限额所对应的医疗费用,可以通过重 大疾病医疗补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、职工互助医疗 保险以及社会医疗救助等途径解决。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

统筹基金的支付范围

重大疾病医疗补助

统筹基金的支付范围

重大疾病医疗补助

医 疗 保 险

重大疾病医疗补助(以下简称重病补助金)是指单位或参保人在参 加基本医疗的基础上,为了化解因大病治疗带来的严重经济风险而 参加的一种辅助医疗保险。 参保人员在参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助。用 人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月 平均工资的0.26%缴纳重大疾病医疗补助金。 "重大疾病医疗补助金"用于解决基本医疗保险最高支付限额以上重 大疾病的医疗补助。

医 疗 保 险

超过封顶线(统筹基金最高支付限额)的住院、门诊特定项目的医 疗费用,由重大疾病医疗补助金按以下比例支付: (A)住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按 95%的标准支付。 (B)指定慢性病门诊基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按相应 规定的标准支付。 重大疾病医疗补助金最高支付限额为15万元。

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7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

统筹基金的支付范围

重大疾病医疗补助

概念

医 疗 保 险

为使筹集的重病补助金有足够的支付能力,要求须与基本医疗保 险同时办理,在广东省要求强制参加,使其成为基本医疗保险必 要的附加项目。经测算,如按广东2000年度为例,只要每人每月 缴费4.1元,覆盖率150万人时,一年可筹得补助金7380万元,可 使超“封顶”病人获得补助金最高达15万元的给付。2014年7月 广州的重疾补助金缴费调整至每月15.1元(=5808×0.26%), 费用由单位承担。

工 伤 保 险

工伤保险又称职业伤害保险,是以劳动者在劳 动过程中发生的各种意外伤害事故或职业伤害 为保障风险,由国家或社会给予因工伤、接触 职业性有毒有害物质等而致残者、致死者及其 家属提供物质帮助的一种社会保险。

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

什么情形才能认定为工伤? 工伤保险以本单位参保人员上一年度实际发生的工资总额的月平 均数作为缴费工资基数,单位缴费比率在0.5%-2%不等(根据单 位被划分的行业范围来确定),全部由单位负担,个人不负担。 2004年1月1日起实施《工伤保险条例》,2010年12月国务院原《工伤 保险条例》进行了修订,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤: (1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的; (2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾 性工作受到事故伤害的; (3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害 的;患职业病的; (4)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

工 伤 保 险

《工伤保险条例》的覆盖范围是中华人民共和国境内的各类企 业、有雇工的个体工商户,应当为本单位职工或者雇工缴纳工伤 保险费。 用人单位的职工发生伤害事故或者患职业病,单位应当在24小时 内通知统筹地区的劳动保障行政部门并在30日之内向统筹地区的 劳动保障行政部门提出认定申请。

工 伤 保 险

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

什么情形才能认定为工伤? 2004年1月1日起实施《工伤保险条例》,2010年12月国务院原《工伤 保险条例》进行了修订,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤: (5)在上下班途中,非本人主要责任的交通事故以及城市轨道交通、 客运轮渡和火车事故伤害; (6)法律、行政法规规定应当认定为工 伤的其他情形。

什么情形才能认定为工伤?

工 伤 保 险

工 伤 保 险

职工有下列情形之一的,视同工伤: (1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢 救无效死亡的; (2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; (3)职工原在军队复议,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军 人证,到用人单位后旧伤复发的。

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7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

概念 生育保险是指在妇女劳动者因生育子女而暂时丧失劳动能力时, 由社会保险机构给予必要的物质保障的一种社会保险。 根据《企业职工生育保险试行办法》的规定,生育保险实行社会 统筹,建立生育保险基金,由企业按照其缴费总基数的0.85%缴纳 生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。

生 育 保 险

生 育 保 险

2014年度广州生育保险缴费基数 缴费基数上限:17424元; (5808×300%) 缴费基数下限:3485元。 (5808×60%)

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

我国生育保险待遇主要包括两项: 一是生育津贴,用于保障女职工产假期间的基本生活需要;生育津 贴为女职工产假期间的工资,生育津贴低于本人工资标准的,差额 部分由企业补足 。 生育津贴=当月本单位人均缴费工资÷30天×假期天数 假期天数: (1) 正常产假90天(包括产前检查15天); (2) 独生子女假增加35天;(3) 晚育假增加15天; (4)难产假:剖腹产增加30天;吸引产、钳产、臀位产增加15天; (5) 多胞胎生育假,每多生育一个婴儿增加15天。

我国生育保险待遇主要包括两项: 一是生育津贴,用于保障女职工产假期间的基本生活需要;生育津 贴为女职工产假期间的工资,生育津贴低于本人工资标准的,差额 部分由企业补足 。 领取《独生子女优待证》的男配偶享受 10 天的假期,以孩子出生当 月本单位人平缴费工资计发。 男配偶假期工资 = 当月单位人平缴费工资÷30 (天)× 10 (天)。

生 育 保 险

生 育 保 险

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

我国生育保险待遇主要包括两项: 二是生育医疗待遇,用于保障女职工怀孕、分娩期间以及职工实施 节育手术时的基本医疗保健需要。可以报销的生育医疗费用包括女 职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和 药品费。

生育保险的特点 首先,生育保险的对象主要是女职工,即只为女职工因生育行为 而致的经济损失给予补偿。 其次,生育保险的给付只针对合法结婚者,合法指符合法定结婚 年龄,办理了合法的结婚手续以及符合国家生育政策。 最后,产假的休息是根据生育期来安排的,不能提前或拖后;其 经济补偿水平要高于疾病保险待遇。

生 育 保 险

生 育 保 险

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7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.4社会保险与商业保险的关系
第七章

职工社会保险缴纳比例(广州市为例) 保险 基本养老保险 基本医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 本市城镇户口 单位20%,个人8% 单位8%+0.26%,个人2% 单位1.5%,个人0.5% 单位0.5%-2%,个人不承担 单位0.85%,个人不承担 备注:单位和个人的缴费比例,各省略有差异。





具有保险的一般共性




权利与义务关系不同 实施方式不同 资金来源不同 保险对象不同

目的不同 经办主体和管理特征不同 保险关系建立的依据不同 给付标准依据和保障水平不同 与财税关系不同

7.2.3社会保险的结构
第七章

7.2.3社会保险的结构
第七章

社会保险与商业保险的区别 社会保险 经营目的 权利与义务对等关系 保险资金的来源 实施方式 经营主体 管理特征 不以营利为目的 不对等 国家、企业、个人 强制方式实施 国家或政府指定专门的 职能部门 政策性强 商业(人身)保险 以营利为目的 对等 保险客户 自愿方式实施 以营利为目的的商业 保险公司 自主经营、自负盈亏

社会保险与商业保险的区别 社会保险 保险给付标准与依据和 保障水平 保险关系建立依据 保险所处的财税关系 保险对象 满足基本生活需要 以有关 的社会保险法律法 规和社保政策为依据 商业(人身)保险 多投多保、少投少保 以保险合同为依据

国家财政有对社会保险拨款 商业保险企业要向国家缴 的义务 纳税收 劳动者或全体公民 保险对象可选择

7.2.3社会保险的结构
第七章

复习题
第七章

社 会 保 险 与 商 业 保 险 的 互 动 关 系

1. 商业保险只对那些有经济条件参加保险的人提供保障,保险范围 比较窄,而社会保险具有社会性的特点,保险范围宽。 2. 商业保险投保人想要得到较为充分的人身保障就必须缴纳高额的 保险费,而社会保险福利性的特点部分解决了被保险人经济负担过 重的问题。 3. 社会保险还增开了商业保险所不宜承保的险种,从而维护了社会 的稳定。 4. 社会保险的强制性特点要求人们都参加保险,使人们在实践中提 高保险意识,对商业保险的普及十分有利。 5. 社会保险的发展,刺激了商业保险为寻找、弥补社会保险的不足 而不断设计新险种,创造新业务。

1. 简述社会保险与商业保险的互动关系。 2. 政策保险的基本特征是? 3.社会保险的原则是? 4.养老保险的模式有哪几种?

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