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城镇医疗保险文件


城镇医疗保险 山东省劳动和社会保障厅 鲁劳社[2001]2 号 各市劳动和社会保障局: 根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗 医疗保险诊疗项目管理、医疗 医疗保险诊疗 服务设施范围和支付标准意见的通知》 (劳社部发[1999]22 号)精神,我们制定了《山东省 山东省 城镇职工基本医疗保险诊疗 医疗保险诊疗项目目录 目录》和《山东省城镇职工 山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项 城镇职工 医疗保险诊疗 目录 山东省城镇职工 目范围》 ,现印发给你们,并提出以下意见,望认真贯彻执行。 一、 山东省城镇职工 《山东省城镇职工 山东省城镇职工基本医疗保险诊疗 医疗保险诊疗项目目录 目录》采用排除法,分别列基本医疗保险 医疗保险诊疗 目录 基金不予支付费用的诊疗项目目录 目录和基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录 属于 目录。 目录 目录 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目, 基本医疗保险基金不予支付; 属于基本医疗保险基 金支付部分费用的诊疗项目, 先由参保人员自付一定比例, 再由基本医疗保险基金按规定支 付。具体自付比例由各统筹地区劳动保障行政部门根据基金收支情况合理确定。

二、 山东省城镇职工 《山东省城镇职工 山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》采用准入法,分别列纳入基 本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目范围。 属于基本医疗保险基金支付费用的 医疗服务设计项目范围内的费用, 按基本医疗保险的有关规定支付; 属于基本医疗保险基金 支付部分费用的医疗服务设施项目, 先由参保人员自付一定比例, 再由基本医疗保险基金按 规定支付。具体自付比例由各统筹地区劳动保障行政部门根据基金收支情况合理确定。

三、各统筹地区社会保险经办机构要加强对诊疗项目、医疗服务设施项目范围的管理和 费用审核工作,严格按规定支付费用。

四、 山东省城镇职工 《山东省城镇职工 山东省城镇职工基本医疗保险诊疗 医疗保险诊疗项目目录 目录》要在国家基本医疗保险诊疗 医疗保险诊疗项目范 医疗保险诊疗 目录 医疗保险诊疗 围调整的基础上,根据我省基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。 各地在执行诊疗项目目录 目录中发现问题,请及时向省厅反映。 目录 附件: 1. 山东省城镇职工 《山东省城镇职工 山东省城镇职工基本医疗保险诊疗 医疗保险诊疗项目目录 目录》 医疗保险诊疗 目录 2. 山东省城镇职工 《山东省城镇职工 山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 山东省城镇职工基本医疗保险诊疗 医疗保险诊疗项目目录 山东省城镇职工 医疗保险诊疗 目录

一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录 目录

(一)服务项目类 1. 挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。 2. 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约 上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

(二)非疾病治疗项目类 1.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用 以及个人使用矫形、健美器具的费用。

(1) 治疗粉刺,雀斑,痤疮疤痕,色素沉着,黑斑;

(2) 口吃,打鼾;

(3) 兔唇,鞍鼻;

(4) 对眼,斜视矫治,单眼皮改双眼皮;

(5) 脱痣,穿耳,平疣,腋臭;

(6) 护肤,面膜,倒膜;

(7) 冷烫睫毛,纹眉,纹眼线,洗眉,修眉,祛黑头,脱毛,植发,染发;

(8) 洁牙,牙列不齐矫治,义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿) ,种植 牙,色斑牙治疗,镶牙;

(9) 验光配眼镜,装配假眼,假发,假肢,助听器;

(10) 助行器,各种治疗鞋;

(11) 各种家用治疗仪器的费用。 2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 3. 预防、保健项目

(1) 各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用;

(2) 各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟 踪、随访的各种费用。 4.各种非治疗性咨询、鉴定费用

(1) 心理咨询(精神病医疗咨询除外)费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健 康咨询费;

(2) 气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费;

(3) 中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费;

(4) 人体信息诊断仪检查费、药浴费;

(5) 司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

(三)诊疗设备及医用材料类 1. 应用正电子发射断层扫描装置(PET) 、超高速 CT、眼科准分子激光治疗仪、立体 定向放射装置(x 一刀,γ 一刀) (治疗中枢神经系统以外疾病) 。 2. 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

(1) 磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等;

(2) 降压手表、药枕、药垫等;

(3) 各种牵引带、拐杖等;

(4) 皮钢背心、腰围、钢头颈等;

(5) 胃托、护膝带、提睾带等;

(6) 肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。 3. 本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类 1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2. 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移值。 3. 近视眼矫形术。 4. 音乐疗法,保健性的营养疗法。 5. 戒烟、戒毒治疗,各种教学科研和临床验证的一切费用。

(五)其他 1. 各种不育(孕)症、性功能障碍的检查、治疗费用,避孕药器及用具费用。 2. 为各类会议提供医疗服务的医药费。 3. 用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。 4. 不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

(一)诊疗设备及医用材料类 1. 应用 x—射线计算机体层摄影装置(CT) 、立体定向放射装置(γ—刀、x 一刀) (限 于中枢神经系统疾病治疗) 、心脏及血管造曩 x 线机(含数字减影设备) 、核磁共振成像装置 (MRI) 、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行 的检查、治疗项目。 2. 体外震波碎石与高压氧治疗。 3. 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架(安装以上进口人工器官按 国产相似类型人工器官的最高价结算) 。 4. 省物价部门规定的可单独收费超过 100 元以上的一次性医用材料。

(二)治疗项目类 1. 血液透析、腹膜透析。 2. 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 3. 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

(三)在符合转诊条件下,采用网络远程会诊费用。

(四)各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检 查、检验、治疗项目,可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,应同时报省劳动 和社会保障厅备案。 附件 2

山东省城镇职工基本医疗保险 山东省城镇职工

医疗服务设施项目范围

一、 基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围 1. 普通病房床位费 2. 门(急)诊简易床位费

二、 基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目

1. 监护病房费(CCU、ICU) 2. 层流病房床位费

三、 基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围 1. 就(转)诊交通费、急救车费; 2. 空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉 费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等; 3. 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费; 4. 膳食费、营养费; 5. 书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用 关于对山东省调整基本医疗保险和工伤保险乙类药品目录意见的函 劳社厅函[2005]182 号 山东省劳动保障厅: 你厅《关于调整国家基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品情况的报告》(鲁 劳社[2005]19 号)收悉。经研究,同意你省在基本医疗保险和工伤保险药品目录中 调整增加 238 个乙类药品品种(其中,西药 125 个;中成药 113 个),以及对国家目 录内部分药品限定支付范围调整的意见。

附件:1.山东省基本医疗保险和工伤保险乙类药品目录调整品种表(西药部分)

2.山东省基本医疗保险和工伤保险乙类药品目录调整品种表(中成药部分)

3.山东省对《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》部分药品限定支付范围的调 整表 劳动和社会保障部办公厅 二 OO 五年五月三十一日

山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整品种表 (西药部分) 序 号 增 分类 删 药品名称 剂型 支付范围限定

中文名称 氨苄青霉 1 增 1.1.1.3 素丙磺舒 阿莫西林 2 增 1.1.1.3

英文名称 Ampicillin and probenecid 胶囊剂

双氯西林 Amoxicillin and dicoxacillin 钠 阿莫西林

胶囊剂

限产酶菌或怀 咀嚼片 疑产酶菌引起 的中重度感染 粉针剂 注射剂 限二线用药 限肠球菌引起

3 4 5 6 7 8 9

增 1.1.1.3 增 1.1.1.3 增 1.1.1.4

克拉维酸 Amoxicillin and Clavulanate 钾 羧苄西林 Carbenicillin 美洛西林 Mezocillin and sulbactam 舒巴坦

增 1.1.2.1.1 头孢硫脒 Cephathiamidine 增 1.1.2.2.1 头孢克洛 Cefaclor 增 1.1.2.3.1 头孢地尼 Cefdinir 头孢泊肟 增 1.1.2.3.1 酯 Cefpodoxime proxetil

粉针 的感染 咀嚼片 颗粒剂 片剂 胶囊剂、 △ 限序贯疗法 限序贯疗法

10 增 1.1.7

克拉霉素 Clarithromycin

颗粒剂、 缓释片剂 片剂、胶

11 增 1.1.7 12 增 1.2.2 13 增 1.2.3 14 增 1.4.1

麦白霉素 Meleumycin 囊剂 片剂、胶 司帕沙星 sparfloxacin 囊剂 奥硝唑 Ornidazole 胶囊 限二线用药 限浅表感染二 伏立康唑 Voriconazole 注射剂 线用药及系统 真菌感染 限浅表感染二

15 增 1.4.1

伏立康唑 Voriconazole

片剂

线用药及系统 真菌感染 限浅表感染二

16 增 1.4.1.2

伊曲康唑 Itcaconazole

口服液

线用药及系统 真菌感染

两性霉素 17 增 1.4.2 18 增 1.5.1 19 增 3.1 20 增 3.1 B 脂质体 Amphotenricin B Liposome 注射剂 咀嚼片 喷剂 肠溶片 △

阿昔洛韦 Aciclorir 双氯芬酸 Dieclofenac 醋氯芬酸 Accelofenac

复方七叶 21 增 3.1 皂苷钠 片剂、胶 22 增 3.1 23 增 3.1 二乙胺 24 增 3.1 25 增 3.1 26 增 3.1 车花 27 增 3.1 28 增 3.1 29 增 4 酯 30 增 4 31 增 7.1 瑞芬太尼 Remifentanil 18 种氨 限配合肠外营 基酸葡萄 shiba-anjisuan 糖 32 增 7.1.1 L-谷氨酰 胺 脂肪乳氨 基酸 33 增 7.1.2 Fat Emulsion,Amino 限配合肠外营 Glucose 注射剂 养用 (17)葡 Acids(17) and 萄糖 (11%) (11%) 复方氨基 34 增 7.2 酸 门冬胰岛 35 增 8.5.1 素 甘精胰岛 36 增 8.5.1 素 伊班磷酸 37 增 8.7 钠 38 增 8.8 39 增 8.8 酶 40 增 9.2 41 增 9.2 42 增 9.2 扰素-γ 胸腺肽 Thymopeptide 胶囊 注射剂 依帕司他 Epalrestat 胰激肽原 Pancreatic Kininogenase 注射剂 性疾病 △ 片剂 限微循环障碍 Sodiun Ibandrouate 注射剂 Insulin glargine 注射剂 Insulin aspart 注射剂 Compound Amino Acid 胶囊剂 限配合肠外营 L-Glutamine 颗粒剂 养用 注射剂 养用 注射剂 氯诺昔康 Loynoxicam 酮洛芬 氟比洛芬 Flurbiprofen axrtil 注射剂 度癌痛 Ketoprofen 片剂 凝胶剂 限手术及中重 阿司匹林 Aspirin 氨糖美辛 Glucosamine indometacn 复方山金 Compound Arnica 外用贴剂 缓释片 片剂 奥沙普嗪 Oxaprozin 囊剂 双氯芬酸 Diclofenac diethylamine emulgel 乳胶剂 Compound Sodium Aescinate 凝胶剂

薄芝糖肽 Glycopeptide 重组人干

Recombinant hunan interferon γ 注射剂

Pdysaccharide nucleic acid 卡介菌多 43 增 9.2 糖核酸 guerin 核糖核酸 44 增 9.2 45 增 9.2 46 增 9.2 47 增 9.2 II Ribonucleic acid II 注射剂 注射剂 冻干粉针 fraction of bacillas calmette 注射剂

人参多糖 Ginseng polysacchride 香菇多糖 Lentinan 金黄色葡 Staphylococcus Aureas 萄球菌滤 Filtrate 液 胸腺肽 Thymopentin α1 floxuridine Disodium cantharidinate and 维生素 b6 去甲斑蝥 Vitamine B6 Demethylcantharidin 素 甲基斑蝥 Methylcantharidinimide 胺 斑蝥酸钠 Disodium cantharidinate 重组人白 Recombinant Human 介素-11 Interleukin-11 甘露聚糖 Mannatide 肽 甘露聚糖 Mannatide 肽 地氯雷他 Desloratadine 定 依巴斯汀 Ebastine 吡贝地尔 Piribedil 奥卡西平 Oxcarbazepine

注射剂

48 增 9.2 49 增 10.1.2 50 增 10.2

注射剂 注射剂

α1 氟脲苷 斑蝥酸钠

注射剂

51 增 10.2 52 增 10.2 53 增 10.3 54 增 10.3 55 增 10.3 56 增 10.3 57 增 11.1 58 增 11.2 59 增 12.1 60 增 12.3 61 增 12.3 62 增 12.4 63 增 12.4 64 增 12.4 65 增 12.4 66 增 12.4

片剂

片剂 注射剂 限实体瘤、非 注射剂 髓系白血病 胶囊

注射剂

片剂 片剂 缓释片 口服常释 剂型

拉莫三嗪 Lamotrigine 长春胺 Vincamine 桂哌齐特 Cinepazide 七叶皂苷 Aescinate 丁咯地尔 Buflomedil 尼莫地平 Nimodipine

片剂 缓释胶囊 注射剂 片剂 缓释片剂 控释片



脑蛋白水 67 增 12.4 解物 曲克芦丁 68 增 12.4 69 增 12.5 70 增 12.5 71 增 12.8 72 增 12.8 73 增 13.1 74 增 13.2 75 增 14.2 76 增 14.3 77 增 14.3 78 增 14.3 菌 复方甲氧 79 增 14.3 那明 80 增 15.1.1 81 增 15.1.1 82 增 15.1.1 83 增 15.1.1 替普瑞酮 Teprenone 瑞巴派特 Rebamipide 醋氨己酸 Acexamate Dihydroxyaluminium 甘羟铝 Aminoacetate L-谷氨 84 增 15.1.1 85 增 15.1.1 86 增 15.2 87 增 15.4.2 诺酯 复合磷酸 88 增 15.5 酯酶 限急、慢性肝 门冬氨酸 89 增 15.5 鸟氨酸 ornithine aspartate 颗粒剂 升高及肝性脑 病 90 增 15.5 水飞蓟素 Silymarin 胶囊剂 病引起的血氨 Phosphoesterase Complex 片剂 酰胺/奥 L-Glutamin/azulene 磺酸钠 丙谷胺 Proglumide 颗粒剂 片剂 胶囊剂 片剂 胶囊 Compound methoxphenamine 胶囊剂 Troxerutin and cerebroprotein 脑蛋白水 hydrolysate 解物 奥拉西坦 oxiracetam 胞磷胆碱 Citicoline 多奈哌齐 Donepezil 单唾液酸 四已糖神 Monosialotetrahexosylganlioside 注射剂 经节苷脂 阿立哌唑 Aripiprazole 三唑仑 细辛脑 Triazolam Asarone 片剂 片剂 注射剂 颗粒剂 口服液 片剂 注射剂 胶囊剂 片剂 注射剂 Cerebroprotein hydrolysate 注射剂

塞曲斯特 Seratrodast 班布特罗 Bambuterol 白葡奈氏 Staphylococus and neisseria

片剂 片剂

米曲菌胰 Oryzaspergillus enzyme and 酶 pancreatin 复方地芬 Compound Diphenoxylate

片剂



91 增 15.5 92 增 15.5

苦参素 腺苷蛋氨

Marine Ademetionine

胶囊剂 限急性瘀胆型 注射剂 肝炎

酸 酪酸梭菌 93 增 15.9 活菌 94 增 16.1 95 增 16.2 96 增 16.2 97 增 16.4 98 增 16.5 99 增 16.7 普利 缓释控释 单硝酸异 100 增 16.9 山梨酯 Isosorbide Mononitrate 服常释剂 型 101 增 16.9 102 增 16.11 103 增 16.12 104 增 16.12 105 增 16.12 106 增 16.12 酸钠 107 增 16.12 108 增 16.12 109 增 17.3 110 增 17.3 木提取物 111 增 18.2.2 112 增 18.4.1 合物 113 增 18.6 114 增 19 115 增 20.1.1.1 环素 西洛他唑 Cilostazol 转化糖 二甲胺四 minocycline 软膏 invert sugar 片剂 纤溶酶 多糖铁复 Polysaccharide-Iron Complex 胶囊剂 Fibrinogenase 冻干粉 左卡尼汀 Levocarnitine 甘糖酯 Mannose ester 萘哌地尔 Naftopidil 非洲臀果 Pygeum africanum extract 胶囊剂 阿魏酸钠 Sodium Ferulate 弹性酶 Elastase 二丁酰环 Calcillm dibutytylabenosine 磷腺苷钙 cyclophosphate 复合辅酶 coenzyme complex 三磷酸胞 Cytidine Disodium 苷二钠 Triphosphate 果糖二磷 Fructose diphosphate sodium 服溶液 注射剂 片剂 片剂 冻干粉针 片剂 注射剂 注射剂 注射剂 片剂、口 剂型 口 氨力农 溴苄胺 Amrinone Bretylium 注射剂 注射剂 注射剂 薄膜衣片 缓释片剂 片剂 Clostridium butyricum 片剂



环磷腺苷 Meglumine adenosine 葡胺 cyclophosphate 贝尼地平 Benidipine 美托洛尔 metoprolol 复方卡托 Compound captopril

限急救 限急救 限急救

限糖尿病或其 注射剂 他相关患者

搽剂、喷 116 增 20.1.1.2 布替萘芬 Butenafine 剂、乳膏 多磺酸粘 117 增 20.1.2 多糖 软膏剂、 118 增 20.1.4 卡泊三醇 Calcipotriol 搽剂 妥布霉素 119 增 20.2 120 增 20.2.2 121 增 20.2.2 素 乙酰半胱 122 增 20.2.4 氨酸 123 增 20.2.4 124 增 20.2.4 125 增 20.5.2 吡诺克辛 Pirenoxine 普拉洛芬 Pranoprofen 环丙沙星 Ciprofloxacin 滴眼剂 滴眼剂 栓剂 Acetylcysteine 滴眼剂 /地塞米 松 布林佐胺 Brinzolamide 拉坦前列 Latanoprost 滴眼液 滴眼剂 Tobramycin and Dexamethasone 眼膏、滴 眼剂 Muopolysaccharide Polysulfate 乳膏剂

山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整品种表 (中成药部分) 序号 增删 分类 药品名称 支付范围限定

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增

1.1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.3.1 1.3.2 1.3.2 1.3.2 1.3.2 1.3.2 1.3.2

返魂草颗粒 苦甘颗粒 金羚感冒片 复方西羚解毒片 连花清瘟胶囊 玉屏风胶囊 养阴口香合剂 心肌康颗粒 复方大青叶合剂 复方金银花冲剂 金嗓利咽丸 前列康片 射干抗病毒注射液

1.3.4.1 感咳双清胶囊 1.3.4.2 降酶灵胶囊 1.3.4.2 乙肝健片

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增

1.3.4.4 胃肠安丸 1.4.1.1 丹桂香颗粒 1.5.2 1.5.5 1.6.1 1.6.1 1.7.2 平喘抗炎胶囊 橘红梨膏 牛黄清心丸 头痛宁胶囊 固本止泻丸

1.8.1.1 灵芝颗粒(胶囊) 1.8.1.1 消疲灵颗粒 1.8.1.2 胃灵颗粒 1.8.1.2 胃泰胶囊 1.8.2 1.8.2 1.8.2 1.8.2 抗脑衰胶囊 复方红衣补血口服液 川黄口服液 地榆升白片

1.8.3.2 优福宁胶囊 1.8.3.2 康尔心胶囊 1.8.3.3 乙肝扶正胶囊 1.8.5 1.8.7 1.8.7 1.8.7 1.8.7 1.8.7 1.8.7 1.8.7 1.9 1.9.1 1.9.2 1.9.2 1.9.4 1.1 强肾片 正糖胶囊 玉兰降糖胶囊 消糖灵胶囊 蜂参益气锭 降糖通脉胶囊 降糖甲片 屏风生脉胶囊 新乐康片 安神胶囊 脑灵素片 益心宁神片 健脑补肾丸 金薯叶止血合剂 △ △ △ △

1.11.1 养心生脉颗粒 1.11.1 葛山降脂颗粒 1.11.1 抗栓保心片 1.11.1 正心泰片 1.11.1 芪龙胶囊 1.11.1 心痛康片 △

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增

1.11.2 复方丹参注射剂 1.11.2 丹芎通脉颗粒 1.11.2 红花如意丸 1.11.5 复方活脑舒胶囊 1.11.6 恩乐舒胸胶囊 1.11.7 逐瘀通脉胶囊 1.11.7 四味通络胶囊 1.11.7 溶栓胶囊 1.11.7 蒲参胶囊 1.11.7 芎香通脉丸 1.11.7 脑心清片 1.11.7 益心康泰胶囊 1.12.1 和络舒肝胶囊 1.12.1 肝胆舒康胶囊 1.12.2 安胃颗粒 1.12.2 元胡止痛软胶囊 1.12.2 荜铃胃痛颗粒 1.12.2 清胃止痛微丸 1.12.2 心胃止痛胶囊 1.14.3 养阴降压胶囊 1.14.6 伸筋丹胶囊 1.15.1 通络开痹片 1.15.1 腰痛宁胶囊 1.15.1 风湿痹康胶囊 1.15.3 加味天麻胶囊 1.15.5 海昆肾喜胶囊 1.15.6 复方石韦片 1.15.6 宁泌泰胶囊 1.15.6 爱活尿通片 1.15.6 前列金丹片 1.16 2.1.1 2.1.3 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 心脑健胶囊 利胆排石片 痔速宁片 博尔宁胶囊 康艾注射液 复方天仙胶囊 参一胶囊 康力欣胶囊 △ △

93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113

增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增 增

3.2 3.2 3.2 3.2 4.1.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3 4.4 6.3 7.1.1 7.1.1 7.1.1 7.1.2 7.1.2 7.2.1 7.3 8 9 9

生血宝颗粒 回生口服液 参芪扶正丸 固元颗粒 五灵丸 抗妇炎胶囊 瓦松栓 佳蓉片 更年安胶囊 乳癖安消胶囊 牛黄益金片 伸筋片 骨愈灵胶囊 散结镇痛胶囊 东方活血膏 铁棒锤止痛膏 颈痛灵胶囊 珍牡肾骨胶囊 昆明山海棠片 黄花杜鹃油滴丸 独一味片 △

山东省对《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》部分药品限定支付范围的调整表 目录 药品名称 编号 限耐药菌引起的重度感 36 64 278 337 338 339 340 341 头孢曲松 染 限耐甲氧西林的金葡菌 万古霉素 引起的重度感染 戈舍瑞林 限前列腺癌 限前列腺癌、乳腺癌、子宫内膜异位症 限骨质疏松症及骨质疏松造成的压缩性骨折 限中重度骨质疏松症及工伤保险 险 骨化三醇 降钙素 症、多发骨折 降钙素 度骨质疏松症和骨痛 限癌症骨转移、高钙血 限癌症骨转移、高钙血症、多发骨折、中重 限肾性骨病 限骨质疏松症及骨质疏松造成的压缩性骨折 限耐药革兰氏阳性菌所致严重感染 限二线用药 原限定支付范围 调整后的限定支付范围

阿法骨化醇 限肾性骨病 限癌性骨转移及工伤保 阿仑膦酸钠

限癌症骨转移、高钙血 限癌症骨转移、高钙血症、多发骨折、中重

症、多发骨折 345 387 388 411 412 515 519 541 549 621 661 肽] 731 732 760 772 788 814 598 602 囊 611 620 射液 下 康莱特 参芪扶正注 限肝癌、肺癌 限恶性肿瘤放化疗血象 替米沙坦 力衰竭、急性心肌梗死 血 限高血压二线用药、心 甲钴胺 吉西他滨 腺癌 卡培他滨 阿那曲唑 比卡鲁胺 奥氮平 喹硫平 氟西汀 西酞普兰 替加色罗 奥曲肽[8 限糖尿病严重并发症 限晚期非小细胞癌、胰

度骨质疏松症和骨痛 限糖尿病并发症周围神经病 限非小细胞癌、胰腺癌

限晚期乳腺癌、大肠癌 限晚期乳腺癌、大肠癌、胃癌 限晚期乳腺癌 限前列腺癌二线用药 限二线用药 限二线用药 限乳腺癌 限前列腺癌 限中重度精神分裂症 限神经科、精神科使用

限严重抑郁症二线用药 限中重度抑郁症、贪食症、强迫症 限严重抑郁症二线用药 限中重度抑郁症 限严重肠易激综合症 限肠易激综合症

限胰腺炎、食道静脉出 限胰腺炎、食道静脉出血、肢端肥大症、胃 肠胰内分泌肿瘤 限高血压二线用药 限高血压二线用药、心 限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗

缬沙坦 力衰竭、急性心肌梗死 死、蛋白尿、慢性肾衰 氟伐他汀 限高胆固醇血症 限难治性心脑血管缺血 前列地尔 性疾病、慢性动脉闭塞 限微循环障碍所致疾病 症 普适泰 阿替普酶 时内抢救 艾迪注射液 限肝癌、肺癌 复方斑蟊胶 限消化系统肿瘤 限中晚期恶性肿瘤 限肝癌、肺癌、消化道系统肿瘤 限中晚期恶性肿瘤 限前列腺增生 限急性心肌梗死 12 小 限急性血栓性疾病 限前列腺增生、慢性非细菌性前列腺炎 限高脂血症

指标低下及免疫功能低 限免疫功能低下患者


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